JADWAL SIMULASI TANGGAP DARURAT

No. Jenis Pelatihan / Simulasi Waktu Pelaksanaan Peserta Penanggung Jawab Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jakarta,

Dezi Kurniawan
Ahli K3 / Safety Officer
 DAFTAR PERALATAN TANGGAP DARURAT

No. Nama Alat Lokasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jakarta,

Dezi Kurniawan
Ahli K3 / Safety Officer
DARURAT

Kondisi
 CHECKLIST PEMERIKSAAN APAR

Lokasi : ……………………………………
Diketahui Oleh
(Kepala Bagian) : …………………………………… Diperiksa Oleh : …………………………………………
(Nama & Td. Tangan) (Nama & Td. Tangan)

Tanggal Inspeksi

Unit Unit Unit

No No No
Bagian Yang di Periksa :
1. Tabung Apar
Nomor Sesuai _____ _____ _____
Penempatannya Benar _____ _____ _____
Peralatan Layak dan Mudah dicapai _____ _____ _____
Peralatan Bersih _____ _____ _____

2. Identifiksai APAR
Data Kelas Kebakaran Jelas _____ _____ _____
Data Media Pemadam _____ _____ _____
Petunjuk Instruksi Pengunaan Jelas _____ _____ _____
Data Nomor Peralatan Jelas _____ _____ _____
Tanggal Lebel Pemeriksaan, sudah diisi

3. Berat isi (Perlu ditimbang)

Cukup (Tidak Kurang 10% dari berat diharuskan) _____ _____ _____

4. Indikator Tekanan
Tali Seal Pengaman _____ _____ _____
Pin Pengaman _____ _____ _____
Jarum menuju tekanan normal _____ _____ _____
kondisi fisik indikator _____ _____ _____

5. Corong Penyemprot
Bersih tidak ada gangguan _____ _____ _____

Catatan : Beri tanda √ = Baik atau X =Rusak

(Bilamana ada penyimpangan dari standarnya harus diperbaiki atau dilaporkan secepatnya kepada Kepala Bagian Logistik)
 LAPORAN KEADAAN DARURAT

Day / Date Division

Location Unit
Time
Emergency Situation Case :

Corrective & Preventive Action :

Handling by Day / Date / Time

Incedent Risk Total of Dead

Total of Injury Major
Minor
Hospital Policlinic
Total of material loss/damage Total of infrastructure damage

Others

Report by Emercency Response Team Emercency Response Komite P2K3

Team Coordinator
 DAFTAR NOMOR TELP DARURAT
INTERNAL
No. Pesonal Name Phone No. Remarks
1 Novel Simatupang Home :
Hp : 08219008680
2 Rahayu Megawati Home : 021-94072470
Hp : 081390320760
3 Lo Siu Fa Home :
Hp : 081319012519
4 Home :
Hp :
5 Home :
Hp :
6 Home :
Hp :

EXTERNAL
No. Organization Name Phone No. Remarks
1 Rumah Sakit 021-6606127
2 Puskesmas 021-6347870
3 Kantor Polisi 021-6329732
4 Fire Fighting / Dinas Pemadam 021-633025, 6341425