You are on page 1of 10

Fasilitas Yankes

:
Nama Perawat :
Nama Komunitas :

A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunit:
b Luas Wilayah :
c Batas Wilayah :
II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga)

Inisial JK Umur dlm tahun Hub dlm KK Status Kawin
No Anggota NO KK
Keluarga L 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45 45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK
P

Nn. A
Nn. B Nn. M √ 20 √
Nn. C Nn. B √ 19 √
Nn.D Nn. C √ 19 √
Nn. E Nn. V √ 20 √
Nn. F Nn. F √ 19 √
Nn. D √ 20 √

Status Kesehatan Status Kawin Agama Suku Pendidikan Non Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota kel J/D I Krs H B Khc Lain2 Jawa Mdr Lain2 TS TK SD SMP SMA PT Formal ISPA TBC HT Jtg Gnjl Strok √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ . PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS No. Register : Tanggal Pengkajian : III.

AN KOMUNITAS bulan terakhir (tiap anggota keluarga) Ggn DM DHF Diare Gatal Lain2 Jiwa √ √ .

form 1a .

KK Jenis Rumah Lantai Ventilasi 8m2/org Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Tempat BAB Rumah Tdk Air Air Lehar Cemplu Tidak Sendiri Sewa P SP TP KA TKA < 10% < 10% Ya Tdk PAM Sumur Sungai Lain2 Masak Mineral dimasa WC angsa ng Punya k √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ . Lingkungan Fisik (diisi per KK) Status L Rmh: No. DATA SUBSISTEM I.B.

II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK) Makan Saluran Pemanfaatan Jaminan Kebiasaan Konsumsi Tdk Merokok Olah Raga/ Tempat BAB Jentik Tempat Sampah CTPS Lauk / hari Sayur & dlm Rmh hari Limbah Fasyankes Kesehatan buah /hari Sunga Ladang Ada Ditim Dibakar Got Sunga Tdk Tdk TPA RS PKM Klinik Alterna BPJS Mandir Lain2 Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk i bun i ada tif i √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ .

Remaja Kenakalan Remaja Ikut Org Rokok Napza Mrs Seks Bebas Geng Mtr Tdk ada Aktif Tdk Akt .

.............. . ............... ............. Fasilitas Kesehatan 3..........Sarana Ibadah IV Jenis Jenis Jenis No Jumlah No Fasilitas Jumlah No Tempat Jumlah No Pendidikan Kesehatan Ibadah 1 TK 1 1 RS 1 Masjid 1 2 SD 2 PKM 2 Mushola 2 Klinik 3 SMP 3 3 Gereja 3 Swasta Poskesdes/ 4 SMA 4 Ponkesdes 4 Vihara 4 Posyandu 5 PT 2 5 Balita 5 Pura 5 Posyandu 6 6 Lain ..........................III................ Mengetahui Perawat Koordinator .lain ..........lain Lansia Klinik 7 Alternatif 8 Lain ......... Fasilitas Umum (dalam satu komunitas) 1.......... Fasilitas Pendidikan 2.... .......... 20..............

............... Perawat . .................. ...... 20.................................. ........ Komunik asi Fasilitas Ada/ Tidak Radio TV Telepon/Hp Internet Koran/Maj alah ..

Jenis Rumah Lantai Ventilasi L Rmh: 8m2/org P SP TP KA TKA < 10% >10% Ya Tdk √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ .