FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN / BERKAS

POLA PLPG

Catatan Kelengkapan
NO Jenis Dokumen
Guru Dinas LPMP
1 Format A1 yang telah ditandatangai oleh kepala
dinas Pendidikan Kab./Kota
2 Foto Copy Ijasah S-1 atau D-IV,serta Ijasah S-2 dan
atau S-3 (bagi yang memiliki)dan disahkan oleh
perguruan tinggi yang mengeluarkan
3 Foto Copy SK Pangkat/Golongan Terakhir yang
telah dilegalisir olehatasan langsung (Bagi PNS)
4 Foto Copy SK Pengangkatan sebagai guru sejak
pertama menjadi guru sampai dengan SK terakhir
yang dilegalisir oleh atasan langsung
5 Foto Copy SK mengajar (SK Pembagian Tugas
Mengajar) terakhir yang telah dilegalisir oleh
atasan langsung
6 Pas Fhoto terbaru berwarna (6 bulan terakhir dan
bukan polaroif) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar
7 Surat pernyataan dari peserta bahwa
berkas/dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.
PARAF

TANGGAL

Catatan :
1. Beri tanda “  ” jika Dokumen/Berkas lengkap kemudian guru/petugas Verifikasi
membubuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia
2. Susunan berkas sesuai dengan format Verifikasi
3. Kelengkapan Verifikasi berkas