Coma

I. Objectifs :
-Savoir poser le diagnostic de coma.
-Savoir estimer sa gravité
-Connaitre les principes de la pise en charge immédiate

II. Définition :
Le coma est un trouble de la vigilance plus ou moins profond pouvant aller jusqu’à l’absence
totale de réaction, une dépression respiratoire et des troubles de la déglutition susceptibles
de mettre en jeu le pronostic vital. Les patients ont une diminution de leur réactivité aux
stimuli extérieurs, associée à des difficultés de réveil

III. Neuro-anatomie des troubles de conscience :

Les atteintes cérébrales diffuses :
-Lésionnelles : œdème cérébral, hypertension intracrânienne, hémorragie méningée
-Fonctionnelles : intoxication et l’arrêt circulatoire cérébral

Les lésions sus-tentorielles avec engagement central et compression du tronc cérébral

tel que : Hématome extra-dural, sous-dural, intra-parenchymateux
Tumeur cérébrale, abcès cérébral

Les lésions sous-tentorielles (sous la tente du cervelet) avec compression du tronc

cérébral telles que : Hémorragies du tronc cérébral, infarctus du tronc cérébral, tumeur du
tronc cérébral

IV. Diagnostic différenciel « les faux comas »

-La simulation et état hystérique : C’est une maladie psychiatrique, le patient simule un coma
-L’hypersomnie : la narcolepsie (maladie de Gélineau) ou sujet obèse
-Le Locked-in syndrome : Il se traduit par quadriplégie avec conservation exclusive des
mouvements de verticalité du regard. La conscience et la vigilance sont normales
-Le mutisme akinétique : Etat d’éveil apparent des troubles majeurs de l’attention sans
réponse verbale ou motrice voire sensitive
-Etat stuporeux psychotiques : Manifestations d’opposition et catatonie (maintien prolongé
des attitudes imprimées aux membres)
-Obnubilation : Il persiste une réaction aux ordres complexes avec une orientation temporo-
spatiale normale, il y a progression jusqu’à la conscience et l’éveil

V. Les principales étiologies :

1-Coma non traumatique
2-Coma traumatique : scalpe, embarrure, plaie craniocérébrale

Hématome extra-dural : le sang se loge entre l’os et la dure mère et va la repousser et

compresser l’encéphale, il a la forme d’une lentille biconvexe
Hématome sous-dural : le sang est sous la dure mère, il a la forme d’un croissant de lune
Purpura fulminant, abcès cérébral, hémorragie intra cérébrale
 Comas « asymétriques Comas fébriles Autres comas

-AVC ischémiques -Méningites bactériennes -Toxiques : plomb, CO,

-AVC hémorragiques
-Thrombose veineuse
cérébrale
-Hémorragies méningées
-Tumeurs
-Encéphalites virales méthanol, opiacés, éthylène
-Paludisme glycol, hypnotiques
-Encéphalopathies -Métaboliques :
septiques Dysglycémie, dysnatrémie,
dyscalcémie,
encéphalopathies,
hypothyroidie, Addison
-Epileptique
-Anoxique

VI. Conséquences cliniques du coma :

Les conséquences respiratoires :
-Atteinte des centres de commande ventilatoire = hypoventilation
-La diminution progressive de la vigilance = défaillance de protection des voies aériennes
supérieurs (déglutition, toux efficace) => Risque d’inhalation (passage du contenu gastrique
dans les bronches, vomissement)

Les conséquences circulatoires : En cas de choc prolongé -> les troubles de la

conscience par hypo perfusion cérébrale

Les conséquences du décubitus prolongé : L’hypothermie, la rhabdomyolyse ou encore

la thrombose veineuse profonde

VII. Démarche diagnostique et thérapeutique à suivre face à un

coma :
-Interrogatoire
-Examen clinique : Examen neurologique +++
-Examens complémentaires :
Biologie : G, NA, K, NFS, hémostase, dosage des toxines, hémoculture, ponction lombaire
ECG
TDM cérébrale

Les anomalies pupillaires :

La mydriase unilatérale : Signe une compression unilatérale du tronc donc un engagement
temporal contre le tronc cérébral (TC)
La mydriase bilatérale aréactive : Signe une atteinte majeure du TC
La mydriase bilatérale réactive : Signe une intoxication (barbituriques, éthanol, ou encore
hypothermie grave)
Le myosis bilatéral réactif : intoxication aux morphiniques (héroïne ++)

Evaluation de la profondeur du coma : le score de Glasgow ++ :

-Score de Glasgow ≤ 8 ►Traumatisme crânien grave = Coma
-Score de Glasgow entre 9 et 12 ► Traumatisme crânien moyen
-Score de Glasgow entre 13 et 15 ► Traumatisme crânien léger
1- Protection des voies aériennes :
-Mise en condition
-Retirer les corps étrangers
-Position latérale de sécurité
-Oxygénothérapie
-Canule de Guedel
-SNG en cas de vomissement
-Intubation si Glasgow < 8

2- Optimisation hémodynamique
-Le maintien d’une hémodynamique satisfaisante est indispensable pour assurer une
pression de perfusion cérébrale correcte.
-Mise en place d’une voie veineuse de bon calibre

PAM >65 mmHg – FC 60-80 – débit urinaire 11 cc/kg/h.

3- Equilibre glycémique
-Le contrôle de la glycémie est une urgence absolue
-Ne pas passer devant une hypoglycémie
-Une hyperglycémie est aussi délétère

4- Mesures symptomatiques
-Hospitalisation en USI
-Protection cornée
-La prévention des thromboses veineuses profondes
-Une sonde vésicale
-Le maintien de l’équilibre hydro-électrolytique, l’alimentation entérale par sonde nasoG
-Le nursing : matelas anti escarre, kinésithérapie passive puis active afin d’éviter les
rétractions tendineuses

5- Traitement étiologique
-Traitement anti-œdémateux cérébral (mannitol)
-Correction d’un trouble métabolique (hyponatrémie)
-Traitement d’un état de mal épileptique ou des crises convulsives par des
benzodiazépines
-Antibiothérapie si méningite, méningo-encéphalite
-Traitement antidote d’une intoxication (CO : O2 dans caisson hyperbare, Morphine :
naloxone, BDZ : Flumazenil ..)
-Prise en charge neurochirurgicale (évacuation de l’hématome extra ou sous dural..)

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