SE INSTRUMEN STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS (SNARS) EDISI 1 Komisi/Akreditasi|Rumah'SakitPelatihan Upgrading SNARS Edisi 1 Bagi Surveior KARS Hotel Grand Sahid Jaya, Jakarta, 16-18 November 2017 Instrumen SNARS Edisi 1 Bidang Keperawatan - Hak Pasien dan Keluarga (HPK) - Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) - Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) - Manajemen Informasi dan rekam Medis (MIRM) - Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)1 - PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKS! (PPh) KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA. _] ‘Standar PIT Ditetapkan: Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit, staf Klinis dan non klinis sesual dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-undangan. ‘Maksud dan Tujuan PPI :: Lhat SNARS 2 ‘Tanggung jawab dan tugas Komnite/Tim PPI meliputi 2) menetapkan definis! infeksi terkalt layanan kesehatan; 2) metode pengumpulan data (surveilans); 3) membuat strategi/program menangani tisiko PPI; ‘ 4) proses pelaporan. f Koordinas| antara ketua organisas! dan perawat PPY/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan a) Angka infeksi yang akan diukur; b} sistem petoporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisas! PPI yang akan dibahas di organisasi dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat. _ Elemen Penilaian PPI 1 Telusur 1. Ada penetapan Komite atau Tim | R | Ragulasl tentang Komite/Tim PPI dilengkapl pencegahan pengendalian infeksi,. dengan uraian tugasnya.—. - dllengkapi dengan tanggung jawab ddan tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud dan tujuan dan sesual dengan peraturan perundang-undangan. (R) 2, Ada bukti kegiatan pelaksanaan | D | Bukti rapat keordinasi Komite/Tim PPI dengan | 10 | TL koordinasi ketua Komite atau Tim WPeN, termasuk tentang: s | 1s PPI dengan IPCN sesuai dengan 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur_ | 0 | 1 ukuran dan kompleksitas 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPL pelayanan rumah sakit. (0,W) Ww] © Komite/Tim PPL = IPCN 3. Ads bukti pelaporan pelaksanaan | © | Bukti laporan keglatan PPI kepada Direktur RS| 10 | TL kegiatan PPI oleh ketua organisasi setiap 3 bulan - kepada pimpinan rumah sakit oj tr setiap 3 bulan. (D,W). w | + Komite/tim PPI ¢_Direktur RS Standar PPI2 Ditetapkan perawat PPY/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendallan infeks!. ‘Maksud dan Tujuan PPI2 : Lihat SNARS 1 {[Elemen Penilatan PPI2 Felusur ‘L. Rumah sakit menetapkan perawat | R | Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian | 10 | TL PPY/IPCN (Infection Prevention and ‘tugasnya ele Control Nurse) dengan jumniah dan Oats kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R) 2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D | Buktisupervisi PCr 70 | Te ‘melaksanakan pengawasan serta 1) Bukti form ceklis s | ts supervisi semua kegiatan 2) Bukti pelaksanaan supervist o | pencegahan dan pengendalian infeksi.(0,W) wl} ipcn ‘+ Kepala unit/Kepala ruangan + Kepala Instalasi 3, Ada bukti terlaksana pelaporan | D | Bokti laporan IPCN Kepada Kelua/Tim PPI ip TL perawat PPI/IPCN kepada ketua - Komite/Tim PPI. (0,\W) ‘© Ketua Komite/Tim PPI oft w]e ipcn aSUNIBER DAYA, ‘Standar PPI3 ; Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPV/IPCIN (Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesual dengan peraturan perundang-undangan. ‘Maksud dan Tujuan PPI 3 : Uhat SNARS 1 Perawat penghubung PPV/APCLN sebagal perawst pelaksana harian/penghubung bertugas ‘a) mencatat data survellans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing; 'b) memberikan motivasi dan-mengingatkan.pelaksanaan kepatuhan PPL pada setiap personil ruangan di unitnya masing-masing; ‘¢)_memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi ‘d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAls pada pasien; ) bila terdapat Infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultas! prosedur P|, serta berkoordinasi dengan IPCN; ) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi p: ‘yang harus dilaksanakan, n, Keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur Elemen Penilaian PPI3 Telusur Shor TL. Rumah sakit menetapkan perawat | R | Regulasi tentang penetapan IPCIN dengan | 30 [ TL penghubung PPI/IPCLN (infection uraian tugasnya Se Prevention and Control Link Nurse) o | ar dengan jumish dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang undangan (R) = 2 “Ada bukti pelaksanaan tugas | © | Sukti pelaksanaan tugas perawat penghubung | 30 | TL perawat penghubung PPI/IPCLN PPY/IPCLN 5 | 1s sesual dengan a) sampai dengan f) o | 4 pada maksud dan tujuan. (D.W) ‘Standar PPI Pimpinan rumah sakit menyeidiakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI. ‘Maksud dan Tujuan PPI4 : Lihat SNARS 2 ‘Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya 2). United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC); b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi “evidence based practice and guidelines”; ) Berbagai publikast serta penetapan stantiar oleh organisasi profesi bidang kesehatan kebersihan rumah sakit 4) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan fayanan klinis dan layanan penunjang; ) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi f)_Ketentuan pelaporan lainnya. yskungan dan Elemen Penilalan PPL Telusue Skor 1. Tersedia anggaran yang cukup | R | Penetapan anggaran pelaksanaan program ppl | 20 | TL untuk menunjang _pelaksanaan - | - program PPI. (R) o | a7 % Tersedia fasilitas yang cukup | © | Uhat fasiltas yang tersedia untuk menunjang | 10 [TL untuk menunjang pelaksanaan | | kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD, | 5 | TS program PPI. (0,W) au o | w| © Komite/tim Ppt + Kepala unit/kepata ruangan B. Rumah sakit_mempunyal sistem | D | Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 | informasi untuk —mendukung |_| dihasilkan dari SIV-RS sesuai dengan MIRM1_— | 5 | TS program PPI, khususnya terkait o | a dengan data dan analisis angka | O | Lihat SIM-RS, software dan hardwore Infeksi. (0,0,W) . W | = Komite/Tim PPI * PCN = IPCUN _Stof SIM-RS_ Z Ramah sakit menyadiakan sumber | D | Bukti tersedia sumber informasi dan referensi | 10 | TL Informasi dan referensi terkini | | terkini s | yang_dapat_diperoleh_dari_a) o |‘sampai dengan f) pada maksud | O | Lihat sumber informasi dan referensi dan tujuan. (0,0,W) Ww] + Komite/Tim PPI = PON f¢_Staf SIM:RS "TUIUAN PROGRAM. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEIGI ‘Standar PPIS Rumah sakit mempunyal program PPI dan kesehatan kerja secara rienyeluruh untuk mengurangt rislko ‘ertularInfeks! yang berkaitan dengan pelayanzh keschatan pada paslen, staf Klinis, dan nonklinis. ‘Maksud dan Tujuan PPI : Lihat SNARS 1 Program PPI antara lain meliputi: a) Kebersihan tangan ay, b) surveiians risiko infekst ¢) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi {4 meningkatkan pegawaran tethadap penggunaan antimikrob sezara amd; €@) asesrrien berkala terhadap risiko; 4) menetapkan sasaran pefturunan risiko (hat juga AP 5.3) 8) mengukur dan me-review risiko Infekt ~lemen Penilaian PPIS Telusar_ ‘Shor ‘L. Ada program PPI dan Kesehatan | R | i) Program tentang PPI i] 7 kerja yang komprehensif di 2) Program Kesehatan dan keselamatan staf] 5 | 1S selucuh rumah sakit untuk ssesual dengan KKS 8.2 EP 1 o | wr ‘menurunkan rsiko infeksiterkait : dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai dengan limu pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini standar kesehatan lingkungan terkini, dan | | peraturan perundang-undangan. & Ada Bul pelatsanaan program | D | Bul tentang pelatsanaan program PPV meipal]} 30} TC PP untuk menurantan rk | e/a gat moksud dan ton 3 | 4 Tertiarinfeks pada pasien, | @ | 4 (ows) | unatpelaksaraan program PPI al _unit pelayanan (Hand Hypene, APO, penempatan pasien, dil) w | « KomiterTim Pet en 2 pein 1 Kapaa bidang/dvs! keperawatan ‘+ Kepala unit pelayanan/Kepala ruang S | Peragaan hand hygiene 3. Ada Ri pelatzanaan program —] D | Buk pelaksonoan program PPL mapa | DP untuk renurunkan iso 1) Bul pemerksaonbertala pegawal 3 | 4s tertular infeksi pada staf klinis dan 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum_ o | 7 nonklinis (kesehatan kerja). (lihat 3) Bukti imunisast Jogo KES 84), (0.0.5) 4} Bult pengobatan dan konselng pegawal © | hat pelaksanaan hand yglene dan penggunonn APO W] + Komiterrim 21 2 ew 2 ctw { Kepato som 5 Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD ‘@. Ada bukti pelaksanaan program | D | Gukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi | 10 } TL PI yang meliputi butir a) sampal a.s/d g. di maksud dan tujuan s | ts‘dengan g) pada maksud dan v o [tw tujuan, (0.W) Komite/Tim PPL pen IecLN : epala bidang/dvisi keperawatan ame) epala unit pelayanan/Kepala rvang ‘Stanidar PIG Program survellans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus programn terkait dengan pelayanan kesehatan. Maksud dan Tujuan PPI 6, PPIG.1 dan PPI 6.2 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenal infeks dan lokasinya yang relevan sebagai berikut: ’) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasl, bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain fain p b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan Iain fain t ) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan fain lain @) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain ) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant ‘organism, infeksi yang virulen £)_Timbulnya infeks! baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakit. Elemen Penilaian PPI6 Telusur _]—skor T. Rumah sakit menetapkan regulasl | | Reguiasi tentang pelaksanaan survellans io | 7 ‘tentang pelalssnaan sorvellans : --|— meliputi butir a) sampai dengan f), o | 1 pada maksud dan tujuan. (R) 2, Ada buldi pelaksanaan | Bukti pelsksanaan pengumpulan data dari butir [40 [TL | | pengumpulan data dari butir a) a) sampal dengan f) disertai dengan: s | qs sampai dengan f}, analisis dan 1) Bukti analisis dan intepretasi data o | 1 interpretasi data, serta membuat 2) Bukti —penetapan —_prioritas untuk prioritas untuk menurunkan menurunkan tingkat Infeksi ‘ingkat infekst. (D,W) ‘+ Kepala bidang/divis! pelayanan ‘© Kepala unit pelayanan W | + Kemite/Tim PPI = 1PCN = IPCLN _| 3. Ada buldti pelaksanaan strategi Bukti_pelaksanaan tentang strategi| a0 | TL pengendalian infeksi berdasar atas pengendallan infeks! berdasar atas prioritas,| 5 | TS prloritas untuk menurunkant sesual dengan EP 2 oe | a tingkat infeksi. (0,W) Ww | Kepala bidang/divisi pelayanan ‘¢ ‘Kepala unit pelayanan ‘¢ Komite /Tim PPI = IPCN 2 IPCLN, @, Ada bukti rumah sakit D | Bukti pelaksanaan perbandingan angka Infekst | a0 | TL membandingkan angka keJadian RS dengan RS tain s | 1s infeksi rumah sakit dengan o |i kejadian di rumah sakit lain. (0,W) | w | * Komite/tim PPI = PCN ‘Standar PPIG.A Rumah sakit menelusuet rsiko infeksI,tingikat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan Kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut. Elemen Penilaian PPIG.1 Telusur Skor 1. Ada bukti rumah sakit telah (0 | Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan 10 f Tt melakukan investigasi dan analisis analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan | 5 | TS risiko infeksi serta dlintegrasikan program mutu dan keselamatan pa: ola 4dengan program mutu dan keselamatan pasien. (0,W) w+ Komite/Tim PPI ‘® Komite/Tim PMKP * PCN PCN _ 2. Ada bukti rumah sakit telah | Bukti penyasunan rancang ulang sebagai tindak [10 [Tt merancang ulang penurunan lanjut dari EP 1 s | 1s infeksi berdasar atas investigasi o | ar dan hasil analisis. (0,W) w | © Komite/Tim PPI + Komite/Tim PMKP °IPCN = PcuN 3. Ada bulti rumah sakit telah ‘D | Bukt! pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak | 10 | TL melaksanakan rancang ulang yang | , } lanjut dari EP 2 ‘ 5 | 1s ada oi EP 2 (0,W) ' o | or w | © Komite/Tim PPL ‘+ Komite/Tim PMKP © IPN _ = IPCLN Seandar PPD Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko Infeks! yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.. jan’ PPI 6.2 Elemen Peni —_— Telasur = TL. Ada bukti rumah sakit secara 1D] Sukii tentang asesmen risiko tnfekst (icRA)] 10] TL proaktif melakukan asesmen risiko | | setahun sekali berupa daftar riko 5 | 3s infetsi yang dapat terjadi paling o |i sedikit setahun sekali. (0,) w| + Komite/rim PPI ‘= Komite/Tie PMKP + IPCN + IPCUN : + Kepala bidang/divis *Kepala unit pelayanan 2, “Ada but rumah sakiemenyasun | 0] Sukti penyusunan strategi penurunan infelai [ 20 | TL strateg| untuk menurunkan rsiko {tata Kelola penurunan infeksi) sebagal tindak| S | TS infeksi tersebut. (0.W) lanjut dari EP 1 o | W| + Komite/tim PPI + Komite/Tim PMKP + PCN + PCN ‘* Kepala bidang/divist Kepala unit pelayanan PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAT ‘Standar PIT Rumah sakit melaksanaken identifikasi prosedur dan proses asuhan lnvasif yang berisiko infeksi serta menerapkan strateg! untuk menurunkan risiko infeksi. Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Lhat SARS 1 Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strateg| untuk menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada 2a) sterilisast ala 'b) pengelotaan linen/londei, ©) pengelolaan sampah; 4d) penyediaan makanan; e) kamar jenazah. Elemen Penilaian PPI7 Telusur = Skor ‘T. Rumah sakit menetapkan risiko R | Regulasi tentang penetapan risiko infeksipada | 10 | TL infeksi pada prosedur dan proses prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) ee asuhan invasif yang berisiko infekst seperti antara laln pencampuran obat suntik, | 0 | 1T serta strategi untuk menurunkan |__| pemberian suntikan, terapi cairan, punksi sisiko tafeksi (R) 2. Ada bukit identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi tuntuk menurunkan risiko infekst. {0.) 3, Rama Sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risike infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksl. {0.0,W,s) @_ Romah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses-prases kegiatan tersebut. {0.W) Tumbal. 1) Buktitentang daftar risiko infeksi pada 0 [1 prosedur dan proses asuhan invasif s | 1s 2) Bukdi strategi untuk penurunan infeksi (tata | 0 | TT Kelola risiko infeksi) + Komiteftim PPI - ‘© Komite/Tim PMKP © ICN © IPCLN + Kepala bidang/divist __Kepala unit petayanan Bakti strategi untuk penurunan infekst (tata 70 | Te kelola risiko infeksi) sebagal tindak lanjut EP2 , | 5 | TS: +} 0 | 17 hat pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbat ‘+ Komite/Tim PPL © Komite/Tim PMIKP = IPCN = IPCUN +| | + Kepata unit/kepata ruangan Petagaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksilumbal ‘Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan | 10 [TL untuk menurunkan risiko infeksi s | 1s o |i = Kepala diklat Standar PITA + Peserta pelatihan Rumah sakit melaksanakan Identifikast prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeks| serta menerapkan strategi untuk menurunkan rsiko infeksi Elemen Penilaian PPI 7.2 Telusur Skor “L. Rumah sakit menetapkan risiko | & | Regulas! tentang penetapan risiko infeksi pada | 10 [ TL infeksi pada proses kegiatan proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta| - | penunjang pelayanan (medik dan strategl pencegahannya Olen ‘onmedik) yang berisiko terjadi infekst serta strategi pencegahannya mefiputi butir 2) = ‘sampai dengan e) pada maksud ‘dan tujuan. (R) Z. Ada bukti identifikasi dan strategi | D [ 1) Bukti tentang dafter risiko infeksi pada | 10 | TL untuk menurunkan risiko Infeksi prosedur dan proses sterilisast s | 1s pada kegiatan sterilisasi alat. (0,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata | O | TT kelolarisiko infeksi) Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP 1PcN PCN Kepala bidang/divist : Kepala unit sterilisasi 3, Ada buktiidentifikasidan strategi | D | 4) Bukti tentang daftar risiko infekst pada | 10 [ TL untuk menurunkan risiko infekst ‘pengelolaan linen/londri s | 15 pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata} 0 | TT Tinen/londri. (D.W) kelolarisiko infeksi) W | + Komite/Tim PPL 6‘© Komite/Tim PMiKP = |Pen + PCN + Kepala bidang/divis + Kepata unit inen/londe Ada buktiWontifkast dan sirategi | D | 3) Bukti ‘tentang daftar risko tnfeksi pada | 20 [TL untuk menurunkan risko infekst pengelolaan sampah s | 1s pada kegiatan pengelolaan 2) Buktistrategl untuk penurunan infeksi (tata | 0 | TT sampah. (OW) kelola esko infeksi) Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP 1ecN 1PCLN : ‘ Kepata bidang/divist ' - sks 3. fda bakti Wantitasidanstrateg | D | 1) Bukti tentong after Fiske tnfeksl pads ‘untuk menurunkan rst inks! penvediaan makanan pada kegiatan penyediaan 2) Bukti strategi untuke penurunan infe frakanan. (0,0) w | keiota risikoinfeksi Komite/Tim PPI 3 Komite/Tim PMKP - moh = IPN © IPCUN Kepala bidang/divist : Kepala gia! &. Ada bukil dentifikasi dan strategi | © |i) Bulti tentang daftar cisiko infeksi pada | 10 | TL Untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah s | 1s kamar jenazah. (D,W) 2) Bukt strategi untuk penurunan infeb o | 17 kelola risiko infeksi) Komite/Tim PP Komite/Tim PMKP \PCN Kepala bidang/divish Kepala kamar jenazah | Standar PPI72 Rumah sakit menurunkan risiko infeks! dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan bik serta mengelola dengan benar. ‘Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1: Lihat SNARS 1 Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakal sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi a) alat dan material yang dapat dipakai kembali; ) jumiah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik; ¢) identifikas! kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakal; 6) proses pembersthan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakalan dan mengikut! protokol yang jelas; ) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodial f)pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; f) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakal yang di-reuse. ‘Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakal. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya. | | Eiemen Penilaian PPI 7.2 Telusue Skor__| ‘L. Rumah sakit menetapkan regulas! | | Regula tentang pelayanan sterisasi, termasuk | 40 | 1 | tentang pelayanan steriisasisesuai | | desinfeksi di RS =| dengan peraturan perundang- 7 tundangan. (R) 7. Ada bukti alur dekontaminasi, | 4) Bulei alur/Denah ruang CSSD/Unk steriisast | 20 | ¥L precleaning, cleaning, desinfeksi, 2) Bukti daftar inventaris alatdi unit sterisasi | 5 | TS dan sterlisasi peralatan medis di lL ol 7Dusat aeriisesl sudah sesuSai | O | Uhatalyr dekontaminasi, precleaning, cleaning, dengan prinsip-prinsip PPI. desinfeksi, dan sterlsasi peralatan medis di unit (0.0m) sterilisasi W | ©. Kepala/staf steriisast - sie 3. Rumah sakit mengoordinasikan D | Bukti fapat tentang koordinasi pelayanan| 10 | TL pelayanan sterilisasi dan disinfeksi- | | sterlisasi dan disinfeksi diluar unit steriisasi_ © | S| TS i luar pusatsterlisasl.(0,0.) ojo © | hat pelaksanaai sterilisast dan desinfekst di : luar unit sterlsasi, yang dilaksanakan seragam i w| + ion + Kepata/staf sterlsasi 5 0 : + Unit terkatt t i. Rumah sakit menjamin proses | D | Bukti supervis! sterfica: io | sterilisasl dan disinfekst di luar 41) Bukti form ceklis s.| 1s pusat sterilisasi seragam. (D,0,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi o | tt © | Linat petaksanaan sterjisasi dan desinfeksi di lar unit sterlisas! } w |= apeN - - * Kepale/staf striisas Unit torkatt 2 Standar PIT 2a Rumah sakit mengldentifkast dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan férmas! habis pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekall-pakat apabila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan. : Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Sor “L Ada reguiasi tentang penetapan | R | Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa | 10 | TL batas kadaluarsa bahan medi, bahan medis habis pakel, termasuk penetapan| - | - hhabis pakai dan yang akan perbekalan farmasi/peralatan single use yang| 0 | TT dligunakan kemball (reuse) dilakukan re-use rmeliputi butira) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (R) _ 2. Ada bukti monitoring, evaluasi, | D | Buktipelaksanaan monitoring, evaluasiantara | 20] TL dan tindak lanjut pelaksanaan Iain berdasarkan hal kutur dan tindaklanjut | 5 | TS penggunaan kemball (reuse) bahan | | pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan | 0 | TT medis habls pakal sesuat butir a) medis habis pakal sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (0,0,W) © | Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bbahan medis habls pakal wl] + ew Kepala/staf unit pelayanan Standar PPI73 Rumah sokit menurunkan rsiko infeksi pads pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ‘Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3.4; Uhat NARS Elemen Penilaian PPI7.3 Telusur Shor 1. Ada unit kerja atau W] Regolasi tentang unit kerja Wnen/ionde atau | 10 | TL penenggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan| - | - Tinen/londel yang kontrak (outsourcing) o|r menyelenggarakan penstalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. () | Z, Bangunan, alur, dan faslitas onde | O | Uhat ruang, alur, dan fasiltas londri ro | tt sesual dengan peraturan s | 1s perundang-undangan. (0,W) wl] + wen o|a=) Kepala/staf londri Bila linen/londri dilaksanakan oleh | O | * Lihat proses pengiriman atau penyimpanan | 10 | TL pihak di luar rumah sakit, harus Tinen/londri dengan pihak dl luar RS 5. | 1s ‘memenuhi sertifikasi mutu dan Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga o | ‘sesuai dengan peraturan -~ “perundang urdangan (0, W) w| ein + Penanggung jawab linen/londri \ Siandar P1734 Pengelolan tine/londr dlaksanakan sesual dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infekst een, Elemen Peniisian PITS Fear 1. Ada regulasi pengeloiean | Regulasi tentang pengelolaan fen/londii linen/londri sesual dengan peraturan perundang-undengen. (2) _ 2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada [© | © Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI. pada) 10 | TL pengelolaan linen/londri, termasuk pengelolaan —_linenflondri, _termasuk| 5 | TS pemilahan, transportasi, pemilahan, ‘transportasi, pencucian, | 9 | TT pencucian, pengeringan, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi penyimpanan, dan distribusi, ‘. Lihat_hesil supervisiIPCN ke. pengelola | = {O,w) linen/londri di luar RS wl pen © Kepala/staf linen/londri Petugas linen ruangan , Petugas pada unit Tonal © | = tinat penerapan penggunaan APD wo | menggunakan alat pelindung itt + Unat hasil supervisi IPCN ke pengelola| 5 | TS (APD) sesuai dengan ketentuan. linen/londri di luar RS o |i (o,.w) W | Kepata/staf tinenflondet 4, Ada bull pelaksanaan supervig’ | 0 | Bukti supervis: 0 | 7 dan monitoring oleh IPCN 1) Buktiform ceklis 5 | 7s terhadap pengelolaan linen/londri | | 2) Bukti pelaksanaan supervis! ofa ssesual dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh plhakluar | © | Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri rumah sakit. (D,0,W) sesual dengan prinsip PPI w]e pen + Kepala/staf linen/londri UMBAH INFEKSIUS Standar PITA Rumah sakit mengurangl risiko infeksi melalut pengelolaan limbah infekstus dengan benar. ‘Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4.1 : Uhat SNARS 2 Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan fimbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infekst ‘melalui kegiatan sebagai berikut: 2) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius; 'b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen dara; ) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat; 4d) pengelolaan limbah cair; e)_petaporan pajanan limbah infeksius. Elemen Penilaian PPL7.4, Telusur —_ 1. Ada regulasi tentang pengelofaan | R | Regulasl tentang pengelolean limbah RS limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang, oj ‘meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) Z engelolean imbah coiran tubuh | D | Bukti pelaisanaan monitoring, eveluastdan | 40] TL infeksius sesuai dengan regulasi tindak lanjutnya 5 | Ts dandilaksanakan monitoring, _| 0 | Uhat_kepatuhan petugas dal o jm 9evaluasi,serta tindak Tanjutnya. Timbah tnfeksius sesual prinsip PPI (0.0.1 ‘ W] + Penonggung jawab kesting + Petugas House Keeping - - # Petugas TPs +. Petugas incinerator 3. Penanganan dan pembuangan | D_| Bukti pelaksanaan monitoring, evaluadl dan 70} 7 darah serta Komponen darah tindak tanjutnya s | 7s sesuai dengan regulas! dan o | ar ditaksanakan monitoring, evaluasi, | O° Likat Kepatuhan petugas dalam penanganan Jug tindaklanjutnya. (0,0,W) dan pembuangan darah sesual prinsip PPI W] + Penanggung jawab kesling : + Kepala/sta laboratoriurn + .Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS) Pengelolaan limba cals sesuat | © | Bula pelaksanaan monitoring, evaluastdan | 10 | TU dengan regulasl (0,0,W) tindak tanjutnya s | 15 o | tr © | Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah cair sesual prinsip PP! IPAL RS Wi] + Penaiiagunisjdivab Keshig - : + Penanggung jawab PAL + Kepala/stafradiologt + _Kepale/stf laboratorium 5. Pelaporan pajanan limba D | 4) Bukdi laporan pajanan limbah infeksius 70 | infeksius sesuai dengan regulasi 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan | 5 | Ts dan dilaksanakan monitoring, tindok lanjutnya o}n ‘evaluasi, sertatindak lanjutnya. (ow) © | hat pengelolaan limbah infekstus, mulat embuangan di unit pelayanan, sampai di TPS 8-3/pengolahan limbah infeksius w| + ion + Kepata/staf unit/kepata ruangan + Kepale/stafradiologt + _Kepale/staflaboratorium &. Ada buiti penanganan (handling) | © | Uhat penanganan /handiing pembuangan darah | 10 | Th serta pembuangan darah dan ddan komponen darah s | ts komponen darah sudah dikelola ofa sesuai dengan peraturan W| + Kepala/staf kamar operasi perundang-undangan, (0,W) © Kepala/staf BORS Kepala/staf kamar bersalin _Kepala/staf laboratorium 7. Ada bultipelaksanaan supervist | D | Buk supervis: To | dan monitoring terhadop kegiatan 1) Bukti form ceklis s | ts butir a) sampai dengan e) pada 2) Bukti pelaksanaan supervisi oft rmaksud dan tujuan. (0,0,W) G © | Linat iokasi pengetotaan limbah RS w] > wen + Kepala/staf kamar operasi | ¢ Kepata/staf BoRS + Kepala/staf kamar bersatin + Kepala/staf laboratorium + Kepala/stafkamar jenazah Staf terkait 3. Bil pengeloloan timbah D/A) Bukti kerjasarma antara AS dengan pihak | 10 | TL dilaksanakan oleh pihak luar luar AS yang memiliki izin dan sertifkast| 5 | TS | . 10Tumah sakit harus berdasar atas mot omen kerjasama dengan pihak yang 2), Buktilimbah sudsh dibakar/manifes _memilikiJzin dan sertifikasi mut . ssesuai dengan peraturan (© | Lihat proses pengelolaan limbah perundang-undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (0,0,W) w]e wen * Penanggung jawab kesling ‘2 Petugas pengelolaan limbah Standar PPI T.Aa Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundang- uundangan Elemen Penitaian PPI7.4.1, ~ Telusur L. Pemulasaraan jenazah dan bedah | D | Bukti laporan Kegiaten pemulasoran jenazah rmayat sesual dengan regulasi. ‘dan bedah mayat (0.0,.W) © | Lihat ruang pemulasaran Jenazah dan bedah mayet, lihat kecukupan APD, disinfektan w]e wen 2 Kepala/staf kamarjenazah [Ada bukii kegiatan Kamar mayat | © | Uhat proses pengelolaan pemulasaran jenazah | 10 [Tt dan kamar bedah mayat sudah dan bedah mayat s | 1s dikelola sesual dengan peraturan o | tr perundang-undangan. (0,WW) w] > 1pcn ¢_Kepala/staf kamar jenazah 3, Ada buktl pelaksanaan supervisi | © | Bukti supervisi: : Th ddan kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis, s | 1s sesual dengan peraturan | 2) Bukti pelaksanaan supervist o [ar ‘perundang-undangan. (0,W) w]e teen 2 Kepala/staf kamar jenazah, ‘Standar PPI7.S Rumah sakit menetapkan pengelotaan timbah benda tajam dan jarum secara aman. ‘Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Uhat SNARS 1 Rumah ‘sakit menetapkan regulasi yang mem: ‘a) semua tahapan proses termasuk identifikasl jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan ‘wadah, dan survellans proses pembuangan (lihat juga ARK 6); b)_laporan tertusuk jarum dan benda tajam. Elemen Penilaian PPI 7.5 "Felusur Skor T. Rumah sakit menetapican regulast | ® | Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan | 30 [TL tentang pengelolaan bends tajam jarum aS ddan jarum untuk menurunkan 7 o [a cedera serta mengurangi risiko infeksl yang meliputi butir a) dan ) yang ada pada maksud dan ‘yjuan. (R) 7, Benda tajam dan jarum sudah © | Uihat Kepatuhan petugas dalam pengelolaan | 10 | TL dikumpulkan, disimpan di dalam bends tajam dan jarum sesuai prinsip PPL 5 | 1s wadah yang tidak tembus, tidak o | bocor, berwarna kuning,diberi | W | © IPCN label infekslus, dan dipergunakan = IPCUN hanya sekall pakat sesuai dengan peraturan perundang- undangan. Kepala/staf unit pelayanan Petugas cleaning service (ow) : 3. Pengelolaan benda tajam dan 0 | that ‘tempat pengelolaan benda | 10 | TL Jarum dilaksanakan sesuai dengan | | tajam/incinerator/TPS 83 5 | 7s regulasi. (0,W) oft we wen 1- + PCN + Petugas incenerator | Bila pengelotaan benda tajam dan |B] 2) Bukti pelaisanaan Kerjasama RS dengan | 40 | TL Jarum dllaksanakan oleh pihakluar [| | pihakluar RS s | 3s rumah sakit harus berdasar atas 2) Bukti iin transporter o}a kerjosama dengan pihak yang 3) Bukit iin incenerator ‘memilkizin dan sertifiast mutu 4) Bult! sertifkast mistu sesuai dengan peraturan perundang-undangan:(0,0,W) | © | Uhat bukit monitéring pelaksanaan yang dllakukan oleh pihok RS - w] * ion + 1PsRs : 5, Ada bukti data dokumen timbah | D | Bukti data dokumen limbah Denda tajam dan | 40 | TL bends tajam dan jarum.(ihat juga | | jarum yang dikelola s [ts i PPI7.2). (0M) _ | or we 1ew =. PSRs + Penanggung jawab kesting a +_Penanggung jawab cleaning service Ada Bukti pelaksanaan supervisi | D | Buktl supervi 70 dan monitoring oleh IPCN 1) Bukt! form ecklis 5 | 1s terhadap pengelotaan benda 2) Bukti pelaksanaan supervist 0 | ar tajam dan jarum sesual dengan prinsip PPI, termasuk bila © | Lihat kepatuhan petugas dalam pengetolaan dlilaksanakan oleh pinak luar bbenda talam dan jarum sesuai prinsip PPI rumah sakit. (0,0,WV) we wen | PSRs : | | + Penanesung jab esting | | = Penanggung jawab cleaning service |__| + Kepata unit/Kepata ruangan PELAYANAN MAKANAN Standar PITS Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan. ‘Maksud dan Tujuan PPI 7.6: Lihat SNARS 1 Rumah sakit menetapkan regulasl yang meliput: 3) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan makanan, pengadzan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribu), sanitasi depur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasisilang; b) standar bangunan, fasiitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit. Elemen Penilaian PPI7.6, Telusur Skor 7. Rumah sakit menetapkan regulasi | ‘tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi butir a) ddan b) pada makeud dan tujuan. (R) Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di RS 30] 1 2. Ada buktipelaksanaan ° penyimpanan bahan makanan, pengolshan, pembagian/ w pemorsian, dan distribust makanan sudah sesual dengan peraturan perundang-undangan. (0.W) hat pelaksanaan pengelolaan makanan Kepala/staf giat eng daa 3. Ada bukti pelaksanaan ° penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrist dengan memperhatikan w kesehatan lingkungan meliput sanitasi, suhu, pencahayaan, Lihat pelaksanaen penyimpanan bahan makanan dan produk nutrist Kepala/staf gizi 12Kelembapan, ventilasi, dan : keamanan untuk mengurang! risiko infeksi. (0,W) @__ Ada bukti pelaksanaan monitoring | O° | Bukti supervisi: io | 1 kkepatuhan prinsip-prinsip,PPI~ ~ 4), Bukti form ceklis s | 1s ‘sesual dengan peraturan 2), Gukti pelaksanaan monitoring/supervist 0 | perundang-undangan. (D,W) sesual prinsip PPI w |e Komite/Tim PPI - _Kepala/stat gi RISIKO KONSTRUKSI ‘Standar PPI7.7 : Rumah sakit renurunkan risiko infeks! pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) “Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.4 = Lihat SNARS 1 Untuk menurunkan risiko infeks! maka rumah sakit perlu mempunyal regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infekst (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi: 1) identifikasi tipe/jenis konstrukst kegiatan proyok dengan kriteria; 2) Identifikasi kelornpok risiko pasien; 3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan; 4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi; 5) tindak pengendalian infeks! berdasar atas tingkat/kelas infeksi - : 6) monitoring pelaksanaan. Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulast pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi: ‘) sistem ventilast bertekanan positf; b) biological safety cabinet; «) laminary airflow hood; 4) termostat di lemari pendingin; )_pemanas air untuk sterilisasi pring dan alat dapur. lemen Penisian PPI7.7 Telsar Shor TL Rumah sakit menetapkan regulast | R | Regulsi tentang pengendalan/pemeritsaan | 40 | TL pengendalian mekanis dan teknis rmekanis dan teks, ae | tmechanicot dan engineering oft control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir a) sampal dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 2, Fasilitas yang tercantum pada butir | D | Sukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan | 10 | TL a) sempal dengan e) sudah teknis sudah dilakukan 1s dilakukan pengendalian mekar dan teknis (mechanical dan © | Lihat ruangan tekanan positif, biological safety engineering control). (D, 0, W) cabinet; laminary airflow hood; termostat di lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisast piting dan alat dapur w |] ipsrs + Kepala/staf unit terkait Standar PPI77.1 Rumah sakit menurunkan risiko infoksi pada saat melakukan pembongkaran, konstrul gedung. dan renovasi Elemen Penilaian PPI7.7.4 pees Takaeur, Skor S. Rumah sakit menetapkan regulas!_| R | Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian | 10 | TL ‘tentang penifaian risiko infeksi (infection control risk assessment/ICRA) | - } - pengendalian inféks! (infection bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi ofa control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, Kontrukst dan : demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampal dengan 6) yang ada |L_pada maksud dan tujuan. (R) B. Rumah sakit telah melaksanakan | D | Bulti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan] 10] TL penilaian risiko pengendalian hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak| 5. | TS Infeksi (infection control risk renovasi 7 o.}1r Sassessment/ICRA) pada semua | ; renovasi, kontruksi dan demolisi "| © | © Uhat pelaksanaan renovast setual dengan regulasi.(0,0,W) |... | « hat laporan pelaksanaan renovasi W | © Komite/Tim Pet + (Pc - + Bagian Umum a - TRANSMIS! INFEKS! as ana “Standar PPIS = Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang ‘mengatami imunitas rendah (immunocompromised) dar infeksi yang rentan mereka alomi. [[Maksud dan Tujuan PPI 8,PPI8.1dan8.2:LhatSNARS1 Elemen Penilaian PIB Telusur ‘kor ‘L Rumah sakit menetapkan regulasi_| R ] Regulasi tentang penempatan pasien dengan | 10 | TL penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami| - | - penyakit menular dan pasien yang immunitas rendah ojo mengalami imunitas rendah (immunocompromised). (R) 2 Rumah sakit menyediakan ruangan | © | Lihat ruang olas!_ untuk pasien dengan | 30 | TL ‘untuk pasien yang mengatami- - |" | immunocompromised~ : s |-s imunitas rendah o| a | (immunocompromised) sesuai w+ aren dengan peraturan perundarig- PCN tundangan. (0,W) + Kepala/staf unit petayanan 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi | D | Bukti supervisi: 0 | 7 ddan monitoring oleh IPCN 2) Bukti form ceklis s | ts tethadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi ola dengan immunocompromised). (0) Standar PPI8.1 Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah salt. Elemen Penilaian PPI8.1 Telasur Skor 1. Penempetan dan transfer pasien | O | Uinat penempatan pasien airborne diseases, | 20 | TL dirborne diseases sesuai dengan termasuk di rvang gawat darurat dan ruang| 5 | TS peraturan perundang-undangan |_| fainnya dan transfer pasien (Lihat PP! 8 EPA) o |r termasuk di ruang gawat darurat | dan ruang lainnya. (O,W) w| + Kepala/stafico + Kepata/staf rawat jalan ‘+ Kepala/staf rawat inap + Pen = PCN 2 fda bukti pelaksanaan supervisi | 0 | Bulti supervia qo [7 ddan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form cellis s | 7s tethadap penempatan dan proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi ott transfer paslen airborne dlseases sesuai dengan prinsip PPI.(0,0,W) | © | Lihat penempatan dan transfer pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya | w] Kepata/stafico | + Kepala/staf rawat jalan + Kepala/staf rawat inap + PCN | ae + sipcuN 3. Ada bukti pelaksanaan monitoring | © | Bukti supervisi: 0 | Te ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis s | 1s penempatan pasien secara rutin 2) Bukti pelaksangan supervisi o |r (0.0.W) _ 14Lihat penempatan pasien dan fasil monitoring, ° secara rutin W| + Kepala/staf 160 1. Kepala/staf rawat jalan : - ‘+ Kepala/staf rawat inap 7 yo fe wen = PCUN, &. Ada bukti dilakukan edukast D | Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 7 kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksiis jika _terjadi 1s pasien infeksiusjka teriadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit | 0 | TT fonjakan pasien masuk dengan menular penyakit menular atau rumah sakit - tidak mempunyai kamar dengan | W| © Kepala/staf 1GD tekanan negatif (ventilasi alamiah © Kepala/staf rawat jalan ddan mekanik). (0.W) > Kepala/staf rawat inap + 1ecN , L = tecuNn %. Rumah sakit mempunyai jejaring | D | Bukti tentang Kerjasama RS dengan RS rajukan | 10 | Tu rujukan dengan rumah sakit s | 75 lainnya w| © Kepala/statigd o | < +_Kepata/staf rawat inap ‘Bandar PED —" a Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). Elemen Penilaian PPI8.2 Telusur Shor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi | ® | Regulasi tentang penempatan pasien infekst “air| 10 | TL penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit| - | - borne” dalam waktu singkatjika tidak mempunyai kamar dengan tekanan| 0 | TT rumah sakit tidak mempunyai ‘negatif (ventas! alamiah dan mekanik). kamar dengan tekanan negatif (Ginat PPI 8 EP dan PPI 8.2 EP 1) (ventilasialamiah dan mekani). _®) 7 Penempatan pasien infelsi “ar” | O | Uhat penempatan pasien dan hasit monitoring | 10 | TL borne” dalam waktu singkat jika secara rutin 5 | 1s rumah sakit tidak mempunyal ojn kamar dengan tekonan nega w| + Kepate/staf ico sesuai dengan peraturan + Kepala/staf rawat inap perundang-undangan termasuk di + IPCN ruang gawat darurat dan ruang = IPCLN Jainnya. (0,W) = se 3. Ada bukt pelaksanaan supervisi | © | Bukti supervs: 0 | TL ‘dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form cekiis s | ts terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi elec, Infeksi air borne dalam waktu | singkatjika rumah sakt tidak © | Liat penempatan pasten infeks! air borne | mempunyai kamar dengan | tekanan negatif sesuai dengan | W | © Kepala/staf IGD prinsip PPI. (0,0,W) ‘+ Kepala/staf rawat inap + IPCN |e ecu &, Ada bukti pelaksanaan monitoring | D | Bukti supervisi 30 | Tt ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form eeklis s | 1s ppenempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi o |r (2.0.W) © | + Lihat hasil monitoring Lihat kesesuaian penempatan pasien W | + Kepala/staf rawat inap 1eCN oa 1pcuN _ _| 153, Ada bukii dilakukan edukasi D | Gukti_pelaksanaan edukasi staf tentang] 20 | TL kepada staf tentang pengelolaan pengélolaan pasien infeksius jika terjadi| 5 | TS ppasien infeksiusjka terjadi Tonjakan . pasien masuk dengan penyakt} 0 | TT lonjakan pasien masuk dengan menular ‘penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan |W | * Kepala/staf rawat inap tekanan negatif(ventitasialamiah = PCN dan mekani). (0,W) = 1PCIN = &- Rumah sakit mempunyaljejaring | O | Bukti tentang KerJasama RS dengan ASrujukan [10 | TL rujukan dengan rumah sakit lain ; 5 | 1s untuk pasien air borne disease. | W| Kepala/staf iGD oj (ow) + _Kepala/staf rawat inap ‘Standar PPI 83 Z Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani fonjakan mendadak (outbreak) penyakt infeksi air borne. Elemen Penilaian PPI8.3 Telusut Shor 1. Rumat sakit menetapkan regula! | A | Regulasl tentang penctapan bila terjodi{ 10 | TL bila terjadi ledakan pasien ledakan pasion (outbreak) penyakit infeksi air| - | - (outbreak) penyakitinfeksi air borne o |r borne. (R) = — Rumah sakit menyediakan ruang | O | Lihat Ketersediaan ruang leolasi dengan tekanan | 10 | TL Isolasi dengan tekanan negatif bila rnegatif, bila terjadi ledakan pasien 5 | 1s terjadi ledakan pasien (outbreak) eo - o- | -F sesuai dengan peraturan W | © Komite/Tim PPL perundangan. (0,W) © WEN = }PCLN i *_Kepale/staf rawat inap. 3. Ada bukdi dlakukan edukasi | Bukti pelaksanaan edukasi staf _tentang| 10 | TL kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksiusjika terjadiledakan | 5 | TS pasien infeksius ka terjadiledakan | | pasien (outbreak) penyakitinfeksi air borne oli pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (0,W) W| + Komite/tim ppt + IPCN + PLN | _Kepala/staf rawat inap ‘Standar PPI Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi, ‘Maksud dan Tujuan PPI9 dan PPI9.2 : Lihat SNARS 1 (ow) W]e stafrs ‘+ Tenaga kontrak, magang dan tenant Elemen Penilatan PPLS Telusur Shor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi | W | Regulasl tentang hond hygiene io | TL ‘hand hygiene yang mencakup eal kapan, di mana, dan bagalmana o|t melakukan cucitangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasltas hand hygiene. (R) % Sabun, disinektan, serta © | Lihat Kelengkapan fasltas hand hygiene antara | 10 | TL tissu/handuk sekali pakoltersedia Iain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali | 5 | TS. di tempat cuci tangan dan tempat ppakai tersedia di tempat cuci tangan dan} 0 | 17 |___melakukan disinfeksi tangan. (0) tempat melakukan disinfeksi tangan 3. Hand hygiene sudah dilaksanakan | 3 | Peragaan hand hygiene oleh staf 10 | Te dengan baik. (5,0) s | 1s © | Linat ~ pelaksanaan hand hygiene secara| 0 | TT konsisten diarea yang sudah gitetapkan 4, Ada bukiipelaksanaan pelatinan | O [ Buktipelaksanaan pelatihan tentang hond | 20] TL hand hygiene kepada semua hygiene 5 | 1s ppegawal termasuk tenaga kontrak. o |i 16‘Standar PPIS.1 : ~ Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan Secara tepat apabila disyaratkan. Elemen Penilaian PPI9. Z Telusur kor “L Rumah sakit menetapkan regulast | R | Regulasi tentang penggunaan APD 10] 7 penggunaan alat pelindung diri, eel tempat yang harus menyediakan o | wr alat pelindung diri, dan pelatihan ‘cara: memakainya. (R) 2 Alat pelindung diri sudah © | that kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri [40 | TL digunakan secara tepat dan benar. 7A°D 5 | 3s (ow) Ow w | staf terkait _ 3. Ketersediaan alat pelindung diri | © | Uhat ketersediaan alat pelindung irl io | sudah cukup sesual dengan 5 | 1s regulasi. (0) _ o | @_ Ada buki pelaksanaan pelatinan | 0 | Sukti pelaksanaan pelatihan tentang 0 [Te ‘penggunaan alat pelindung diri penggunaan APD 5 | 7s kepada semua pegawal termasuk o | or ‘tenaga kontrak. (D,W) W]e stars ‘+_Tenaga kontrak, magang dan tenant PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI | Standar PPI 10 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit. [ Maksud dan Tujuan PPI10: Uhat SNARS iy Elemen Peniiaian PPL20 Talusur Skor—| T. Ada regulasi sistem manajemen | R | Regulasi tentang manajemen data terintegrasi | 10 | TL data terintegras! antara data antara data surveilens dan data indikator mutu, | - | Survellans dan data indikator mutu | | termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 2.2 ofa |__flihat Prax 2.1 EP 2). (R) - Z, Ada bukti pertemuan berkala | D | GuKtirapat tentang pembahasan hasil | 10 | TL fantara Komite PMKP (Peningkatan | | surveilans dan merancang uleng untuk | 5 | 75 ‘Mutu dan Keselamatan Pasien) perbaikan o | a dengan Komite atau Tim PP! untuk membahas hasilsurveilans dan | W | © Komite/Tim PMKP merancang ulang untuk perbaikan. | | » Komite/Tim PPL (ow + Kepala bidang/divisi petayanan 3 Ada bukti data dikumpuikan dan | D | Buktl pengumpulan data, analisis dan rencana | 40 | TL dianalisis untuk mendukung perbalkannya s | 7s kegiatan PPI termasuk data infeksi o | wr berdasar atas epidemiologik w | © Komite/Tim PMKP penting dimonitor dan * Komite/tim PPI didokumentasikan (lat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (0,W) “Ada bukti penyampaian hasil D | Buel penyampaian hasil analisis data dan [30 | TL ‘analisis data dan rekomendasi rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga | S| TS | kepada Komite PMKP setiap ties bulan o | 1 bulan (hat PPI 6 EP 2 dan EP 3). cow w | © Komite/Tim pMKP | + Komite/rim PPI ‘Standar PPITL Rumah sakit melakukan edukasi tentang PP! kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien. ‘Maksud dan Tujuan PPI 11 : Lihat SNARS 1 Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatinan kembali secara berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PBI. Dalam pendidikan juga disampalkan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (hat juga KKS 7) Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk a) ofientasi pegawai baru baik staf klinis maupun noni pelayanan: is di tingkat rumah sakit maupun di unit 7i) staf Klis (profesional pemberi asuhan) secara berkala; 6) stat nonkinis; . d) pasien dan keluarga; dan ) pengurjung Elemen Peniloian PPLAA Ts Telusur [Sten “L. Rumah sakit menetapkan regulast” | R | Program pelatihan dan edukasi tentang PPI | 7 program pelatihan dan edukasi - | - ‘tentang PPI yang meliputi butir a) o | a sampai dengan e) yang ada pada : rmaksud dan tujuan. (R) 7, Ad bukti pelaksanaan pelatihan 7) Bull pelaksanaan pelatinan untuksemua | 10 | TL untuk semua staf Kinis dan staf Wlnis dan non Wins oleh narasumber | 5 | TS rnonklinis sebagal bagian dari yong kompeten o |i corientasi pegawal baru tentang 2) Bukti pelaksanaan orientasi regulasi dan praktik program PPI. {that KKS 7 dan TKRS 5.4). (O.W) |W] * Diklat ++ Komite/Tim PPI + _Peserta pelatihan/orientasi 3. Ada bukki pelaksanaan edakast ‘ulti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila | 10 | TL secara berkala bila ada perubahan | | ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus | 5 | TS regulasi serta praktik program PPI o |r ddan bila ada kecenderungan w+ piktat nusus (new/re-emerging | ++ Korite/Tiny PPL diseases) data infeksi untuk staf ‘+ Peserta pelatihan Idinis dan nonklinis.(D,W) Ada bukti pelaksanaan edukast Bult pelaksanaan edukasi untuk pasien, | 10 | TL untuk pasien, keluarga, dan keluarga dan pengunjung 5 [Ts pengunjung tentang program PPI o |r (ow wl © pikat ' + Komite/tim PPL + Tim PARS + Pasien/keluarga + Pengunjung 5. Ada buklipelaksanan Buidi penyampaian hasil_pengukuran muta | 20 | TL penyampaian temuan dan data | keseluruh unit di RS secara berkala s | ts berasal dari keglotan pengukuran | | o}r rmutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh unit di ‘rumah sakit sebagal bagian dari ‘edukasi berkala rumah sakit (D) 18