BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tumor tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu:
papiler, folikuler, anaplastik dan meduler. Tumor tiroid jarang menyebabkan
pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam
kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya tumor tiroid bisa
disembuhkan. Tumor tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan
membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup
banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.
Tiroidektomi adalah sebuah operasi yang melibatkan operasi pemindahan semua
atau sebagian dari kelenjar tiroid. Klasifikasi dari tiroidektomi adalah total tiroidektomi
dan nyaris total tiroidektomi. Indikasi dilakukan tiroidektomi adalah gondok, kanker
tiroid, hipertiroidisme, gejala obstruksi, kosmetik. Maka dari itu saya sebagai
mahasiswa kesehatan ingin mengetahui dan memberikan informasi kepada rekan-rekan
semua tentang penyakit Tumor Tiroid dan Tiroidektomi.

B. Tujuan
Adapun tujuan dalam pembuatan makalah ini, yaitu :
a. Untuk memenuhi tugas yang diberikan pada dosen pembimbing mata kuliah
Sistem Endokrin.
b. Untuk mengetahui lebih jelas tentang penyakit Tumor Tiroid dan Tiroidektomi.

C. Rumusan Masalah
1. Bagaimanakah definisi, epidemiologi dan etiologi Tumor Tiroid dan Tiroidektomi?
2. Bagaimanakah patofisiologi dari penyakit Tumor Tiroid dan Tiroidektomi?
3. Apa sajakah gejala klinis yang timbul pada penderita Tumor Tiroid dan
Tiroidektomi?
4. Apa sajakah pemeriksaan yang dibutuhkan untuk penegakan diagnosis Tumor
Tiroid dan Tiroidektomi?
5. Bagaimanakah terapi untuk penderita Tumor Tiroid dan Tiroidektomi?

1
D. Manfaat
Adapun manfaat yang didapatkan, yaitu kita bisa lebih mengenal dan memahami
tentang penyakit Tumor Tiroid dan Tiroidektomi.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

I. TUMOR TIROID
A. Definisi
Tumor tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu:
papiler, folikuler, anaplastik dan meduler. Tumor tiroid jarang menyebabkan
pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam
kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya tumor tiroid bisa
disembuhkan.
Tumor tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi
kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak
hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.

B. Epidemiologi
Tumor tiroid merupakan penyakit yang sering ditemukan, pada umumnya berupa
tumor jinak, sebagian kecil berupa karsinoma, jarang sekali dijumpai sarkoma. Dari
penduduk Amerika Serikat, sekitar 3% dengan perabaan dapat ditemukan nodul soliter
kelenjar tiroid.
Kesulitan terbesar dalam menangani nodul tiroid adalah dalam memastikan ada
tidaknya karsinoma di dalamnya. Ada yang telah mengumpulkan data sampel tiroid
dari hasil otopsi 1116 kasus dari Jepang, Kanada, Polandia, Kolombia dan Hawaii,
ditemukan adanya kanker tersembunyi pada 5,6-28,4% kasus, yang tertinggi di
Jepang.

C. Etiologi
Etiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan khususnya untuk terjadi well
differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis
meduler adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk
kanker anaplastik dan meduler. Diperkirakan tumor jenis anaplastik berasal dari
perubahan tumor tiroid berdiferensia baik (papiler dan folikuler), dengan kemungkinan
jenis folikuler dua kali lebih besar.

3
 Radiasi merupakan salah satu faktor etiologi tumor tiroid. Banyak kasus kanker
pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit
lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun.
Stimulasi TSH yang lama juga merupakan salah satu faktor etiologi tumor tiroid.
Faktor resiko lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita tumor tiroid dan
gondok menahun.

D. Faktor Predisposisi
Beberapa faktor yang meningkatkan risiko tumor tiroid antara lain :
1. Terkena radiasi level tinggi
2. Catatan pribadi atau keluarga dengan goiter (pembesaran kelenjar tiroid)
3. Sindrom genetik bawaan tertentu, seperti familial medullary thyroid cancer,
multiple endocrine neoplasia dan familial adenomatous polyposis.

E. Patofisiologi
Neoplasma tiroid sering timbul sebagai pembesaran tiroid yang diskret. Kadang-
kadang mirip goiter noduler jinak. Nodule-nodule tiroid dapat diraba, kebanyakan
nodule tersebut jinak, namun beberapa nodule goiter bersifat karsinoma. Untuk
menentukan apakah nodule tiroid ganas atau tidak, harus dinilai factor-faktor resiko
dan gambaran klinis massa tersebut, dan harus dilakukan beberapa pemeriksaan
laboratorium.
Karsinoma tiroid biasanya kurang menangkap yodium radioaktif dibandingkan
kelenjar tiroid normal yang terdapat disekelilingnya. Dengan cara scintiscan. nodule
akan tampak sebagai suatu daerah dengan pengambilan yodium radioaktif yang
berkurang, Tehnik yang lain adalah dengan echografi tiroid untuk membedakan
dengan cermat massa padat dan massa kistik.
Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya merupakan
kista jinak. Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada
satu nodul yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan pada dasarnya dan berhubungan
dengan limfadenopati satelit. Kanker tiroid secara klinis dapat dibedakan menjadi
suatu kelompok besar neoplasma berdiferensiasi baik dengan kecepatan pertumbuhan
yang lambat dan kemungkinan penyembuhan yang tinggi, dan suatu kelompok kecil
tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal.

4
 1. Karsinoma papilaris
Jenis yang paling banyak ditemukan, Neoplasma tumbuh lambat dan menyebar
melalui saluran getah bening ke kelenjar getah bening regional.
2. Karsinoma folikuler
Tumor sangat mirip tiroid normal, meskipun pada suatu saat dapat berkembang
secara progresif, cepat menyebar ketempat-tempat yang jauh letaknya. Tumor ini
tidak hanya secara histologis menyerupai folikel tiroid, tetapi juga mampu
menangkap yodium radioaktif. Cara metastasis melalui aliran darah ketempat jauh
letaknya seperti paru-paru dan tulang.
3. Karsinoma meduler
Sel asal neoplasma ini adalah sel C atau sel parafolikuler. Seperti sel
prekursornya, maka tumor ini sanggup mensekresi kalsitonin. Meskipun
tampaknya tumor ini tumbuh lambat, tumor cenderung mengalami metastasis ke
kelenjar getah bening local pada stadium dini. Kemudian tumor ini akan
menyebar melalui aliran darah ke paru-paru, hati, tulang dan organ-organ tubuh
lainnya dan ada kecenderungan bermetastasis pada stadium dini. Perkembangan
dan perjalanan klinisnya dapat diikuti dengan mengukur kadar kalsitonin serum
4. Karsinoma anaplastik
Jenis tumor ini sangat ganas dan penyebarannya sangat cepat serta berdiferensiasi
buruk. Karsinoma ini memperlihatkan bukti invasi lokal pada stadium dini ke
struktur-struktur disekitar tiroid, serta metastasis melalui saluran getah bening dan
aliran darah.

F. Gejala Klinis
Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan pada observasi yang
dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis dan dibagi dalam kecurigaan tinggi,
sedang dan rendah. Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:
1. riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga.
2. pertumbuhan tumor cepat.
3. nodul teraba keras.
4. fiksasi daerah sekitar.
5. paralisis pita suara.
6. pembesaran kelenjar limpa regional.
7. adanya metastasis jauh.

5
 Kecurigaan sedang adalah:
1. usia <> 60 tahun.
2. riwayat radiasi leher.
3. jenis kelamin pria dengan nodul soliter.
4. tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar.
5. diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik.
Kecurigaan rendah adalah: tanda atau gejala diluar/selain yang disebutkan diatas.
Gejala klinis yang dijumpai dapat berupa penekanan organ sekitar, gangguan dan
rasa sakit waktu menelan, sulit benafas, suara serak, limfadenopati leher serta dapat
terjadi metastasi jauh. Paling sering ke paru-paru, tulang dan hati.

G. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid
belum ada yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon
dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada
karsinoma tiroid dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin
(HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan tumor tiroid
diferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk tumor tiroid, namun
peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif
atau tumbuh kembali (barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan
untuk diagnosis karsinoma meduler.
2. Radiologis
a. Foto X-Ray
Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk
melihat obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi
pada massa tumor. Pada karsinoma papiler dengan badan-badan psamoma
dapat terlihat kalsifikasi halus yang disertai stippledcalcification, sedangkan
pada karsinoma meduler kalsifikasi lebih jelas di massa tumor. Kadang-
kadang kalsifikasi juga terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah
bening. Pemeriksaan X-Ray juga dipergunnakan untuk survey metastasis
pada pary dan tulang. Apabila ada keluhan disfagia, maka foto barium meal
perlu untuk melihat adanya infiltrasi tumor pada esophagus.
b. Ultrasound
Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik. Cara ini aman dan tepat,
6
 namun cara ini cenderung terdesak oleh adanya tehnik biopsy aspirasi yaitu
tehnik yang lebih sederhna dan murah.
c. Computerized Tomografi
CT-Scan dipergunakan untuk melihat prluasan tumor, namun tidak dapat
membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor
tiroid.
d. Scintisgrafi
Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold
nodule. Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas. Teknik ini dipergunakan
juga sebagai penuntun bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang
adekuat.
3. Biopsi Aspirasi
Pada decade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai
prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid.
Teknik dan peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya
tinggi. Dengan mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta
alat pemegang, sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi.
Berdasarkan arsitektur sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma
folikuler, karsinoma anaplastik dan karsinoma meduler.

H. Prognosis
Karena kebanyakan kanker tiroid berdiferensiasi mempertahankan kemampuan
untuk menimbun yodium dan menghasilkan tiroglobulin, maka ini dapat digunakan
dalam pengawasan karsinoma tiroid berdifferensiasi yang muncul dari sel folikular
dan meramalkan penyakit berulang yang muncul setelah tiroidektomi. Indeks yang
dipakai untuk melihat kelangsungan hidup pasien karsinoma tiroid adalah usia saat
didiagnosis, ada atau tidaknya metastasis, jenis kelamin pasien, diameter tumor dan
jenis histopatologikal. Angka ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid adalah
tipe papiller (80- 90%), follikuler (50- 70%), meduller (30- 40%), anaplastik.

I. Therapy
Dilakukan tindakan operasi, setelah itu dilanjutkan dengan pemeriksaan berkala
untuk memestikan tumor tidak menyebar. Jika ditemukan limfadenopati harus
dilakukan pengangkatan kelenjar limfe.

7
J. Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul
tersebut supek benigna atau maligna. Bila suspek maligna ditentukan pula apakah
kasus tersebut operable atau inoperable. Bila operable, operasi yang dilakukan
adalah lobektomi sisi yang patologik, atau lobektomi subtotal dengan resiko bila
ganas ada kemungkinan sel- sel karsinoma yang tertinggal. Tindakan yang biasa
dilakukan adalah tiroidektomi total.
Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan sediaan beku dan ada persangkaan
keganasan, pemeriksaan prefarat sediaan beku dilakukan dengan potongan-
potongan kebeberapa arah. Bila hasilnya jinak, lobektomi saja sudah cukup
memadai. Bila ganas, lobus kontralateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi
totalis). Dapat pula dilakukan near total tiroidektomi. Jika hasil pemeriksaan
kelenjar getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal
kelenjar getah bening pada sisi yang bersangkutan.
2. Radiasi
Bila tumor sudah inoperable atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus
kontralateral, maka dilakukan:
A) Radiasi Interna.
Hanya tumor- tumor berdifferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap
i131 terutama yang follicular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat
jaringan tiroid afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan jalan
operasi atau ablasio dengan pemberian i131 dosis yang lebih tinggi sehingga
jaringan tiroid normal rusak semua, baru sisa i131 bisa merusak jaringan
tumor.
B) Radiasi Eksterna.
Memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor- tumor inoperable atau
anaplastik yang tidak berafinitas dengan i131. Sebaiknya dengan sinar
elektron15- 20 mw dengan dosis 400 rad. Sumsum tulang harus dilindungi.
Radiasi eksterna diberikan juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah
bermetastasis.
3. Khemoterapi
Pada kanker tiroid yang bermetastasis regional yang inoperable juga pada tumor
yang bermetastasis jauh yang berdifferensiasi buruk.

8
4. Follow- up
Enam minggu setelah tindakan tiroidektomi total dilakukan pemeriksaan sidik
terhadap sisa jaringan tiroid normal. Bila ada dilakukan ablasio dengan i131,
kemudian dilanjutkan dengan terapi supresi dengan sampai kadar tshs.
Pada follow karsinoma tiroid berdifferensiasi baik diperiksa kadar human
tiroglobulin. Dan pada karsinoma tiroid medullare diperiksa kadar kalsitonin.

9
II. TIROIDEKTOMI
A. Definisi
Tiroidektomi adalah sebuah operasi yang melibatkan operasi pemindahan semua
atau sebagian dari kelenjar tiroid. Klasifikasi dari tiroidektomi adalah total
tiroidektomi dan nyaris total tiroidektomi. Indikasi dilakukan tiroidektomi adalah
gondok, kanker tiroid, hipertiroidisme, gejala obstruksi, kosmetik.

B. Indikasi
Menurut Mark Oren (2007) indikasi dilakukan tindakan tiroidektomi adalah :
1. Gondok
Hal ini terutama diperlakukan jika pembesaran menggaggu fungsi pernafasan atau
menelan.
2. Kanker Tiroid
Untuk menghapus tiroid nodul atau tiroid cancerous, kanker dan tumor.
3. Hipertiroidisme
Perbesaran kelenjar tiroid yang dapat mengganggu fungsi pernafasan dan menelan
4. Gejala Obtruksi
Hal ini dapat menyebabkan kesulitan dalam menelan atau pernafasan.
5. Kosmetik
Kelenjar tiroid yang terlalu besar sehingga mengganggu citra tubuh seseorang.

C. Patofisiologi
Indikasi dilakukan tindakan tiroidektomi adalah gondok, hipertiroidisme, kanker
tiroid, gejala obstruksi dan alasan kosmetik. Tindakan pembedahan yang dilakukan
adalah membuat sayatan dileher bagian depan atau bagian kelenjar tiroid dihilangkan.
Dalam membuat sayatan harus berhati-hati untuk menghindari kerusakan saraf di
sekitarnya atau pembuluh darah di leher. Apabila terjadi kerusakan pembuluh darah
akan mengakibatkan pendarahan udem laringeal yang akan meningkatkan terjadinya
resiko infeksi. Selain itu pernafasan menjadi stidor, obstruksi jalan nafas yang
akhirnya mambuat pembersihan jalan napas tidak efektif. Nyeri dapat terjadi dari
edema jaringan yang disebabkan karena terputusnya saraf simpatis dari kerusakan
jaringan yang terjadi akibat tindakan tiroidektomi. Dari insisi yang dilakukan pada
tindakan ini akan mengakibatkan kerusakan integritas kulit. Kurangnya pengetahuan
pasien dan keluarga dapat terjadi karena kurangnya informasi dalam perawatan luka
setelah tindakan pembedahan dilakukan. Seseorang yang telah melakukan tiroidektomi
10
 akan mengalami hambatan dalam berkomunukasi karena terjadi kerusakan pada
langireal yang menyebabkan perubahan tekanan atau penyaringan suara, suara
menjadi lemah, ketidakmampuan untuk berbicara. Resiko cedera dapat terjadi akibat
gangguan produksi hormon yang menurun.
Tucker (1998), Doengoes (2000:720), Tamboyang (2000).

D. Klasifikasi
Menurut Mark Oren (2007) klasifikasi atau jenis tiroidektomi adalah:
1. Total tiroidektomi
Menghapus seluruh tiroid. Ini mungkin tetap direkomendasikan dalam kasus-
kasus dimana tumor ini terletak di kedua lobus kelenjar tiroid (multilokal) atau
ketika kanker agresif.
2. Nyaris total tiroidektomi
Meninggalkan sebagian kecil dari tiroid utuh. Keuntungan dari prosedur ini adalah
bahwa hal itu daun pinggiran kecil diseluruh jaringan kelenjar paratiroid (kelenjar
kecil di dekat tiroid yang membantu mengatur tingkat kalsium), mengurangi
resiko kerusakan pada kelenjar ini selama operasi.

E. Gejala Klinis
Menurut Tucker (1998) manifestasi klinis setelah dilakukan tindakan tiroidektomi
adalah:
1. Suara serak semakin berat yang diakibatkan oleh kerusakan saraf laringeal.
2. Suara lemah dan ketidakmampuan untuk berbicara.
Karena terjadi perubahan tekanan yang diakibatkan kerusakan saraf laringeal.
3. Hipokalsemia
Tindakan tirodektomi dapat mengakibatkan cedera pada kelenjar paratiroid.
Cedera ini mengakibatkan gangguan metabolisme kalsium yaitu hipokalsemi.
4. Tempat insisi kemerahan, pembekakan
Akibat dari pembedahan yang dilakukan.
5. Disfagia
Kesulitan menelan akibat nyeri post tiroidektomi.
6. Sesak tenggorokan
Akibat kerusakan laringeus pada trakea.
7. Pernafasan Stridor
Hal ini karena terjadi pendarahan edema laringeal.
11
 8. Sianosis
Karena kerusakan pembuluh darah.

F. Komplikasi
Menurut Mark Oren (2007), resiko yang terkait dengan tiroidektomi adalah
pendarahan, infeksi, reaksi terhadap obat-obatan, masalah pernafasan. Potensial lain
efek samping atau komplikasi yang berhubungan dengan operasi tiroid meliputi:
1. Pembekakan atau pendarahan di situ luka, menyebabkan masalah pernafasan.
2. Sesak sementara atau permanen dari kerusakan saraf laring berulang.
3. Kerusakan pada kelenjar paratiroid.
4. Rendahnya tingkat kalsium dalam darah (hypocalcemia).
5. Fungsi tiroid tidak memadai (hypocalcemia).
6. Ditangia (sulit menelan).
Menurut Wikipedia (2008) komplikasi tiroidektomi adalah:
1. Hypothyroisn
Rendahnya kadar hormon tiroid karena kelenjar yang menghasilkan hormon
tersebut dilakukan pembedahan.
2. Saraf Laringeus Cedera
Cedera saraf laringeus rekuren mungkin terjadi selama ligatur dan arteri tiroid
interior.
3. Hipoparatiroid
Kemungkinan pada saat pembedahan kelenjar paratiroid mengalami cedera.
4. Infeksi
Insisi yang dilakukan merupakan tempat untuk masuknya kuman karena terdapat
jaringan yang terbuka.
5. Pendarahan atau Hemotoma
Tiroidektomi yang dilakukan dapat mengakibatkan kerusakan pembuluh daran
yang mencetuskan adanya pendarahan atau hematoma.
6. Keloid
Adanya gangguan dalam proses penyembuhan luka mengakibatkan adanya keloid
atau jaringan parut.

12
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Tumor tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu:
papiler, folikuler, anaplastik dan meduler. Tumor tiroid sering kali membatasi
kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon
tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi
hipertiroidisme. Beberapa faktor yang meningkatkan risiko tumor tiroid antara lain :
Terkena radiasi level tinggi, Catatan pribadi atau keluarga dengan goiter (pembesaran
kelenjar tiroid), Sindrom genetik bawaan tertentu, seperti familial medullary thyroid
cancer, multiple endocrine neoplasia dan familial adenomatous polyposis. Dilakukan
tindakan operasi, setelah itu dilanjutkan dengan pemeriksaan berkala untuk
memestikan tumor tidak menyebar. Jika ditemukan limfadenopati harus dilakukan
pengangkatan kelenjar limfe.

Tiroidektomi adalah sebuah operasi yang melibatkan operasi pemindahan semua

atau sebagian dari kelenjar tiroid. Klasifikasi dari tiroidektomi adalah total
tiroidektomi dan nyaris total tiroidektomi. Indikasi dilakukan tiroidektomi adalah
gondok, kanker tiroid, hipertiroidisme, gejala obstruksi, kosmetik.
Manifestasi klinis dari tiroidektomi adalah suara serak, lemah, hipokalsemia,
tempat insisi kemerahan, distangia, sesak tenggorokan, pernafasan stidor, sianosis.
Persiapan tiroidektomi meliputi sebelum pembedahan, selama pembedahan dan
sesudah pembedahan. Komplikasi yang dapat terjadi dari tiroidektomi adalah
pembekakan atau pendarahan, sarak atau suara lemah, kerusakan pada kelenjar
paratiroid, hipokalsemia, distangia, hipertiroidisme, hipoparatiroid, keloid. Masalah
keperawatan yang mungkin terjadi adalah ketidaktelitian pembersihan jalan nafas,
nyeri, kerusakan integritas kulit, hambatan komunikasi verbal, resiko infeksi,
gangguan mobilitas fisik, gangguan citra.

13
B. Saran

14