SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

JALAN HAJI ZAFRI ZAM-ZAM NO.08 BANJARMASIN

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

1. Riwayat Klien/Data Biografis

Nama : __________________________________________

Alamat : __________________________________________

Telp. : __________________________________________

Tempat, tanggal lahir/umur : __________________________________________

Jenis Kelamin : __________________________________________

Suku : __________________________________________

Agama : __________________________________________

Status Perkawinan : __________________________________________

Pendidikan : __________________________________________

Alamat : __________________________________________

Orang yang paling dekat dihubungi : __________________________________________

2. Riwayat Keluarga

Pasangan

Status Kesehatan : ___________________________________________

Umur : ___________________________________________

Pekeraan : ___________________________________________

Kematian : ___________________________________________

Tahun Meninggal : ___________________________________________

Penyebab Kematian : ___________________________________________

 Anak-anak

Hidup : ___________________________________________

Nama dan alamat : ___________________________________________

Kematian : ___________________________________________

Taun meninggal : ___________________________________________

Penyebab kematian : ___________________________________________

3. Riwayat pekerjaan

Status pekeraan saat ini : ___________________________________________

Pekerjaan sebelumnya : ___________________________________________

Sumber sumber pendapatandan kecukupan terhadap kebutuhan

: ___________________________________________

4. Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal : ___________________________________________

Jumlah kamar : ___________________________________________

Jumlah tingkat : ___________________________________________

Jumlah orang yang tinggal dirumah : ___________________________________________

Derajat privasi : ___________________________________________

Tetangga terdekat : ___________________________________________

Alamat/telp : ___________________________________________

5. Riwayat rekreasi

Hobi/minat : ___________________________________________

Keanggotaan organisasi : ___________________________________________

Liburan/perjalanan : ___________________________________________

6. Sumber/sistem pendukung yang digunakan

Dokter : ___________________________________________
 Rumah sakit : ___________________________________________

Klinik : ___________________________________________

Pelayanan kesehatan di rumah : ___________________________________________

Makanan yang dihantarkan : ___________________________________________

Perawatan sehari dewasa : ___________________________________________

Lain lain : ___________________________________________

7. Deskripsi hari khusus (termasuk kebiasaan waktu tidur)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Status Kesehatan saat ini

Status Kesehatan umum selama satu tahun yang lalu :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________

Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________

Keluhan kesehatan utama

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________
Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis.: diet khusus,
mengganti balutan
Derajat keseluruhan fungsi relative terhadap masalah kesehatan dan diagnosis medis
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________

Obat-obatan

Nama : _______________________________________

Dosis : _______________________________________

Bagaimana/kapan menggunakannya : _______________________________________

Dokter yang mengintruksikan : _______________________________________

Tanggal resep : _______________________________________

Status imunisasi (catat tanggal terbaru dari imunisasi)

Tetanus, difteria : _______________________________________

PPD : _______________________________________

Influenza : _______________________________________

Pneumovaks : _______________________________________

Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : ______________________________________

Makanan : _______________________________________

Kontak subtansi : _______________________________________

Faktor lingkungan : ______________________________________

Nutrisi

Diet khusus, pembatasan makanan :_____________________________________

Riwayat peningkatan atau penurunan berat

badan :_____________________________________
 Pola konsumsi makanan (missal:
frekuensi, sendiri/dengan orang lain) :_____________________________________

Masalah yang memengaruhi masukan

makanan (misal: pendapatan tidak
adekuat,kurang tranportasi, masalah
menelan atau mengunyah,stress :_____________________________________
emosional)

Diet khusus, pembatasan makanan :_____________________________________

9. Status Kesehatan masa lalu

Penyakit masa anak-anak :_____________________________________

Penyakit serius/kronik :_____________________________________

Trauma :_____________________________________

Perawatan di rumah sakit (catat alasan,

tanggal, tempat, durasi, dokter) :_____________________________________

Operasi (perhatikan jenis,tanggal, tempat,

alasan, dokter) :_____________________________________

Riwayat obstetrik :_____________________________________

10. Riwayat keluarga

Genogram
11. Tinjauan sistem

Umum Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan berat badan satu tahun yang :
lalu
Perubahan nafsu makan :
Demam :
Keringat malam :
Kesulitan tidur :
Sering pilek, infeksi :
Penilaian diri terhadap seluruh status :
kesehatan
Kemampuan melakukan ADL (aktivitas :
kehidupan sehari-hari)

Integumen Ya Tidak
Lesi/luka :
Pruritus :
Perubahan pigmentasi :
Perubahan tekstur :
Perubahan nevi (tahi Lalat) :
Sering memar :
Perubahan rambut :
Perubahan kuku :
Kalus :
Pemajanan lama terhadap matahari :
Pola penyembuhhan lesi, memar :

Hemopoetik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal :
Pembengkakan kelenjjar limfe :
Anemia :
Riwayat tranfusi darah :

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala :
Trauma masa lalu :
Pusing :
Gatal pada kulit kepala :
Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan :
Kacamata/lensa kontak :
Nyeri :
Air mata berlebihan :
Pruritus :
Bengkak sekitar mata :
Floater (bintik-bintik pada mata) :
Diplopia (penglihhatan ganda) :
Kabur :
Fotofobia (takut cahaya) :
Skotomata (gangguan lapang pandang) :
Riwayat infeksi :
Tanggal pemeriksaan paling akhir :
Tanggal pemeriksaan glukoma paling :
akhir
Dampak pada penampilan ADL :

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran :
Tinnitus :
Vertigo :
Sensitivitas pendengaran :
Alat-alat protesea :
Riwayat infeksi :
Tanggal pemeriksaan paling akhir :
Kebiasaan perawatan telinga :
Dampak pada penampilan ADL :

Hidung dan sinus Ya Tidak

Rinorea :
Epistaksis :
Obstruksi :
Mendengkur :
Nyeri pada sinus :
Drip postnasal :
Alergi :
Riwayat infeksi :
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori :

Mulut dan tenggorok Ya Tidak

Sakit tenggorok :
Lesi/ulkus :
Serak perubahan suara :
Kesulitan menelan :
Perdarahan gusi :
Karies :
Alat-alat protasea :
Riwayat infeksi :
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir :
Pola menggosok gigi :
Pola flossing :
Masalah dan kebiasaan membersihkan :
gigi palsu

Leher Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri/nyeri tekan :
Benjolan/massa :
Keterbatasan gerak :

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa :
Nyeri/nyeri tekan :
Bengkak :
Keluar cairan dari puting susu :
Perubahan pada puting susu :
Pola pemeriksaan payudara sendiri :
Tanggal dan hasil mammogram paling :
akhir

Pernapasan Ya Tidak
Batuk :
Sesak napas :
Hemoptisis :
Sputum :
Asma/alergi pernapasan :
Tanggal dan hhasil pemeriksaan sinar X :
dada terakhir

Kardiovaskular Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada :
Palpitasi :
Sesak napas :
Dispnea nocturnal paroksimal :
Ortopnea :
Murmur :
Edema :
Varises :
Kaki timpang :
Parestesia :
Perubahhan warna kaki :

Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia :
Tidak dapat mencerna :
Nyeri ulu hati :
Mual/muntah :
Hematemesis :
Perubahan nafsu makan :
Intoleran makanan :
Ulkus :
Nyeri :
Ikterik :
Benjolan/massa :
Perubahan kebiasaan defekasi :
Diare :
Konstipasi :
Melena :
Hemoroid :
Perdarahan rektum :
Pola defekasi biasanya :

Perkemihan Ya Tidak
Disuria :
Frekuensi :
Menetes :
Ragu-ragu :
Dorongan :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nokturia :
Inkontinensia :
Nyeri saat berkemih :
Batu infeksi :

Genitoreproduksi-pria Ya Tidak
Lesi :
Nyeri testikuler :
Massa testikuler :
Masalah prostate :
Penyakit kelamin :
Perubahan hasrat seksual :
Impotensi :
Masalah aktivitas seksual :

Genitoreproduksi-wanita Ya Tidak
Lesi :
Dispareunia :
Perdarahan pascasenggama :
Nyeri pelvis :
Sistokel/rektokel/prolaps :
Penyakit kelamin :
Infeksi :
Masalah aktivitas seksual :
Riwayat menstruasi (usia awitan, tangal :
periode mentruasi terakhir)
Riwayat menopause (usia, gejjala, :
masalah-masalah pascamenopause)
Tanggal dan hasil tes papsmear paling :
akhir

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian :
Kekakuan :
Pembengkakan sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah cara berjalan :
Nyeri punggung :
Prostesa :
Pola kebiasaan latihan :
Dampak pada penampilan ADL :
Sistem saraf pusat Ya Tidak
Sakit kepala :
Kejang :
Sinkope/serangan jatuh :
Paralisis :
Paresis :
Masalah koordinasi :
Tic/tremor/spasme :
Parastesia :
Cedera kepala :
Masalah memori :

Sistem endokrin Ya Tidak

Intoleran panas :
Intoleran dingin :
Goiter :
Pigmentasi kulit/tekstur :
Perubahan rambut :
Polifagia :
Polidipsia :
Poliuria :
 FORMAT PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

Nama :
Tanggal Evaluasi :
Untuk setiap area fungsi yang terdapat dibawah ini, periksa daskripsi yang diterapkan (kata bantuan
berarti pengawasan, pengarahan pada bantuan pribadi)

Mandi - baik mandi spon, bak mandi atau pancuran

 Tidak menerima bantuan (masuk dan keluar kamar mandi sesuai kebiasaan)
 Menerima bantuan untuk mandi hanya satu bagian tubuh (seperti pungung atau kaki)
 Menerima bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh (dimandikan)

Berpakaian – mengambil pakaian dari lemari termasuk pakaian dalam, pakaian luar dan
menggunakan pengikat.
 Mengambil baju dan memakai baju dengan lengkap tanpa bantuan
 Mengambil baju dan memakai baju dengan lengkap tanpa bantuan kecuali bantuan pada salah
satu kelengkapan berpakaian
 Menerima bantuan dalam memakai baju, atau membiarkan sebagian tetap tidak berpakaian.

Kekamar kecil – pergi ke kamar kecil untuk defekasi dan berkemih, membersihkan diri setelah
eliminasi, merapikan baju.
 Pergi ke kamar kecil membersihkan diri dan merapikan baju tanpa bantuan (dapat menggunakan
objek untuk menyokong seperti tongkat, walker atau kursi roda, dan dapat mengatur bedpan
malam hari atau bedpan, pengosongan pada siang hari.
 Menerima bantuan ke kamar kecil, membersihkan diri atau dalam merapikan pakaian setelah
eliminasi atau menggunakan bedpan atau pispot pada malam hari
 Tidak ke kamar kecil atau proses eliminasi.

Berpindah
 Berpindah ke dan dari tempat tidur seperti berpindah ke dan dari kursi tanpa bantuan (mungkin
menggunakan alat/objek untuk mendukung seperti tempat atau alat bantu jalan.
 Berpindah ke dan dari tempat tidur dengan bantuan
 Tidak turun dari tempat tidur

Kontinen
 Mengontrol perkemihan dan defekasi dengan komplet oleh diri sendiri
 Kadang-kadang mengalami kecelakaan
 Pengawasan membantu mempertahankan kontrol urine atau defeksi, kateter digunakan atau
inkontinensia

Makanan
 Makan sendiri tanpa bantuan
 Makan sendiri kecuali mendapatkan bantuan dalam melakukan hal-hal kecil saat makan
 Menerima bantuan saat makan atau makan sebagian atau makan sepenuhnya dengan
menggunakan sedang atau cairan intravena.
 Instruksi Untuk Melengkapi Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)

Semua repon-respon yang dinilai benar harus diberikan oleh klien tanpa referensi kalender, surat
kabar, sertifikat kelahiran, atau bantuan lain untuk mengingat.
 Pertanyaan 1 dinilai benar hanya pada waktu, bulan yang tepat, tanggal yang tepat, tahun yang
diberikan secara benar
 Pertanyaan 2 adalah penjelasan sendiri
 Pernyataan 3 harus dinilai sebagai benar bila diberikan gambaran yang benar dari lokasi
 Pernyataan 4 harus dinilai sebagai benar bila nomor telepon benar dapat dipastikan atau bila
klien dapat mengulang nomor yang sama pada bentuk pernyataan yang lain.
 Pernyataan 5 harus dinilai sebagai benar bila pernyataan usia koresponden pada tanggal lahir
 Pernyataan 6 harus dinilai benar hanya bila bulan, tanggal pasti, dan tahun semua diberikan
 Pernyataan 7 memerlukan hanya nama terakhir dari nama presiden
 Pernyataan 8 memerlukan hanya nama terakhir presiden sebelumnya
 Pernyataan 9 tidak pelru diperiksa ini dinilai sebagai benar bila diberikan disebutkan
 Pernyataan 10 memerlukan 10 seri yang harus dilakukan dengan benar supaya dinilai sebagai
benar, adanya kesalahan pada seri atau ketif keinginan untuk mengupayakan seri dinilai sebagai
benar
Penialai Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)
Kriteria penilaian :
Kesalahan 0-2 = Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 = Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 = Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 = Kerusakan intelektual berat
 Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan pada klien hanya berpendidikan sekolah dasar
 Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila klien berpendidikan di atas sekolah
menengah ke atas.
 PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF / AFEKTIF

Short Portoble Mental Status Questionare (SPMSQ)

Instruksi : Ajakan pertanyaan 1 -1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Ajukan pernyataan 4 A hanya jika klien tidak mempunyai telpon. Catat jumlah kesalahan total
berdasarkan sepuluh pertanyaan.

BENAR SALAH
………… ………… 1. Tanggal berapa hari ini
………… ………….. 2. Hari apa sekarang ini
………… ………….. 3. Apa nama tempat ini
………… ………….. 4. Berapa nomor telepon anda
………… ………….. 5. Dimana alamat anda
………… ………….. 6. Berapa umur anda
………… ………….. 7. Kapan anda lahir
………… ………….. 8. Siapa presiden Indonesia sekarang
………… ………….. 9. Siapa presiden sebelumnya
………… ………….. 10. Siapa nama kecil ibu anda
………… ………….. 11. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
………… ………….. Jumlah kesalahan total

Dilengkapi oleh Pewawancara

Tanggal : _______________ Pendidikan : _______________
Nama pasien : _______________ Suku : _______________
Jenis kelamin : _______________ Nama pewawancara : _______________

Kesimpulan :
 INVENTARIS DEPRESI BECK BENTUK SINGKAT

Instruksi-Instruksi

Ini adalah kuisioner.Sedangkan kuesioner adalah kelompok pernyataan-pernyataan.Silakan baca

seluruh kelompok pernyataan dalam setiap kategori.Kemudian pilih satu pernyataan dalam
kelompok tersebut.Yang mana paling baik menggambarkan bagiamana anda merasakan.Lingkari
angka disamping pernyataan yang telah anda pilih.
Yakinlah untuk membaca pernyataan pada setiap kelompok sebelum membuat pilihan anda.
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapat kepuasaan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih

F. Tidak menyukai diri sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan diri sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik diri dari social

3 Saya telah hilang semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusahaa mengambil keputusan
0 Saya tidak merasa sedih
 J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak me jijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tampak tak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tidak tampak lebih buruk dari sebelumnya

K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari yang biasanya.

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0-4 = Depresi tidak ada atau minimal
5-7 = Depresi ringan
8-15 = Depresi sedang
16+ = Depresi berat
Kesimpulan :__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________