FORMAT LAPORAN KESEHATAN JIWA PUSKESMAS

Puskesmas Bulan
Jenis Kelamin
NO KEGIATAN Total
L P
I PENEMUAN PENDERITA BARU
1 PSIKOSIS
2 NEUROSA
3 PENYALAHGUNAAN OBAT / NAPZA
4 RETARDASI MENTAL
5 EPILEPSI
6 GANGGUAN JIWA LAIN
JUMLAH TOTAL
II PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN
1 PSIKOSIS
2 NEUROSA
3 PENYALAHGUNAAN OBAT / NAPZA
4 RETARDASI MENTAL
5 EPILEPSI
6 GANGGUAN JIWA LAIN
JUMLAH TOTAL
III RUJUKAN DAN KONSULTASI
1 RUJUKAN
2 KONSULTASI
IV PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA
V KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk evaluasi sosial,lingkungan dan keluarga)
VI CAKUPAN KESEHATAN JIWA
(Point I + II ) : Jumlah Kunjungan Pasien x 100 %

Kepala Puskesmas,, Penanggung Jawab Program,

dr.Hj. Etik Juheti Sihwarini dr. Diajeng Lastika S

NIP.19670521 199803 2 003 NR.PTT
Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh:
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa
yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza
dan alkohol
c. gangguan psikotik:
skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood:
gangguan depresi berat,
gangguan bipolar
Kolom 8: e. retardasi
Diisi denganmental
diagnosis keperwatan pada individu tersebut
f. gangguan perilaku pada
Kolom 9: anak
Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesu
Kolom 10:Tahun awal mengalami gangguan jiwa
Kolom 11:Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak

CP : asep_gozali (HP. 081220096644)

asep_gozali10@yahoo.co.id

Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ

Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, a
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pen
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak k
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak da
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RS
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah tera
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tang
rutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01

a); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.

kesmas/RSU/RSJ
engan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll
pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)

sungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)

masungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
an dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
ah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
aksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
epaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
h sebagai perhatian