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DECLARACiÓN AMISTOSA DE ACCIDENTE

1
11 FechadelAccidente I Hora II!íSL~~~~ J.L~~~r .. :::::::: ..... :..:::: .... ::::::::::1 3 Víctima(s) induso leve(s)
naO síO
41 Daños materiales 1]
Vehículos distintos deA y B
no O sí O
I objetos distintos al yehículo
no O SI O 1..
51 Testigos: nombre,

..
u •••••

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dirección, tel.
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_ 12. CIRCUNSTANCIAS Vehículo B ~
~
NOMBRE:
"'"
A
Poner un aspa(x) en cada casilla
que proceda para precisar el croquis
'tachar las circunstancias no válidas
"'"
B
61
NOMBRE:
Ase!!Urado (véaseoólizade sesurol
.
j
.§

Apellidos: O1 'Estaba estacionado/parado 1 O Apellidos: .

1
Dirección:................................................. O2 'Salía de un estacionamiento/ O Dirección: .
Código Postal: '.. País: .
abriendo puerta
2

Código Postal: País: .

!
Tel. o E-mail: ..
O3 Iba a estacionar 3 O Te!.o E-mail: 1
171 Vehículo O4 Salía de un aparcamiento, de un 4 O F=7:=r=Y,=eh=ícu=lo================::! ~
I=~~ .~~i,...":::,,.or:=.=
.,====
'L'''~VL~n, ••
urn=Tno:===iI'===:::::::
~.~ft ~~L'<V<
,,=---1
n<u=:=n",.:::~=== lugar privado, de un camino de tierra
VEHÍCULOA MOTOR REMOLQUE
.¡j
~

Marca, modelo
................
O 5 Entraba a un aparcamiento, a un
lugar privado, a un camino de tierra
5 O Marca, m.o
..d..e..lo....................... i~
Matrícula (o bastidor) Matrícula (o bastidor) O 6 Entraba a una plaza de sentido 6 O Matrícula (o bastidor) Matrícula (o bastidor) .¡j

giratorio . f
País de matrícula País de matrícula País de matrícula País de matrícula ~
~..:=..r=
.. =...=..=...=...=..:=..=...=..=...=..=...=..=...=...=..=::::...=..:...:::=..:...:::=..:..=..
::::...:::=..:...:::=..:...:::=..:...:::=..:...:::
=1. O7 Circulaba porg~r~~Jil~zade sentido 7O ~.~ ...=..:...=:=..:...=:=..:...=:=.:...=:=..:...=:=..:...=:=..:...=:::!::!:=.. :=:
...;=..:=: ...=..:...=:=..:...=:=..:...=:=..:=:. =..=..:...=:=..:...=:=..~.. ~
181 A<I'OI.r:>Mq (véasepólizade seguro) 8 Ase!!Uradora (véaseoólizade sesurol .•
Os Colisionó en la parte de atrás al otro sO §
vehículo que circulaba en el mismo
NOMBRE:
N.Ode póliza:
N,Ode CartaVerde:
.
.
. 09
sentido y en el mismo carril

Circulaba en el mismo sentido y en 90

NOMBRE:
N,Ode póliza:
N.Ode Carta Verde: .
.
. 1
.¡j

Certificado:
carril diferente
Certificado:
i
li
o Carta Verde válida
Agencia(oficinao corredor):
desde hasta .
.
010
011
Cambiaba de carril
Adelantaba
100
110
o CartaVerde válida
Agencia(oficinao corredor):
desde hasta .
. ¡.~
Nombre:
Dirección:.....
.
012 Giraba a la derecha 120
Nombre:
Dirección: i
__ . ..
~
§.
....................................... País: . 013 Giraba a la izquierda 130 ....................................... País
Tel. o E-mail:
¿Losdaños propios del vehículo están asegurados?
014 Daba marcha atrás 140
Tel. o E-mail:

¿Losdaños propios del vehículo están asegurados?

I
:¡¡
naO sí O 015 Invadía la parte reservada a la 150
circulación en sentido inverso ~=====no=o=====sl='O==========~i
,(verpermisode conducir) 9 Conductor (veroermisode conducir) §
Venía de la derecha 160 NOMBRE: . j
NOMBRE: . (en un cruce)
Apellidos: . Apellidos: . !
Fecha de nacimiento: . O 1 7 No respetó la señal de preferencia 1 7 O
o semáforo en rojo Fecha de nacimiento: .
1
~
Dirección:
......................................... País: .
.
Indicar número de casillas
marcadas
Dirección:
. País:
.
.
¡..
Tel. o E-mail: Tel. o E-mail:

Permiso de conducir n." .

La firma de ambos conductores es obligatoria Permiso de conducir n.? ~
.¡j
No implica reconocimiento de responsabilidad, pero una correcta
Categoría (A,B, .): . consifmación de todos los datos facilita la tramitación
Categoría (A,B, ): . ~
1I131Croquis del Accidente <en el momento de la colisiónll131 ~
Permiso válido hasta: . Precisar: situación· 2. dirección por lIechasde los vehículos¡\B· J. suposición ~ el Permiso válido hasta: . ~
..
J.
momento de la colisión· 4. señales de tráfICO· 5. nombre de las calles (~carreteras)
~
j!QIlndicar el punto j!-ºIlndicar el punto §
de choque inicial 1--i--+--I-----l-+-f-+-+----+-+-1-+-+---+--I-----l-+-if-+-i---+- de choque inicial
I ..;='
con una flecha -+ ¡'¡¡--i-=± _-f:i----=L."'±=l-+-·
1-
-l-- =l-··· ..¡....
I
1. •• -=I::..::-=: ,.- !- .

T
_. .-;.. ....
con una flecha -+
i
1
j
l~
]
~======~====~t-i__r-t-i-¡-t-i__r-t_i-r_t-i-_¡_t-¡-r_t-i--t_t-¡~~====~====~~
lDJ Daños apreciados
al vehículo A:
1--+-I--+--+----l-+--+----I-+--+---+-+-+---f--+-+-+-+-+-+-f----llDJ Daños apreciados
al vehículo B:
ij
................•.•.•.••.........•..•........ .¡j

!
....................................
t

'-- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . ~ A
Firma de los conductores

:1 1'~.~~· li m •••••••••••••••••••••••••

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