Formulir Model A

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN PANUMBANGAN
KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat : Jl. Raya Tanjungmulya No. 340 Panumbangan Ciamis 46263 HP 082 216 355 538

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas Pemilu :

Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
Jabatan*
Nomor Surat Perintah Tugas
Alamat**
: ANDRIAN RUSTAMAN
: Pengawas Pemilu Lapangan (PPL) Desa Sukakerta
: 06/BAWASLU-PROV.JB-05.20/TU/00.01/I/2018
: Dusun Sukasari RT 04/ RW 02 Desa Sukakerta,
Kecamatan Panumbangan

II. Kegiatan Pengawasan***:

1. Kegiatan I
a. Bentuk : Acak sampling penduduk
b. Tujuan : Mengunjungi rumah penduduk yang belum dicoklit.
c. Sasaran : Rumah-rumah penduduk yang letaknya sulit dijangkau
d. Waktu dan Tempat : Pukul 10.30 s.d 12.00, RT 03 RW 02 Dusun Sukasari dan RT 04
RW 02 Dusun Sukamanah

2. Kegiatan II
a. Bentuk : ………………………………………………………………….
b. Tujuan : ………………………………………………………………….
c. Sasaran : ………………………………………………………………….
d. Waktu dan Tempat : ………………………………………………………………….

3. Kegaitan III
a. Bentuk : ………………………………………………………………….
b. Tujuan : ………………………………………………………………….
c. Sasaran : ………………………………………………………………….
d. Waktu dan Tempat : ………………………………………………………………….

III. Informasi Dugaan Pelanggaran****

1. Peristiwa
a. Peristiwa : …………………………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………………………………
d. Pelaku***** : …………………………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………………………

2. Saksi-saksi******
1. Nama : …………………………………………………………………………
 Alamat : …………………………………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
3. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

4. Bukti-bukti
a. ……………………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………………...
c. ……………………………………………………………………………………………...

5. Uraian singkat Hasil Pengawasan

Rumah-rumah penduduk yang berada paling ujung sudah ditempeli oleh stiker. Mereka juga
mengaku telah didatangi oleh petugas PPDP dan diberikan informasi terkait pelaksanaan
Pemilihan Kepala Daerah Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati yang akan
dilaksanakan serentak pada Hari Rabu, tanggal 27 Juni 2018. Mereka pun telah mendapatkan
bukti telah dicoklit dari petugas PPDP.

Sukakerta, 11 Februari 2018

PelaksanaTugas

Andrian Rustaman

*sesuai dengan nama lembaga

**
***
****
*****
******