Ep Snars

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

SASARAN 1:MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan
SKP 1 (akurasi) identifikasi pasien.
1 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien.(R)
Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2(dua)

identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau
2 lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit.(D,O,W)
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur
3 diagnostik, dan terapeutik.(W,O,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah,

pengambilan spesimen, dan pemberian diet.(lihat juga PAP4; AP
4 5.7)(W,O,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima

cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi
jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap
5 pasien koma. (W,O,S)
SASARAN 2: MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses

meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi
SKP 2 melalui telpon antar-PPA.
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi
1 asuhan. (lihat juga TKRS3.2).(R)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional pemberi
2 asuhan.(D,W)
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
3 (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).(D,W,S)

Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis
lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara
4 lengkap. (D,W,S)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil
SKP 2.1 pemeriksaaan diagnostic kritis.
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan
1 diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)

Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa
yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
2 dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (W,S)

Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi
SKP 2.2 “Serah Terima” (hand over).
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara
profesional pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah terima
1 pasien (hand over). (lihat juga MKE 5).(D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses
serah terima pasien (hand over) bila mungkin melibatkan pasien.
2 (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang
terjadi waktu serah terima pasien (hand over) untuk memperbaiki
3 proses. (D,W)
SASARAN 3: MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG
HARUS DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu
SKP 3 diwaspadai.
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan,
1 penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai. (R)
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat.
2 (D,W)
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai
yang disusun berdasar atas data spesifik sesuai dengan regulasi.
3 (D,O,W)
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu
4 diwaspadai termasuk obat NORUM diatur di tempat aman. (D,O,W)

SKP 3.1 mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
mencegah kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit
1 konsentrat. (R)
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ instalasi farmasi
2 atau depo farmasi. (D,O,W)
SASARAN 4: MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR,
PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG
BENAR
Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-
SKP 4 Pasien sebelum menjalani tindakan dan atau prosedur.

Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau
1 tindakan invasif (sitemarking).(R)
Adabukti rumah sakit menggunakan satu tanda di tempat sayatan
operasi pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali
dengan cepat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
2 ditetapkan rumah sakit. (D,O)
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif
(sitemarking) dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi
3 atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,W)

Rumah sakit memastikan dilaksanakannya proses Time-out di
SKP 4.1 kamar operasi atau ruang tindakan sebelum operasi dimulai.
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan
“surgicalcheck list” (Surgical Safety Checklist dari WHO Patient
1 Safety 2009). (R)
Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah sakit
menyediakan “check list” atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap, apakah Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah
semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap
2 tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri atas
identifikasi Tepat- Pasien, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Lokasi,
persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan sebelum melakukan irisan. (D,O,W,S).
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-
Lokasi, Tepat- Prosedur, dan Tepat-Pasien jika operasi dilakukan di
luar kamar operasi termasuk prosedur tindakan medis dan gigi.
4 (D,O,W)
SASARAN 5: MENGURANGI RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan
melaksanakan evidence- based hand hygiene guidelines untuk
SKP 5 menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.

Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene)
yang mengacu pada standar WHO terkini. (lihat juga PPI 9. EP 2, EP
1 6).(R)
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand
2 hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan
3 prosedur. (lihat juga PPI 9 EP 6).(W,O,S)
4 Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S)
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (lihat
5 juga PPI 9 EP2, EP 5, dan EP 6)(W,O,S)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya
menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W) (lihat
6 juga PPI 9 EP 6)
SASARAN 6: MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT
TERJATUH
Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko cedera akibat
SKP 6 pasien jatuh.
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera
1 karena jatuh. (lihat juga AP1.2.1 EP 2).(R)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua
pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan
lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen
lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang
berdasar atas catatan teridentifikasi risiko jatuh. (lihat juga AP 2 EP
3 1). (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh. (lihat
4 juga AP1.2.1 EP 3).(D,O,W)
SKP)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
AKSES KERUMAHSAKITDANKONTINUITASPELAYANAN (ARK)
Standar No Urut Elemen Penilaian
Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
2 medis. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
3 keperawatan. (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal
4 (lihat HPK 2 EP1). ( D,W )

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
AP.1.1 1 riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
2 faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien (lihat
3 juga ARK 3). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus selesai
dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
5 menghasilkan rencana asuhan (D,W)

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen
AP.1.2 1 awal pasien rawat jalan. (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
2 riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
3 faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
5 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
menghasilkan rencana asuhan.
Ada bukti pelaksanaan (D,W)jalan dengan penyakit akut /non
pasien rawat
6 kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis,
7 asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen
AP.1.3 1 awal pasien gawat darurat. (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi
2 riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
5 menghasilkan rencana asuhan (D,W)

Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang
AP.1.4 1 dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari
2 asesmen awal (lihat SKP 1 EP 4). (D,W)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi.
3 (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
AP.1.4.1 1 berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh
2 (lihat juga SKP 6). (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh,
3 memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri
AP.1.5 1 (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya (lihat juga PAP 6 EP 1).
2 (D,W)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
3 dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk
AP.1.6 1 populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tersebut dilaksanakan asesmen tambahan
2 sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab
pemberi pelayanan (DPJP), perawat dan profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang
AP.2 1 diberikan sebagai tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal
satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali
3 per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

Ada bukti asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
4 (D,W)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien
5 Terintegrasi (CPPT). (D)
Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-
lembar RM agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar,
profesional pemberi asuhan (PPA) dapat menemukan dan mencari
AP.2.1 1 kembali hasil asesmen di rekam medis. (Masukkan ke MIRM). (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien
2 Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan profesional pemberi asuhan (PPA)
yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
AP.3 1 ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat hanya
2 dilaksanakan oleh medis yang kompeten dan berwenang (D,W)

3 dilaksanakan oleh perawat yang kompeten dan berwenang. (D,W)

dilaksanakan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya yang
4 kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-
AP.4 1 masing profesional pemberi asuhan (PPA) diintegrasikan. (D,W)

Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan.
2 (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya, dokter penanggung jawab pemberi pelayanan
(DPJP) mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya (lihat
3 PAP 2.1 dan PAP 5). (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
AP.5 1 laboratorium secara terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)
2
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat
3 dihubungi jika dibutuhkan (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar rumah sakit (pihak ketiga)
untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti
4 perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar rumah sakit
5 (pihak ketiga) harus melalui laboratorium rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional
untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam
AP.5.1 1 Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
2
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W)
3
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
6 pelayanan laboratorium. (D,W)
Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium
AP.5.2 1 yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W)

Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi
2 persyaratan kredensial. (lihat juga KKS) (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien,
3 memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS). (D,W)

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di rumah sakit.
4 (R, D)
Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di
AP.5.3 1 laboratorium sesuai regulasi rumah sakit. (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian
dari manajemen risiko rumah sakit dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi. (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit paling sedikit satu
3 tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya. (lihat , MFK.11; TKRS.9; KKS.8)
4 (,D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas
AP.5.3.1 1 dan risiko infeksi sesuai regulasi di rumah sakit (D,W)

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit
laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi PPI rumah sakit dan
2 peraturan perundangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan
3 butir a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (D, W)

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan
dilaporkan kepada Penanggung jawab / koordinator K3 RS Jika
4 muncul masalah dan terjadi kecelakaan. ( D,W )
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil
laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa serta
AP.5.3.2 1 tindak lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien
2 (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis
3 secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh
proses agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai
4 kebutuhan. (D,W)
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
AP.5.4 1 laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
2 laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
3 cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium
yang meliputi butir a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan.
AP.5.5 1 (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan
2 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kaliberasi berkala dan
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
7 fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan
9 dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
Rumah sakit menetapkan pengelolaan logistik laboratorium,
reagensia esensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan. (lihat juga MFK.5,
AP.5.6 1 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
2 instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
AP.5.7 1 pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)

Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh profesional
2 pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi
3 specimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan,
4 pengawetan specimen sesuai dengan regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen
5 (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan sesuai dengan
6 regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D)
7
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
AP.5.8 1 untuk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan
2 pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)

Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang
3 nilai normal. (D)
Rumah sakit menetapkan program mutu laboratorium klinis meliputi
AP.5.9 1 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil
3 pemeriksaan. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya
5 terhadap masalah yang timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME. (D)
2 2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME. (D)
AP.5.10 1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W)
2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggungjawab atas hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada
4 pimpinan rumah sakit untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan
AP.5.11 1 perundang-undangan. (R)
Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau
keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang
tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan
2 produk darah (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4). (D,W
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi
darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi.
3 (Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11). (D,W)
Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan
bertanggung jawab untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan.
2 (D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
Ada pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
2 tersedia 24 jam ( O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi
3 jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional di
luar rumah sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rumah sakit.
5 (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional
untuk memimpin pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) dalam Maksud dan
AP.6.1 1 Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
2
Ada bukti pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
3 radiologi intervensionalsesuai regulasi. (D,W)
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional.
6 (D,W)
Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) (RIR) yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKRS 9.Ep2.
AP.6.2 1 PMKP 6 EP 2) (D,W)
Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) (RIR)
dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test) pasien,
2 memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) (RIR)
yang membuat interpretasi / ekpertise memenuhi persyaratan
3 kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
4 radiologi intervensional (RIR) di rumah sakit. (R, D)

Rumah sakit menetapkan program manajemen risiko menangani
potensi risiko keamanan radiasi di pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) sesuai butir a) sampai dengan e) di
AP.6.3 1 maksud dan tujuan ( lihat juga MFK 4 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan
bagian dari manajemen risiko rumah sakit (radiasi) dan program
2 pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)

Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit paling sedikit satu
3 tahun sekali dan bila ada kejadian (lihat juga MFK 3). (D,W)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) tentang
prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta
pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KKS.8). (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) harus ada
penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien
AP.6.3.1 1 atau keluarga ( R )
Rumah sakit melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
2 Intervensional, (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
3 (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau
alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
4 (apron, TLD dan yang sejenis) (lihat juga MFK 5 EP 3). (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
AP.6.4 1 Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional. (R)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
2 Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional. (D,W)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
3 cito (lihat juga, PAB.7) (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) yang
AP.6.5 1 meliputi butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kaliberasi berkala dan
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan radiodiagnostik, imajing
6 dan radiologi intervensional (RIR) (lihat juga MFK.8, EP 2). (D.W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
7 fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan
9 dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )
Rumah sakit menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan
AP.6.6 1 (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai
2 peraturan perundangan. (lihat juga MFK 5 EP 2). (R)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat
3 juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)
Rumah sakit menetapkan program mutu pelayanan radiodiagnostik,
imajing, dan radiologi intervensional meliputi a) sampai dengan e) di
AP.6.7 1 maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 ). (R)

2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf
3 radiologi yang kompeten dan berwenan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah.
4 (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain film, kontras, kertas USG, cairan
5 developer, fixer. (D,W)
6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)
Ada bukti ijin atau sertifikasi radiodiagnostik, imajing dan radiologi
AP.6.8 1 intervensional (RIR) rujukan (R)
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik,
2 imajing dan radiologi intervensional (RIR) rujukan. (D,W)

Ada Staf yang bertanggung jawab atas kontrol mutu dari pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) rujukan,
3 dan mereview hasil kontrol mutu (D,W)

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) rujukan diserahkan kepada
4 pimpinan rumah sakit untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)

UITASPELAYANAN (ARK)
Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Adaregulasibahwarumah
sakitbertanggungjawabdanmendukunghakpasiendan
HPK 1 keluargaselamadalamasuhan.
Adaregulasitentanghakdankewajibanpasiendan
1 keluarga(lihatjugaTKRS 12.1EP1;danTKRS12.2EP2).(R)
Pimpinanrumah
sakitmemahamihaksertakewajibanpasiendan keluarga
sebagaimanaditetapkandalamperaturanperundang-
2 undangan.(W)
Rumahsakitmenghormatihak sertakewajibanpasiendan
dalamkondisitertentu
terhadapkeluargapasienbahwapasienmemilikihak untuk
menentukaninformasi apa
sajayangdapatdisampaikanpadakeluargadanpihaklain.
3 (D,W).
Semuastafmemperolehedukasidan memahamitentanghak
sertakewajiban
pasiendankeluarga,jugadapatmenjelaskantanggungjawabn
4 yamelindungihak pasien.(D,W).
Rumahsakitmemberikanasuhandenganmenghargaiagam
a,keyakinandan nilai-
nilaipribadipasien,sertameresponspermintaanyang
HPK 1.1 berkaitandenganbimbingan kerohanian.
Agama, keyakinan,dan nilai-
1 nilaipribadipasienteridentifikasi(lihatjugaMKE8 EP1).(D,W)
Stafmemberikanasuhandengancara
menghormatiagama,keyakinan,dan nilai-
2 nilaipribadipasien(lihatjugaMKE8EP2).(D,W)
Rumahsakitmenanggapipermintaanrutin,termasukpermint
aankompleks terkaitdukunganagamaatau
3 bimbingankerokhanian.(D,W,S).
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah
sakit diminta menjaga
kerahasiaaninformasipasiensertamenghormatikebutuhan
HPK 1.2 privasinya.
Adaregulasitentangkewajibansimpanrahasiapasiendan
1 menghormati kebutuhanprivasipasien.(R)
Ada
buktipasiendiberitahubahwasegalainformasitentangkeseh
atanpasien adalahrahasiadankerahasiaanituakan
2 dijagasesuaidengan peraturan perundang-undangan.(D,W)

Pasiendimintapersetujuannyauntukpelepasaninformasiyan
gtidaktercakup dalamperaturanperundang-undangan.
3 (D,W).
Rumahsakit menghormatikerahasiaaninformasikesehatan
pasien.(D,W). Stafmengidentifikasi
harapandankebutuhanprivasiselamapelayanandan
4 pengobatan. (D,O,W)
Keinginanakan
kebutuhanpasienuntukprivasidihormatisaatwawancaraklin
is, pemeriksaan,prosedur,pengobatan,dan transferpasien.
5 (O,W)
Rumahsakitmenetapkanketentuanuntukmelindungiharta
HPK 1.3 benda milikpasiendari kehilanganatau pencurian.

Ada regulasi tentang penyimpanan barangmilik pasien
yang dititipkan dan barang milik pasien karena pasiennya
tidak dapat menjaga harta miliknya. Rumah sakit
memastikan barang tersebut aman dan menetapkan
tingkat tanggungjawabnyaatasbarang milikpasientersebut.
1 (R)
Pasienmenerimainformasitentangtanggungjawabrumah
2 sakitdalam menjagabarangmilikpasien.(D,W)
Pasienyang rentan
terhadapkekerasanfisiksertakelompokpasienyang
HPK 1.4 berisiko diidentifikasidan dilindungi.
Rumahsakit menetapkanregulasi
untukmelakukanidentifikasi populasi pasien yang
rentanterhadaprisikokekerasandan melindungisemua
1 pasiendari kekerasan(lihatjugaPP3.1s.d.3.9).(R)
Daerahterpencil,daerahterisolasi,dan rawan
terjadinyatindakkekerasan di rumah
2 sakitdimonitor(lihatjugaMFK4).(O,W)
Stafrumah
sakitmemahamiperanmerekadalamtanggungjawabnyadala
3 m melaksanakanprosesperlindungan.(D,O,W)
Rumahsakitmenetapkanregulasidan
prosesuntukmendukungpartisipasipasien dan
HPK 2 keluargadidalamprosesasuhan.
Ada regulasitentangrumah
sakitmendorongpartisipasipasiendan keluarga
dalamprosesasuhandan memberikesempatanpasienuntuk
melaksanakan secondopiniontanparasakhawatir akan
memengaruhiproses asuhannya.(lihat
1 jugaPAP7.1EP6;AP1EP4;ARK2.1EP4;danMKE9EP5).(R)
Stafdilatih danterlatihmelaksanakanregulasiserta
perannyadalammendukung hak pasien dan keluarga
2 untuk berpartisipasi dalam proses pelayanannya. (D,W,S)

Pasiendiberitahutentangsemuaaspekasuhanmedisdantin
HPK 2.1 dakan.
Adaregulasitentanghak pasienuntuk
mendapatkaninformasitentangkondisi,
diagnosispasti,rencana asuhan,dan
dapatberpartisipasidalampengambilan
keputusansertadiberitahutentanghasilasuhantermasuk
1 kemungkinanhasil yangtidakterduga.(R)
Pasiendiberiinformasitentangkondisimedismereka dan
2 diagnosispasti.(lihat jugaMKE9EP1).(D,W)
Pasiendiberiinformasitentang rencana asuhan dan
tindakanyang akan dilakukandan
berpartisipasidalampengambilankeputusan.
3 (lihatjugaAP1EP 4danMKE9EP1).(D,W)
Pasiendiberitahubilamana“persetujuantindakan”(informed
consent)diperlukan dan
bagaimanaprosesmemberikanpersetujuan.
(lihatjugaHPK5.1;AP6;AP
4 5.11EP2;PAP3.3;PAB3;PAB4;PAB7;dan MKE9EP4).(D,W)
Pasiendijelaskandan
memahamitentanghasilyangdiharapkandariproses
asuhandanpengobatan.(lihatjugaARK2.1EP2dan PAP2.4).
5 (D,W)
Pasiendijelaskandan
memahamibilaterjadikemungkinanhasilyangtidak terduga.
6 (lihatjugaPAP2.4EP2).(D,W)
Pasienserta keluargadijelaskandan memahamitentang
haknya dalam
berpartisipasimembuatkeputusanterkaitasuhanjikadiingin
7 kan.(lihatjugaAP1;EP4;ARK2.1EP4;dan MKE9EP5).(W)
Pasiendan keluargamenerimainformasitentang
penyakit,rencanatindakan,dan DPJPsertapara
PPAlainnyaagar
HPK 2.2 merekadapatmemutuskantentangasuhannya.
Ada regulasiyang mengaturpelaksanaanprosesuntuk
menjawabpertanyaan informasikompetensidan
1 kewenangandariPPA. (R)(lihatjugaKKS9;KKS13 dan KKS16)

Pasiendiberiinformasitentangelemena)sampaidenganj)yan
grelevandengan kondisidan rencanatindakan(D,W).
(lihatjugaHPK5.1;AP6;AP5.11 EP 2;
2 PAP3.3;PAB3;PAB4;PAB7;dan MKE9EP4)
DPJP,PPJA,danPPAlainnyaharusmemperkenalkandirisaatper
3 tamakali bertemupasien.(W,S)
Rumahsakitmemberitahupasiendan
keluarganyatentanghakdan tanggungjawab merekayang
berhubungandenganpenolakanatau
HPK 2.3 tidakmelanjutkanpengobatan.
Rumahsakitmemberitahukanpasiensertakeluarganya
tentanghak mereka untuk menolakatau
tidakmelanjutkanpengobatan.(lihatjugaARK4.4, EP 1).
1 (D,W)
Rumahsakitmemberitahukanpasiendankeluarganyatentan
g konsekuensidari keputusanmereka.
2 (lihatjugaARK4.4,EP2).(D,W)
Rumahsakitmemberitahukanpasiensertakeluarganyatenta
ngtanggung
3 jawabmerekaberkaitandengankeputusantersebut.(D,W)
Rumahsakitmemberitahukanpasiensertakeluarganyatenta
4 ngtersedianya alternatifpelayanandan pengobatan. (D,W)

Rumahsakitmenghormatikeinginandan
pilihanpasienuntuk menolakpelayanan
resusitasi,menunda,atau
HPK 2.4 melepasbantuanhidupdasar(donotresucitate/DNR).
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan
hidup dasar sesuai dengan peraturan perundang-
1 undangan,norma agama,danbudayamasyarakat.(R)
2 Pelaksanaansesuaidenganregulasitersebut.(D,W)
Rumahsakitmendukunghakpasienterhadapasesmendan
HPK 2.5 manajemennyeriyang tepat.
1 Adaregulasitentangasesmendanmanajemennyeri.(R)
Rumahsakitmenghormatisertamendukunghakpasiendenga
n melakukan asesmendan manajemennyeriyangsesuai.
2 (lihatjugaPAP7.1EP1).(D,W)
Stafrumah sakit
memahamipengaruhpribadi,budaya,sosial,dan spiritual
tentanghakpasienuntukmelaporkanrasanyeri,asesmen,dan
3 manajemennyeri secaraakurat.(D,W)
Rumahsakit mendukunghak pasienuntuk
mendapatkanpelayananyang penuh hormat
HPK 2.6 danpenuhkasihsayangpadaakhirkehidupannya.
Adaregulasitentangpelayananpasienpadaakhirkehidupan.
1 (R)
Rumahsakitmengakui
danmengidentifikasipasienyangmenghadapikematian
2 dengankebutuhanyangunik.(D,W)
Stafrumah sakitmenghormatihak pasienyang
sedangmenghadapikematian, memiliki kebutuhanyang
unik dalam prosesasuhan,dan didokumentasikan. (D,W)
3 (lihatjugaMIRM13EP2)
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang proses
untukmenerima,menanggapi,dan
menindaklanjutibilaada pasien menyampaikan keluhan,
konflik, serta perbedaan pendapat tentangpelayanan
pasien.Rumahsakitjugamenginformasikantentanghakpasi
HPK 3 enuntukberpartisipasi dalamproses ini.
Adaregulasiyangmendukungkonsistensipelayanandalamm
1 enghadapi keluhan,konflik,atau bedapendapat.(R)

Pasiendiberitahutentangprosesmenyampaikankeluhan,kon
2 flik,atau perbedaanpendapat.(D,W)
Keluhan,konflik,danperbedaanpendapatditelaahsertaditin
3 daklanjutiolehrumah sakitsertadidokumentasikan.(D,W)
Pasiendan atau keluargapasienikutserta
4 dalamprosespenyelesaian.(D,W)
Semuapasiendiberitahu
tentanghaksertakewajibandenganmetodedan bahasa
HPK 4 yangmudah dimengerti.
Adaregulasibahwasetiappasienserta
keluargamendapatkaninformasi
1 tentanghakdankewajibanpasien.(R)
Adabuktibahwainformasitentang
haksertakewajibanpasiendiberikantertulis
kepadapasien,terpampang,atau tersediasepanjangwaktu.
2 (D,O,W)
Rumahsakitmenetapkanprosespemberianinformasihakdan
kewajiban pasienjikakomunikasitidakefektifatau
3 tidaktepat.(W,S)
Padasaatpasienditerimawaktumendaftarrawatjalandanse
tiaprawatinap,diminta menandatangani
persetujuanumum(general
consent).Persetujuanumum(general
HPK 5 consent)harusmenjelaskancakupandanbatasannya.
Adaregulasitentangpersetujuanumumdanpendokumentasi
annyadalamrekam medispasiendiluartindakanyang
membutuhkanpersetujuankhusus(informed
1 consent)tersendiri.(R)
Persetujuanumum
(generalconsent)dimintasaatpertamakalipasienmasuk
2 rawat jalanatau setiapmasukrawat inap.(D,W)
Pasiendan atau
keluargadimintauntukmembaca,lalumenandatangani
3 persetujuanumum (generalconsent).(D,W)
PERSETUJUANKHUSUS(INFORMEDCONSENT)
Rumahsakitmenetapkanregulasipelaksanaanpersetujuan
khusus (informed consent)olehDPJPdan
dapatdibantuolehstafyang terlatihdenganbahasayang
dapatdimengertisesuaidenganperaturanperundang-
HPK 5.1 undangan.
Adaregulasiyangdijabarkandenganjelasmengenaipersetuju
1 ankhusus (informedconsent).(R)
DPJPmenjelaskaninformasitindakanyangakan diambildan
2 bilaperludapat dibantustafterlatih.(D,W)
Pasienmemahami
informasitindakanyangmemerlukanpersetujuankhusus
(informedconsent)melaluicara
danbahasayangdimengertiolehpasien.Pasien
dapatmemberikan/menolak persetujuan khusus(informed
consent) tersebut. (D,W)(lihatjugaHPK2.1;AP6;AP5.11
3 EP2;PAP3.3;PAB3.3;PAB4;PAB 7;danMKE9EP4)
Persetujuankhusus(informedconsent)
diberikansebelumoperasi,anestesi(termasuk
sedasi),pemakaiandarahdan produk darah,tindakandan
prosedur,sertapengobatan laindengan
HPK 5.2 risikotinggiyangditetapkanolehregulasirumah sakit.

Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed
consent) yang harus diperolehsebelumoperasiatau
prosedur invasif,sebelum anestesi(termasuk sedasi),
pemakaian darahdan produk darah,serta
1 pengobatanrisiko tinggi lainnya.(R)
Ada bukti pelaksanaan tentangpersetujuan
khusus(informed consent)yang harus
diperolehsebelumoperasiatau
prosedurinvasif,sebelumanestesi
(termasuksedasi),pemakaiandarahdan produk
2 darah,sertapengobatanrisiko tinggilainnya.(D,W)
umah sakitmenyusun
daftarsemuapengobatan/tindakan/proseduryang
3 memerlukanpersetujuankhusus(informedconsent).(D,W)
IdentitasDPJPdan orang
yangmembantumemberikaninformasikepada
4 pasiensertakeluargadicatatdirekam medikpasien.(D,W)
Rumahsakitmenetapkanprosesdalamkonteksperaturan
perundang-undangan siapa pengganti pasien yang
dapatmemberikan persetujuan dalam persetujuan
HPK 5.3 khusus(informedconsent)bilapasientidakkompeten.

Adaregulasisesuaidenganperaturanperundang-
undanganyang menetapkan proses dan siapayang
menandatanganipersetujuankhusus(informedconsent)
1 bilapasientidakkompeten.(R)
Rumahsakitmenetapkandanmelaksanakanproses
apabilaorang lainyang
2 memberipersetujuankhusus(informedconsent).(D,W)
Nama orang
yangmenggantikanpemberipersetujuandalampersetujuank
husus
(informedconsent)sesuaidenganperaturanperundang-
3 undangantercatat di rekam medik.(D,W)
PENELITIAN,DONASI,DANTRANSPLANTASI ORGAN
Pimpinanrumah
sakitbertanggungjawabuntukmelindungimanusia/pasien
HPK 6 sebagai subjekpenelitian.
Ada regulasiyang menetapkanpimpinanrumah
sakitbertanggungjawabatas
perlindunganterhadappasienyang menjadisubjekpeserta
penelitian,
mempromosikankodeetikdanperilakuprofesional,sertame
ndorongkepatuhan terhadapkode etikprofesidan
perilakuprofesionaltermasuk dalampenelitian serta
menyediakansumber daya yang layakagar
1 programpenelitianberjalan dengan efektif.(R)
Pimpinanrumah
sakitsecaralisandantertulismengomunikasikankeseluruhsta
f rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk
melindungi manusia/pasien
sebagaisubjekpesertapenelitiandan
mendukungperilakuyang sesuaidengan kode
2 etikprofesi/penelitian.(lihatjugaTKRS12).(D,O,W)
Pimpinanrumah sakitmenentukankomiteyangbertanggung
jawabatas kesinambunganperkembangandan kepatuhan
terhadapsemuaperaturan perundang-undangan
sertaregulasirumah sakittentangpenelitianyang
menggunakanmanusiasebagaisubjek.(D,W)
Rumahsakitmematuhisemuaperaturandanpersyaratanpe
nelitian/kodeetikprofesi sertakode etikpenelitiandan
menyediakansumberdaya yang layakagar program
HPK 6.1 penelitiandapatberjalandenganefektif.
Ada regulasi bahwa pimpinan rumah sakit bersama
komite memahami dan
menyusunmekanismeuntukmemastikanketaatanterhadap
semuaperaturan perundang-
undangandanpersyaratanprofesiyang
1 berkaitandenganpenelitian.(R)
Pimpinanrumah sakitdan
komitememilikiprosespenyusunan anggaranuntuk
menyediakansumberdayayangadekuatagarprogrampeneliti
2 anberjalanefektif. (D,W)
Pimpinanrumah sakitmenyediakanatau
memastikanterdapat jaminanasuransi
yangadekuatuntukmenanggungpasienyangberpartisipasid
alamujiklinis yang
mengalamikejadianyangtidakdiharapkan(adverseevent).
3 (D,W)
Rumahsakitmemberikanpenjelasankepada
pasiendankeluarganyatentang bagaimanacara
mendapatkan aksesuntuk penelitian/ujiklinis(clinicaltrial)
HPK 6.2 yang melibatkanmanusiasebagaisubjek.
Adaregulasiyang mengarahkaninformasidan proses
pengambilankeputusan
untukpenelitian/ujiklinis(clinicaltrial),sertapasiendan
keluarganyayang tepat diidentifikasidan
diberiinformasitentangbagaimanacara mendapatkanakses
kepenelitian/ujiklinis(clinicaltrial)yang
1 relevandengankebutuhanpengobatan mereka.(R)
Pasienyangdimintauntukberpartisipasidiberikanpenjelasan
2 tentang manfaat yangdiharapkan.(D,W)
Pasienyangdimintauntukberpartisipasidiberikanpenjelasan
3 tentang potensi ketidaknyamanandanrisiko.(D,W)

Pasienyangdimintauntukberpartisipasidiberipenjelasanten
4 tangaltenatif yangdapat menolongmereka.(D,W)
Pasienyangdimintauntukberpartisipasi,kepadanyadiberika
5 npenjelasan tentangproseduryangharusdiikuti.(D,W)
Pasiendiyakinkanbahwapenolakanuntukberpartisipasi atau
pengundurandiri daripartisipasitidakmemengaruhiakses
6 merekaterhadappelayananrumah sakit.(D,W)
Rumahsakitharus memberipenjelasankepadapasiendan
keluarganyatentang bagaimanapasienikutberpartisipasi
dalampenelitian/ujiklinis(clinicaltrial)
HPK 6.3 mendapatkanperlindungan.

Pasiensertakeluarganyadiberikanpenjelasantentangprosed
1 urrumah sakit untukmenelaahprotokolpenelitian.(D,W)

urrumah sakit untukmenimbangmanfaatdan
2 risikobagipeserta.(D,W)
3 urrumah sakit untukmendapatkanpersetujuan.(D,W)

urrumah sakit
untukmengundurkandiridarikeikutsertaandalampenelitian
4 .(D,W)
Persetujuankhusus
(informedconsent)penelitiandiperolehsebelumpasien
HPK 6.4 berpartisipasidalampenelitian/ujiklinis(clinicaltrial).

Adaregulasitentangpersetujuanyangdidokumentasikandala
1 mrekam medis pasiendisertaitandatanganpersetujuan.(R)

Persetujuankhusus(informedconsent)penelitiandiperolehs
aatpasien
memutuskanikutsertadalampenelitian/ujiklinis(clinicaltrial
2 ).(D,W)
Keputusanpersetujuankhusus(informedconsent)penelitian
didokumentasikan sesuaidenganperaturanperundang-
3 undangan.(D,W)
Identitaspetugasyangmemberikanpenjelasanuntukmenda
4 patkanpersetujuan dicatatdalamrekam medispasien.(D,W)

Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasanatassemua
penelitiandirumah sakittersebutyangmelibatkan
HPK 7 manusia/pasiensebagaisubjeknya.
Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh
rumah sakit yang melibatkanperwakilanmasyarakat
untukmengawasiseluruhkegiatanpenelitian di rumah
sakit, termasuk pernyataan yang jelas mengenai maksud
1 dari pengawasankegiatan.(R)
Kegiatanpengawasantersebutmencakuppenelaahanprosed
2 ur.(D,W)
Kegiatanpengawasantersebutmencakupproseduruntukme
3 nimbangrisiko dan manfaatyangrelatifbagisubjek.(D,W)

Kegiatanpengawasantersebutmencakupprosedurmenjagak
4 erahasiaandan keamananinformasipenelitian.(D,W)
Kegiatanmeliputipengawasansaatpelaksanaanpenelitian.
5 (D,W)
Rumahsakitmemberiinformasipadapasienserta
keluargatentang bagaimana memilihuntukmendonorkan
HPK 8 organ danjaringanlainnya.
Adaregulasiyangmendukungpasiensertakeluargauntukme
mberikandonasi organ atau
jaringanlainsesuaidenganperaturanperundang-undangan.
1 (R)
Rumahsakitmemberiinformasikepadapasiendankeluargate
2 ntangproses donasisesuaidenganregulasi.(D,W)
Rumahsakitmemberiinformasikepadapasiendankeluargate
ntangorganisasi penyediaanorgan sesuairdenganegulasi.
3 (D,W)
Rumahsakitmemastikanterselenggaranyapengawasanyang
cukupuntuk
mencegahpasienmerasadipaksauntukdonasisesuaidenganr
4 egulasi.(D,W)
Rumahsakitmenetapkankebijakandan proseduruntuk
melakukanpengawasan
terhadapproseskemungkinanterjadijualbeliorgan dan
HPK 8.1 jaringan.
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ dan
jaringan serta memastikanbahwa
prosessesuaidenganperaturan perundang-undangan,
1 agama,dan nilai-nilaibudayasetempat.(R)
Rumahsakitmenetapkanprosesuntukmendapatkanpersetuj
2 uansesuai denganregulasi.(D,W)
Stafdilatihtentangisudanmasalahterkiniterkaitdengandona
3 siorgan dan tersedianyatranplantasi.(D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan
perkumpulan di masyarakat untuk menghargai serta
4 melaksanakan pilihannya melakukan donasi.(D,W)

Rumahsakitmenyediakanpengawasanterhadappengambil
HPK 8.2 anserta ransplantasi organ dan jaringan.
Adaregulasiyang
menjadiacuanuntukpengawasanprosesdalammendapatka
n danmendonasiorgan atau jaringansertaproses
1 transplantasi.(R)
2 Stafdilatihuntukregulasitersebut.(D,W)
Stafdilatihmengenaiisudanpersoalantentangdonasiorgan
3 danketersediaan transplan.(D,W)
Rumahsakitmendapat persetujuandaridonorhidup.(D,W)
4
(HPK)
ASESMEN PASIEN(AP)
Standar No Urut Elemen Penilaian Skor
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/ spesifik untuk menetapkan
ARK.1 1 apakah pasien diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun
2 di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien
3 diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasar atas hasil skrining ditentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan rumah
4 sakit (lihat juga TKRS 3.1 EP 1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan
5 pasien. (D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, atau tidak
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
6 tersedia. (D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R)
ARK.1.1 1
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis
bukti yang dipergunakan untuk memprioritaskan pasien
2 yang sesuai dengan kegawatannya. (D,W)

3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas.
4 (D,W,S)
Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer atau
5 dirujuk dan didokumentasikan. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
ARK.1.2 1 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
2 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau
3 tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif,
4 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan
pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus
ARK.1.3 1 disampaikan kepada pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan
pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
2 rekam medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat
jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap,
menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien
bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap
2 dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat
3 darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
5 seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai
6 dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan
7 rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga MIRM 1)

Penjelasan termasuk rencana asuhan
ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung
3 pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien dan
4 keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk
mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen
ARK.2.2 1 a) sampai dengan g) di Maksud dan Tujuan. (R)

Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien
secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
3 (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar ICU, unit
spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program lain untuk
memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria
ARK.2.3 1 berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif
atau unit spesialistik terlibat dalam menentukan
2 kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau
keluar dari unit intensif atau unit spesialistik memuat
bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk atau
4 keluar. (D,W)
5
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan
perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai pada
ARK.3 1 asesmen awal rawat inap. (R)
Rumah sakit menetapkan kriteria pasien yang
2 membutuhkan P3 (R,D,O W)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat di rekam medis
sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat AP 1,7; ARK 4).
3 (D)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk
mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan,
termasuk paling sedikit h. s/d l. yang dimuat di Maksud
dan Tujuan ARK.3, sesuai regulasi rumah sakit (lihat
ARK.3.1 1 juga TKRS.10) (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain
dalam konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi
pelayanan bagi individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan
2 tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya
dilakukan dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk
4 menjamin komunikasi dengan PPA.(R,D)

Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
didukung dengan menggunakan perangkat pendukung,
seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan,
5 atau perangkat lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di
6 semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab melakukan
koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase
asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam
ARK.3.2 1 rekam medis pasien. (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien
dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke
DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
2 (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses
kredensial yang sesuai dengan peraturan perundangan.
3 (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama
4 sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form
ARK.3.3 1 transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat.
2 (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
3 fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D)

Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D)
4
Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan.
5 (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan
6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu
7 dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria
pemulangan pasien dan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi
ARK.4 1 kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria
2 pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien
yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
3 selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan
untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode
4 waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning) dimulai
sejak awal pasien masuk rawat inap melibatkan semua
PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi
ARK.4.1 1 kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan
dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik
perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas
dimana pasien berada yang bertujuan untuk
2 memberikan bantuan pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
ARK.4.2 1 pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,
2 diagnosis, dan komorbiditas lain. (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan
3 yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
4 termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien
(status present) saat akan pulang dari rumah sakit. (D)
5 (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan
6 dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien
ARK.4.2.1 1 pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila
diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga kesehatan
yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan
2 asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di
3 rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin
4 pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D)

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan
yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
ARK.4.3 1 yang sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ
mudah ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-review.
2 (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ
3 diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan
para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan
4 pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan
rawat inap yang menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
dan pasien yang menghendaki penghentian
ARK.4.4 1 pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang
risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap.
2 (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,
3 tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien. (D)

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi
asuhan berikutnya dari pasien diberitahu tentang
4 kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian
untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit atas
apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis,
5 atau tidak melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan
rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
ARK.4.4.1 1 pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
2 lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
3 membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan
ARK.5 1 perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan
2 kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas
kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan
3 pasien yang dirujuk. (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan
rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk.
4 (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di
rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan
2 mencatatnya dalam rekam medis. (D,W)

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai
3 dengan kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W)

Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar
4 dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang
5 dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang menerima dan nama orang yang
ARK.5.2 1 menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat
kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
2 (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi
3 yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai
dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen
kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai,
serta alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
ARK.6 1 kebutuhan pasien. (R)
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang
digunakan untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi
dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi termasuk memenuhi
2 persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi
cairan tubuh pasien atau pasien dengan penyakit
menular harus dilakukan proses dekontaminasi. (lihat
3 juga PPI 7.1) (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses
4 transportasi dalam rujukan. (D,W)
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan
PAP.1 1 perundang-undangan yang berlaku. (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai

butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan PAP
2 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan

PAP.2 1 terintegrasi di dan antarberbagai unit pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di

dan antarberbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP
2 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan

3 di dan antar berbagai unit pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain
tentang kerjasama didokumentasikan dalam CPPT.
4 (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat, dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam sesudah
PAP.2.1 1 pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam
2 medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan

sasaran berdasar atas data asesmen awal dan
3 kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai

dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi
4 oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan

dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan
5 kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian
PAP.2.2 1 instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten
2 dan berwenang. (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila
3 meminta hasilnya berupa interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam
4 berkas rekam medik pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik

PAP.2.3 1 serta pencatatannya di rekam medis. (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen
4 serta pencatatannya dalam rekam medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan. (lihat juga HPK 2.1.1,
PAP.2.4 1 EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan.
2 (lihat juga HPK 2.1.1, EP 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan

pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi
pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang
mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
PAP.3 1 pelayanan risiko tinggi. (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien

2 risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada

3 pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu
4 rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS).
PAP.3.1 1 (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early
2 warning system (EWS). (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early
3 warning system (EWS). (D,W,S)
Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS).
4 (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan
diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi
dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi pasien. (lihat PAB 3, EP 3).
PAP.3.2 1 (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan
2 tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan
PAP.3.3 1 tujuan. (lihat AP5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi butir 1) sampai

2 dengan 6) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan monitoring dan evaluasi. (lihat AP
3 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar
PAP.3.4 1 atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat
2 bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai
3 dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi suhan pasien penyakit menular dan
PAP.3.5 1 immuno-suppressed. (R).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai
2 dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara
3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang
PAP.3.7 1 (restraint). (R).
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat

2 penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala.
3 (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang
lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien
PAP.3.8 1 dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan

lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak

3 dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi

pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai
4 dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang

mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang
PAP.3.9 1 berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

2 mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain

(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
3 intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan
PAP.4 1 dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan
2 kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai

dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat
3 di rekam medis. (D,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi

4 risiko kontaminasi dan pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai
5 dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka

diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan
6 regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi.
7 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi
PAP.5 1 terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam
4 medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien
PAP 6 1 untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi

2 nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan
3 keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang
4 tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam

tahap terminal meliputi butir 1 sampai dengan 9 pada
PAP.7 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal
3 dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang
4 diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa
5 nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien

dalam tahap terminal meliputi butir 1 sampai dengan
PAP.7.1 1 6 pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam
2 tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D,
3 W)
memperhaikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien.
4 (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

memperhatikan kebutuhan biopsiko-sosial, emosional,
5 budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR.
6 (lihat juga HPK 2). (D,W)
AN PASIEN
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
Standar No Urut Elemen Penilaian Nilai
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
anestesi, serta sedasi moderat dan dalam yang
memenuhi standar profesi serta peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan. (R)
Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan
dalam yang adekuat, regular, dan nyaman
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien,
2 (O,W)
Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan
dalam (termasuk layanan yang diperlukan untuk
3 kegawatdaruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

Ada regulasi rumah sakit yang mengatur
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan
dalam seragam di seluruh rumah sakit (lihat PAP
1. EP 1) dan berada di bawah tanggung jawab
seorang dokter anestesi sesuai dengan peraturan
PAB.2 1 perundangan. (lihat TKRS 5). (R)
Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
untuk mengembangkan, melaksanakan, dan
menjaga regulasi seperti butir 1 sampai dengan 4
2 pada maksud dan tujuan. (DW)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan
3 program pengendalian mutu. (DW).
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam di seluruh rumah sakit.
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan program mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi,
serta sedasi moderat dan dalam. (lihat PMKP
PAB.2.1 1 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
2 asesmen prasedasi dan pra-anestesi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring serta proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam yang diintegrasikan dengan
program mutu rumah sakit. (lihat PMKP 2.1).
6 (D,W)
Ada regulasi rumah sakit yang menetapkan
pemberian sedasi yang seragam di semua tempat
di rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai
dengan elemen a) sampai dengan d) seperti yang
PAB.3 1 dinyatakan pada maksud dan tujuan PAB 3. (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai dengan
2 regulasi yang ditetapkan. (D,O,W)
Peralatan emergensi tersedia dan dipergunakan
sesuai dengan jenis sedasi, usia, dan kondisi
3 pasien. (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan. (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab memberikan sedasi adalah
orang yang kompeten dalam hal paling sedikit
butir 1) sampai dengan 4) pada maksud dan
PAB.3.1 1 tujuan PAB 3.1. (R)
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama diberikan sedasi adalah orang yang
kompeten dalam hal paling sedikit butir 5)
sampai dengan 8) pada maksud dan tujuan PAB
2 3.1. (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian.
3 (lihat KKS 5). (D,W)
Dilakukan asesmen prasedasi dan dicatat dalam
rekam medis yang sekurang-kurangnya berisikan
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan PAB 3.2 untuk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan oleh rumah
PAB.3.2 1 sakit. (lihat AP 14). (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan
pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor
2 dalam rekam medis. (D,W)

Kriteria pemulihan digunakan dan
didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan, dan
PAB.3.3 1 alternatif tentang tindakan sedasi. ( D,W)
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pascatindakan sedasi. (D,W)

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikan. (D,W)
Asesmen pra-anestesi dilakukan untuk setiap
pasien yang akan dioperasi. (lihat juga AP 1).
PAB.4 1 (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
Asesmen prainduksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
Ada regulasi pelayanan anestesi setiap pasien
PAB.5 1 yang direncanakan dan didokumentasikan. (R)

Obat-obat anestesi, dosis, dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
mendampingi/penata anestesi ditulis dalam form
3 anestesi. (D,W)
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan, dan juga
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
berwenang diberikan edukasi pemberian
2 analgesi pascatindakan anestesi. (D,W)

Dokter spesialis anestesi melaksanakan proses
3 edukasi dan juga mendokumentasikannya. (R,D)

Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
atas status pasien pra-anestesi, metode anestesi
yang dipakai, dan tindakan operasi yang
PAB.6 1 dilakukan. (R)
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai
2 dengan panduan praktik klinis. (D,W)
Hasil monitoring dicatat di form anestesi. (D,W)
3
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau
jika monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
dengan alternatif butir 1 sampai dengan 3 pada
PAB.6.1 1 maksud dan tujuan PAB 6.1. (R)
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan
dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi. (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca-
anestesi sesuai dengan regulasi rumah sakit.
3 (D,O,W)
Hasil monitoring dicatat di form anestesi. (D)
4
Ada regulasi asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar atas informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen. (R)
Diagnosis praoperasi dan rencana operasi dicatat
di rekam medik pasien oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
2 (D,W)
Hasil asesmen yang digunakan untuk
menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam
medis pasien sebelum operasi dimulai. (lihat
3 juga AP 1.2.1; AP 1.3.1). (D,W)
Pasien, keluarga, dan mereka yang memutuskan
diberikan edukasi tentang risiko, manfaat,
komplikasi, serta dampak dan alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi.
PAB.7.1 1 (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat, dan
alternatif penggunaan darah dan produk darah.
(D,W)
Edukasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
tindakan kedokteran. (D,W)
2
Ada regulasi laporan operasi yang meliputi
sekurang-kurangnya butir 1 sampai dengan 8
PAB.7.2 1 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit
butir 1 sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan
serta dicatat pada form yang ditetapkan rumah
sakit tersedia segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area lain untuk
2 asuhan biasa. (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan. (D,W)
Ada regulasi rencana asuhan pascaoperasi
dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya untuk memenuhi kebutuhan
PAB.7.3 1 segera pasien pascaoperasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan
pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) atau diverifikasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) bila
2 ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan. (D,W)
pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar atas
3 kebutuhan pasien. (D,O,W)
pascaoperasi diubah berdasar atas asesmen
4 ulang pasien. (D,O,W)
Ada regulasi yang meliputi butir a) sampai
PAB.7.4 1 dengan h) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada daftar alat implan yang digunakan di rumah
2 sakit. (D,W)
Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan
kembali (recall) ada bukti rumah sakit dapat
melakukan telusur terhadap pasien terkait.
3 (D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas
4 monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yang dapat dilaksanakan. (R)
Kamar operasi memenuhi persyaratan tentang
pengaturan zona berdasar atas tingkat sterilitas
ruangan sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan. (O,W)
Kamar operasi memenuhi persyaratan alur masuk
barang-barang steril harus terpisah dari alur
3 keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)

Kamar operasi memenuhi persyaratan koridor
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (O,W)

Rumah sakit menetapkan program mutu dan
PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)

2 asesmen prabedah. (D,W)
3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

4 surgical safety check List; (lihat juga SKP 4). (D.W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
5 diskrepansi diagnosis pre dan posoperasi. (D,W)

Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dengan program mutu rumah sakit (lihat PMKP
6 2.1 ). (D,W)
H
PELAYANANKEFARMASIANDANPENGGUNAAN OBAT(PKPO)
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan
penggunaanobatdirumah sakit harus
sesuaidenganperaturanperundangan-
undangandan diorganisiruntuk memenuhi
PKPO 1 kebutuhanpasien.
Ada regulasi organisasi yang mengelola
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan kefarmasian serta
penggunaan obat yang aman sesuai dengan
1 peraturan perundang-undangan.(R)
Ada bukti seluruh apoteke rmemiliki izin dan
melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya.(D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu
kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang di dokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir.(D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,
terkini, dan selalu tersedia bagi
semuayangterlibatdalampenggunaanobat.
4 (D,O,W)
Terlaksanapelaporankesalahanpenggunaanobatse
5 suaidenganperaturan perundang-undangan.(D,W)
Terlaksana tindaklanjutterhadap
kesalahanpenggunaanobatuntukmemperbaiki
sistemmanajemendanpenggunaan
obatsesuaidenganperaturanperundang-
6 undangan.(D,W)
SELEKSIDANPENGADAAN
Adaproses seleksiobat denganbenaryang
menghasilkanformulariumdan digunakan untuk
permintaanobat sertainstruksipengobatan.Obat
dalamformulariumsenantiasa
tersediadalamstokdirumah sakitatau
PKPO 2 sumberdidalamatau diluarrumah sakit.
Ada regulasiorganisasiyang
menyusunformulariumrumah sakitberdasaratas
kriteriayang
disusunsecarakolaboratifsesuaidenganperaturan
1 perundang- undangan.(R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
baru ditambahkan dalam formulariummaka
ada prosesuntuk
memantaubagaimanapenggunaanobat
tersebutdan bilaterjadiefekobat yang
tidakdiharapkan,efeksampingserta
2 medicationerror.(D,W)
Adabuktiimplementasiuntukmemantaukepatuhan
terhadapformulariumbaik
3 daripersediaanmaupunpenggunaanya.(D,W)
Adabuktipelaksanaanformulariumsekurang-
kurangnyadikajisetahunsekali
berdasaratasinformasitentangkeamanandan
4 efektivitas.(D,W)
Rumahsakitmenetapkan
prosespengadaansediaanfarmasi,alatkesehatan,
dan bahanmedishabispakaiyang aman,bermutu,
bermanfaat,dan berkhasiatsesuai
PKPO 2.1 denganperaturanperundang-undangan.
Adaregulasipengadaansediaanfarmasi,alatkesehat
an,dan bahan medishabis pakaiyang
aman,bermutu,
bermanfaat,sertaberkhasiatsesuaidengan
peraturanperundang-undangan.(lihatjugaTKRS7).
1 (R)
Ada buktibahwa manajemenrantaipengadaan
(supply
chainmanagement)dilaksanakansesuaidenganper
2 aturanperundang-undangan.(lihatjugaTKRS7.1)
Adabuktipengadaanobatberdasar ataskontrak.
3 (lihatjugaTKRS7)
Rumahsakitmenetapkanregulasiuntukmendapat
PKPO 2.1.1 kanobat bilasewaktu-waktuobat tidaktersedia.

Adaregulasipengadaanbilasediaanfarmasi,alatkes
ehatan,dan bahanmedis habispakaitidakada
1 dalamstokatau tidaktersediasaatdibutuhkan.(R)
Adabuktipemberitahuankepadastafmedissertasar
2 ansubstitusinya.(D,W)
Adabuktibahwastafmemahamidanmematuhiregul
3 asitersebut.(D, W)
PENYIMPANAN
Rumahsakitmenetapkantata
laksanapengaturanpenyimpanansediaanfarmasi,
alatkesehatan,danbahanmedishabispakaiyangba
PKPO 3 ik,benar,sertaaman.
Adaregulasitentangpengaturanpenyimpanansedia
anfarmasi,alatkesehatan, dan
bahanmedishabispakaiyangbaik,benar,dan aman.
1 (R)
Ada buktiobat dan zat kimiayang digunakanuntuk
mempersiapkanobat diberi label yang terdiri atas
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan
2 peringatan khusus. (lihatjugaMFK5EP6).(O,W)
Adabuktiimplementasiproses
penyimpananobatyangtepat agar kondisiobat
tetap
stabil,termasukobatyangdisimpandiluarinstalasifa
3 rmasi.(D,W)
Adabuktipelaksanaandilakukansupervisisecara
teratur olehapotekeruntuk
memastikanpenyimpananobat
4 dilakukandenganbaik.(D,W)
Adabuktipelaksanaanobatdilindungidarikehilanga
nserta pencuriandisemua
5 tempatpenyimpanandanpelayanan.(D,W)
Rumahsakitmengaturtata
kelolabahanberbahaya, setaobat narkotikadan
psikotropikayang baik,benar,dan
amansesuaidenganperaturan perundang-
PKPO 3.1 undangan.
Ada regulasipengaturantata
kelolabahanberbahaya,sertaobat narkotikadan
psikotropikayang baik,benar,dan
amansesuaidenganperaturanperundang-
1 undangan.(R)
Adabuktipenyimpananbahanberbahaya
yangbaik,benar,dan amansesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Adabuktipenyimpananobatnarkotikasertapsikotro
pikayangbaik,benar,danamansesuaidenganregula
3 si.(O,W)
Adabuktipelaporanobat
narkotikasertapsikotropikasecaraakurat sesuai
4 denganperaturandanperundang-undangan.(D,W)
Rumahsakit
mengaturtatakelolapenyimpananelektrolitkonse
ntratyangbaik,benar, dan
amansesuaidenganperaturanperundang-
PKPO 3.2 undangan.
Adaregulasirumah
sakittentangproseslaranganmenyimpanelektrolitk
onsentrat ditempatrawat
inapkecualibiladibutuhkansecara klinikdan
apabilaterpaksa disimpan diarearawat inap
harusdiaturkeamanannyauntuk menghindari
1 kesalahan.(lihatjugaSKP3.1).(R)
Adabuktipenyimpananelektrolitkonsentratyangba
2 ik,benar,danamansesuai dengan egulasi.(O,W)

Elektrolitkonsentratdiberilabelobat
yangharusdiwaspadai(highalert)sesuai
3 denganregulasi.(O,W)
Rumahsakitmenetapkanpengaturanpenyimpana
PKPO 3.3 ndanpengawasanpenggunaan obattertentu.

Adaregulasipengaturanpenyimpananobatdengank
etentuankhususmeliputi
1 butir1sampaidengan5padamaksuddan tujuan.(R)
Adabuktipenyimpananproduk
nutrisiyangbaik,benar,danamansesuaidengan
2 regulasi.(lihatjugaPAP4).(O,W)
Adabuktipenyimpananobat
danbahanradioaktifyangbaik,benar,dan aman
3 sesuaidenganregulasi.(O,W)
yangdibawapasiensebelumrawat inapyangbaik,
4 benar,dan aman sesuaidenganregulasi.(O,W)

Adabuktipenyimpananobat programatau
bantuanpemerintah/pihaklainyang
5 baik,benar,dan amansesuaidenganregulasi.(O,W)
yangdigunakanuntukpenelitianyangbaik,benar,
6 dan amansesuaidenganregulasi.(O,W)
Rumahsakitmenetapkanregulasiuntuk
memastikanobat emergensiyang tersimpandi
dalammaupundiluarunitfarmasitersedia,tersimp
PKPO 3.4 anaman,dan dimonitor.
Adaregulasipengelolaanobat emergensiyang
tersediadiunit-unitlayananagar
dapatsegeradipakaiuntukmemenuhikebutuhan
daruratsertaupaya pemeliharaandan
pengamanandarikemungkinanpencuriandan
1 kehilangan. (lihatjugaTKRS….).(R)
Adabuktipersediaanobatemergensilengkapdansia
2 ppakai.(D,O,W)
Adabuktipelaksanaansupervisiterhadappenyimpa
nanobatemergensidan
segeradigantiapabiladipakai,kadaluwarsa,atau
3 rusak.(D,O,W)
Rumahsakitmemilikisistempenarikankembali(rec
all),pemusnahansediaanfarmasi,
alatkesehatan,dan bahan
medishabispakaitidaklayakdigunakankarenarusa
PKPO 3.5 a k, mutusubstandar,atau kadaluwarsa.
Rumahsakit menetapkan dan melaksanakan
identifikasi dalam prosespenarikan
kembali(recall)olehPemerintah,pabrik,atau
b pemasok.
Rumahsakitjugaharusmenjaminbahwasediaanfa
rmasi,alatkesehatan,danbahan
medishabisyangtidaklayakpakaikarenarusak,mut
usubstandard,ataukadaluwarsa
c tidakdigunakansertadimusnahkan.
Ada regulasipenarikankembali(recall)dan
pemusnahansediaanfarmasi,alat kesehatan,dan
bahanmedishabispakaiyang
tidaklayakpakaikarenarusak,
1 mutusubstandard,atau kadaluwarsa.(R)
Adabuktipelaksanaanpenarikankembali(recall)ses
2 uaidenganregulasiyang ditetapkan.(D,W)
Adabuktipelaksanaanpemusnahansesuaidenganr
3 egulasiyangditetapkan. (D,W)
PERESEPANDANPENYALINAN
Adaregulasiperesepan/permintaanobat
PKPO 4 daninstruksipengobatan.
Adaregulasiperesepan/permintaanobat dan
instruksipengobatansecarabenar, lengkap,dan
terbaca,sertamenetapkan stafmedisyang
kompetendan berwenang
untukmelakukanperesepan/permintaanobatdani
nstruksi pengobatan.
1 (lihatjugaPAP2.2EP1;AP3EP1;danSKP2EP1).(R)
Adabuktiperesepan/permintaanobat dan
instruksipengobatandilaksanakan
olehstafmedisyangkompetensertaberwenang.
2 (D,O,W)
Adabuktipelaksanaanapotekermelakukanrekonsili
asiobatpadasaatpasien
masuk,pindahunitpelayanan,dansebelumpulang.
3 (D,W)
Rekammedismemuatriwayatpenggunaanobat
4 pasien.(D,O)
Regulasiditetapkanuntukmenentukanpengertian
PKPO 4.1 dansyaratkelengkapanresepatau pemesanan.

Adaregulasisyaratelemenreseplengkapyang
meliputibutir1sampaidengan7 padamaksud dan
tujuansertapenetapandan
penerapanlangkahlangkah
untukpengelolaanperesepan/permintaanobat,ins
truksipengobatanyangtidak
benar,tidaklengkap,dantidakterbacaagar
1 haltersebuttidakterulangkembali. (R)
Adabuktipelaksanaanevaluasisyaratelemenresepl
engkapyangmeliputibutir
2 1sampaidengan7padamaksuddantujuan.(D,W)
Adabuktipelaksanaanprosespengelolaanresepyan
3 gtidakbenar,tidak lengkap,dantidakterbaca.(D,W)
Ada buktipelaksanaanprosesuntuk
mengelolaresepkhusus,sepertidarurat,
standingorder,berhentiautomatis(automaticstopo
rder),tapering,danlainnya. (D,W)
Rumahsakitmenetapkanindividuyangkompeten
yangdiberikewenanganuntuk
menulisresep/permintaanobatatau
PKPO 4.2 instruksipengobatan.
Adadaftarstafmedisyangkompetendan
berwenangmembuatatau menulis
1 resepyangtersediadisemuaunitpelayanan.(D)
Adabuktipelaksanaanrumah sakitmenetapkandan
melaksanakanproses untuk
membatasijikadiperlukanjumlahresepatau
jumlahpemesanan obat yang
dapatdilakukanolehstafmedisyangdiberikewenang
2 an.(lihatjugaKKS10EP1).(R)
Adabuktistafmedisyangkompetendanberwenang
membuatatau menulisresep atau memesanobat
dikenaldan diketahuiolehunitlayananfarmasiatau
3 oleh lainnyayangmenyalurkanobat. (D)
Obatyangdiresepkandandiberikantercatatdireka
PKPO 4.3 m medispasien.
Ada buktipelaksanaanobat yang
diberikandicatatdalamsatudaftardirekam medis
untuk setiap pasien berisi: identitas pasien,
namaobat, dosis, rute
pemberian,waktupemberian,nama dokter dan
keteranganbilaperlutapering off,titrasi,dan
1 rentangdosis.(D)
Adabukti
pelaksanaandaftartersebutdiatasdisimpan
dalamrekam medispasien
danmenyertaipasienketika
pasiendipindahkan.Salinandaftartersebut
2 diserahkankepadapasiensaatpulang.(D)
PERSIAPANDANPENYERAHAN
Obatdisiapkandan
PKPO 5 diserahkandidalamlingkunganamandanbersih
Adaregulasipenyiapandanpenyerahanobatyangse
suaidenganperaturan perundang-
1 undangandanpraktikprofesi.(R)
Adabuktipelaksanaanstafyangmenyiapkanproduk
sterildilatih,memahami,serta
mempraktikkanprinsippenyiapanobat dan
2 teknikaseptik(lihatjugaPPI…..). (D,W)
Adabuktipelaksanaanpencampuranobatkemotera
pidilakukansesuaidengan praktikprofesi.
3 (lihatjugaPPI…..).(O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena,
epidural, dan nutrisi parenteral serta
pengemasankembaliobat
4 suntikdilakukansesuaidenganraktikprofesi.(O,W)
Rumahsakitmenetapkanregulasiyang
mengatursemuaresep/permintaanobat dan
PKPO 5.1 instruksipengobatanobat ditelaahketepatannya.

Adaregulasipenetapansistemyangseragamuntukp
1 enyiapandanpenyerahan obat. (R)
Adabuktipelaksanaanprosespengkajianresepyang
meliputibutir1sampai dengan
2 7padamaksuddantujuan.(D,W)
Setelahpersiapan,obat
diberilabelmeliputiidentitaspasien,namaobat,
dosis atau konsentrasi,cara pemakaian,waktu
pemberian,tanggaldisiapkan,dan
3 tanggalkadaluarsa.(D,O,W)
Adabuktipelaksanaantelaahobatmeliputibutir1sa
4 mpaidengan 5pada maksuddantujuan.(D,W)

Adabuktipelaksanaanpenyerahanobatdalambentu
5 k yangsiapdiberikan.(D,W)
Adabuktipenyerahanobattepat waktu.(D,O,W)
6
PEMBERIAN(ADMINISTRATION)OBAT
Rumahsakitmenetapkanstafklinisyangkompeten
PKPO 6 dan berwenanguntuk memberikanobat.

Adapenetapanstafklinisyangkompetendan
berwenanguntukmemberikanobat
1 termasukpembatasannya.(R)
Ada buktipelaksanaanpemberianobat
olehstafklinisyang kompeten danberwenang
sesuaidengan surat izinterkait profesinyadan
2 peraturan perundang-undangan.(D,W)
Adabuktipelaksanaanpemberianobat
dilaksanakansesuaidenganpembatasanyang
ditetapkan,misalnyaobat kemoterapi,obat
3 radioaktif,atau obat untuk penelitian.(D,W)
Prosespemberianobat
termasukprosesverifikasiapakahobat yang akan
PKPO 6.1 diberikan telahsesuairesep/permintaanobat.

Adaregulasiverifikasisebelumpenyerahanobat
kepadapasienyangmeliputi
1 butir1sampaidengan5padamaksuddan tujuan.(R)
Adabuktipelaksanaanverifikasisebelumobat
2 diserahkankepadapasien. (D,W,S)
Adabuktipelaksanaandoublecheck
untukobatyangharusdiwaspadai(high alert).
3 (D,O,W,S)
Adaregulasitentang obat yang
dibawaolehpasienkerumah sakituntukdigunakan
PKPO 6.2 sendiri.
1 Adaregulasipengobatanolehpasiensendiri.(R)
Adabuktipelaksanaanpengobatanobatolehpasiens
2 endirisesuaidengan regulasi.(D,W)
Adaprosesmonitoringterhadap
3 pengobatanolehpasiensendiri.(D,W)
PEMANTAUAN(MONITOR)
Efekobatdanefeksampingobat
PKPO 7 terhadappasiendipantau.
Adaregulasipemantauanefekobat
danefeksampingobatsertadicatatdalam status
1 pasien.(lihatjugaAP2EP1).(R)
Adabuktipelaksanaanpemantauanterapiobat.
2 (D,W)
Adabuktipemantauanefeksampingobatdanpelapo
rannyasesuaidengan peraturanperundang-
3 undangan.(D,W)
Rumahsakitmenetapkandan menerapkan
prosespelaporansertatindakanterhadap
kesalahanpenggunaanobat
(medicationerror)sertaupayamenurunkanangkan
PKPO 7.1 ya.
Ada regulasimedicationsafetyyang
bertujuanmengarahkanpenggunaanobat yang
aman dan
meminimalisasikemungkinanterjadikesalahanpen
ggunaan obatsesuaidenganperaturanperundang-
1 undangan.(R)
Adabuktipelaksanaanrumah
sakitmengumpulkandan memonitorseluruhangka
kesalahan penggunaan obat termasukkejadian
tidak diharapkan, kejadian
sentinel,kejadiannyariscedera,dankejadiantidakce
2 dera.(D,W)
Adabuktiinstalasifarmasimengirimkanlaporankesa
lahanpenggunaanobat (medicationerror)kepada
3 timkeselamatanpasienrumah sakit.(D,W)
Adabukti timkeselamatanpasienrumah
sakitmenerimalaporankesalahan
penggunaanobat(medicationerror)danmencariak
armasalahatauinvestigasi sederhana,solusidan
tindaklanjutnya,serta melaporkankepadaKomite
NasionalKeselamatanPasien.(lihatjugaPMKP7).
4 (D,W)
Adabuktipelaksanaanrumah sakit
melakukanupayamencegahdanmenurunkan
kesalahanpenggunaanobat(medicationerror).
5 (lihatjugaPMKP7EP1).(D,W)
ANDANPENGGUNAAN OBAT(PKPO)
MANAJEMENKOMUNIKASIDANEDUKASI(MKE)
KOMUNIKASIDENGANKOMUNITASMASYARAKAT
Rumah sakit berkomunikasi denganmasyarakat
untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan
di rumah sakit dan informasi tentangpelayanan yang
MKE 1 disediakanolehrumah sakit.
Terdapatregulasitentangpedomankomunikasiefektifyan
g meliputikomunikasi
denganmasyarakat,denganpasiendankeluarga,sertaanta
1 rstafklinis.(R)
Terdapatbuktipelaksanaankomunikasiefektifantararuma
2 h sakitdan masyarakat.(D,W)(LihatjugaTKRS.3.2)
Terdapatbuktipelaksanaankomunikasiefektifdenganpasi
endan keluarga. (D,W)
3 (dahuluHPK2.1;HPK2.2;AP4.1;APK1.2;PP2.4)
Terdapatbuktipelaksanaankomunikasiefektifantarstafkli
4 nis.(D,W)(lihatjuga AP;PAP;SKP2;TKRS1.2)
Strategi komunikasi dengan masyarakat,pasien, dan
keluarga didasarkan pada
MKE 1.1 pengenalanpopulasiyangdilayanirumah sakit.
Terdapatdemografipopulasisebagaidasarstrategikomuni
kasidengan komunitasdan populasiyangdilayanirumah
1 sakit.(D,W).
Demografisekurang-kurangnya
dapatmenggambarkanusia,etnis,agama,serta
tingkatpendidikantermasuk buta hurufdan bahasa yang
dipergunakanantara lainhambatandalamberkomunikasi.
2 (D,W)
Rumahsakitmenyediakaninformasijenispelayanan,wakt
upelayanan,serta
3 aksesdanprosesuntukmendapatkanpelayanan.(D,W)
Rumahsakitmenyediakaninformasikualitaspelayanan.
4 (D,W)
KOMUNIKASIDENGANPASIENDANKELUARGA
Rumahsakitmemberikaninformasikepadapasiendankel
uargatentangjenisasuhan dan
MKE 2 pelayanan,sertaaksesuntukmendapatkanpelayanan.
Tersediainformasiuntukpasiendankeluargatentangasuha
ndanpelayanan yang disediakanolehrumah
sakitdalambentuk websiteatau brosur. (D,O,W)(lihat
1 jugaTKRS12.1EP2).
Informasiuntukpasiendankeluargajugamenjelaskanakse
sterhadappelayanan yangdisediakanolehrumah sakit.
2 (D,O,W)
Rumahsakitmenyediakaninformasialternatifasuhandanp
elayananditempatlain apabilarumah
sakittidakdapatmenyediakanasuhandan pelayananyang
3 dibutuhkanpasien.(D,W)
Komunikasidan edukasikepadapasiendan
keluargadiberikandalamformatserta
MKE 3 bahasayangmudahdimengerti.
Sesuaidengandemografikomunitasdanpopulasi,komunik
asidanedukasipasien
sertakeluargamenggunakanformatyangpraktisdanmuda
1 hdipahami.(D,W)
Materikomunikasidanedukasipasiensertakeluargadiberi
2 kandalambahasa yangdimengerti.(D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai dengan
kebutuhandan bila di rumah sakittidakada
petugaspenerjemahmaka diperlukankerjasamadengan
3 pihakterkait.(D,W)
KOMUNIKASIANTARTENAGAKESEHATANPEMBERIASU
HANDI DALAMDANLUARRS
Terdapatkomunikasiefektifuntuk
menyampaikaninformasiyang akurat dan tepat
MKE 4 waktudiseluruhrumah sakittermasukyang“urgent”.

Rumahsakitmenetapkaninformasiyangharusdisampaika
1 nsecaraakurat dan tepat waktukeseluruhrumah sakit.(R)

Terdapatbuktiprosespenyampaianinformasiyang akurat
dan tepat waktu diseluruhrumah sakittermasuk yang
urgent antaralaincode bluedan code red.(D,W,S)
2 (lihatjugaPAP3.2)
Informasiasuhanpasiendan
hasilasuhandikomunikasikanantarstafklinisselama
MKE 5 bekerjadalamsifatau antarsif.
Terdapatregulasitentang tata cara berkomunikasi.(R)
1
InformasikondisipasienantarstafklinistermasukPPAberda
saratasprosesyang sedangberjalanatau
padasaatpentingtertentudalamproses asuhanditulis
2 dalamrekam medis.(D,O)
Setiappasiensetelahrawat inapdibuatringkasanpulang.
3 (D,W)(lihatjugaMIRM15)
Setiappasienrawat jalandengan
diagnosiskompleksdibuatprofilringkasmedis rawat jalan.
4 (D,O,W)(lihatjugaARK4.3)
Informasiyang
dikomunikasikantermasukringkasanasuhandan
pelayananyang telahdiberikanpadaprosestransferdan
5 rujukan.(D,O)(lihatjugaPKPO 4.3,EP2)
Terdapatbuktidokumentasipada proses
6 serahterima(hand over).(D,W)(lihat jugaSKP2.2)
EDUKASIPASIENDANKELUARGA
Rumahsakitmenyediakanedukasiuntukmenunjangpartis
MKE 6 ipasipasiendan keluarga dalamproses asuhan.
Terdapat penetapanorganisasipromosikesehatanrumah
sakityang
mengoordinasikanpemberianedukasikepadapasiensesu
1 aidenganperaturan perundang-undangan.(R)
Terdapatbuktiorganisasipromosikesehatanrumah
sakittelahberfungsisesuai denganperaturanperundang-
2 undangan.(D,W)
Edukasidilaksanakansesuaidengankebutuhanpasiendan
3 keluargadiseluruh rumahsakit.(D,O,W)
Profesionalpemberiasuhan(PPA)yang
memberikanedukasiharus mampu
MKE 7 memberikanedukasisecara efektif.
Profesionalpemberiasuhansudah
1 terampilmelakukankomunikasiefektif.(D,W)
Profesionalpemberiasuhanmemilikipengetahuanyangcu
2 kuptentangmateri yangdiberikan.(W)
Agaredukasipasiendan keluargadapatefektifmaka
stafharusmelakukanasesmen
kemampuan,kemauanbelajar,dan
MKE 8 kebutuhanedukasiyang dicatatdidalamrekam medis.
Dilakukanasesmenkemampuandankemauanbelajar
pasiensertakeluargayang
meliputia)sampaidengane)maksuddan tujuanyang
1 dicatatdirekam medis. (D,O)
Dilakukanasesmenkebutuhanedukasiuntukpasiendandic
2 atatdirekam medis. (D,O).
Hasilasesmendigunakanuntukmembuatperencanaanke
3 butuhanedukasi. (D,O)
Pemberianedukasimerupakanbagianpentingdalamprose
MKE 9 sasuhankepadapasien.
Terdapatbuktiterhadappasiendijelaskanmengenaihasila
sesmen,diagnosis,dan rencana asuhanyang akan
1 diberikan.(D,W)(lihatjugaHPK2.1)
Terdapatbuktiterhadappasiendijelaskanhasilasuhandan
pengobatantermasuk
hasilasuhandanpengobatanyangtidakdiharapkan.(D,W)
2 (lihatjugaPAP2.4 dan HPK2.1)
Terdapatbuktiedukasiasuhanlanjutandirumah. (D,W)
3
Biladilakukantindakanmedikyang
memerlukanpersetujuantindakankedokteran
(informedconsent),pasiendan keluargabelajartentang
risikodan komplikasi yangdapat
4 terjadiuntukdapatmemberikanpersetujuan.(D,W)
Pasiendan
keluargadiberikanedukasimengenaihakdantanggungjaw
ab merekauntukberpartisipasipadaprosesasuhan.(D,W)
5 (lihatjugaHPK2.2)
Edukasipasiendan
keluargatermasuktopikberikutini,terkaitdenganpelayana
n
pasien:penggunaanobatyangaman,penggunaanperalata
nmedisyangaman, potensiinteraksiantaraobat
danmakanan,pedomannutrisi,manajemennyeri,dan
MKE 10 teknikrehabilitasi.
Pemberian edukasi kepadapasien dan keluarga terkait
denganasuhan yang
diberikanmeliputipenggunaanobat-
obatansecaraefektifdan aman,potensi efeksampingobat,
potensiinteraksiobat antarobat konvensional,obat
1 bebas, sertasuplemenatau makanan.(D,W)
denganasuhan yang diberikan meliputi keamanan dan
2 efektivitas penggunaan peralatan medis. (D,W)

Pemberianedukasikepadapasiendankeluargaterkaitdeng
anasuhan yangdiberikan meliputidietdan
3 nutrisiyangmemadai.(D,W)(lihatjugaPAP.4 EP7)
denganasuhan yang
diberikanmeliputimanajemennyeri.(D,W)
4 (lihatjugaHPK2.5danPAP6;AP 1.3)
Pemberianedukasikepadapasiendankeluargaterkaitdeng
5 anasuhanyang diberikanmeliputiteknikrehabilitasi.(D,W)
Pemberianedukasikepadapasiendan keluargaterkait
denganasuhan yang diberikanmeliputicara
cucitanganyang aman.(D,W,S)
6 (lihatjugaSKP5danPPI9EP6)
Metode edukasimempertimbangkannilai-nilaidan
pilihanpasiendan keluarga,serta
memperkenankaninteraksiyangmemadaiantara pasien-
MKE 11 keluargadan stafklinisagar edukasiefektifdilaksanakan.
Profesionalpemberiasuhan(PPA)harusmenyediakanwakt
1 uyangadekuat dalammemberikanedukasi.(W)
Biladiperlukan,pemberianedukasikepadapasiendan
keluargadiberikansecara kolaboratifolehPPAterkait.
2 (D,W)
Padaprosespemberianedukasi,stafharusmendorongpasi
endan keluargauntuk
bertanyadanmemberipendapatagar dapat
3 sebagaipesertaaktif.(W,S)
Terdapatbuktidilakukanverifikasiuntukmemastikanpasie
ndankeluargadapat
4 memahamimateriedukasiyangdiberikan.(D,W)
Informasiverbaldiperkuatdenganmateritertulis.(D,W)
5
Dalammenunjang keberhasilan asuhanyang
berkesinambungan, upayapromosi
MKE 12 kesehatanharusdilakukanberkelanjutan.
Rumahsakitmengidentifikasisumber-sumberyang ada
dikomunitasuntuk
mendukungpromosikesehatanberkelanjutandan
edukasiuntuk menunjang
1 asuhanpasienyangberkelanjutan.(D)
Pasiendan keluargadirujukagar
mendapatkanedukasidan pelatihanyang diperlukan
untuk menunjang asuhanpasien berkelanjutan,
agarmencapai
hasilasuhanyangoptimalsetelahmeninggalkanrumah
2 sakit.(D,W)(lihatjuga ARK4.1)
Edukasiberkelanjutantersebutdiberikankepadapasienya
ngrencana pemulangannyakompleks.(D,W)
3 (lihatjugaARK3)
EDUKASI(MKE)
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
Rumah sakit mempunyai Komite/ Tim atau
bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan
PMKP 1 peraturan perundang-undangan.
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/
tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan
perundang- undangan termasuk uraian tugas yang
meliputi butir 1 sampai dengan 10 yang ada
1 maksud dan tujuan. (R)
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung
2 jawab data di tiap-tiap unit kerja. (R)
Individu di dalam komite/ tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih serta kompeten. (D)
Komite/ tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
4 telah melaksanakan kegiatannya. (D,W)

Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berdasar atas ilmu pengetahuan dan informasi
terkini serta perkembangan konsep peningkatan
PMKP 2 mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1).(R)

Rumah sakit mempunyai referensi yang
dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan
klinis dan proses kegiatan manajemen lebih baik,
antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang
ada pada maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah sakit
2 non pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan
mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W)
Rumah sakit menyediakan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi
PMKP 2.1 informasi.
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem
manajemen data program PMKP yang terintegrasi
meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada
1 maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas,
dan dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data dirumah sakit sesuai dengan
2 sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada
3 maksud dan tujuan. (D,O,)
Rumah sakit mempunyai program pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
pimpinan rumah sakit serta semua staf yang
terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi
PMKP 3 data mutu.
Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP
yang diberikan oleh narasumber yang kompeten.
1 (R)
Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis
dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP. (D,W)
Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan,
analisis, dan validasi data telah mengikuti
pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem
3 manajemen data.(D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih
4 sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W)

PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS,
DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain
terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
PMKP 4 pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (D,W)
pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 mutu di unit pelayanan serta pelaporannya. (D,W)
pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai dengan yang
3 direncanakan. (D,W)
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas
PMKP 5 prioritas tersebut.
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para
kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan
1 klinis yang akan dievaluasi. (R)
Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu menggunakan indikator area
2 klinis. (D,W)
pengukuran mutu menggunakan indikator area
3 manajemen. (D,W)
pengukuran mutu menggunakan indikator sasaran
4 keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan
profil indikator yang meliputi butir 1 sampai
dengan 13 pada maksud dan tujuan. (lihat
5 jugaTKRS 5). (D)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W)
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan
praktik klinik, alurklinis (clinical pathway),
dan/atau protokolklinis, dan/atau prosedur,
dan/atau standing order di prioritas pengukuran
PMKP 5.1 mutu pelayanan klinis.
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
1 klinis, atau protokol.(R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan
variasi dalam lima fokus area pada pemberian
2 pelayanan.(D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
atau audit medis pada panduan praktik klinis/ alur
3 klinis prioritas di tingkat rumah sakit.(D,W)

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
PMKP 6 untuk mengukur mutu unit kerja.

Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran
mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit
kerja yang antara lain meliputi butir 1 sampai
1 dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan.(R)
Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan
menetapkan indikator mutu unit. (lihat juga TKRS
2 11 EP 1).(D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil
indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13 yang
3 ada pada maksud dan tujuan di PMKP 5. (D,W)

Setiap unit kerja melaksanakan proses
4 pengumpulan data dan pelaporan. (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap
proses pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil
5 capaian indikator mutu. (D,W)
Pengumpulan data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
PMKP 7 pasien serta manajemen rumah sakit lebih baik.
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data
yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 pada
1 maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 2.1).(R)

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
melakukan koordinasi dengan unit pelayanan
2 dalam pengumpulan data.(D,W)
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data
dan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit, pengkajian praktik
profesional, serta program mutu dan keselamatan
3 pasien secara menyeluruh. (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada
badan di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan
4 dan perundangan-undangan. (D,W)

Rumah sakit berkontribusi terhadap database
ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan. (D,W)
Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
PMKP 7.1 manajemen rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data
yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada pada maksud
1 dan tujuan.(R)
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data,
analisis, dan menyediakan informasi yang berguna
untuk mengidentifikasi kebutuhan perbaikan.
2 (D,W)
Analisis data telah dilakukan menggunakan
metode dan teknik statistic yang sesuai dengan
3 kebutuhan. (D,W)
Analisis data telah dilakukan dengan melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam rumah
sakit, dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari rumah sakit sejenis atau data
nasional/ internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar serta praktik terbaik
4 berdasar atas referensi terkini. (D,W)
Pelaksanaan analisis data, yaitu staf komite/ tim
PMKP dan penanggungjawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan, dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
5 tersebut dengan baik.(D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada
direktur, para kepala bidang/divisi, dan kepala unit
6 untuk ditindaklanjuti.(D,W)
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
PMKP 7.2 peningkatan mutu serta efisiensi biaya pertahun.

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
telah mengumpulkandan menganalisis data
program PMKP prioritas yang meliputi butir 1
sampai dengan 4 yangada pada maksud dan
1 tujuan. (lihat juga PMKP 5).(D,W)
Ada bukti direktur rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
butir 1 sampai 4 yang ada pada maksud dan
2 tujuan.(D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan.(D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
4 (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinik yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses
PMKP 8 internal validasi data.
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3 yang ada
1 pada maksud dan tujuan.(R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan validasi data yang
akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai dengan regulasi.(D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
4 berdasarkan hasil validasi data (D,W)
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien baik internal maupun
PMKP 9 eksternal.
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem
pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang
meliputi butir 1 sampai dengan 7) pada maksud
1 dan tujuan.(R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
2 keselamatan pasien.(D,W);
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian
dan pengukuran mutu agar solusi serta perbaikan
3 yang dilakukan terintegrasi.(D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (lihat
4 juga TKRS 4.1).(D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden
keselamatan pasien kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan
5 perundang- undangan.(D,W)
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian
PMKP 9.1 sentinel, serta melaporkan dan
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis
kejadian sentinel sekurang- kurangnya seperti
diuraikan pada butir 1 sampai dengan 6 pada
1 Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)
Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel di rumah sakit dan tidak
melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi
kejadian atau sejak diberitahu tentang terdapat
2 kejadian.(D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan
langkah-langkah sesuai dengan hasil AAM/RCA.
3 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan analisis data KTD dan mengambil
PMKP 9.2 langkah tindak lanjut.
Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian
yang tidak diharapkan, proses pelaporan, dan
1 analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis. (lihat juga PAP 3.3).(D,W)

Semua kejadian serius akibat efek samping obat
(adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah
3 dianalisis (lihat juga PKPO 7).(D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error)
yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis.
4 (lihat juga PKPO 7.1). (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
diagnosis pra operasi dan diagnosis pasca operasi
5 sudah dianalisis. (lihat juga PAB 7.2). (D,W)

Efek samping atau pola efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan
6 PAB 5). (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
sakit sesuai dengan butir 6 pada maksud dan
7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis
kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak
PMKP 9.3 cedera (KTC).
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang
dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan KTC.
1 (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)
Ada pengukuran dan evaluasi budaya
PMKP 10 keselamatan pasien.
Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan.
1 (lihat juga TKRS 13). (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
2 pengukuran budaya keselamatan.(D,W)
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN
PERBAIKAN
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PMKP 11 dicapai dan dipertahankan.
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan berdasar atas
1 hasil capaian mutu. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien.
2 (D,W)
Rumah sakit telah menerapkan/ melaksanakan
rencana perbaikan terhadap mutu dan
3 keselamatan pasien. (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan
bersifat efektif dan berkesinambungan. (Lihat juga
4 TKRS 11, EP 2). (D,W)

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang
diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan.
5 (D,W)
Keberhasilan telah didokumentasikan dan
6 dijadikan laporan PMKP. (D,W)
MANAJEMEN RISIKO
Program manajemen risiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain
PMKP 12 terhadap keselamatan pasien dan staf.
Rumah sakit mempunyai program manajemen
risiko rumah sakit yang meliputi butir 1 sampai
1 dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat
rumah sakit yang sekurang-kurangnya meliputi
risiko yang ada di butir 1 sampai 6 yang ada pada
2 maksud dan tujuan.(D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko yang ada di butir 1 sampai
3 dengan 6.(D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang diprioritaskan.(D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil
5 analisis modus dampak kegagalan. (FMEA). (D,W)

Rekomendasi
PENCEGAHANDANPENGENDALIANINFEKSI (PPI)
KEPEMIMPINANDANTATAKELOLA
Ditetapkanorganisasiuntukmelakukan
koordinasisemua kegiatanPPIyang
melibatkanpemimpinrumah
sakit,stafklinisdan
nonklinissesuaidenganukuran,
sertakompleksitasrumah
sakitdanperaturanperundang-
PPI 1 undangan.
Ada penetapanorganisasi
pencegahanpengendalian infeksi
bergantungpada ukuran serta
kompleksitas rumah sakit dan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
1 (R)
2 Adabuktikegiatanpelaksanaankoordinasiketuaorganisasidengan IPCNyang sesuai
Ditetapkanorganisasiuntukmelakukan
koordinasisemua kegiatanPPIsecara
terstrukturyang
melibatkan,stafklinisdan
nonklinissesuaidengan ukuran,serta
kompleksitasrumah
sakitdanperaturanperundang-
PPI 1.1 undangan.
1 Rumahsakitmenetapkanregulasiyangmeliputi1dan2padamaksuddan tujuan.(R)
2 AdabuktipelaporanpelaksanaankegiatanPPIolehketua organisasikepada pimpinan
PPI 2 DitetapkanperawatPPI/IPCN(InfectionPreventionand Controlnurse)yang m
1 RumahsakitmenetapkanperawatPPI/IPCN(InfectionPreventionandControl Nurse)denganj
2 AdabuktiperawatPPI/IPCNmelaksanakanpengawasansertasupervisisemua kegiata
3 AdabuktiterlaksanapelaporanperawatPPI/IPCNkepadaketua organisasiPPI. (D,W
SUMBERDAYA
PPI 3 Rumahsakitmempunyaiperawatpenghubung PPI/IPCLN(InfectionPreventio
1 RumahsakitmenetapkanperawatpenghubungPPI/IPCLN(InfectionPrevention and
2 AdabuktipelaksanaantugasperawatpenghubungPPI/IPCLNsesuaidengan1 sampai
Pimpinan rumah sakit

menyediakansumberdaya untuk
PPI 4 mendukungpelaksanaan programPPI.
1 TersediaanggaranyangcukupuntukmenunjangpelaksanaanprogramPPI. (R)
2 TersediafasilitasyangcukupuntukmenunjangpelaksanaanprogramPPI.(O,W)
3 RumahsakitmempunyaisisteminformasiuntukmendukungprogramPPI,khususnyaterkaitdengandata
4 Rumahsakitmenyediakansumber informasidan referensiterkiniyangdapatdiperolehdari1sampaiden
TUJUANPROGRAM PENCEGAHANDANPENGENDALIANINFEKSI
RumahsakitmempunyaiprogramPPIda
n kesehatankerjasecara
menyeluruhuntuk
mengurangirisikotertularinfeksiyang
berkaitandenganpelayanankesehatanp
PPI 5 ada pasien,stafklinis,dannonklinis.
AdaprogramPPIdan kesehatankerjayang
komprehensifdiseluruhrumah sakit untuk
menurunkanrisiko infeksi terkait
denganpelayanan kesehatanpada
pasienyang mengacudan sesuaidengan
ilmupengetahuanterkini,pedoman
praktikterkini,standarkesehatanlingkunga
nterkini,danperaturanperundang-
1 undangan.(R)
AdabuktipelaksanaanprogramPPIuntukm
enurunkanrisikotertularinfeksipada
2 pasien.(D,O,W,S)
3 AdabuktipelaksanaanprogramPPIuntukmenurunkanrisikotertularinfeksipadastaf klinisdan no
4 AdabuktipelaksanaanprogramPPIyangmeliputibutir1sampaidengan7pada maksud
PPI 6 Programsurveilansrumah sakitmenggunakanpendekatanberdasaratasrisiko dalammenetap
1 Rumahsakitmenetapkanregulasitentang pelaksanaansurveilansmeliputibutir1 sam
Adabuktipelaksanaanpengumpulandata
daributir1sampaidengan7,analisis
daninterpretasidata,sertamembuatprioritas
2 untukmenurunkantingkatinfeksi. (D,W)
3 Adabuktipelaksanaanstrategipengendalianinfeksiberdasaratasprioritasuntuk menu
4 Adabuktirumah sakitmembandingkanangkakejadianinfeksirumah sakit denganke
Rumahsakitmenelusuririsikoinfeksi,tin
gkatinfeksi,dan
kecenderungandariinfeksi
terkaitlayanankesehatanuntukmenuru
PPI 6.1 nkanangkainfeksitersebut.
1 Adabuktirumah sakittelahmelakukaninvestigasidananalisisrisikoinfeksiserta diint
2 Adabuktirumah sakittelahmerancangulangpenurunaninfeksiberdasar atas investig
3 Palingsedikitsetahunsekaliada buktirumah sakitsecara proaktifmelakukan asesme
Rumahsakitsecaraproaktifmelakukana
sesmenrisikoinfeksiyangdapatterjadida
n
menyusunstrategiuntukmenurunkanris
PPI 6.2 ikoinfeksitersebut.
1 Adabuktirumah sakitsecara proaktifmelakukanasesmenrisikoinfeksiyang dapatter
2 Adabuktirumah sakitmenyusun strategiuntukmenurunkanrisikoinfeksi tersebut.(D
PERALATANMEDISDANALATKESEHATAN HABISPAKAI
PPI 7 Rumahsakitmelaksanakanidentifikasiprosedurdan proses asuhaninvasifyang berisikoinfeks
1 Rumahsakitmenetapkanrisikoinfeksipadaprosedurdanprosesasuhaninvasif yangbe
2 Adabuktiidentifikasiprosedurdanprosesasuhaninvasifsertastrategiuntuk menurunk
3 Rumahsakitmelaksanakanstrategiuntukmenurunkan risikoinfeksipada prosedurda
4 Rumahsakittelahmelaksanakankegiatanpelatihanuntukmenurunkanrisiko infeksid
Rumahsakitmelaksanakanidentifikasip
rosedurdan
kegiatanpenunjangpelayanan
yangberisikoinfeksisertamenerapkanst
PPI 7.1 rategiuntukmenurunkanrisikoinfeksi.
Rumahsakitmenetapkanrisikoinfeksipadapr
oses kegiatanpenunjangpelayanan
(medikdan nonmedik)yang
berisikoterjadiinfeksiserta
strategipencegahannya
meliputibutir1sampaidengan4padamaksudd
1 antujuan.(R)
2 Adabuktiidentifikasidan strategiuntukmenurunkanrisikoinfeksipadakegiatan steri
3 Adabuktiidentifikasidan strategiuntukmenurunkanrisikoinfeksipadakegiatan pengelolaanl
4 Adabuktiidentifikasidan strategiuntukmenurunkanrisikoinfeksipadakegiatan peng
5 Adabuktiidentifikasidan strategiuntukmenurunkanrisikoinfeksipadakegiatan peny
6 Adabuktiidentifikasidan strategiuntukmenurunkanrisikoinfeksidikamar jenazah.(D
Rumahsakitmenurunkanrisikoinfeksideng
anmelakukanpembersihandansterilisasi
peralatandengan
PPI 7.2 baiksertamengeloladenganbenar.
1 Rumahsakitmenetapkanregulasitentang pelayanansterilisasisesuaidengan peratura
Adabuktialurdekontaminasi,precleaning,c
leaning,disinfeksi,dansterilisasi
peralatanmedisdipusatsterilisasisudahsesu
2 aidenganprinsip-prinsipPPI. (D,O,W)
3 Rumahsakitmengoordinasikanpelayanansterilisasidandisinfeksidiluarpusat sterilis
4 Rumahsakitmenjaminprosessterilisasidandisinfeksidiluarpusatsterilisasi seragam.
Bilasterilisasidilakukanmelaluikerjasa
madengan pihakdiluarrumah
sakitharus
dilakukanolehlembagayangmemilikiser
PPI 7.2.1 tifikasimutu.
Bilasterilisasidilaksanakandiluarrumah
sakit harusdilakukanolehlembagayang
memilikisertifikasimutudanada
kerjasamayang
menjaminkepatuhanproses
sterilisasisesuaidenganperaturanperundan
1 g-undangan.(R)
2 AdabuktipelaksanaanmonitoringkepatuhanPPIdalampelayanansterilisasi yangdila
Rumahsakitmengidentifikasidan
menerapkan prosesuntuk
mengelolaperbekalan farmasihabis
pakai (supplies) yang sudah
kadaluwarsa dan penggunaan ulang
peralatansekali-
pakaiapabiladiizinkanolehperaturanpe
PPI 7.2.2 rundang-undangan.
Adaregulasitentangpenetapanbataskadalu
arsabahanmedishabispakaiyang
digunakankembali(reuse)meliputibutir1sa
1 mpaidengan7padamaksuddan tujuan.(R)
Adabuktimonitoring,evaluasi,dantindakla
njutpelaksanaanpenggunaankembali
(reuse)bahanmedishabispakaisesuaibutir1
sampaidengan7padamaksud dan tujuan.
2 (D,O,W)
PPI 7.3 Rumahsakitmenurunkanrisikoinfeksipadapengelolaanlinen/londridenganbenar sesuaidenga
1 Adaunitkerjapengelolalinen/londriyangmenyelenggarakanpenatalaksanaan sesuai
2 Bangunan,alur,danfasilitaslaundrisesuaidenganperaturanperundang- undangan.(O
PPI 7.3.1 Pengelolanlinen/londridilaksanakansesuaidenganprinsip-prinsippencegahandan pengendali
1 Adaregulasipengelolaanlinen/londrisesuaidenganperaturanperundang- undangan.
2 Prinsip-prinsipPPIditerapkanpadapengelolaanlinen/londri,termasukpemilahan, tra
3 Petugaspadaunitlondrimenggunakanalatpelindungdiri(APD)sesuaidengan ketentu
Adabuktipelaksanaansupervisidan
monitoringolehIPCNterhadappengelolaan
linen/londrisesuaidenganprinsipPPItermas
uk biladilaksanakanolehpihak luarrumah
4 sakit.(D,O,W)
LIMBAHINFEKSIUS
Rumahsakit mengurangirisikoinfeksi
melaluipengelolaanlimbahinfeksius
PPI 7.4 dengan benar.
Adaregulasitentangpengelolaanlimbahru
mah sakituntuk meminimalkanrisiko
infeksiyangmeliputibutir1sampaidengan5
1 padamaksuddan tujuan.(R)
Pengelolaanlimbahcairantubuh
infeksiussesuaidenganregulasidan
dilaksanakanmonitoring,evaluasi,sertatind
2 aklanjutnya.(D,O,W)
3 Penanganan dan pembuangan darah serta komponendarah sesuaidengan regulasi
4 Pengelolaanlimbahcairsesuaidenganregulasi.(D,O,W)
5 Pelaporanpajananlimbahinfeksiussesuaidenganregulasidandilaksanakan monitori
6 Adabuktipenanganan (handling)sertapembuangandarahdan komponendarah suda
7 Adabuktipelaksanaansupervisidanmonitoringterhadapkegiatanbutir1sampai deng
Bilapengelolaanlimbahdilaksanakanolehp
ihakluarrumah sakitharus berdasar
ataskerjasamadenganpihakyang
memilikiizindan sertifikasimutu sesuai
denganperaturanperundang-undangan.
8 (lihatMFK5.1EP4).(D,O,W)
Rumahsakitmenetapkanpengelolaanka
mar mayat dan kamar bedah mayat
sesuai denganperaturanperundang-
PPI 7.4.1 undangan.
1 Pemulasaraanjenazahdanbedahmayat sesuaidenganregulasi.(D,O,W)
2 Adabuktikegiatankamar mayat dankamar bedahmayat sudahdikelolasesuai denga
3 Adabuktipelaksanaanmonitoring,evaluasi,dantindaklanjutkepatuhanprinsip- prins
Rumahsakitmenetapkanpengelolaanli
mbahbendatajamdan jarumsecara
PPI 7.5 aman.
Rumahsakitmenetapkanregulasitentang
pengelolaanbendatajamdan jarum
untukmenurunkancederasertamengurangir
isikoinfeksiyang meliputibutir1
sampaidengan3yangada
1 padamaksuddantujuan.(R)
Bendatajamdan
jarumsudahdikumpulkan,disimpandidala
mwadahyang tidak tembus, tidakbocor,
berwarnakuning,diberilabelinfeksius,dand
ipergunakan
hanyasekalipakaisesuaidenganperaturanp
2 erundang-undangan.(O,W)
3 Pengelolaanbendatajamdanjarumdilaksanakansesuaidenganregulasi.(O,W)
4 Bilapengelolaanbendatajamdan jarumdilaksanakanolehpihakluarrumah sakit harusberdasa
5 Adabuktidata dokumenlimbahbendatajamdanjarum.(lihatjugadiPPI7.2). (D,W)
monitoringolehIPCNterhadappengelolaan
bendatajamdanjarumsesuaidenganprinsip
PPI,termasukbiladilaksanakan
6 olehpihakluarrumah sakit.(D,O,W)
7 Adabuktipelaksanaanmonitoringkepatuhanprinsip-prinsipPPI.(D,W)
PELAYANANMAKANAN
Rumahsakitmengurangirisikoinfeksiter
kaitpenyelenggaraanpelayananmakana
PPI 7.6 n.
1 Rumahsakitmenetapkanregulasitentang pelayananmakanandirumah sakit yangme
Adabuktipelaksanaanyang
penyimpananbahanmakanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian,dandistribusimakan
ansudahsesuaidenganperaturan
2 perundang-undangan.(O,W)
Adabuktipelaksanaanpenyimpanan
makanan danproduknutrisi dengan
memperhatikankesehatanlingkunganmelip
utisanitasi,suhu, pencahayaan,
kelembapan,ventilasi,dan
keamananuntukmengurangirisikoinfeksi.
3 (O,W)
4 Adabuktipelaksanaanmonitoringkepatuhanprinsip-prinsipPPIsesuaidengan peratu
RISIKOKONSTRUKSI
Rumah sakit menurunkan risiko
infeksi pada fasilitas yang terkait
dengan pengendalianmekanisdan
teknis(mechanicaldan
engineringcontrols) sertapada
saatmelakukanpembongkaran,konstru
PPI 7.7 ksi,danrenovasigedung.
Rumahsakitmenetapkanregulasipengendal
ianmekanisdan teknis(mechanical dan
engineeringcontrol)minimaluntuk
fasilitasyang tercantum padabutir1
sampaidengan5yangada
1 padamaksuddantujuan.(R)
Rumahsakitmenetapkanregulasitentang
penilaianrisikopengendalianinfeksi
(infectioncontrolriskassessment/ICRA)ya
ng minimalmeliputibutir1sampai dengan
2 6yangada padamaksuddan tujuan.(R)
Fasilitasyang tercantum
padabutir1sampaidengan5sudahdilakukan
pengendalianmekanisdan
teknis(mechanicaldan
3 engineeringcontrol).(D,O, W)
Rumahsakittelahmelaksanakanpenilaianri
sikopengendalianinfeksi (infection
controlriskassessment/ICRA)padasemua
renovasi,kontruksidan demolisi
4 sesuaidenganregulasi.(D,O,W)
TRANSMISIINFEKSI
Rumahsakit menyediakanalat
pelindungdiriuntuk
kewaspadaan(barrier precautions) dan
prosedurisolasiyangmelindungipasien,pe
ngunjung,danstafdaripenyakit menular
serta
melindungipasienyanmengalamiimunit
asrendah
(immunocompromised)dariinfeksiyang
PPI 8 rentanmerekaalami.
1 Rumahsakitmenetapkanregulasipenempatanpasiendenganpenyakitmenular dan pa
2 Rumahsakitmenyediakanruanganuntukpasienyangmengalamiimunitas rendah(im
PPI 8.1 Rumahsakit menetapkanpenempatandan prosestransfer pasiendenganairborne diseasesdida
1 Rumahsakitmenetapkanregulasipenempatandanprosestransferpasienairbornediseasesdidal
monitoringolehIPCNterhadap
penempatan dan prosestransfer pasien
airborne diseases sesuai dengan prinsip
2 PPI. (D,O,W)
Rumahsakitmenetapkanpenempatanpa
sieninfeksi
“airborne”dalamwaktusingkat
jikarumah
sakittidakmempunyaikamardengantek
anannegatif(ventilasialamiahdan
PPI 8.2 mekanik).
Rumahsakit
menetapkanregulasipenempatanpasieninfe
ksi“airborne”dalam
waktusingkatjikarumah
sakittidakmempunyaikamar
dengantekanannegatif
1 (ventilasialamiahdanmekanik).(R)
Penempatan
pasieninfeksi“airborne”dalamwaktusingk
atjikarumah sakittidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
termasukdi ruang gawat darurat dan
2 ruang lainnya. (O,W)
Ada buktipelaksanaansupervisidan
monitoringolehIPCNterhadappenempatan
pasieninfeksiairborne dalamwaktu
singkatjikarumah sakittidakmempunyai
kamar
dengantekanannegatifsesuaidenganprinsipP
3 PI.(D,O,W)
Adabuktipelaksanaanmonitoringruang
tekanannegatifdanpenempatanpasien
4 secara rutin.(D,O,W)
Adabuktidilakukanedukasikepadastaftent
angpengelolaanpasieninfeksiusjika
terjadilonjakanpasienmasukdenganpenya
kitmenularatau rumah sakittidak
mempunyaikamar dengantekanan
negatif(ventilasialamiahdan mekanik).
5 (D,W)
6 Rumahsakitmempunyaijejaringrujukandenganrumah sakitlainuntukpasienairborne disease
Rumahsakitmengembangkandan
menerapkan sebuahprosesuntuk
menangani
lonjakanmendadak(outbreak)penyakiti
PPI 8.3 nfeksiairborne.
1 Rumahsakitmenetapkanregulasibilaterjadiledakanpasien(outbreak)penyakit infek
2 Rumahsakitmenyediakanruang isolasidengantekanannegatifbilaterjadi ledakanpas
3 Adabuktidilakukanedukasikepadastaftentang pengelolaanpasieninfeksiusjika terjadil
PPI 9 Kebersihantangan menggunakansabundandesinfektanadalahsarana efektifuntuk mencegah
Rumahsakitmenetapkanregulasihand
hygieneyang mencakup kapan,dimana,
dan
bagaimanamelakukancucitanganmemperg
unakansabun(hand wash) dan atau
dengandisinfektan (hand rubs)serta
1 ketersediaan fasilitas hand hygiene.(R)
Sabun,
disinfektan,sertatissu/handuksekalipakaite
rsediaditempat cucitangan dan
2 tempatmelakukandisinfeksitangan. (O)
3 Hand hygienesudahdilaksanakandengan baik.(S,O)
Adabuktipelaksanaanpelatihanhand
hygienekepadasemuapegawaitermasuk
4 tenagakontrak. (D,W)
PPI 9.1 Sarung tangan,masker, pelindungmata,sertaalatpelindungdirilainnyatersedia dan digunaka
1 Rumahsakitmenetapkanregulasipenggunaanalatpelindungdiri,tempatyang harusmeny
2 Alatpelindungdirisudahdigunakansecaratepat dan benar.(O,W) Ketersediaanalatpelindung
3 Adabuktipelaksanaanpelatihanpenggunaanalatpelindungdirikepadasemua pegawa
Rekomendasi
nisasidengan IPCNyang sesuaidenganukuran dankompleksitaspelayananrumah sakit.(D,W)
2padamaksuddan tujuan.(R)
tua organisasikepada pimpinanrumah sakitsetiap3bulan.(D,W).
ionand Controlnurse)yang memiliki kompetensiuntukmengawasisertasupervisisemua kegiatanpencegahandan pengend
ntionandControl Nurse)denganjumlahdan kualifikasisesuaidenganregulasi.(R)
sansertasupervisisemua kegiatanpencegahandan pengendalianinfeksi.(D,W)
padaketua organisasiPPI. (D,W)
PI/IPCLN(InfectionPreventionand Control Link Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan peru
PCLN(InfectionPrevention and ControlLinkNurse)denganjumlahdankualifikasi.(R)
I/IPCLNsesuaidengan1 sampaidengan6padamaksuddantujuan.(D,W)
ksanaanprogramPPI. (R)
PPI,khususnyaterkaitdengandata dan analisisangkainfeksi.(D,O,W)

gdapatdiperolehdari1sampaidengan6padamaksuddantujuan.(D,O,W)
NINFEKSI
ularinfeksipadastaf klinisdan nonklinis(kesehatankerja).(lihatjugaKKS8.4).(D,O,WS)

ir1sampaidengan7pada maksuddantujuan.(D,W)
asaratasrisiko dalammenetapkanfokusprogramterkaitdenganpelayanankesehatan.
ansurveilansmeliputibutir1 sampaidengan7padamaksuddantujuan.(R)
erdasaratasprioritasuntuk menurunkan tingkatinfeksi.(D,W)

aninfeksirumah sakit dengankejadiandirumah sakitlain.(D,W)
nanalisisrisikoinfeksiserta diintegrasikandenganprogrammutudankeselamatanpasien.(D,W)
naninfeksiberdasar atas investigasidan hasilanalisis.(D,W)
cara proaktifmelakukan asesmenrisikoinfeksiyangdapat terjadi.(D,W)
smenrisikoinfeksiyang dapatterjadipalingsedikitsetahunsekali.(D,W)
urunkanrisikoinfeksi tersebut.(D,W)
haninvasifyang berisikoinfeksisertamenerapkanstrategiuntukmenurunkan risikoinfeksi.

danprosesasuhaninvasif yangberisikoinfeksisertastrategiuntukmenurunkanrisikoinfeksi.(R)
asifsertastrategiuntuk menurunkan risikoinfeksi.(D,W)
an risikoinfeksipada prosedurdan prosesasuhaninvasifyangberisikoinfeksi.(D,O,W,S)
ntukmenurunkanrisiko infeksididalamproses-proseskegiatantersebut.(D,W)
risikoinfeksipadakegiatan sterilisasialat.(D,W)
feksipadakegiatan pengelolaanlinen/londri.(D,W)
risikoinfeksipadakegiatan pengelolaansampah.(D,W)
risikoinfeksipadakegiatan penyediaanmakanan.(D,W)
risikoinfeksidikamar jenazah.(D,W)
sterilisasisesuaidengan peraturanperundang-undangan.(R)
dandisinfeksidiluarpusat sterilisasi.(D,O,W)
sidiluarpusatsterilisasi seragam.(D,O,W)
ampelayanansterilisasi yangdilaksanakanolehpihakluarrumah sakit.(D,W)
ndridenganbenar sesuaidenganperaturanperundang-undangan.
garakanpenatalaksanaan sesuaidenganperaturanperundang-undangan.(R)
aturanperundang- undangan.(O,W)
ippencegahandan pengendalianinfeksi(PPI).
peraturanperundang- undangan.(R)
n/londri,termasukpemilahan, transportasi,pencucian,pengeringan,penyimpanan,dandistribusi.(O,W)
diri(APD)sesuaidengan ketentuan.(O,W)
nendarah sesuaidengan regulasidandilaksanakanmonitoring,evaluasi,jugatindaklanjutnya.(D,O,W)
ulasidandilaksanakan monitoring,evaluasi,sertatindaklanjutnya.(D,O,W)
darahdan komponendarah sudahdikelolasesuaidenganperaturanperundang-undangan.(O,W)
dapkegiatanbutir1sampai dengan 5padamaksuddantujuan.(D,O,W)
ayat sudahdikelolasesuai denganperaturanperundang-undangan.(O,W)

aklanjutkepatuhanprinsip- prinsipPPIsesuaidenganperaturanperundang-undangan.(D,W)
nregulasi.(O,W)
akluarrumah sakit harusberdasarataskerjasamadenganpihakyang memilikiizindan sertifikasi mutusesuaidenganperaturanperunda
m.(lihatjugadiPPI7.2). (D,W)
makanandirumah sakit yangmeliputibutir1dan 2yangada padamaksuddantujuan.(R)
-prinsipPPIsesuaidengan peraturanperundang-undangan.(D,W)
denganpenyakitmenular dan pasienyangmengalamiimunitasrendah(immunocompromised).(R)
mengalamiimunitas rendah(immunocompromised)sesuaidenganperaturanperundang- undangan.(O,W)
ndenganairborne diseasesdidalamrumah sakitdan keluarrumah sakit.
sferpasienairbornediseasesdidalamrumah sakitdankeluarrumah sakit.(R) Penempatan dan transfer pasienairbornediseasessesuaid
ainuntukpasienairborne disease.(D,W)
pasien(outbreak)penyakit infeksiairborne.(R)
nannegatifbilaterjadi ledakanpasien(outbreak)sesuaidenganperaturanperundangan.(O,W)
olaanpasieninfeksiusjika terjadiledakanpasien(outbreak)penyakitinfeksiairborne.(D,W)
arana efektifuntuk mencegahdanmengendalikaninfeksi.
ainnyatersedia dan digunakansecaratepat apabiladisyaratkan.

ndungdiri,tempatyang harusmenyediakanalatpelindungdiri,danpelatihancara memakainya.(R)
,W) Ketersediaanalatpelindungdirisudahcukupsesuaidenganregulasi.(O)
ndungdirikepadasemua pegawaitermasuktenagakontrak. (D,W)
npencegahandan pengendalianinfeksi.
ai dengan peraturan perundang-undangan.

uaidenganperaturanperundang-undangan.(D,O,W)
sienairbornediseasessesuaidenganperaturanperundang-undangan termasukdiruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
dan ruang lainnya. (O,W)
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
PEMILIK
Organisasisertawewenangpemil
ikdan
representasipemilikdijelaskandi
dalam
regulasiyangditetapkanolehpem
TKRS 1 ilikrumah sakit.
Pemilikmenetapkanregulasiyan
g
mengatura)sampaidengang)yan
g ada di dalam maksud dan
tujuan yang dapat berbentuk
corporate by-laws,
peraturaninternal,atau
1 dokumenlainnyayangserupa.(R)
Ada penetapan
strukturorganisasi pemilik
termasuk representasi pemilik
sesuaidenganbentuk
badanhukum
kepemilikanrumah sakitdan
sesuai
denganperaturanperundang-
undangan. Nama
jabatandidalamstrukur
organisasitersebutharussecaraj
2 elasdisebutkan.(R)
Adapenetapanstrukturorganisas
irumah
sakitsesuaidenganperaturan
3 perundang-undangan.(R)
AdapenetapanDirekturRumahS
akitsesuaidenganperaturanperu
4 ndang- undangan.(R)
Tanggungjawabdan
akuntabilitaspemilikdan
representasipemiliktelah
dilaksanakansesuairegulasiyan
g ditetapkandan
sesuaiperaturanperundang-
TKRS 1.1 undangan.
Pemilikmenetapkanregulasiyan
g
mengatura)sampaidengang)yan
g ada di dalam maksud dan
tujuan yang dapat berbentuk
corporate by-laws,
peraturaninternal,atau
1 dokumenlainnyayangserupa.(R)
Ada penetapan
strukturorganisasi pemilik
termasuk representasi pemilik
sesuaidenganbentuk
badanhukum
kepemilikanrumah sakitdan
sesuai
undangan. Nama
jabatandidalamstrukur
organisasitersebutharussecaraj
2 elasdisebutkan.(R)
irumah
sakitsesuaidenganperaturan
3 perundang-undangan.(R)
AdapenetapanDirekturRumahS
akitsesuaidenganperaturanperu
4 ndang- undangan.(R)
Rumahsakit
memilikimisi,rencanastrategis,r
encana
kerja,programpeningkatan
mutudan
keselamatanpasien,pengawasa
nmutupendidikan,serta
laporan
akuntabilitasrepresentasipemili
TKRS 1.2 k.
Adabuktipersetujuan,reviewber
kala,danpublikasi/sosialisasike
masyarakat tentangmisirumah
sakitsesuaidengan regulasi.
1 (D,W)
Adapersetujuanrencana
strategis,rencanakerja,dan
anggaranrumah sakit sehari-
2 harisesuaidenganregulasi.(D,W)
Ada persetujuanatasstrategidan
programpendidikan,penelitianst
afklinis, dan pengawasanmutu
programpendidikantersebut.Ele
menpenilaianini
hanyauntukrumah
3 sakitpendidikan.(D,W)
Pemilikdan atau
representasipemilikmemberipe
rsetujuanprogrampeningkatan
mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit, menerima
laporan pelaksanaan program
secara berkala, dan memberi
respons terhadap laporan
TKRS 1.3 yang disampaikan.
Programpeningkatanmutudan
keselamatanpasienrumah
sakittelah
disetujuiolehpemilikatau
1 representasipemilik.(D,W)
2. Pemilik atau
representasipemilik
telahmenerimalaporanprogram
peningkatanmutudankeselamat
anpasientepat
waktusesuaidenganbutir
1sampaidengan3yang ada
dimaksuddan tujuan.
(lihatjugaTKRS4.1, PMKP5.EP 5)
2 (D,W)
Representasipemilikmenindakla
3 njutilaporandariRS.(D,W)
DIREKTUR/DIREKSIRUMAHSAK
IT
DirekturRumahSakitsebagaipi
mpinantertinggidirumah
sakitbertanggungjawab untuk
menjalankan rumah sakit
dan mematuhi peraturan dan
TKRS 2 perundang- undangan.
Ada regulasi tentang kualifikasi
Direktur Rumah Sakit dan
uraian tugas, tanggung jawab,
dan wewenang sebagaimana
tercantumpada butir 1
sampaidengan7dimaksuddantuj
1 uan.(R)
KualifikasiDirekturRumahSakits
udahsesuaidenganpersyaratand
an peraturanperundang-
2 undangan.(D,W)
Direktur/DireksiRumahSakitpat
uh
terhadapperaturanperundang-
3 undangan. (D,W)
Direktur Rumah Sakit
telahmengatur
operasionalrumah sakit
setiapharitermasuksemuatangg
ungjawabyangdijelaskandalamu
4 raiantugas.(D,W)
Direktur/DireksiRumahSakittela
hmenyusun
danmengusulkanrencanastrateg
issertaanggaranbiayakepadape
milikatau representasipemilik
sesuaidenganregulasi.
(lihatjugaTKRS1,TKRS1.1,danTKR
5 S1.2).(D,W)
Direktur/DireksiRumahSakittela
hmemastikankepatuhanstafrum
ah sakit terhadapregulasirumah
sakityangsudahditetapkan.
6 (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit
menindaklanjuti semua hasil
laporan
pemeriksaaninternaldaripemeri
ntahatau badanekternallainnya
yang
mempunyaikewenanganmelaku
kanpemeriksaanrumah sakit.
7 (D,W)
KEPALABIDANG/DIVISI
DIRUMAHSAKIT
Para
KepalaBidang/DivisiRumahSaki
tditetapkandan
secarabersama,
bertanggungjawabuntuk
menjalankanmisidan
membuatrencanasertaregulasi
yangdibutuhkanuntukmelaksa
TKRS 3 nakanmisitersebut.
Rumah sakit telah menetapkan
persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab,dan
wewenangKepalabidang/divisiR
1 umahSakitsecaratertulis.(R)
Kualifikasikepalabidang/divisisu
dahsesuaidenganpersyaratanjab
2 atan sertatugaspokoknya.(D,W)
Adabuktikoordinasiantarkepala
bidang/divisidalammenjalankan
3 misirumah sakit.(D,W)
Ada bukti peranserta secara
kolaboratif para kepala
bidang/divisi dalam menyusun
berbagai regulasi yang
diperlukan untuk menjalankan
4 misi. (D,W)
Adabukti
pelaksanaanpengawasanoleh
para kepala bidang/divisiuntuk
menjaminkepatuhanstafterhada
ppelaksanaanregulasirumahsaki
tsesuai dengan misirumah sakit.
5 (D,W)
DirekturRumahSakitdanpara
kepalabidang/divisidirumah
sakitmengidentifikasi
danmerencanakanjenispelayan
anklinisyangdibutuhkan
untukmemenuhi
kebutuhanpasienyangdilayanir
TKRS 3.1 umah sakittersebut.
Adapenetapanjenispelayananya
ngdiberikansesuaidenganmisiru
mah sakit.(lihatjugaARK1,EP1).
1 (R)
Ada penetapan kualifikasi
kepala unit pelayanan
termasuk koordinator
pelayananbaikuntuk
unitpelayanandiagnostik,terape
2 utik,maupun rehabilitatif.(R)
Kepalabidang/divisiRumahSakit
bersama
dengankepalaunitpelayanan
telah
menyusuncakupandanjenispela
yananyangdisediakanditiap-
tiapunitsesuai
dengankebutuhanpasienyangdil
ayanidirumah sakit.
3 (lihatjugaARK 1,EP1).(D,W)
Rumah sakit memberikan
informasi tentang pelayanan
yang disediakan kepadatokoh
masyarakat,pemangkukepentin
gan,fasilitaspelayanan
kesehatandisekitarrumah
sakit,dan dapat
menerimamasukanuntuk
peningkatanpelayanannya.
4 (D,W)
DirekturRumahSakitmemberika
ndata dan
informasisesuaidengan a)dan
b)padamaksuddantujuan.
5 (lihatjugaMKE1.1,EP4).(D,W)
Rumahsakitmempunyai
regulasiuntukmemastikanterse
lenggaranyakomunikasi
TKRS 3.2 efektifdirumah sakit.
Adaregulasiyangmengaturperte
muandisetiapdan
1 antartingkatdirumah sakit.(R)
Adaregulasikomunikasiefektifan
tarprofesionalpemberipelayana
n(PPA) dan
antarunit/instalasi/departemen
2 pelayanan.(R)
Adabuktiterselenggaranyaperte
muandisetiapdanantartingkatdi
3 rumah sakit.(D,W)
Adabuktikomunikasiefektifantar
profesionalpemberipelayanan(P
PA)danantarunit/instalasi/depar
temenpelayanansudah
4 dilaksanakan(D,W)
Adabuktipelaksanaanpemberia
ninformasiyangtepat
waktu,akurat,
danrelevandilingkunganrumah
5 sakit.(D,W)
Direktur/direksidan para
kepalabidang/divisi
RumahSakitsudah
menyampaikaninformasitentan
g
capaianprogramsesuaivisi,misi,
dan
rencanastrategikkepadastafrum
6 ah sakit.(lihatMKE4)(D,W)
MANAJEMENSUMBERDAYAMA
NUSIA
prosesyang seragamuntuk
melaksanakan
penerimaan/pengangkatan(rec
ruitment),retensi,
pengembangan,danpendidikan
berkelanjutansemuastafdenga
nmelibatkankepalabidang/divi
TKRS 3.3 sidan kepalaunit pelayanan.
Rumah sakit memiliki regulasi
proses perencanaan dan
pelaksanaan
rekruimen,pengembanganstaf,s
erta kompensasiyang
melibatkankepala
bidang/divisidankepalaunitpela
1 yanan.(R)
Adabuktiprosesperencanaanda
n
pelaksanaanrekrutmen,telahme
libatkan kepalabidang/divisidan
kepalaunitpelayanan.
2 (lihatjugaKKS2dan KKS8)(D,W)
Adabuktirumah
sakittelahmelaksanakanproses
kompensasiuntukretensi staf.
3 (D,W)
Ada
buktipengembangandirisetiapst
afdan
pendidikanmelibatkankepala
bidang/bagian/diklatdankepala
unitpelayananRumahSakitsesua
idengan profesiyangdibutuhkan.
4 (D,W)
MANAJEMENPENINGKATANM
UTUDANKESELAMATANPASIEN
Direktur Rumah Sakit
merencanakan,
mengembangkan,serta
melaksanakan
programpeningkatanmutudan
TKRS 4 keselamatanpasien.
DirekturRumahSakitmenetapka
nregulasiberupapedomanpenin
gkatanmutu dan
keselamatanpasienyangmeliputi
butir1sampaidengan8di
maksuddantujuanbesertaprogra
mnyasertapenetapanindikatorn
1 ya. (lihatPMKP2danPMKP2.1)®
Ada bukti Direktur Rumah
Sakit dan para kepala
bidang/divisi telah
berpartisipasidalamupayamere
ncanakan,mengembangkan,
serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah
2 sakit.(D,W)
AdabuktiketerlibatanDirekturRu
mahSakitdan para
kepalabidang/divisi
dalammemilihindikator mutu
ditingkat rumah
sakit,merencanakan
perbaikansertamempertahanka
nperbaikanmutudankeselamata
npasien,
jugamenyediakanstafterlatihunt
uk program peningkatanmutu
dan keselamatanpasien.
(lihatPMKP1,PMKP3,PMKP4.1,P
3 MKP4.2,PMKP4.3)(D,)
DirekturRumah
Sakittelahmenyediakanteknolog
iinformasi(IT)untuksistem
manajemen data indikator
mutu dan sumber daya yang
cukup untuk
pelaksanaanprogrampeningkata
nmutu
sertakeselamatanpasiensetiap
4 harinya.(D,O,W)
Direktur RumahSakit
memberikan laporan
pelaksanaan
programpeningkatan mutu
dan
keselamatanpasienkepadapem
ilikatau
representasipemiliksesuai
TKRS 4.1 denganregulasirumah sakit.
Direktur Rumah Sakit telah
melaksanakan pemantauan
dan koordinasi program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada
perbaikan strukturdan
1 prosessertahasil.(D,O,W)
DirekturRumahSakitmelaporkan
pelaksanaanprogrampeningkata
nmutudan
keselamatanpasienkepadapemil
ikatau
representasipemiliksebagaiman
a
diaturdi1)sampaidengan3)yang
ada dimaksuddan tujuan.
2 (lihatjuga PMKP5,EP5.)(D,W)
Informasitentangprogrampenin
gkatanmutudan
keselamatanpasien secara
berkaladikomunikasikankepada
staf,antaralainmencakup
perkembangandalampencapaia
nsasarankeselamatanpasien.
3 (D,W)
Direkturrumah
sakitmemprioritaskanproses
dirumah sakityang akan
diukur,
programpeningkatanmutudan
keselamatanpasienyang akan
diterapkan,serta
bagaimanamengukurkeberhasil
andalamupayadiseluruhrumah
TKRS 5 sakitini.
Rumah sakit
mempunyaiprogrampeningkata
n mutuprioritasdengan
memperhatikanbutir1sampaide
ngan 6yang ada dimaksuddan
1 tujuan. (lihatjugaPMKP5)(R)
AdabuktiperanDirekturRumahS
akitdanpara
KepalaBidang/Divisidalamprose
s
penyusunanprogrampeningkata
nmutu,prioritas,monitoring
pelaksanaan,danrencanaperbai
kanmutu.
2 (lihatPMKP4.2,4.3,4.4) (D,W)
Adabuktirisetklinikdan
programpendidikanprofesikese
hatansebagaisalah
satuprogrampeningkatanmutup
rioritasdirumah
3 sakitpendidikan.(D,W)
Adapengukuranpelaksanaansas
arankeselamatanpasientercantu
mpadan
programpeningkatanmutupriori
4 tas.(lihatPMKP4.4)(D,W)
Adabuktikajiandampakperbaika
ndirumah
sakitsecarakeseluruhandanjuga
padatingkatan
departemen/unit layanan
terhadapefisiensi dan sumber
daya yangdigunakan.
5 (lihatjugaPMKP7)(D
MANAJEMENKONTRAK
Para kepala bidang/divisi di RS
bertanggung jawab untuk
mengkaji/review,
memilih,sertamemantaukontra
TKRS 6 kklinisdankontrakmanajerial.
Rumahsakitmempunyairegulasi
tentangkontrakatau
perjanjianlainnya
yangantaralainmeliputi1sampai
dengan7yangada dimaksuddan
1 tujuan.(R)
tentangperjanjiankerjastafmedi
syang
antaralainmeliputikredensial,re
kredensial,danpenilaiankinerja.
2 (R)
Rumahsakitmempunyaidokume
nkontrakuntuksemuakontrakya
3 ng sudahdilaksanakan.(D,W)
Setiapdokter
yangmemberikanpelayanandiru
mahsakitsudah
menandatanganiperjanjiansesu
aidenganregulasirumah sakit.
4 (D,W)
AdabuktiKepalabidang/divisipel
ayananklinisdanKepalaunitpelay
anan
telahberpartisipasidanbertangg
ungjawabterhadappeninjauan,p
emilihan, dan pemantauan
kontrak
pelayananklinistermasuk
kontrak peralatan medisdan
telahdilaksanakan.
(lihatjugaAP5.1,EP5,dan
5 AP6.1,EP5). (D,W)
Ada bukti Kepala bidang/divisi
manajemen dan Kepala unit
kerja berpartisasidan
bertanggung
jawabterhadappeninjauan,pemi
lihan,dan
pemantauankontrakmanajemen
6 .(D,W)
Adabuktiapabilakontrakdinegosi
asikanulangatau
dihentikanmaka rumah
sakittetap
menjagakontinuitasdaripelayan
7 anpasien.(D,O,W)
Kontrak dan perjanjian
lainnya dievaluasi sebagai
bagian dari program
peningkatanmutudankeselama
TKRS 6.1 tanpasienrumah sakit.
tentangmonitoringmutupelayan
anyang disediakanberdasar
ataskontrak atau
1 perjanjianlainnya.
Semuakontrakmempunyaiindika
tormutuyangharusdilaporkanke
padaRSsesuaidenganmekanism
2 epelaporanmutudiRS.(R)
Komite/Timmututelahmelakuka
nanalisisdata dan feedbackdata
3 dan laporan.(D,W)
Kepalabidang/kepaladivisiklinis
dan
manajemenikutberpartisipasida
lam
programpeningkatanmutudeng
an
menindaklanjutihasilanalisisinfo
rmasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui
4 kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Kepalabidang/kepaladivisiklinis
dan
manajemenikutberpartisipasida
lam
programpeningkatanmutudeng
an
menindaklanjutihasilanalisisinfo
rmasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui
5 kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Kepalabidang/kepaladivisipela
yananklinismemastikanbahwa
dokter praktik mandiriyang
bukan merupakanstafRS
memilikiizindan kredensialyang
tepat sesuaidengan
pelayananyangdiberikankepad
apasienRSdanperaturan
TKRS 6.2 perundang-undangan.
DirekturRumahSakit
menentukanpelayananyangaka
n diberikan olehdokter
praktikmandiridariluarrumah
1 sakit.(R)
Dokterpraktikmandiridariluarru
mah sakityangmemberikan
pelayanan
diagnostik,konsultasi,
danlayananperawatandariluarru
mah sakit,seperti
kedokteranjarak
jauh(telemedicine),radiologijara
k jauh(teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lainseperti
elektrokardiogram
(EKG),elektroensefalogram(EEG)
,elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa
telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh rumah
sakit sesuai
2 undangan.(D,W)
Mutupelayananyangdiberikanol
ehdokterpraktikmandiritersebu
tpadaEP2 telah
dipantausebagaibagiandariprog
rampeningkatanmuturumah
3 sakit. (D,W)
MANAJEMENSUMBERDAYA
DirekturRumahSakitmembuat
keputusanterkaitpengadaanda
n penggunaan sumber daya
denganmempertimbangkanmu
TKRS 7 tudankeselamatan.
pemilihanteknologimedikdan
obat sesuai
dengana)danb)yangada
dimaksuddantujuansertaregulas
ipenggunaan
teknologimedikdanobatbaruyan
gmasihdalamtarafujicoba (trial)
sesuai
dengan1)sampaidengan3)yanga
da dimaksud dan
tujuansertamemiliki
timpenapisanteknologibidangke
1 sehatan.(R)
Timpenapisanteknologibidangk
esehatan
telahmenggunakandata dan
informasi dalam pemilihan
teknologi medik serta obat
sesuai dengan regulasirumah
2 sakityangada diEP1.(D,W)
Timpenapisanteknologibidangk
esehatan
telahmenggunakanrekomendasi
daristafklinisdan atau
pemerintahdan
organisasiprofesinasionalatau
internasionaldalampemilihante
knologimedikdan obat dirumah
3 sakit. (D,W)
DirekturRumahSakit
telahmelaksanakan regulasi
terkait denganpenggunaan
teknologimedikdanobatbaruyan
gmasihdalamtarafujicoba (trial).
4 (D,W)
Kepalabidang/divisitelahmelaku
kanevaluasimutu dan
keselamatanpasien
terhadaphasildaripengadaanda
n
penggunaanteknologimediksert
aobat menggunakan indikator
mutu dan
laporaninsidenkeselamatanpasi
5 en.(D,W)
DirekturRumahSakitmencarida
n menggunakan
data,informasitentangrantai
distribusiobat, serta
perbekalanfarmasiyang aman
untukmelindungipasiendan
stafdariproduk
yangberasaldaripasargelap,pals
TKRS 7.1 u,terkontaminasi,atau cacat.
tentang
pengelolaanpengadaanalat
kesehatan,bahanmedishabispak
ai,dan obat yang
berisikotermasuk vaksin
dengan memperhatikan alur
rantai distribusi sesuai
dengan peraturanperundang-
1 undangan.(lihatjugaPKPO2).(R)
Rumah sakit telah
melakukanidentifikasirisikopen
tingdarirantaidistribusialat
kesehatan,bahanmedishabispak
ai,dan obat yang
berisikotermasukvaksin
sertamelaksanakantindaklanjut
2 untukmenghindaririsiko.(D,W)
Rumahsakittelahmelakukaneval
uasitentangintegritassetiappem
3 asokdi rantaidistribusi.(D,W)
DirekturRumahSakit
menelusurirantaidistribusipeng
adaanalatkesehatan, bahan
medishabispakai,dan obat yang
berisikotermasukvaksinuntuk
mencegahpenggelapandanpem
4 alsuan.(D,W)
ORGANISASISTAFKLINISDAN
TANGGUNGJAWAB
struktur
organisasipelayananmedis,pela
yanan keperawatan, dan
pelayananklinislainnyasecaraef
ektif,lengkapdenganuraian
TKRS 8 tugasdantanggungjawabnya.
irumah sakitsampaidenganunit
1 pelayanan.(R)
ikomitemedisdankomitekepera
watan
sertatatahubungankerjadengan
2 para pimpinandirumah sakit.(R)
Strukturorganisasidapatmenduk
ungprosesbudayakeselamatandi
rumah
sakitdankomunikasiantarprofesi
3 .(R)
ungprosesperencanaanpelayan
anklinik
danpenyusunanregulasipelayan
4 an.(R)
ungprosespengawasanatasberb
5 agaiisu etikaprofesi.(R)
ungprosespengawasanatasmut
6 u pelayananklinis.(R)
UNITPELAYANAN
Satu atau lebihindividuyang
kompetenditetapkansebagaike
palaunitdisetiap
pelayanandirumah
sakitsesuaidenganperaturanpe
TKRS 9 rundang-undangan.
Adaregulasitentang
persyaratanjabatan,uraiantugas,
tanggung jawabdan
wewenanguntuk setiap kepala
unit pelayanan serta
termasukbila ada
koordinatorpelayananyang
tertuangdidalampedomanpeng
organisasian
unitpelayanantersebut(lihatjuga
AP5.1,EP1;AP6.1,EP1;dan
1 PKPO1.1,EP1).(R)
Setiapkepalaunitpelayanandan
koordinatorpelayanan(bilaada)
telah
sesuaidenganpersyaratanjabata
2 nyangditetapkan.(D,W)
Setiap kepala unitpelayanan
telah melakukan identifikasi
danmengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis,
peralatan, ketenagakerjaan
sesuai dengan standar
kepadaDirekturRumahSakit,dan
telahmempunyaiproses yang
dapatditerapkanuntuk
menanggapikekurangan(catatan
:biladiunit pelayananada
koordinatorpelayananmaka
usulankepada DirekturRumah
Sakitdiajukanmelalui
3 koordinatorpelayanan).(D,W)
Setiapkepalaunitpelayanantelah
menyusun polaketenagaanyang
dipergunakanuntuk
rekruitmenyang akan
ditugaskandiunitpelayanan
tersebutsesuaidenganperaturan
perundang-undangan.
(lihatjugaKKS2 EP1dan EP2).
4 (D,W)
Setiapkepalaunit
pelayanantelahmenyelenggarak
anorientasibagisemua stafbaru
mengenaitugasdan
tanggungjawabsertawewenang
merekadi
unitpelayanantempatmerekabe
kerja.(lihatjugaKKS7EP 1,EP
5 2dan EP3).(D,W)
Dalamorientasi itu diberikan
materi tentang
PeningkatanMutu dan
KeselamatanPasiensertaPenceg
ahandan PengendalianInfeksi.
(lihat jugaKKS7EP1,EP2danEP3).
6 (D,W)
Kepalaunitmengidentifikasisec
aratertulispelayananyang
diberikanolehunit, serta
mengintegrasikandan
mengkoordinasikanpelayanant
ersebutdengan
TKRS 10 pelayanandariunitlain.
Setiapunit
pelayanantelahmempunyaiped
oman pelayananyang
menguraikanpelayanansaatinid
anprogramkerjayangmenguraik
an pelayananyang
direncanakandan mengatur
pengetahuan serta
keterampilanstafklinisyang
melakukanasesmenpasiendan
1 kebutuhan pasien.(R)
untukunitpelayananyangmenga
turformat dan isiyangseragam
untukdokumenperencanaan.
2 (R)
Kepalaunitpelayanantelahmeng
gunakanformatdanisiyangserag
amuntuk
3 dokumenperencanaan.(D,O,W)
yangmengatursistempengaduan
4 pelayanandiunitpelayanan.(R)
Pengetahuandanketrampilansta
fklinisdiunitpelayanantelahsesu
5 ai denganregulasi.(D,W)
Pelayananyangdisediakandiunit
pelayanantelahsesuaidenganreg
6 ulasi. (D,W)
Pengaduan
pelayanandiunitpelayanantelah
7 sesuaidenganregulasi.(D,W)
Adakoordinasidanintegrasipelay
anandalamtiapunitpelayanan.
8 (D,W)
KepalaUnitpelayananmeningka
tkan
mutudankeselamatanpasiende
ngan
berpartisipasidalamprogrampe
ningkatanmutu dan
keselamatanpasienrumah
sakit, melakukanmonitoring,
sertameningkatkanasuhanpasi
enyang spesifik
TKRS 11 berlakudiunitnya.
tentangkriteriapemilihanindikat
ormutu
unitsepertidi1sampaidengan
1 3penilaiandiunit.
Kepalaunitmengusulkanindikato
rmutu untuk
setiapunitpelayanansesuai
dengan1 sampaidengan3 yang
ada dimaksuddan tujuan.
(lihatjuga PMKP4.1EP1dan
2 PAB8.1).(D,W)
Kepalaunittelahmelakukanpeng
umpulandata
danmembuatlaporan
3 terintegrasisecaraberkala.(D,W)
Kepala Unit Pelayanan Klinis
memilih serta
menerapkanpenilaian mutu
dan
keselamatanpasiensecaraspesi
fikterhadapcakupanpelayanany
ang diberikan oleh
unitpelayanantersebut,juga
menyediakan data dan
informasidarihasil kegiatan
tersebutyang
dapatdipergunakan untuk
melakukan evaluasidokter,
perawat,dan
stafklinispemberiasuhanlainny
ayang
memberikanasuhanpasien
TKRS 11.1 diunitpelayanantersebut.
Kepalaunitpelayananmenyediak
andata yang digunakanuntuk
melakukan evaluasiterhadap
praktikprofesionalberkelanjutan
daridokter yang
memberikanlayanandiUnitterse
butsesuaidengan regulasirumah
sakit (lihatjugaKKS 11EP2dan
1 PMKP4.1).(D,W)
melakukan
evaluasiterhadapkinerjastafpera
watsesuaidengan
regulasirumah sakit
(periksajugaKKS15EP2dan
2 PMKP4.1).(D,W)
melakukan
evaluasistafklinispemberiasuha
nlainnyasesuaidengan
regulasirumah
sakit(lihatjugaKKS18EP2danPM
3 KP4.1).(D,W)
SetiapKelompokStafMedis(KS
M)memilihdan
menetapkanpanduanpraktik
klinikyangdapat
dilengkapidenganalurklinis(clin
icalpathway)dan/atauprotokol
klinisdan/atauprosedurdan/ata
ustandingorder
sebagaipanduan asuhanklinik
TKRS 11.2 yangakan dilakukanevaluasi.
Adaregulasiyang
mengaturbahwasetiapKelompo
kStafMedis(KSM)setiap tahun
memilih 5 (lima)
panduanpraktik klinis, alur, atau
protokol klinis prioritasuntuk
dievaluasisesuaidengankriteriay
ang ada dimaksuddan
panduanbutir1sampaidengan
1 7sertabutir1dan2.(R)
Adabuktibahwasetiaptahun,pan
duanpraktikklinis,alurklinis,atau
protokol
dipilihsesuaidenganregulasi.
2 (D,W)
Adabuktibahwapanduanpraktik
klinis,alurklinis,danatau
protokoltersebut
telahdilaksanakansesuaidengan
3 regulasi.(D,W)
Adabuktibahwa
KomiteMediktelahmelakukanm
onitoringdanevaluasi
penerapanpanduan
praktikklinik,alur,dan atau
protokolklinissehingga
berhasilmenekan
keberagamanprosesdanhasil.
4 (D,W)
ETIKAORGANISASIDANETIKAKL
INIS
Rumahsakitmenetapkantata
kelolauntukmanajemenetisdan
etikapegawai agar
menjaminbahwaasuhanpasien
diberikandidalamnorma-
normabisnis,
finansial,etis,sertahukum
yangmelindungipasiendanhak
TKRS 12 mereka.
Direkturrumahsakitmenetapkan
regulasitentangtatakelolaetikru
mah sakit yang
mengacupadakode etikrumah
sakitnasional,membentukkomit
e etikyangmengelolaetikarumah
sakit,danmengkoordinasikansub
komite
etikprofesidanmenetapkankode
1 etikpegawairumah sakit.(R)
Direkturrumah
sakitmemastikanasuhanpasienti
dakmelanggarnorma- norma
bisnis,norma keuangan,etik,dan
2 hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit
memastikanpraktek
nondiskriminatifdalamhubunga
nkerjadan
ketentuanatasasuhanpasienden
ganmengingatnorma hukum
3 sertabudaya.(D,W)
Direkturrumah
sakitmemastikankepatuhanstaft
erhadapetikapegawairumah
4 sakit.(D,W)
Kerangkakerjarumah
sakituntuk
manajemenetismeliputipemas
aran,admisi/
penerimaanpasienrawatinap(a
dmission), pemindahan
pasien(transfer),
pemulanganpasien(discharge),
danpemberitahuan(disclosure)
tentang kepemilikan
sertakonflik bisnis maupun
profesional yang bukan
TKRS 12.1 kepentingan pasien.
Rumahsakitmengungkapkankep
emilikannyasertamencegah
konflik
kepentinganbilamelakukanrujuk
an.(lihatjugaAP5.1,EP5,dan
1 AP6.1. EP2).(D,O,W)
Rumahsakitsecara
jujurmenjelaskanpelayananyang
disediakankepada pasien.
2 (lihatMKE...).(D,O,W)
Rumah sakit membuat
tagihan yang akurat untuk
layanannya serta memastikan
bahwainsentif finansial dan
pengaturanpembayarantidak
memengaruhiasuhanpasien.
3 (D,W)
Kerangkakerjarumah
sakituntukmanajemenetismen
dukungpengambilan
keputusansecaraetisdidalampe
layananklinisdanpelayanannon
TKRS 12.2 klinis.
Rumahsakitmempunyaisistemp
elaporanbilaterjadidilemaetisda
lam
asuhanpasiendandalampelayan
1 annonklinis.(R)
Regulasi tentangmanajemen
etis yang mendukunghal-hal
yang dikonfrontasipada
dilemaetisdalamasuhanpasient
2 elahdilaksanakan. (D,W)
Regulasiuntukmanajemenetisya
ngmendukung hal-halyang
dikonfrontasikanpada
dilemaetisdalampelayanannonk
3 linistelah dilaksanakan.(D,W)
Pelaporanbilaterjadidilemaetisd
alamasuhanpasiendandalam
pelayanannonklinistelahdilaksa
4 nakan.(D,W)
BUDAYAKESELAMATAN
DirekturRumahSakitmenciptak
andanmendukungbudayakesel
amatandi seluruharearumah
sakitsesuaidenganperaturanpe
TKRS 13 rundang-undangan.
DirekturRumahSakitmendukung
terciptanyabudayaketerbukaany
1 ang dilandalasiakuntabilitas.(W)
DirekturRumahSakitmengidenti
fikasi,mendokumentasikan,dan
melaksanakanperbaikanperilak
uyangtidakdapatditerima.
2 (D,O,W)
Direktur rumah sakit
menyelenggarakanpendidikand
an
menyediakaninformasi(sepertib
ahanpustakadan laporan)yang
terkaitdenganbudaya
keselamatanrumah
sakitbagisemua individuyang
bekerjadalamrumah sakit.
3 (D,O,W)
DirekturRumahSakitmenjelaska
nbagaimanamasalahterkaitbuda
ya keselamatandalamrumah
sakitdapatdiidentifikasidandike
4 ndalikan.(W)
DirekturRumahSakitmenyediak
ansumberdaya
untukmendukungdan
mendorongbudayakeselamatan
5 didalamrumah sakit.(D,O,W)
DirekturRumahSakitmelaksana
kan,melakukanmonitor,dan
mengambiltindakan
untukmemperbaikiprogrambu
dayakeselamatandiseluruharea
TKRS 13.1 rumah sakit.
DirekturRumah
Sakitmenetapkanregulasipengat
uransistemmenjaga
kerahasiaan,sederhana,dan
mudahdiaksesolehpihakyang
mempunyai
kewenanganuntukmelaporkan
masalahyangterkaitdengan
budaya
keselamatandalamrumah
1 sakitsecaratepat waktu.(R)
Sistemyang
rahasia,sederhana,dan
mudahdiaksesolehpihakyang
mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah
yang terkait
denganbudayakeselamatandala
mrumah sakit telahdisediakan.
2 (O, W)
Semualaporanterkaitdenganbud
ayakeselamatanrumah sakit
telah diinvestigasisecara tepat
3 waktu.(D,W)
Adabuktibahwaiidentifikasimas
alahpada sistemyang
menyebabkan
tenagakesehatanmelakukan
perilaku yang berbahayatelah
4 dilaksanakan.(D, W)
DirekturRumah
Sakittelahmenggunakanpenguk
uran/indikatormutu
untukmengevaluasidan
memantaubudaya
keselamatandalamrumah
sakitserta
melaksanakanperbaikanyang
telahteridentifikasidari
pengukurandan
5 evaluasitersebut.(D,W)
Direktur RumahSakit
menerapkansebuah proses
untuk mencegah
kerugian/dampakterhadapindiv
iduyang
melaporkanmasalahterkait
denganbudayakeselamatanters
6 ebut.(D,O,W)
Rekomendasi
MANAJEMENFASILITASDANKESELAMATAN(MFK)
KEPEMIMPINANDANPERENCAN
AAN
Rumahsakitmematuhiperaturan
danperundang-undangantentang
bangunan,perlindungankebakara
n,danpersyaratanpemeriksaanfa
MFK 1 silitas.
Direkturrumah sakitdan
merekayang
bertanggungjawabterhadapmana
jemen fasilitas di rumah sakit
seharusnyamempunyai dan
memahami peraturan
perundang-undangandan
persyaratanlainnyayang
berlakuuntuk bangunan dan
1 fasilitasrumah sakit.(D,W)
Direkturrumah
sakitmenerapkanpersyaratanyang
berlakudanperaturan perundang-
2 undangan.(D,W)
Rumahsakitmempunyaiizin-
izinsebagaimanadiuraikanbutira.s
ampaidengan m.padamaksud
dan
tujuansesuaidenganfasilitasyang
ada dirumah sakit
sertasesuaidenganperaturanperu
3 ndang-undangan.(D,W)
Direkturrumah sakit
memastikanrumah
sakitmemenuhikondisiseperti
hasil pemeriksaanfasilitasatau
catatanpemeriksaanyang
dilakukanolehotoritas
4 setempatdiluarrumah sakit.(D,W)
Rumahsakitmempunyaiprogram
manajemenrisikofasilitasdanling
kunganyang
menggambarkanprosespengelol
aanrisikoyang dapatterjadipada
pasien,keluarga,
MFK 2 pengunjung,dan staf.
Ada program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan yang
dapatterjadi pada
pasien,keluarga,staf,dan
pengunjungsecaratertulismelipu
tirisikoyang ada pada butir
1sampai6padamaksuddan
tujuan.Halinimerupakansatuprog
raminduk atau beberapa
programterpisahsertaada
regulasi untuk
menerapkanprogram
manajemenmeliputibutir1dan
1 2padamaksuddan tujuan.(R)
Programtersebutmasihberlakuda
nsudahditerapkansepenuhnya.
2 (D,W)
Ada bukti peninjauan dan
pembaharuan program-
programtersebut bila terjadi
perubahandalamlingkunganruma
h sakitatau sekurang-
3 kurangnyasetiaptahun. (D,W)
Ada
buktibahwatenant/penyewalahan
didalamlingkunganrumah
sakitsudah
mematuhisemuaaspekprogramm
anajemenrisikofasilitasdanlingku
nganyang
teridentifikasidalambutir1sampai
Adaindividuatau bentuk
organisasikompetenyang
ditugasimelakukanpengawasan
terhadap
perencanaansertapelaksanaanpr
ogrammanajemenrisikofasilitasd
MFK 3 an lingkungan.
Adaprogrammanajemenrisikofasil
itasdan lingkunganyang dapat
terjadipada pasien,keluarga,sta,
dan
pengunjungtertulismeliputirisikoy
ang ada butir1
sampaidengan6padamaksuddant
ujuanyangmerupakansatuprogra
minduk atau
beberapaprogramterpisahsertaad
a
regulasiuntukmenerapkanprogra
m manajemenmeliputibutir1dan
1 2padamaksuddantujuan.(R)
Programtersebutmasihberlakuda
nsudahditerapkansepenuhnya.
2 (D,W)
Ada bukti peninjauandan
pembaharuan program-
programtersebut bila terjadi
perubahandalamlingkunganruma
h sakitatau sekurang-
3 kurangnyasetiaptahun. (D,W)
Adabuktitenant/penyewalahandi
dalamlingkungan rumah sakit
sudahmematuhi
semuaaspekprogram
manajemenrisikofasilitasdan
lingkunganyang
teridentifikasidalambutir1sampai
KESELAMATANDANKEAMANAN
Rumahsakitmempunyaiprogram
pengelolaankeselamatandan
keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan
lingkungan yang aman bagi
pasien,
MFK 4 keluarga,pengunjung,danstaf.
Rumahsakit
mempunyairegulasitermasukprog
rampengelolaankeselamatandan
keamananyangmeliputibutir1sam
paidengan6padamaksuddantujua
1 n.(R)
Adaunitkerjayangbertanggungjaw
abterhadap
pengelolaankeselamatan dan
2 keamanan.(D,W)
Rumahsakittelahmelakukanidenti
fikasiarea-areayang
berisikomempunyairisk
register(daftarrisiko)yang
berhubungan
dengankeselamatandan
3 keamanan fasilitas.(D,W)
Regulasi pemberian identitas
pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu),
stafrumah sakit,pegawaikontrak,
dan semua orang yang bekerjadi
rumah sakitsudah
dimplementasikan.
4 (lihatjugaSKPm1).(D,O,W)
Rumahsakittelahmelakukanpeme
riksaanfasilitassecaraberkala,me
mbuat
rencanaperbaikan,dantelahmelak
5 sanakanperbaikan.(D,O,W)
Rumahsakittelahmemasangmonit
oringpadaareayangberisiko
6 keselamatandankeamanan.(O,W)
Rumahsakittelahmenyediakanfasi
litasyangamansesuaidengan
peraturan perundang-undangan.
7 (O,W)
Rumahsakitmelakukanasesmenr
isikoprakontruksi(PCRA)padawa
ktu
merencanakanpembangunan/ko
ntruksi,pembongkaran,atau
MFK 4.1 renovasi.
Rumahsakitmempunyairegulasiya
ngmengaturasesmenrisikoprakon
struksi (PCRA).(lihatjugaPPI7.5).
1 (R)
Rumahsakitmelakukanasesmenri
sikoprakontruksi(PCRA) bilaada
rencana kontruksi,renovasi,atau
demolis/pembongkaranyang
meliputibutir1sampai dengan
Rumahsakitmengambiltindakanb
erdasar
atashasilasesmenrisikountuk
meminimalkanrisikoselamapemb
ongkaran,
3 konstruksi,danrenovasi.(D,O,W)
Rumahsakitmemastikanbahwa
kepatuhankontraktor
dipantau,ditegakkan,dan
didokumentasikan.
4 (lihatjugaMFK3).(D,O,W)
Rumahsakit merencanakandan
menyediakan anggaranuntuk
perbaikan sistem- sistem penting
bangunanatau komponen-
komponen lainnya berdasaratas
hasil pemeriksaan fasilitas dan
peraturan perundang-
undanganserta anggaran untuk
mengurangi risiko sebagai
dampakdari renovasi, kontruksi,
dan
penghancuran/demolisbanguna
MFK 4.2 n.
Rumahsakitmenyediakananggara
n
untukmemenuhiperaturanperun
dang-
undanganyangterkaitdenganfasili
tasrumah sakit.
1 (lihatjugaAP5danAP6). (D,W)
Rumah sakit menyediakan
anggaranuntuk meningkatkan,
memperbaiki, atau
menggantisistem,bangunan,atau
komponenyang diperlukanagar
fasilitas tetap dapat
beroperasisecaraamandanefektif.
2 (D,O,W)
Rumahsakitmenyediakananggara
nuntukpenerapanPCRAdan
ICRAbila ada
renovasi,kontruksi,danpembongk
3 aran.(D,W)
BAHANBERBAHAYA
Rumahsakit
memilikiregulasiinventarisasi,pe
nanganan,penyimpanandan
penggunaan,
sertapengendalian/pengawasan
bahanberbahaya dan
beracun(B3)
sertalimbahnyasesuaidenganper
MFK 5 aturanperundang-undangan.
Rumah sakit mempunyai regulasi
yang mengatur B3 serta
limbahnya sesuai
dengankatagoriWHO dan
peraturanperundang-
undangan,meliputibutir1
sampaidengan7padamaksuddant
ujuan.
(lihatjugaAP5.3.1;AP5.6;AP6.3;
1 AP6.6;danPKPO3).(R)
RumahsakitmempunyaidaftarB3s
erta limbahnyalengkapdan
terbarusesuai dengan kategori
WHO dan peraturan perundang-
undangan meliputi jenis,
lokasi,danjumlahsemuabahanber
bahayadanberacunserta
limbahnya.(lihat
2 jugaAP5.5danAP6.6).(D,O,W)
Adabuktibahwauntukpengadaan/
pembelianB3danpemasok(suppli
er)sudah melampirkanMSDS.
3 (D,O,W)
PetugastelahmenggunakanAPDya
ng benarpadawaktu
menangani(handling)
B3sertalimbahnyadandiareaterte
ntujugasudahada eyewasher.
4 (lihatjuga AP5.3.1). (O,W)
B3serta
limbahnyasudahdiberilabel/ramb
u-
rambusesuaidenganperaturanda
n perundang-undangan.
5 (lihatjugaPKPO3EP2).(O,W)
Adalaporandananalisistumpahan,
paparan/pajanan(exposure),dan
6 insiden lainnya.(D,W)
Adabuktidokumentasipersyaratan
yangmeliputiizin,lisensi,atau
ketentuan persyaratanlainnya.
7 (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem
penyimpanan dan pengolahan
limbah bahan berbahaya dan
beracun cair dan padat yang
benar sesuai dengan peraturan
MFK 5.1 perundang-undangan.
Rumahsakitmempunyairegulasiu
ntukpenyimpanandan
pengolahanlimbahB3
secarabenar dan
amansesuaidenganketentuanper
aturanperundang- undangan.
(lihatjugaAP6.2;EP4;MFK1EP3).
1 (R)
PenyimpananlimbahB3sudahme
mpunyaiizinTPS
B3yangmasihberlakudan
sesuaidenganperundang-
2 undangan.(D,O,W)
Rumahsakit
sudahmempunyaiInstalasiPengol
ahanAirLimbah(IPAL)dengan
izinyang
masihberlakusesuaidenganperat
uran perundang-undangan.
3 (D,O,W)
RumahsakitmempunyaiInstalasiP
engolahB3dengan izinyang
masihberlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga
dengan izin sebagai
transporterdan pengolahB3 yang
masihberlakusesuaidenganperat
uran perundang-undangan.
(D,O,W)
KESIAPANPENANGGULANGANBE
NCANA
Rumahsakitmengembangkandan
memeliharaprogrammanajemen
disasteruntuk
menanggapikeadaan
disastersertabencanaalamatau
lainnyayangmemilikipotensi
MFK 6 terjadidimasyarakat.
Rumahsakitmempunyairegulasim
anajemendisastermeliputibutir1s
ampai dengan
Rumahsakitmengidentifikasibenc
anainternaldan eksternalyang
besarseperti keadaan daruratdi
masyarakat, wabah dan bencana
alam atau bencana lainnya,
sertakejadian wabahbesar yang
dapatmenyebabkanrisiko yang
2 signifikan.(D,W)
Rumahsakittelahmelakukanselfas
sessmentkesiapanmenghadapibe
ncana
denganmenggunakanhospitalsafe
3 tyindexdariWHO.(D,W)
Instalasigawat
darurattelahmempunyairuang
dekontaminasisesuaidengan
butir1sampaidengan6padamaksu
4 ddan tujuan.(D,O,W)
Rumahsakitmelakukansimulasip
enanganan/menanggapikedarur
MFK 6.1 atan,wabah,dan bencana.

Seluruhprogramatausetidaknyael
emen-
elemenkritisprogramdaributir3sa
mpai dengan
8padamaksuddantujuanMFK6disi
1 mulasikansetiaptahun.(D,W)
Padaakhirsetiapsimulasidilakukan
diskusi(debriefing)mengenaisimu
lasi
tersebutsertadibuatlaporandan
2 tindaklanjut.(D,W)
Peserta
simulasiadalahsemuapegawai/sta
frumah sakit,pegawaikontrak,
dan
pegawaidaritenant/penyewalaha
3 n.(D,W)
PROTEKSIKEBAKARAN(FIRESAFE
TY)
Rumahsakitmerencanakandan
menerapkansuatuprogram
untuk pencegahan,
penanggulanganbahayakebakara
n,sertapenyediaansaranajalankel
uaryangamandari
fasilitassebagairesponsterhadap
kebakarandan
MFK 7 keadaandaruratlainnya.
Rumah sakit mempunyai
program proteksi kebakaran
(fire safety) yang
memastikanbahwasemua
penghunirumah
sakitselamatdaribahayaapi,
asap,atau keadaan
daruratnonkebakaranlainnya
meliputi butir 1 sampai dengan
5yangada padamaksuddan
1 tujuan.(R)
Rumahsakittelahmelakukanases
men risikokebakaranyang
tertulistermasuksaat
terdapatproyek
pembangunandidalamatau
berdekatan denganfasilitasrumah
sakitmeliputibutir1sampaidengan
2 8padamaksuddan tujuan.(D,W)
Rumahsakittelahmenindaklanjuti
hasilasesmenrisikokebakaran.
3 (D,O,W)
Rumahsakitmempunyaisistemdet
eksidini(smokedetectordan heat
detector)dan
alarmkebakaransesuaidenganper
aturanperundang- undangan.
4 (O,W)
Rumahsakitmempunyaisistemkeb
akaranaktifyangmeliputisprinkle,
APAR, hidran,dan
pompakebakaransesuaidenganpe
raturanperundang-undangan.
5 (O,W)
Rumahsakitmempunyaijalurevak
uasiyangamandanbebashambata
nbila
terjadikebakaransertakedarurata
6 nbukan kebakaran. (O,W)
Rumahsakitmengujisecara
berkalarencanaproteksikebakara
ndan asaptermasuk semua alat
yang terkait dengan deteksi dini
dan pemadaman serta
MFK 7.1 mendokumentasikanhasilujinya.
Semuastafmengikutilatihanpenan
ggulangankebakaranminimal1(sat
u)kali dalamsetahun.
1 (lihatjugaMFK11-MFK11.3).(D,W)
Stafdapatmemperagakanbagaima
nacara
membawapasienketempataman
dan
demonstrasikanbagaimanacara
2 menyelamatkanpasien.(S,W)
Sistemdan
peralatanpemadamkebakarandip
eriksa,diujicoba,dandipelihara
sesuaidenganperaturanperundan
g-
undangandandidokumentasikan.
3 (D,W)
Rumahsakitadalahkawasantanpa
rokokdan asap
rokoksesuaidenganperaturan
MFK 7.2 perundang-undangan.
Rumahsakitmempunyairegulasiru
mah sakitsebagaikawasan
tanparokokdan asaprokok,
sertalaranganmerokok
bagipasien,keluarga,pengunjung,
dan
staftermasuklaranganmenjualrok
1 okdilingkunganrumah sakit.(R)
Regulasilaranganmerokok
telahdilaksanakandan dievaluasi.
2 (D,O,W)
PERALATANMEDIS
Rumahsakitmerencanakandan
mengimplementasikanprogramu
ntukpemeriksaan,uji
coba,sertapemeliharaanperalata
nmedisdan
MFK 8 mendokumentasikanhasilnya.
Rumah
sakitmempunyairegulasipengelol
aanperalatanmedisyangdigunaka
ndi rumah sakityangmeliputibutir
1sampaidengan4yangada
padamaksuddan tujuan.
(lihatjugaAP5.4;EP1;dan
1 AP6.5;EP1).(R)
Adadaftarinventarisdan
identifikasirisikountukseluruhper
alatanmedisyang
digunakandirumah sakit.
(lihatjugaAP5.4;EP3;danAP6.5;EP
2 4).(D,W)
Adabuktiperalatanmedisdiperiksa
secarateratur.
(lihatjugaAP5.4;EP4;danAP6.5,EP
3 4).(D,O,W)
Peralatanmedisdiujifungsisejakba
rudansesuaidenganumur,penggu
naan,dan rekomendasipabrik.
(lihatjugaAP5.4;EP5;dan
4 AP6.5,EP5).(D,W)
Adaprogrampemeliharaanpreven
tifdan kalibrasi.
(lihatjugaAP5.4;EP6;danAP6.5,EP
5 6).(D,O,W)
Stafyangkompeten
6 melaksanakankegiatanini.(D,W)
Rumahsakitmemilikisistemuntuk
memantau dan bertindakbilaada
pemberitahuan
peralatanmedisyangberbahaya,r
e-
call,laporaninsiden,masalah,dan
MFK 8.1 kegagalan.
pemantauan dan bertindak
terhadap
pemberitahuanmengenaiperalata
nmedisyang
berbahaya,recall/penarikan
kembali,laporaninsiden,masalah,
dankegagalanpadaperalatanmedi
1 s.(R)
Rumahsakitmembahaspemberita
huanperalatanmedisyang
berbahaya,alat medis dalam
penarikan (under recall),
laporan insiden, sertamasalah
dan
kegagalanpadaperalatanmedis.
2 (D,W)
Rumahsakittelah
melaporkanseluruhinsidenkesela
matansesuaidengan peraturan
perundang-
undanganbilaterjadikematian,ced
eraserius,atau
penyakityangdisebabkanolehpera
3 latanmedis.(D,W)
SISTEMUTILITAS(SISTEMPENUNJ
ANG)
Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan program untuk
memastikan semua
sistemutilitas(sistempendukung)
berfungsiefisiendanefektifyangm
eliputi
pemeriksaan,pemeliharaan,dan
MFK 9 perbaikansistemutilitas.
pemantauan dan bertindak
terhadap
pemberitahuanmengenaiperalata
nmedisyang
berbahaya,recall/penarikan
kembali,laporaninsiden,masalah,
dankegagalanpadaperalatanmedi
1 s.(R)
Rumahsakitmembahaspemberita
huanperalatanmedisyang
berbahaya,alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan
insiden, sertamasalah dan
kegagalanpadaperalatanmedis.
2 (D,W)
Rumahsakittelah
melaporkanseluruhinsidenkesela
matansesuaidengan
peraturanperundang-
undanganapabilaterjadikematian,
cedera serius,atau
penyakityangdisebabkanolehpera
3 latanmedis.(D,W)
Dilakukanpemeriksaan,pemeliha
MFK 9.1 raan,danperbaikansistemutilitas.

Rumah sakit mempunyai regulasi
inventarisasi, pemeliharaan, dan
inspeksi dengankriteriayang
ditentukanuntuk
sistemutilitaspentingyang
1 dilakukan secara berkala.(R)
Rumahsakitmempunyaidaftarsist
emutilitasdirumah sakitdan
2 daftarsistem utilitaspenting.(D,W)
Sistemutilitasdankomponentelah
diinspeksisecarateratur/berdasar
atas kriteriayangdisusunrumah
3 sakit.(D,O)
Sistemutilitasdankomponendiujis
ecara teratur berdasar
ataskriteriayang
4 sudahditetapkan.(D,W)
Sistemutilitasdankomponendipeli
haraberdasar
ataskriteriayangsudah
5 ditetapkan.(D,O)
Sistemutilitasdankomponendiper
6 baikibiladiperlukan.(D,O)
Sistemutilitasrumah
sakitmenjamintersedianyaairber
sihdanlistriksepanjangwaktu
sertamenyediakan
sumberalternatif persediaan air
dan tenagalistrik jika terjadi
terputusnyasistem,kontaminasi,
MFK 9.2 atau kegagalan.
Rumahsakitmempunyairegulasisi
stemutilitasyangmeliputibutir1sa
mpai dengan
Airbersihharustersediaselama24j
amsetiaphari,7haridalamsemingg
2 u. (O,W)
Listriktersedia24jamsetiaphari,7h
3 aridalamseminggu.(O,W)
Rumahsakitmengidentifikasiarea
dan pelayananyang
berisikopalingtinggibila
terjadikegagalanlistrikatau
airbersihterkontaminasiatau
4 terganggu.(D,W)
Rumahsakitberupayamengurangi
risikobilahalituterjadi(tata
5 kelolarisiko). (D,W)
Rumahsakitmempunyaisumberlis
trikdanairbersihalternatifdalamke
6 adaan emergensi.(D,W,O)
Rumahsakitmelakukanujicoba/u
jibebansumberlistrikdan sumber
MFK 9.2.1 airalternatif.
Rumahsakit mempunyai regulasi
uji coba sumberair bersih dan
listrik alternatif sekurangnya
6bulansekaliatau
lebihseringbiladiharuskanolehper
aturan perundang-
undangananyang berlakuatau
1 olehkondisisumber air.(R)
Rumahsakitmendokumentasihasi
lujicoba sumber
2 airbersihalternatiftersebut. (D,W)
Rumahsakitmendokumentasihasi
lujisumber
3 listrikalternatiftersebut.(D,W)
Rumahsakitmempunyaitempatda
n jumlahbahanbakar
untuksumberlistrik
4 alternatifyangmencukupi.(O,W)
Rumahsakitmelakukanpemeriks
aanairbersihdan airlimbahsecara
berkalasesuai
denganperaturandanperundang-
MFK 9.3 undangan.
Rumahsakitmempunyairegulasise
kurang-
kurangnyameliputibutir1sampai
dengan 4padamaksuddantujuan.
1 (R)
Rumahsakittelahmelakukanmonit
oringmutuairsesuaidengan
undangandanterdokumentasi.
2 (D,W)
riksaanairlimbahsesuaidenganper
aturan perundang-
undangandanterdokumentasi.
3 (D,W)
riksaan
mutuairyangdigunakanuntukdiali
sis ginjalyang
meliputipertumbuhanbakteridan
endotoksinserta kontaminasizat
kimia sesuaidengan peraturan
perundang-undangan dan
4 terdokumentasi. (D,W)
Rumahsakittelahmenindaklanjuti
hasilpemeriksaanmutuairyangber
masalah dan didokumentasikan.
5 (D,W)
MONITORINGPROGRAM
MANAJEMENFASILITASDANKESE
LAMATAN
Rumahsakit mengumpulkandata
darisetiapprogrammanajemenris
ikofasilitasdan
lingkunganuntukmendukungrenc
anamengganti atau
meningkatkanfungsi(upgrade)
MFK 10 teknologimedik.
Rumahsakitmempunyairegulasisi
stempelaporandata
insiden/kejadian/kecelakaansetia
pprogrammanajemenrisikofasilita
1 s.(R)
Adalaporandata
insiden/kejadian/kecelakaansetia
pprogrammanajemenrisiko
2 fasilitasdan sudahdianalisis.(D,W)
Hasilanalisissudah
ditindaklanjutidenganmenggantia
tau meningkatkanfungsi
(upgrade)teknologimedis,peralat
an,sistem,danmenurunkan
3 risikodi lingkungan.(D,W,O)
Seorang atau lebihindividuyang
ditunjukmengawasipelaksanaanp
rogram
manajemenrisikofasilitastelah
membuatlaporankepada
direkturrumah sakit
setiap3bulan.(lihatjugaMFK3).
4 (D,W)
PENDIDIKANSTAF
Rumahsakitmenyelenggarakane
dukasi,pelatihan,sertates(ujian)b
agisemuastaf
tentangperananmereka
dalammenyediakanfasilitasyang
MFK 11 amandanefektif.
Rumahsakitmempunyaiprogramp
elatihanmanajemenfasilitasdan
1 keselamatan.(R)
Edukasi diadakan setiap tahun
mengenai setiap komponen dari
program manajemenfasilitasdan
keselamatanuntukmenjaminsem
uastafdapat
melaksanakantanggungjawabnya
dengan efektif.
2 (liihatjugaAP5.3;AP6.3). (D,W)
Edukasidiikutiolehpengunjung,su
plier,pekerjakontrak, danlain-
lainsesuai denganregulasirumah
3 sakit.(D,W)
Pengetahuanstafditesdan
disimulasikansesuaidenganperan
mereka dalam
setiapprogrammanajamenfasilita
s.Kegiatanpelatihandan
hasilpelatihan
setiapstafdidokumentasikan.
4 (D,W)
Stafdilatihdandiberipengetahuan
perananmerekadalamprogramru
mah sakit
untukproteksikebakaran,keaman
MFK 11.1 an,dan penanggulanganbencana.
Stafdapat
menjelaskandan/ataumemperaga
kanperanmerekadalam
1 menghadapikebakaran.(W,S)
Stafdapat
menjelaskandan/ataumemperaga
kantindakanuntukmenghilangkan
, mengurangi/meminimalisir,
atau melaporkan keselamatan,
keamanan, dan risikolainnya.
2 (W,S)
Stafdapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedurdan
partisipasidalampenyimpanan,pe
nanganan dan pembuangan
3 gasmedissertalimbahB3.(W,S)
Stafdapatmenjelaskan dan/atau
memperagakanprosedurdan
peranmereka
dalampenanganankedaruratan
sertabencanainternalatau
4 eksternal (community).(W,S)
Stafdilatihuntukmenjalankandan
memeliharaperalatanmedisdansi
MF 11.2 stemutilitas.
Stafdiberipelatihanuntukmenjala
nkanperalatanmedissesuaidenga
n uraian
tugasdandilakukantessecaraberka
1 la.(D,W,S)
Stafdiberipelatihanuntukmenjala
nkansistemutilitassesuaidenganu
raian
2 la.(D,W,S)
Stafdiberipelatihanuntukmemelih
araperalatanmedissesuaidenganu
raian
3 la.(D,W,S)
Stafdiberipelatihanuntukmemelih
arasistemutilitassesuaidenganura
iantugas dan
dilakukantessecaraberkala.
4 (D,W,S)
ENFASILITASDANKESELAMATAN(MFK)
KOMPETENSIDANKEWENANGANSTAF (KKS)
PERENCANAAN
Pimpinanrumah
sakitmenetapkanperencanaankeb
KKS 1 utuhanstafrumah sakit.
Ada penetapan perencanaan
kebutuhanstaf rumah sakit yang
berdasaratas
perencanaanstrategisdan
perencanaan
tahunansesuaidengankebutuhan
1 rumah sakit.(R)
Adakejelasanhubunganantarapere
ncanaanstrategis,perencanaantahu
nan, dan
2 perencanaankebutuhanstaf.(D,W)
Adabuktiperencanaankebutuhanst
afberdasarataskebutuhantiap-
tiapunit
kerjakhususnyaunitkerjapelayanan.
3 (D,W)
Perencanaankebutuhanstafrumah
sakitterusmenerusdimutakhirkan
olehpimpinan rumah
sakitdenganmenetapkan
jumlah,jenis,kualifikasiyang
meliputipendidikan,
kompetensi,pelatihan,dan
pengalamanyang
dibutuhkansesuaidenganperatura
KKS 2 n perundang-undangan.
Adakebijakandanproseduryangdite
tapkan rumah
sakittentangpolaketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai
dengan yang dijadikan dasar untuk
menyusunperencanaanstaf.Pandua
nmengaturpenempatandanpenem
1 patan kembalistaf.(R)
Adapelaksanaanpolaketenagaanse
carakolaborasidenganperencanaan
staf yangmeliputijumlah,jenis,dan
2 kualifikasi.(lihatjugaAP6.2).(D,W)
Adapelaksanaanpengaturanpenem
patandan
penempatankembalistafsesuai
3 denganpanduan.(D,W)
Rumahsakitmelaksanakanevaluasi
dan
pemutakhiranterusmenerusperen
canaan kebutuhanstafrumah
KKS 2.1 sakit.
Adaregulasievaluasidanpemutakhir
anterusmeneruspolaketenagaan.
1 (R)
Adapelaksanaanperencanaanstafy
angefektifdan
selaludievaluasiberdasarataskebut
2 uhan.(D,W)
Adarevisidan
pembaharuanperencanaanstafbila
dibutuhkanminimal1(satu)tahun
3 sekali.(D,W)
Rumahsakitmenetapkanjumlahsta
frumah
sakitberdasarataskebutuhantiap-
tiap
unittermasukpengembangannyas
esuaidenganperaturanperundang-
KKS 2.2 undangan.
Rumahsakitmenetapkanjumlahstaf
rumah
sakitdenganmempertimbangkanmi
si
rumahsakit,keragamanpasien,jenis
pelayanan,danteknologiyangdigun
1 akan dalamasuhanpasien.(R)
Adadokumenkebutuhanstafdariuni
2 tkerjamasing-masing.(D,W)
Perencanaanjumlahstafjugamemp
ertimbangkanrencanapengembang
3 an pelayanan.(D,W)
Dalamperencanaankebutuhan
stafrumah
sakitditetapkanpersyaratanpendid
ikan,
keterampilan,pengetahuan,danpe
rsyaratanlaindariseluruhstafruma
h sakit.Setiap stafrumah
sakitmempunyaiuraiantugas,tangg
KKS 2.3 ungjawab,danwewenang.
Rumahsakit menetapkan
pendidikan, keterampilan, dan
pengetahuandisertai dengan
penetapan uraian tugas,
tanggungjawab, dan wewenang
sesuai
1 undangan.(lihatjugaTKRS3).(R)
Setiapnamajabatanada
persyaratanpendidikan,keterampil
2 an,dan pengetahuan.(D,W)
Setiapstafrumah
sakitmemilikiuraiantugas,tanggung
jawab,dan wewenang
termasukstaf klinis yang
melaksanakan tugasmanajemen
dan yang tidak
diizinkanmelakukanpraktikmandiri.
3 (D,W)
Perencanaan kebutuhan
stafrumah sakit jugadengan
mempertimbangkan
penempatanatau
penempatankembaliharusmempe
KKS 2.4 rhatikanfaktorkompetensi.
Ada regulasi
pengaturanpenempatan kembali
dari satuunit layanan ke lain unit
layanankarena
alasankompetensi,kebutuhanpasie
n,atau kekuranganstaf
termasukmempertimbangkannilai-
nilai,kepercayaan,dan agamastaf.
1 (R)
Adadokumenperencanaankebutuh
anstafrumah sakitberdasaratas
pengaturanpenempatankembali.
2 (D,W)
Adadokumenpengaturanpenempat
ankembaliberdasar
ataspertimbangannilai
3 kepercayaandanagama.(D,W)
Rumahsakit menetapkandan
melaksanakan proses
rekrutmen,evaluasi,
KKS 3 penempatanstaf,danprosedurlain.
Adaregulasiprosesrekrutmenstaf.
1 (lihatjugaKRS3.3).(R)
Prosesrekrutmendilaksanakansesu
2 aidenganregulasi.(D,W)
Prosesrekrutmendilaksanakansera
3 gam.(D,W)
Rumahsakitmenetapkanprosessel
eksiuntuk
menjaminbahwapengetahuandan
keterampilanstafklinissesuaidenga
KKS 4 nkebutuhanpasien.
Ada regulasi yang
menetapkanproses seleksi untuk
memastikan pengetahuan,
keterampilan,dankompetensistafkli
nissesuaidengankebutuhanpasien.
1 (R)
Prosesseleksidilaksanakanseragam
sesuaidengan regulasi.
2 (lihatjugaTKRS3.3).(D,W)
Anggota
stafklinisbarudievaluasipada
saatmulaibekerjasesuaidengan
3 tanggungjawabnya.(D,W)
Unitkerjamenyediakandata
yangdigunakanuntukevaluasikinerj
4 astafklinis.(lihatTKRS11.1).(D,W)
Evaluasistafklinisdilakukandandido
kumentasikansecaraberkalaminim
al1 (satu)tahun
sekalisesuaidenganregulasi.
5 (lihatjugaKKS11).(D,W)
Rumahsakitmenetapkanprosessel
eksiuntuk
menjaminbahwapengetahuandan
keterampilanstafnonklinissesuaid
KKS 5 enganpersyaratanyangditetapkan.
Ada regulasiyang
menetapkanprosesseleksiuntuk
memastikanpengetahuan,
keterampilan,dan
kompetensistafnonklinissesuaiden
1 gankebutuhan rumah sakit.(R)
Prosesseleksistafnonklinisdilaksana
kanseragamsesuaidenganregulasi.
2 (D,W)
Anggota
stafnonklinisbarudievaluasipadasa
atmulaibekerjasesuaidengan
3 tanggungjawabnya.(D,W)
Unitkerjamelaksanakanevaluasikin
4 erjastafnonklinis.(D,W)
Evaluasistafnonklinisdilakukandan
didokumentasikansecaraberkalami
nimal satu tahun
sekalisesuaidenganregulasi.
5 (lihatjugaKKS11).(D,W)
Rumahsakitmenyediakandan
memeliharafilekepegawaianuntuk
setiapstafrumah
KKS 6 sakitdanselaludiperbaharui.
Filekepegawaianmemuatkualifikasi
,pendidikan,pelatihan,dan
1 kompetensistaf. (D,W)
Filekepegawaianmemuaturaiantug
2 asanggotastaf.(D,W)
Filekepegawaianmemuatprosesrek
3 rutmenstaf.(D,W)
Filekepegawaianmemuatriwayatpe
4 kerjaanstaf.(D,W)
Filekepegawaianmemuathasilevalu
5 asidan penilaiankinerjastaf.(D,W)
Filekepegawaianmemuatsalinanser
tifikatpelatihandidalammaupundil
6 uarRS.(D,W)
Filekepegawaianselaludiperbaharu
7 i.(D,W)
ORIENTASI
Semuastafklinisdannonklinisdiberi
orientasidirumah
sakitdanunitkerjatempatstaf akan
bekerja
dantanggungjawabspesifikpadasa
KKS 7 atditerimabekerja.
Adaregulasiyangmenetapkanorient
asiumum dan
khususbagistafklinisdan
1 nonklinisbaru. (R)
Adabuktistafklinisdan
nonklinisbarudiberikanorientasium
2 umdankhusus.(D,W)
Stafkontrak, magang,dan peserta
didikmendapatpelatihantentangori
3 entasi umumdan khusus.(D,W)

PENDIDIKANDANPELATIHAN
Setiapstafmengikuti
pendidikanatau
pelatihandidalamatau di
luarrumah sakit termasuk
pendidikan profesi berkelanjutan
untuk mempertahankan atau
KKS 8 meningkatkankompetensinya.
Adaprogrampendidikandanpelatih
anberdasar atassumberdata
yangmeliputi
butir1sampaidengan6padamaksud
1 dan tujuan.(R)
Pendidikandanpelatihandilaksanak
2 ansesuaidenganprogram.(D,W)
Stafrumah
sakitdiberipendidikandan
pelatihanberkelanjutandidalamdan
di luarrumah
sakityangrelevanuntukmeningkatk
3 ankemampuannya.(D,W)
Rumahsakitmenyediakanwaktu,an
ggaran,dan
fasilitasuntuksemuastafdalam
berpartisipasimengikutipendidikan
4 danpelatihanyangdiperlukan.(D,W)
Setiapstafyang
memberikanasuhankepada
pasiendan stafyang
ditentukanoleh rumah
sakitdilatihdan
dapatmelaksanakansecarabenar
KKS 8.1 teknikresusitasijantung paru.
Ada regulasiyang
menetapkanpelatihanteknikresusit
asijantungparu tingkat
dasarpadaseluruhstafdantingkatlan
jutbagistafyangditentukanolehrum
1 ah sakit.(R)
Stafyangmenjaditimkodebirudiberi
2 latihanbantuanhiduplanjut.(D,W)
Adabuktistaftelahlulusdaripelatiha
3 ndandapatmemperagakan.(D,W,S)
Pelatihanuntuksetiapstafdiulangses
uaidenganprogramatau
4 minimaldua tahun sekali.(D,W)
Rumahsakitmenyelenggarakanpel
ayanankesehatandan
KKS 8.2 keselamatanstaf.
Adaregulasikesehatandankeselama
tanstafsertapenanganankekerasan
1 di tempatkerja.(R)
Berdasaratasepidemologipenyakiti
nfeksimaka rumah
sakitmengidentifikasi
risikostafterpaparatau tertularserta
melaksanakanpemeriksaankesehat
an dan vaksinasi.(lihatjugaPPI5).
2 (D,W)
Rumahsakitmelaksanakanevaluasi,
memberikan konseling, dan
tindaklanjut kepada staf yang
terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan
programpencegahandanpengendal
3 ianinfeksi.(lihatjugaPPI5).(D,W)
Rumahsakitmengidentifikasiarea
yang
berpotensiterjadikekerasanditemp
at kerjadan
melaksanakanupayayang
terukuruntukmengurangirisikoters
4 ebut. (D,O,W)
Rumahsakitmelaksanakanevaluasi,
memberikankonseling,dan
melaksanakan tindak
lanjutterhadapstafyangcederaakiba
5 tkekerasanditempatkerja.(D,W)
Kejadianstafterpaparinfeksidan
mengalamikekerasandicatatserta
6 didokumentasikan.(D,W)
MENENTUKANPENUGASANSTAFM
EDIS
Rumah
sakitmenyelenggarakanpengumpu
landokumenkredensialdarianggot
astaf
medisyangdiberiizinmemberikana
suhankepadapasiensecaramandiri
KKS 9 .
Prosespenerimaan,kredensial,penil
aiankinerja,danrekredensialstafme
dis
diaturdalamperaturaninternalstaf
1 medis(medicalstafbylaws).(R)
Setiapdokter yang
memberikanpelayanandirumah
sakitwajibmenandatangani
perjanjiansesuaidenganregulasiru
mah sakit.(lihatjugaTKRS6EP4).
2 (D,W)
Adaproseskredensialdan
pemberiankewenanganklinisolehru
mah sakituntuk
pelayanandiagnostik,konsultasi,da
n tata laksanayang
diberikanolehdokter praktik
mandiridariluar rumah sakit
sepertikedokteran jarak jauh
(telemedicine),radiologijarak
jauh(teleradiology),dan
interpretasiuntuk
pemeriksaandiagnostik lain:
elektrokardiogram(EKG),
elektroensefalogram
(EEG),elektromiogram(EMG),serta
pemeriksaanlainyang serupa.
3 (lihatjugaTKRS6.2EP2).(D,W)
Rumah sakit melaksanakan
verifikasi terkini
terhadappendidikan, registrasi,
izin,
pengalaman,danlainnyadalamkre
KKS 9.1 densialingstafmedis.
Adabuktidilaksanakanverifikasidari
sumberutamaterhadapkredensialt
erkait
pendidikan,izin/sertifikat,dan
kredensiallainsesuaidengan
undanganatau yang dikeluarkan
oleh instansi pendidikan atau
organisasiprofesionalyangdiakui.
1 (D,W)
Ada bukti dilaksanakan kredensial
tambahandarisumberyang
mengeluarkan kredensial
apabilastafmedis
memintakewenangankliniscanggih
2 atau subspesialisasi.(D,W)
Rumahsakitmelaksanakanprosess
eragamdantransparan
untukmenentukan
KKS 9.2 penerimaaanstafmedis.
Pengangkatan staf medis dibuat
berdasar atas kebijakan rumah
sakit dan konsisten
denganpopulasi pasien rumah
sakit, misi, dan pelayanan yang
diberikanuntukmemenuhikebutuh
1 anpasien.
Pengangkatantidakdilakukansampa
isetidaknyaizin/surattanda
registrasisudah
diverifikasidarisumber primerdan
anggotastafmediskemudianmelaku
kan
pelayananperawatanpasiendibawa
hsupervisisampaisemuakredensial
yang disyaratkanundang-
undangdan
peraturansudahdiverifikasidarisum
2 berasli.
Untuk staf medis yang belum
mendapatkan kewenangan
mandiri, dilakukan metode
supervisi,frekuensisupervisi,dan
supervisoryang ditunjuk
didokumentasikandiarsipkredensia
3 lindividutersebut.
PEMBERIANKEWENANGANKLINIS
STAFMEDIS
prosesyang seragam,objektif,dan
berdasarbukti(evidence
based)untuk
memberikanwewenangkepadastaf
medisuntuk
menerima,menangani,
danmemberikanlayananklinikskep
ada
KKS 10 pasiensesuaidengankualifikasinya.
Direkturmenetapkankewenangankl
inissetelahmendapatrekomendasid
ari
KomiteMediktermasukkewenanga
1 ntambahan.(R)
Adabuktipemberiankewenangankli
nisberdasar
atasrekomendasikewenangan
2 klinisdariKomiteMedik.(D,W)
Adabuktipelaksanaanpemberianke
wenangantambahansetelahmelaku
kanverifikasidarisumber
yangmengeluarkankredensial.
3 (D,W)
Surat penugasanklinisdan
rinciankewenanganklinisanggotast
afmedisdalam bentuk tercetakatau
elektronik(softcopy)ataumedialaint
ersediadisemuaunit
pelayanan(contoh, kamar
operasi,unitdarurat,nursestation)te
mpatanggota
stafmedistersebutmemberikanpela
4 yanan.(D,W)
Setiapanggotastafmedishanya
memberikanpelayananspesifikyang
5 ditentukan olehrumah sakit.(D,W)

MONITORINGDANEVALUASIBERK
ELANJUTANANGGOTASTAF MEDIS
Rumahsakitmelaksanakanprosesy
angseragamuntukmelaksanakane
valuasimutudan
keselamatanasuhanpasienyangdib
erikanolehsetiapanggotastafmedis
KKS 11 .
Ada regulasi penilaian kinerja
untukevaluasi mutu praktik
profesional
berkelanjutan,etik,dandisiplinstaf
medis.
(lihatjugaTKRS11EP2danTKRS
1 12EP1).(R)
Adabuktimonitoring danevaluasi
mutupraktik
profesionalberkelanjutan,etik,dan
disiplinstafmedisuntukpeningkatan
mutupelayanandankeselamatanpa
2 sien. (D,W)
Data dan
informasihasilpelayananklinisdarist
afklinisdi-reviewsecara objektif
dan berdasar atas bukti, jika ada
dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternalrumah sakit.
3 (lihatjugaTKRS11.1).(D,W)
Data dan informasi berasal dari
prosesmonitoring dikaji sekurang-
kurangnya
setiap12bulanolehkepalaunitlayan
an,ketua
kelompokstafmedis,subkomite
mutu,manajerpelayananmedis.
Hasil, simpulan,dantindakan
yangdilakukan
didokumentasikandidalamfilekred
ensialstafmedis atau dokumen
4 lainyang relevan.(D,W)
Bilaada temuanyang berdampak
padapemberiankewenanganstafkli
nis,ada proses
untuktindaklanjutterhadaptemuan
dantindakantersebut
didokumentasidalamfilestafmedisd
andisampaikanketempatstafmedis
5 memberikanpelayanan.(D,W)
PENEMPATAN
ULANGSTAFMEDISDANPEMBAHA
RUAN KEWENANGANKLINIS
Rumah sakit menetapkanproses
penetapan ulang staf medis dan
pmbaharuan
kewenanganklinispalingsedikitseti
ap3(tiga)tahun.
Untukpenetapankewenangan
klinisdilanjutkandenganatau
tanpa
modifikasikewenanganklinissesuai
hasil
monitoringdanevaluasiberkelanjut
KKS 12 ansetiapanggotastafmedis.
Berdasaratasmonitoringdanevaluas
iberkelanjutankredensialanggotast
afmedis yang
dilaksanakanpalingsedikitsetiap3(ti
ga)tahun ditetapkankewenangan
klinisnyaapakahtetap,bertambah,a
1 tau berkurang.(R)
Adabuktidokumensetiapanggotast
afmedisselaludiperbaharuisecara
2 periodik.(D,W)
Adabuktipemberiankewenanganta
mbahandidasarkanataskredensialy
angtelah
diverifikasidarisumberaslinyasesuai
3 undangan. (D)
STAFKEPERAWATAN
Rumahsakitmempunyaiprosesyan
g efektifuntuk
mengumpulkan,verifikasi,dan
mengevaluasikredensialstafkeper
awatan
(pendidikan,registrasi,izin,kewena
KKS 13 ngan, pelatihan,dan pengalaman).
Ada regulasi rumah sakit
denganproses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
registrasi,izin,kewenangan,pelatiha
1 n,dan pengalaman).(R)
Tersediadokumentasipendidikan,re
gistrasi,sertifikasi,izin,pelatihan,da
2 n pengalaman.(D,W)
Terdapatpelaksanaanverifikasidaris
3 umber aslinyayangseragam.(D,W)
Adadokumenkredensialyangdipelih
aradarisetiapanggotastafkeperawat
4 an. (D,W)
Rumahsakitmelaksanakanidentifik
asitanggungjawabpekerjaandan
penugasan
klinisberdasarataskredensialstafp
erawatsesuaidenganperaturanper
KKS 14 undang- undangan.
Ada penetapan
rinciankewenangan klinisperawat
berdasar ataspendidikan,
registrasi,sertifikasi,izin,pelatihan,d
an pengalamananggota
1 stafkeperawatan. (R)
Adapelaksanaanprosespembuatan
rinciankewenanganklinissesuaiden
ganperaturanperundang-
2 undangan.(D,W)
Adaberkaskredensialyangdipelihar
3 adarisetiapstafkeperawatan.(D,W)
Rumahsakitmelakukanevaluasikin
erjastafkeperawatanberdasaratas
partisipasi
dalamkegiatanpeningkatanmutur
KKS 15 umah sakit.
Adadokumentasipenilaianmutusta
fkeperawatanberpatisipasididalam
programpeningkatanmuturumah
1 sakit.(D,W)
Kinerjaindividualstafkeperawatand
ikajibilaada temuan dalamaktivitas
2 peningkatanmutu.(D,W)
Seluruhdata proses
reviewkinerjastafkeperawatandido
kumentasikandalam
kredesialperawatatau
3 dokumenlainnya.(D,W)
STAFKLINISPEMBERIASUHANLAIN
NYADANSTAFKLINISLAINNYA
Rumahsakitmempunyaiprosesyan
g efektifuntuk
mengumpulkan,verifikasi,dan
mengevaluasikredensialprofesion
alpemberiasuhan(PPA)
lainnyadan stafklinis
lainnya(pendidikan,registrasi,izin,
kewenangan,pelatihan,danpengal
KKS 16 aman).
Adaregulasirumah
sakituntukprosesyangefektifuntuk
mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasikredensialprofesiona
lpemberiasuhan(PPA) lainnyadan
staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan,pelatihan, dan
1 pengalaman).(R)
Tersediadokumentasipendidikan,re
gistrasi,sertifikasi,izin,pelatihan,da
2 n pengalaman.(D,W)
Terdapatpelaksanaanverifikasidaris
3 umber aslinyayangseragam.(D,W)
Adadokumenkredensialyangdipelih
aradarisetiapanggotaprofesionalpe
mberi asuhan(PPA)lainnyadan
4 stafklinislainnya.(D,W)
Rumahsakit melaksanakan
identifikasi tanggungjawab
pekerjaan dan penugasan
klinisberdasarataskredensialprofe
sionalpemberiasuhan(PPA)
lainnyadan staf
klinislainnyasesuaidenganperatur
KKS 17 anperundang-undangan.
Ada penetapan rincian
kewenangan klinis profesional
pemberi asuhan(PPA) lainnyadan
stafklinislainnyaberdasar
ataspendidikan,registrasi,sertifikasi
,
izin,pelatihan,danpengalamanangg
1 otastafklinislainnya.(R)
Adapelaksanaanprosespembuatan
rinciankewenanganklinissesuaiden
ganperaturanperundang-
2 undangan.(D,W)
Adaberkaskredensialyangdipelihar
adarisetiapprofesionalpemberiasu
han (PPA)lainnyadan
3 stafklinislainnya.(D,W)
Rumahsakit melaksanakan
identifikasi tanggungjawab
pekerjaan dan penugasan
klinisberdasarataskredensialprofe
sionalpemberiasuhan(PPA)
lainnyadan staf
klinislainnyasesuaidenganperatur
KKS 18 anperundang-undangan.
Adadokumentasipenilaianmutupro
fesional
pemberiasuhan(PPA)lainnyadan
stafklinislainnyaberpatisipasididala
mprogrampeningkatanmutu
1 rumah sakit.(D,W)
Kinerjaindividualprofesionalpembe
riasuhan (PPA)lainnyadan stafklinis
lainnyadikajibilaada
temuandalamaktivitaspeningkatan
2 mutu.(D,W)
Seluruhdata prosesreview
kinerjaprofesionalpemberiasuhan(
PPA) lainnyadan stafklinislainnya
didokumentasikan
dalamkredesialprofesionalpemberi
asuhan
(PPA)lainnyadanstafklinislainnyaata
3 u dokumenlainnya.(D,W)
Rekomendasi
Standar No urut Elemen Penilaian Skor
PN.1 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam di
rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2 Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun
kegiatan PONEK. (D,W)
3 Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam
melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga
ARK.5). (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program
rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
6 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1 sampai dengan
4 di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.1.1 1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W)
4 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk
PONEK. (D,O,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong pemberian ASI
Ekslusif. (O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru
(PMK) pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR). (D,O,W)

PN.2 1 Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R)

2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
3 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya. (D,W)
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit ( D,W )
5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis

Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang berlaku. (D)
7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan. (D)

PN.3 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan
tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana kegiatan
penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan
tuberkulosis termasuk pelaporannya. (D,W)
3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang
tuberkulosis. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan
pelaporannya. (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui
pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat pencegahan.
(D,W)
PN.3.1 1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan

tuberkulosis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program
penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
5 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai dengan
f) di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.3.2 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki
ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
3 Tersedia ruang pengambilan specimen sputum yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W)
4 Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
(O,W)
PN.3.3 1 Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis. (R)
2 Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis

tuberkulosis. (D,O,W)
3 Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran.
(D,O,W)
4 Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD)
saat kontak dengan pasien atau specimen. (O,W)
5 Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri
(APD) saat kontak dengan pasien. (O,W)
PN.4 1 Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
undangan.(R)
2 Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun
program. (D,W)
3 Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan,
sarana prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas
organisasi PPRA. (D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik
terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan
pasien. (D,O,W)
5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA.
(D,W)
PN.4.1 1 Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan. (R)
2 Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan d)
di maksud dan tujuan. (D,W)
3 Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan
e) di maksud dan tujuan. (D,W)
4 Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian
resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator
pengendalian resistensi antimikroba (D,W)
5 Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi
butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

PN.5 1 Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di
rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan. (R)
2 Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu geriatri sesuai tingkat
jenis layanan. (R,D,W)
3 Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan.
(D,O,W)
4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah
sakit. (D,W)
PN.5.1 1 Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). (R)

2 Ada program PPRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service). (D,W)
3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W)
Fakta Analisis Rekomendasi

Ep Snars

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ep Snars

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

1 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien.(R)

Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2(dua)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah,

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses

ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.

3 (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).(D,W,S)

1 diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)

yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan

2 dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (W,S)

4 diwaspadai termasuk obat NORUM diatur di tempat aman. (D,O,W)

SKP 4 Pasien sebelum menjalani tindakan dan atau prosedur.

(sitemarking) dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi

3 atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,W)

melaksanakan evidence- based hand hygiene guidelines untuk

SKP 5 menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.

4 (lihat HPK 2 EP1). ( D,W )

AP.1.1 1 riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)

5 menghasilkan rencana asuhan (D,W)

AP.1.2 1 awal pasien rawat jalan. (R)

2 riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)

3 faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)

6 kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

7 asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

AP.1.3 1 awal pasien gawat darurat. (R)

2 riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)

5 menghasilkan rencana asuhan (D,W)

AP.1.4 1 dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)

3 memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W)

ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang

3 dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. (D,W)

3 per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

2 dilaksanakan oleh medis yang kompeten dan berwenang (D,W)

3 dilaksanakan oleh perawat yang kompeten dan berwenang. (D,W)

AP.4 1 masing profesional pemberi asuhan (PPA) diintegrasikan. (D,W)

untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti

4 perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

5 (pihak ketiga) harus melalui laboratorium rumah sakit. (D,W)

AP.5.2 1 yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W)

mengerjakan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien,

3 memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS). (D,W)

AP.5.3.1 1 dan risiko infeksi sesuai regulasi di rumah sakit (D,W)

3 butir a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (D, W)

label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau

2 instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

AP.5.7 1 pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)

2 pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang (D,W)

4 pengawetan specimen sesuai dengan regulasi (D,W)

2 pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)

4 pimpinan rumah sakit untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

4 radiologi intervensional (RIR) di rumah sakit. (R, D)

bagian dari manajemen risiko rumah sakit (radiasi) dan program

2 pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)

AP.6.4 1 Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional. (R)

2 Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional. (D,W)

radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) yang

AP.6.5 1 meliputi butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (R)

6 dan radiologi intervensional (RIR) (lihat juga MFK.8, EP 2). (D.W)

imajing, dan radiologi intervensional meliputi a) sampai dengan e) di

AP.6.7 1 maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 ). (R)

2 imajing dan radiologi intervensional (RIR) rujukan. (D,W)