SURAT PERNYATAAN

KESEIAAN MENJADI EXAMINATOR GIGI RISKESDAS 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : drg. ADITYA DWI PRASANTI

Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR, 06 JANUARI 1984

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

No. Ktp (Nik) : 3271044601840010

Alamat Lengkap : TAMAN CIBALAGUNG JL. DAHLIA BLOK Y/1 RT/RW 04/05

KELURAHAN PASIRJAYA KECAMATAN BOGOR BARAT KOTA BOGOR

Dengan ini menyatakan sesungguhnya-sungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti pelatihan examinator gigi selama 2 hari

2. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka
bersedia menggantikan biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti
3. Bersedia ditempatkan di daerah kab. Bogor
4. Bersedia berada penuh waktu pada Kabupaten Bogor untuk pengumpulan data
5. Bersedia mengikuti rangkaian kegiatan Riskesdas 2018 sesuai dengan aturan dan prosedur
yang telah ditetapkan
6. Bersedia menandatangani kontrak kerja tenaga examinator gigi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar atas pernyataan ini tidak benar maka saya siap
menerima segala konsekuensinya sesuai hukum yang berlaku.

Bogor, 30 Maret 2018

drg. ADITYA DWI PRASANTI