HISTORIA CLÍNICA (ADULTO)

Fecha: ____03 marzo 2018__________ No. de Expediente: 3

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DATOS PERSONALES

Nombre: __abigail luis barrera ___________________________ Sexo: femenino

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Fecha: _____23 de nov 96__________________________ Edad: 20 _________________________

Domicilio: ____________________________ Teléfono: __656 1244695______________

Estado Civil: _______soltera ___________________ Celular: _________________________

Escolaridad: __________________________ No. de Hijos: _____________________

Remitido por: _________________________` Ocupación: ___estudiante ____________________

MOTIVO DE CONSULTA

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ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre (Cónyugue): _________________________________________ Edad: _______________

Ocupación: ______________________________________________ Escolaridad: _____________

Estado general de salud: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Si falleció, Causa y Edad: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Estabilidad Emocional: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Tipos de Carácter: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Hábitos Adictivos: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Tipo de Relación: __________________________________________________________________

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Nombre (Padre): _________________________________________ Edad: _______________

Ocupación: ______________________________________________ Escolaridad: _____________

Estado general de salud: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Si falleció, Causa y Edad: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Estabilidad Emocional: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Tipos de Carácter: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Hábitos Adictivos: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Tipo de Relación: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Nombre (Madre): _________________________________________ Edad: _______________

Ocupación: ______________________________________________ Escolaridad: _____________

Estado general de salud: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Si falleció, Causa y Edad: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Estabilidad Emocional: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Tipos de Carácter: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Hábitos Adictivos: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Tipo de Relación: __________________________________________________________________

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ESTRUCTURA DE PAREJA

( ) Casados ( ) Separados ( ) Viudo (a)

( ) Divorciado ( ) Unión Libre ( ) Madre Soltera

DATOS DE LOS HIJOS

Hijo Edad Escolaridad/ Rendimiento Estado de Salud

_____________ __ ________ ____________________________ _________________

_____________ __ ________ ____________________________ _________________

_____________ __ ________ ____________________________ _________________

_____________ __ ________ ____________________________ _________________

CONVIVENCIA
Relación Madre – Hija (o): ____buena hasta este momento
_______________________________________________________

Relación Pareja: ___________________________________________________________________

Relación Social: ___________________________________________________________________

FAMILIOGRAMA

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

En la Niñez: ______________________________________________________________________

Adolescencia: ____________________________________________________________________

Adultez: _________________________________________________________________________

Padecimientos: ___________________________________________________________________

Tipo de tratamiento: _______________________________________________________________

Tipos de carácter: _________________________________________________________________

Hábitos Adictivos: _________________________________________________________________

Tx Médicos y Psicológicos ___________________________________________________________

EDAD ADULTA

Padecimientos o Enfermedades: _____________________________________________________

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HISTORIA PERSONAL

Naturaleza del parto: __________________ Edad del destete: _______________

Equilibrio de Cabeza: __________________ Dormía solo: ___________________

Marcha: ___________________________ Insomnio: _____________________

Control de Esfínteres: __________________ Sonambulismo: _________________

Dientes: ____________________________ Pesadillas: _____________________

Evolución del Lenguaje:__________________ Terrores Nocturnos ______________

Trastornos: ___________________________ Enuresis Nocturna: ________________

Lateralidad: ___________________________ Encopresis: ______________________

RASGOS DE CONDUCTA INFANTIL

Anorexia: ____________ Ansioso: ___________

Cleptomanía: _________ Miedos: ____________

Mitomanía: __________ Sociable: ___________

Coprolalia: ___________ Perezoso: ___________

Coprofagia: __________ Tímido: _____________

Afectividad: __________ Alegre: ______________

Tics: ________________ Triste: _______________

Pasivo: ______________ Dependiente: _________

Agresivo: ____________ Inhibido: _____________

Hiperactivo: __________

HISTORIA ESCOLAR

Leer y Escribir: ________________

Edad que inicio sus estudios: __________

Grado Máximo de estudios: ___________

Reprobó algún grado (¿Por qué?): _____________________________

Expulsión de la Escuela: ____________________

HISTORIA LABORAL

Edad en que empezó a trabajar y ocupación: ____________________________________________

Numero de empleos que ha tenido y motivo para el cambio de los mismos ____________________

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Antigüedad en su último empleo y sueldo: _____________________________________________

¿A cursado periodos de desempleo? Y ¿Cuánto ha durado? ______________

Nivel socioeconómico: ____________

Laboralmente es: Estable, Inestable, Productivo Conformista

HISTORIA SEXUAL

Primeros conocimientos del Cuerpo y diferencias sexuales: ________________________________

Descubrimiento de las relaciones sexuales de los padres: __________________________________

Como lo tomo: ____________________________________________________________________

Primera información de las relaciones sexuales: _________________________________________

Actitud familiar al tema sexual: ______________________________________________________

Primera experiencia sexual: _________________________________________________________

Fue víctima de algún delito contra la integridad sexual: ___________________________________

Actitud frente a la primera experiencia sexual: __________________________________________

Es heterosexual, bisexual, homosexual: ________________________________________________

ESTADO MENTAL

¿Te molesta que te comparen? ______________________________________________________

¿Te gusta parecerte a alguien en especial? _____________________________________________

¿Crees que dentro de ti hay dos personas? _____________________________________________

¿Qué momento para ti es más significativo y por que? ____________________________________

¿Cuál lugar de los que conoces te ha gustado más y porque? _______________________________

¿Qué acciones son las que más satisfacciones te han dado? ________________________________

¿A quién de tu familia te pareces mas y por que? ________________________________________

¿Cómo te describirías a ti mismo? ____________________________________________________

¿Qué es lo que más te gusta de ti y porque? ____________________________________________

¿Qué es lo que menos te gusta de ti y porque? __________________________________________

¿Cómo es tu carácter? _____________________________________________________________

¿Cómo te describiría tu conyugue? ___________________________________________________

¿Cómo te describiría tu Madre? ___________________________________________________

¿Cómo te describiría tu Padre? ___________________________________________________

OBSERVACIONES
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