KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU PADA IBU YANG

MEMILIKI BALITA TERHADAP PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DI
PUSKESMAS HUTA GODANG KECAMATAN LANGGA PAYUNG
KABUPATEN
LABUHAN BATU SELATAN
TAHUN 2011

No responden :
Tanggal wawancara :
a) Nama :
b) Tanggal melahirkan :
Identitas Responden
1. Umur 1. <20 tahun
2. 20-35 tahun
3. >35 tahun
2.Parietas 1. Anak Pertama
2. Anak ke dua
3. Lebih dari tiga
3.Pekerjaan 1. Pegawai Negeri Sipil
2. Pegawai Swasta
3. Wirausaha
4. Tidak bekerja
4.Pendidikan 1. Tidak Tamat Sekolah
2. Tamat Sekolah Dasar
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Tamat Akademi
6. Tamat Perguruan Tinggi

Predisposing Pengetahuan
Pilihlah salah satu jawaban dari setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling
sesuai
1) Gejala awal kekurangan vitamin A adalah
a) Sakit mata (1) b) Pusing (0) c) Rabun senja/rabun Ayam (2)
2) Petugas kesehatan akan memberikan suplemen vitamin A dalam bentuk
a) Sirup (1) b) Kapsul (2) c) Pil (0)
3) Berapa jenis kapsul vitamin A yang ibu ketahui
a) Satu (1) b) Dua (2) c) Tiga (0)

1
4) Warna yang terdapat pada kapsul vitamin A yaitu
a) Kapsul vitamin A bewarna kuning dan merah (1)
b) Kapsul vitamin A bewarna merah dan biru (2)
c) Kapsul vitamin A bewarna hijau dan kuning (0)
5) Usia berapa balita pertama kali mendapat vitamin A?
a) 9 bulan (1) b) 3 bulan (0) c) 6 bulan (2)
6) Berapa banyak kapsul vitamin A yang akan diberikan balita dalam sekali
pemberian?
a) Satu buah kapsul (1) b) Dua buah kapsul(2) c) Tidak diberikan (0)
7) Kapsul vitamin A berwarna biru diberikan kepada
a) Ibu nifas (0) b) Anak-anak (1) c) Balita (2)
8) Kapsul vitamin A berwarna merah diberikan kepada
a) Ibu hamil (0) b) Ibu nifas (2) c) Balita (1)
9) Berapa kali pemberian kapsul vitamin A dalam setahun ?
a) 2 kali (2) b) 3 kali (0) c) 1 kali (1)
10) Balita akan mendapatkan kapsul vitamin A di
a) Posyandu (2) b) Puskesmas (1) c) Rumah (0)
11) Manfaat kapsul vitamin A bagi balita adalah
a) Mencegah infeksi, pertumbuhan bayi, meningkatkan kualitas ASI (2)
b Meningkatkan daya tahan tubuh ibu (1)
c) Meningkatkan keluarnya ASI (0)
12) Manfaat kapsul vitamin A yang dikonsumsi ibu nifas terhadap bayi yang berusia
0-6 bulan
a) Meningkatkan pertumbuhan bayi,daya tahan tubuh bayi dan perkembangan
bayi(2)
b)Agarbayi gemuk, kuat, sehat (1)
c) Agar bayi dapat segera kenyang (0)

2
13) Kapsul vitamin A dapat memenuhi kebutuhan vitamin A untuk
a) Ibu menyusui dan bayi selama 2 tahun (0)
b) Ibuselama menyusui dan bayi selama 6 bulan (2)
c) Ibu selama nifas dan menyusui (1)
14) Manfaat pemberian 1 buah kapsul vitamin A untuk ibu nifas adalah
a) Meningkatkan kandungan vitamin A didalam ASI (1)
b) Meningkatkan kandungan vitamin A ibu selama 2 bulan pertama. (2)
c) Meningkatkan kandungan vitamin A ibu selama 6 bulan pertama (0)
15) Manfaat pemberian kapsul vitamin A kedua kepada ibu nifas adalah
a) Meningkatkan kandungan vitamin A didalam ASI selama 6 bulan pertama (2)
b) Meningkatkan kandungan vitamin A vitamin A didalam ASI (1)
c) Meningkatkan kandungan vitamin A didalam ASI selama 12 bulan pertama (0)
16) Akibat dari pemberian vitamin A yang berlebihan pada ibu nifas
a) Racun bagi tubuh (1)
b) Pusing, sakit kepala dan membuat racun bagi tubuh(2)
c) Meningkatkan daya tahan tubuh (0)
17) Akibat paling membahayakan yang ditimbulkan dari kurang vitamin A
a) Kebutaan/xeropthalmia (2) b) Rabun senja (1) c) Buta warna (0)

18) Kekurangan vitamin A identik dengan penyakit

a)Kebutaan / Xeropthalmia (2) b) Buta warna (0) c) Sakit mata (1)
19) Tenaga kesehatan yang diperbolehkan memberikan kapsul vitamin A kepada ibu
nifas
a) Kader (1) b) Bidan (2) c) Apoteker (0 )
20) Kebutuhan vitamin A bayi berusia 0-6 bulan berasal dari
a) Susu formula (0) b) Air Susu Ibu(ASI) (2) c) Makanan ibu(1)
21) Berapa banyak kapsul vitamin A yang harus di konsumsi ibu selama masa nifas
a) Dua buah kapsul (2) b) Satu buah kapsul (1)
c)Tigabuah kapsul

3
22) Kapan ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A pertama
a) Segera setelah melahirkan (2)
b) Kunjungan bidan atau petugas kesehatan pertama (1)
c) Minggu ke tiga setelah melahirkan (0)
23) Kapan ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A yang kedua ketika
a) 24 jam setelah konsumsi kapsul vitamin A pertama (2)
b) Hingga 4 minggu pertama setelah melahirkan (1)
c) Tidak tahu (0)
24) Bidan memberikan kapsul vitamin A pertama paling lama kepada ibu nifas pada
saat
a) Kunjungan nifas II (2)
b) Kunjungan nifas III (1)
c) Kunjungan nifas IV (0)
25) Bidan memberikan kapsul vitamin A kepada ibu nifas pada saat
a) Kunjungan nifas II (2)
b) Kunjungan nifas III (1)
c) Kunjungan nifas IV (0)

Sikap Responden dalam mengkonsumsi kapsul vitamin A

Pilihlah jawaban Setuju atau Tidak Setuju dengan cara menceklis/contreng (√)
pada kolom yang telah disediakan.
Predisposing (Sikap)
NO Pernyataan SS S TS STS
1 Menurut ibu, setiap ibu yang hamil harus diberikan 1 2 3 4
kapsul vitamin A
2 Menurut ibu, ibu yang sedang hamil memiliki 1 2 3 4
kebutuhan vitamin A lebih tinggi dari ibu yang sedang
nifas
3 Setiap bidan harus membawa kapsul vitamin A ketika 4 3 2 1
menolong persalinan
4 Menurut ibu, apabila melahirkan di rumah maka 1 2 3 4
seorang ibu nifas tidak perlu mendapatkan kapsul
vitamin A
5 Agar dapat mengetahui manfaat kapsul vitamin A, 4 3 2 1
maka ibu nifas harus mendapat informasi kapsul

4
 vitamin A.
6 Agar dapat mengetahui banyak hal tentang kapsul 4 3 2 1
vitamin A maka maka ibu akan sering bertanya
dengan petugas kesehatan
7 Menurut ibu, bayi ibu akan mendapat kebutuhan 1 2 3 4
vitamin A dari susu formula dan makanan
8 Menurut ibu, karena kebutuhan yang tinggi akan 1 2 3 4
vitamin A maka ibu nifas harus mengkonsumsi 3
kapsul vitamin A
9 Menurut ibu, kapsul vitamin A hanya untuk 1 2 3 4
meningkatkan kesehatan si ibu saja
10 Ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A yang 4 3 2 1
24 jam setelah melahirkan
11 Ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A yang 4 3 2 1
kedua setelah 24 jam mengkonsumsi kapsul vitamin A
yang pertama
12 Konsumsi kapsul vitamin A dapat meningkatkan 4 3 2 1
kandungan vitamin A didalam ASI
13 Menurut ibu, yang konsumsi kapsul vitamin A 2 buah 1 2 3 4
tidak dapat memenuhi kebutuhan vitamin A bayi
selama 6 bulan
14 Bayi hanya mendapat vitamin A dari Air Susu 4 3 2 1
Ibu(ASI)
15 Ibu nifas sebaiknya harus meminta kapsul vitamin A 4 3 2 1
jika bidan belum memberikan pada saat kunjungan
nifas

Keterangan : SS = Sangat Setuju

S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

C. Faktor Enabling
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng (√) pada
kolom yang telah disediakan.
No Enabling (Ketersediaan Kapsul Vitamin A) YA Tidak
1 Apakah bidan membawa kapsul vitamin A ketika menolong 2 1
melahirkan
2 Apakah ibu ibu bisa mendapatkan kapsul vitamin A berwarna 2 1
merah di puskesmas/posyandu
3 Apakah bidan membawa kapsul vitamin A ketika malakukan 2 1
kunjungan ke rumah setelah melahirkan
4 Apakah bidan selalu menyediakan kapsul vitamin A di klinik 2 1

5
 /praktek bidan

No Enabling (Akses Pelayanan Kesehatan) YA Tidak

1 Apakah ibu merasa puskesmas/praktek petugas 2 1

kesehatan(bidan,dokter) terlalu jauh dari rumah

2 Apakah tersedia angkutan umum ke puskesmas/praktek petugas 2 1

kesehatan (bidan,dokter)

3 Apakah jalan menuju puskesmas/praktek petugas 2 1

kesehatan(bidan, dokter) dapat dilalui oleh kendaraan umum

4 Apakah ibu merasa waktu tempuh menuju puskesmas /praktek 2 1

petugas kesehatan (bidan,dokter) terlalu lama

E. Faktor Reinforsing
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng (√) pada kolom
yang telah disediakan.
No Reinforsing (Petugas kesehatan) YA Tidak
1 Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan/memberikan 2 1
penyuluhan mengenai kapsul vitamin A ?
2 Apakah petugas kesehatan memberikan anjuran kepada ibu agar 2 1
mengkonsumsi kapsul vitamin A ?
3 Apakah petugas kesehatan mengunjungi rumah ibu setelah 2 1
melahirkan
4 Apakah petugas kesehatan memberikan konseling setelah 2 1
bertemu ibu ?
5 Apakah petugas kesehatan menghubungi ibu atau keluarga untuk 2 1
hadir melakukan pemeriksaan
No Reinforsing (Keluarga) YA Tidak
1 Apakah keluarga ibu memberikan penjelasan mengkonsumsi 2 1
kapsul vitamin
2 Setelah melahirkan apakah keluarga ibu memberikan saran 2 1
agar mengkonsumsi kapsul vitamin A ?

3 Apakah keluarga ibu sering mendampingi ibu dalam melakukan 2 1

pengobatan setelah melahirkan di rumah ?
4 Apakah keluarga ibu mendampingi dalam melakukan kunjungan 2 1
dalam melakukan pengobatan ke puskesmas/praktek
dokter/bidan ?

6
No Reinforsing (Teman) YA Tidak
1 Apakah teman ibu memberikan informasi tentang 2 1
mengkonsumsi kapsul vitamin A ?
2 Apakah teman ibu pernah menyarankan ibu agar 2 1
mengkonsumsi kapsul vitamin A ?

3 Apakah teman ibu sering mendampingi ibu dalam berkunjung 2 1

ke ke puskesmas/praktek dokter/bidan ?

F. Tindakan Responden dalam dalam mengkonsumsi kapsul vitamin A

Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng (√) pada kolom
yang telah disediakan.

1) Apakah ibu bertanya tentang pemberian kapsul vitamin A kedua pada saat bidan
pertama sekali datang setelah melahirkan
a) Ya (1) b) Tidak (0)
2) Apakah ibu belum mendapatkan kapsul vitamin A
a) Ya (0) b) Tidak (1)
3) Apakah ibu meminta kapsul vitamin A kepada bidan/petugas kesehatan ketika
datang ke rumah
a) Ya(1) b) Tidak (0)
4) Berapa banyak kapsul vitamin A yang telah ibu dapatkan
a) Satu (1) b) Dua (2)
c) Belum mendapat (0)
5) Ibu tidak perlu bertanya tentang kapsul vitamin A kepada petugas kesehatan pada
setiap kunjungan bidan ke rumah setelah melahirkan
a) Ya(0) b) Tidak (1)
6) Kapan ibu pertama sekali mendapatkan kapsul vitamin A
a) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah (1)
b) Segera setelah melahirkan (2)
c) Tidak mendapat (0)
7) Kapan ibu mendapat kapsul vitamin A yang ke dua
a) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah ke empat kali (1)
b) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah kedua dan ketiga (2)
c) Tidak mendapat (0)
8) Kapan ibu pertama sekali mengkonsumsi kapsul vitamin A
a) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah (1)
b) 24 jam segera setelah melahirkan (2)
c) Belum mengkonsumsi (0)

7
9) Kapan ibu mengkonsumsi kapsul vitamin A yang ke dua
a) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah ke tiga dan ke empat (1)
b) 6 jam setelah mengkonsumsi kapsul vitamin A pertama (2)
c) Belum mengkonsumsi (0)
10) Ibu tidak akan meminta kapsul vitamin A jika tidak diberikan oleh bidan/petugas
kesehatan
a) Ya (0) b) Tidak (1)