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ENTREVISTA ANAMNÉSICA
FECHA DE EVALUACIÓN: / /
IDENTIFICACIÓN GENERAL
Nombre: Sexo:
Nacionalidad: Ocupación:
Domicilio: Fono:
Informante: Vínculo:
MOTIVO DE CONSULTA
QUEJAS ASOCIADAS
Observaciones:
1|P á g i n a
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN ESTOMATOGNÁTICA MIOFUNCIONAL (PEEM) © | PAVLOV B. & MARCHANT M.
ESTRUCTURA FAMILIAR
Observaciones:
HISTORIA CLÍNICA
Tto Farmacológico:
Cirugías:
2|P á g i n a
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN ESTOMATOGNÁTICA MIOFUNCIONAL (PEEM) © | PAVLOV B. & MARCHANT M.
Observaciones:
ANTECEDENTES NEUROCOGNITIVOS
3|P á g i n a
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN ESTOMATOGNÁTICA MIOFUNCIONAL (PEEM) © | PAVLOV B. & MARCHANT M.
TDAH
Trastorno de Espectro Autista
Hipoacusia
Otro
ANTECEDENTES RESPIRATORIOS
Observaciones
Alergia respiratoria
Asma
Obstrucción nasal
Resfriados frecuentes
Bronquitis frecuentes
Otro*
Observaciones
Sueño Agitado
Sueño Fragmentado*
Ronquidos
4|P á g i n a
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN ESTOMATOGNÁTICA MIOFUNCIONAL (PEEM) © | PAVLOV B. & MARCHANT M.
Sialorrea
Boca abierta al dormir
Boca seca al despertar por la
mañana
Dolor facial al despertar por la
mañana
Otro
*Consultar por sensaciones como resequedad bucal, sed o dolor de garganta al despertar durante la noche.
ANTECEDENTES ALIMENTARIOS
De los siguientes tipos de alimentos, indique si mantiene un consumo bajo, moderado o alto:
Bajo Moderado Alto
Verduras blandas
Verduras duras
Lácteos cremosos
Lácteos sólidos
Masas
Frutas
Frutos secos
Carnes rojas
Carnes blancas
Embutidos
Procesados blandos
Procesados duros
5|P á g i n a