FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : -
RUMAH SAKIT : RS Mardi Rahayu Kudus

Nama : Venia Tanda Tangan

NIM : 112016360 .......................

Pembimbing / Penguji : dr. Ngatman H, Sp.B

.......................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir: 10 Februari 1966 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP
Tanggal Masuk RS : 2 Oktober 2017,
Alamat : Baleadi, Pati
Pukul 09.12

II. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 3 Oktober 2017 Pukul 09.30

1. Keluhan Utama: Perut terasa panas sejak ± 2 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien perempuan berusia 51 tahun datang ke IGD RS Mardi Rahayu dengan
keluhan perut bawah terasa panas sejak 2 hari SMRS secara terus menerus. Pasien juga
mengeluh nyeri pada perut kanan bawah juga kadang-kadang terasa seperti ditusuk-tusuk
dan terasa hilang timbul. Pasien mengatakan bahwa perut kanan bawahnya kadang
terasa kemeng saat berjalan atau kaki ditekuk. Pasien juga mengeluh bahwa ia kadang-
kadang mual namun tidak sampai muntah. Pasien juga menceritakan bahwa dalam
beberapa hari ini sering demam namun hilang timbul. Pasien mengaku belum BAB
selama 3 hari. Pasien mengatakan bahwa pasien sering BAB seperti kotoran kambing,
konsistensi keras, lendir (-), darah (-). BAK 4x sehari sebanyak 1 gelas sekali BAK,
warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada pasir dan tidak nyeri.
 Pasien juga mengatakan bahwa ia memiliki riwayat magh sebelumnya, sehingga
saat perutnya terasa panas, pasien meminum promag namun tidak ada perbaikan.
Sehingga pasien mendatangi Poli Penyakit Dalam di RS Mardi Rahayu dan dilakukan
pemeriksaan USG dan didapatkan hasil bahwa pasien menderita usus buntu dan di
konsulkan ke bagian Bedah.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi, tidak mengkonsumsi alkohol maupun obat-
obatan terlarang. Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun tidak ada riwayat penyakit
kencing manis dan asam urat.
Pasien menceritakan bahwa ia adalah seorang ibu rumah tangga yang sehari-harinya
hanya dirumah saja. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien makan 3x sehari
secara teratur dengan makanan yang bervariasi setiap hari.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluhan yang sama sebelumnya : Tidak ada
 Trauma terdahulu : Tidak ada
 Riwayat operasi : Tidak ada
 Riwayat alergi : Tidak ada
 Sistem saraf : Tidak ada
 Sistem kardiovaskular : Tidak ada
 Sistem gastrointestinal : Magh (+)
 Sistem urinarius : Tidak ada
 Sistem genitalis : Tidak ada
 Sistem muskuloskeletal : Tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Riwayat penyakit
jantung, diabetes melitus, dan alergi disangkal.

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan tinggal bersama suami dan anaknya.
Tidak ada kesulitan ekonomi dalam keluarga.

6. Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S. Bersalin
Ditolong oleh: (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun
(-) Lain-lain
7. Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-)Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

8. Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari
Jumlah/hari : Cukup
 Variasi/hari : Bervariasi
Nafsu makan : Normal

III. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Gizi : Cukup
2. Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 85x/menit, reguler, isi cukup.
Frekuensi Nafas : 20x/menit , pola pernafasan normal, thorako-abdominal, tidak terlihat
penggunaan otot bantu napas.
Suhu : 36,5oC
Saturasi O2 : 99%
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 162 cm
Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut
merata, warna rambut hitam, rambut tidak mudah dicabut.
Mata : Palpebra tidak oedem, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 m
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri tekan tragus (-), membran timpani utuh,
refleks cahaya membran timfani +/+
Hidung : Septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-), darah (-), krusta (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-) mukosa bibir pecah-pecah (–)
Lidah bersih dan papilla normal, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1,
kriptus tidak melebar, detritus (–)
Leher
Inspeksi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakhea berada di tengah
Palpasi : Tidak teraba massa, KGB tidak teraba membesar, JVP 5+1 cmH2O
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk thoraks normal, barrel chest (-), pergerakan dada
simetris saat statis dan dinamis, tipe pernafasan abdominothoracal,
 retraksi sela iga (-), ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan dinamis,
retraksi sela iga (-), nyeri tekan (-), ictus cordis teraba pada linea
midclavicularis sinistra sela iga III, vocal fremitus simetris, sama
kuat paru dextra dan sinistra
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba ics III linea midclavicularis sinistra
Perkusi
Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan
Batas kiri : ICS VI 1 cm lateral linea midklavikula kiri
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Pinggangg jantung : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomen (+), tidak tampak bejolan, lesi (-), bekas operasi
(-), dilatasi vena (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) regio Mc Burney, teraba massa bulat pada regio Mc
Burney dan massa sulit digerakkan, defense muscular (+), obturator
sign (+), psoas sign (+), Rovsing sign (-), Blumberg sign (-), hepar
dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, pekak hepar (-)
Auskultasi : BU (+)
Genital : Dalam batas normal
Colok Dubur : Tidak dilakukan
Ekstremitas
Ekstremitas Dextra Sinistra
Akral Hangat (+) Hangat (+)
Luka (-) (-)
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sensorik Normal Normal
Kekuatan 5555 5555
 Edema (-) (-)
Deformitas (-) (-)
Inferior
Akral Hangat (+) Hangat (+)
Luka (-) (-)
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sensorik Normal Normal
Kekuatan 5555 5555
Edema (-) (-)
Deformitas (-) (-)

2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 9,9
Hematokrit 30,20
Trombosit 344
Leukosit 9,60

Pemeriksaan Ultrasonografi
Hasil :
Kesan :

IV. RESUME
Anamnesis: Perempuan berusia 51 tahun datang dengan keluhan perut bagian bawah
terasa panas sejak ± 2 hari SMRS. Kadang terasa nyeri pada perut kanan bawah terasa seperti
ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Perut pasien juga terasa kemeng saat berjalan atau kaki
ditekuk. Pasien juga mengeluh kadang-kadang mual namun tidak sampai muntah, demam
dirasakan hilang timbul, belum BAB sejak 3 hari yang lalu. BAK normal.
Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 92x/menit, nafas 20x/menit, suh 36,5oC. Pada
pemeriksaan fisik abdomen didapatkan nyeri tekan regio Mc Burney (+), teraba massa pada
regio Mc Burney sulit digerakkan, defense muscular (+), obturator sign (+), psoas sign (+) ,
hepar dan lien tidak teraba. Timpani pada seluruh abdomen, pekak hepar (-) serta bising usus
(+).
Pemeriksaan Penunjang: Hasil USG Abdomen : Tampak penebalan apendiks
dengan penebalan dinding caecum diameter 19,8 mm dengan tebal dinding 9,5 mm regio Mc
Burney, massa caecum, fat stranding (+).

V. DIAGNOSIS KERJA
 Appendisitis Infiltrat

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Tumor Intrabdomen
 Ca Colorectal

VII. PENATALAKSANAAN
 Non-Medika Mentosa
 Konsul spesialis bedah untuk tindakan laparotomi appendektomi
 Pasang DC Urine
 Pasang NGT
 Medika Mentosa
 IVFD RL 1500 cc/24 jam
 Ketorolac 2x30 mg
 Ceftriaxone 2x1 gr

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam