STASE KEPERAWATAN GERONTIK

RESUME HARIAN PADA Ny. T. N DI BALAI WISMA ISOLASI BALAI

PELAYANAN SOSIAL TRESNA WERDHA UNIT ABIYOSO
YOGYAKARTA

Disusun Oleh :

Andi Prayitno
3217012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN RESUME UJIAN PADA Ny. N DI BALAI WISMA ANDONG

SUMAWI BALAI PELAYANAN SOSIAL TRESNA WERDHA
YOGYAKARTA UNIT ABIYOSO
 Telah disetujui pada
Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( Anastasia Suci S., MNg ) ( Usi Tety W., A.md.Kep) ( Andi Prayitno )
 LAPORAN RESUME UJIAN KEPERAWATAN
IDENTITAS KLIEN Keluhan utama :
Ny S Mengatakan apabila jalan terkadang ingin jatuh karena kondisi
Nama : Ny. N
Tempat/ tgl lahir : Bale catur, Gamping, Sleman/ 68Th tempat di wisma yang paling ujung sehingga jauh mau kemana mana
Alamat : Bale catur, Gamping, Sleman Riwayat penyakit keluarga :
Jenis kelamin : Perempuan
Saat dilakukan pengkajian Ny.N mengatakan bahwa tidak ada anggota
Suku : Jawa
Agama : Islam keluarga yang sakit parah atau atau mempunyai penyakit keturunan
Pendidikan : SD
seperti jantung, gula. hipertensi atau penyakit menular lainya.
Status Perkawinan : Janda
Tanggal masuk PSTW : 10-08-2017 Penyakit paling sering :
Hari/Tanggal Ujian : Jumat, 17 November 2017
Klien mengatakan kadang batuk dan pilek, terasa nyeri di pinggul dan
betis kanan
Masalah-masalah sosial yang berat dalam keluarga :
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam keluarga, semuanya baik baik
saja.
Faktor resiko : Resiko jatuh b/d Faktor resiko penggunaan alat bantu, penurunan kekuatan ekstrimitas bawah, usia > 65 th
Pemeriksaan Fisik e. Sistem Gastrointestinal
a. Umum Mual Muntah Nyeri abdomen
Keadaan umum :
Hematemesis
Ny. N dapat melakukan ADL secara mandiri dan melakukan
- Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada jejas ataupun luka.
segala aktifitas sendiri tanpa bantuan orang lain. - Auskultasi: Suara peristaltic usus (+), yaitu 8 x/menit.
Nyeri : Ny. N mengatakan nyeri pada bagian pinggul dan - Perkusi : Suara abdomen timpani.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen
betis kanan di rasakan sejak 3 bulan yang lalu.
 P : Penyakit (myalgia). Perubahan kebiasaan defekasi :
Q : Terasa senut-senut
Diare Konstipasi Melena
R : pinggul dan betis kanan.
S : Skala 4 (rentang 1-10) Hemorroid
T : Hilang timbul
Melena Perdarahan rectum
BP : 130/80 mmHg RR : 22x/mnt HR : 84x/mnt
Pola defekasi biasanya :
b. Sistem persepsi sensori
Ny. N mengatakan biasanya tidak memiliki masalah dalam
 Pendengaran
Pendengaran Ny. N kurang tetapi masih bisa mendengar defekasi
f. Sistem Saraf Pusat
cukup baik. Masalah Koordinasi : Ny. N tidak mengalami kesulitan dalam
Sensitivitas pendengaran :
Ny. N dapat mendengarkan saat diajak berbicara tanpa koordinasi
Tremor/ Spasme/ Tic : Ny. N tidak mengalami tremor
harus mengulang perkataan namun dengan nada yang Kesadaran : Compos mentis
kadang tinggi. Orientasi orang : Klien tidak hafal dengan nama –nama penghuni
di wisma.
 Penglihatan Orientasi waktu : : Ny. N mengetahui tempat tingal sekarang
Perubahan penglihatan :
Penglihatan klien masih cukup baik meskipun ia
mengatakan terkadang agak kabur saat melihat jauh. Bola g. Sistem Muskuloskleletal
Nyeri persendian : Ny. N mengatakan nyeri pada bagian pinggul
mata : simetris (kanan dan kiri),. Konjungtiva : tidak
dan betis kanan di rasakan sejak 3 bulan yang lalu.
anemis (-/-), Sklera : tidak ikterik (-/-), Reflek pupil : (+/ Ket :
+), ukuran pupil kanan 2mm, kiri 2mm, tidak ada Kekuatan otot :
penyempitan lapang pandang. Visus (VOD/VOS: 6/6) 5 5
 Kacamata/ lensa kontak : Ny. N tidak menggunakan kaca 5 5
mata Rentang gerak : baik, ROM aktif pada ekstremitas atas dan bawah
 Pengecap/Penghidung Masalah cara berjalan :
Masih berfungsi normal, Ny. N mengatakan masih mampu Ny. N berjalan dengan normal tidak memakai bantuan alat dan
mencium bau-bauan. tidak pincang.
Alergi : Ny. N mengatakan tidak memiliki alergi Sikap tubuh : Ny. N sikap tubuh normal, berdiri dan berjalan
 Mulut : sedikit menunduk.
Kesulitan menelan : Ny. N mengatakan tidak ada masalah h. Sistem Integumen
saat menelan. Kulit Ny. N tidak terdapat memar atau pun luka
Sudah tidak punya gigi dan tidak menggunakan gigi palsu,
Pressure Ulcer : kulit klien tampak keriput, tidak terdapat kelainan
gusi tidak ada yang luka, lidah agak kotor.
Kesulitan menelan : pigmentasi pada kulit klien.
Ny. N mengatakan bahwa tidak ada kesulitan dalam Turgor : elastis
menelan
 Peraba :
Masih dapat membedakan rangsangan rasa panas, dingin, i. Sistem Reproduksi
Penyakit kelamin : Ny. N tidak memiliki penyakit kelamin, tidak
sakit maupun nyeri. Turgor kulit menurun, kulit tampak
ada riwayat prostat.
keriput dan tidak elastis. Lesi : Tidak terdapat lesi pada kemaluan Ny. N
c. Sistem Pernafasan Aktivitas seksual : Tidak terkaji
Thorax j. Sistem Perkemihan
- Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada Disuria Menetes Hematuria Poliuria
penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan Oligoria Nokturia Inkontinensia Nyeri
cuping hidung dan tidak ada bekas jejas. saat berkemih
 - Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan krepitasi Ket : Ny. N tidak memiliki keluhan saat berkemih
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi: saat diauskultasi terdengar suara rongkhi
d. Sistem Kardiovaskular
Capillary refill : < 3 detik
- Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Perkusi : Suara perkusi atau ketukan jantung pekak.
- Palpasi : Iktus cordis teraba di IC 5
- Auskultasi: Suara jantung normal S1 dan S2 (tidak ada
bunyi tambahan pada auskultasi jantung).
DIAGNOSA
S:
- Ny. N mengatakan selama ini belum pernah terjatuh selama di BPSTW
- Ny. N mengatakan berjalan menggunakan tongkat dan sudah lama menggunakannya
- Ny. N mengatakan tempat wisma yang jauh menanjak dan menurun terkadang membuat kelelahan
O:
- Ny. N tampak berjalan dengan perlahan dan berhati hati
- Ny. N terlihat menggunakan tongkat untuk berjalan
- Terlihat berjalan pelan dan kesusahan saat berjalan
- Ny. N berusia 68 tahun (≥65 tahun).
- TUG: 25 (Moderate to high)
- Kekuatan otot :
Tangan Tangan
kanan 5 5
Kaki 4 5 Kaki kiri
kanank
iri
A:
Resiko Jatuh dengan Faktor resiko penggunaan alat bantu tongkat, penurunan kekuatan ekstrimitas bawah, usia > 65 th

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan Resiko Jatuh dengan faktor resiko usia > 65 tahun diatasi dengan
kriteria hasil :
NOC:
 Kejadian Jatuh
- Tidak terjadi jatuh saat berjalan
- Tidak terjadi jatuh saat dikamar mandi
- Tidak jatuh saat menaiki tangga
- Tidak jatuh saat membungkuk
NIC:
 Pencegaha jatuh
1. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensi jatuhpada lingkungan tertentu
2. Bantu ambulasi individu yang tidak memiliki keseimbangan
3. Ajarkan klien bagaimana jika jatuh, untuk meminimalkan kejadian
 Journal
1. Melakukan Balance Exercise latihan jalan tandem
Implementasi :
1. Melakukan Balance Exercise Latihan jalan Tandem
Evaluasi :
S:
- Ny. N mengatakan senang sudah bisa melakukan latihan jalan tandem
- Ny. N mengatakan mengerti bahwa jalan tandem bertujuan untuk menjaga keseimbangan
O:
- Ny. N kooperatif
- Ny. N tampak mengikuti dan bisa melakukan jalan tandem
- Ny. N melakukan jalan tandem dengan benar sesuai SOP
A: Masalah Risiko jatuh dengan faktor resiko penggunaan alat bantu, usia > 65 tahun teratasi sebagian
- Latihan balance exercise jalan tandem
P:
Lanjutkan intervensi
 Pencegaha jatuh
- Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensi jatuhpada lingkungan tertentu
- Bantu ambulasi individu yang tidak memiliki keseimbangan
 Journal
- Melakukan Balance Exercise latihan jalan tandem