Fasilitas Yankes :

Nama Perawat :
Nama Komunitas :

A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunit:
b Luas Wilayah :
c Batas Wilayah :
II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga)

Inisial JK Umur dlm tahun Hub dlm KK Status Kawin

No Anggota NO KK
Keluarga L 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45 45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK
P

Nn. A
Nn. B Nn. M √ 20 √
Nn. C Nn. B √ 19 √
Nn.D Nn. C √ 19 √
Nn. E Nn. V √ 20 √
Nn. F Nn. F √ 19 √
Nn. D √ 20 √
 PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

No. Register :
Tanggal Pengkajian :

III. Status Kesehatan

Status Kawin Agama Suku Pendidikan

Non Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota kel

J/D I Krs H B Khc Lain2 Jawa Mdr Lain2 TS TK SD SMP SMA PT
Formal

ISPA TBC HT Jtg Gnjl Strok

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
AN KOMUNITAS

bulan terakhir (tiap anggota keluarga)

Ggn
DM DHF Diare Gatal Lain2
Jiwa

√
√
form 1a
B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK)
Status L Rmh:
No. KK Jenis Rumah Lantai Ventilasi 8m2/org Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Tempat BAB
Rumah Tdk
Air Air Lehar Cemplu Tidak
Sendiri Sewa P SP TP KA TKA < 10% < 10% Ya Tdk PAM Sumur Sungai Lain2 Masak Mineral dimasa WC
angsa ng Punya
k
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
 II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Makan
Saluran Pemanfaatan Jaminan Kebiasaan Konsumsi Tdk Merokok Olah Raga/
Tempat BAB Jentik Tempat Sampah CTPS Lauk / hari
Sayur &
dlm Rmh hari
Limbah Fasyankes Kesehatan buah /hari
Sunga Ladang Ada Ditim Dibakar Got Sunga Tdk
Tdk TPA RS PKM Klinik Alterna BPJS Mandir Lain2 Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
i bun i ada tif i

√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
 Remaja
Kenakalan Remaja Ikut Org
Rokok Napza Mrs Seks Bebas Geng Mtr Tdk ada Aktif Tdk Akt
III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)
1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3.Sarana Ibadah

IV

Jenis Jenis
Jenis
No Jumlah No Fasilitas Jumlah No Tempat Jumlah No
Pendidikan
Kesehatan Ibadah
1 TK 1 1 RS 1 Masjid 1
2 SD 2 PKM 2 Mushola 2
Klinik
3 SMP 3 3 Gereja 3
Swasta
Poskesdes/
4 SMA 4
Ponkesdes
4 Vihara 4

Posyandu
5 PT 2 5
Balita
5 Pura 5

Posyandu
6 6 Lain - lain
Lansia
Klinik
7
Alternatif
8 Lain - lain

............, ........ ................. 20.......

Mengetahui Perawat
Koordinator

................................................. ....................................................
 Komunik
asi

Fasilitas Ada/ Tidak

Radio
TV

Telepon/Hp

Internet

Koran/Maj
alah

....., ........ ................. 20.......

Perawat

.............................................
 Jenis Rumah Lantai Ventilasi L Rmh: 8m2/org
P SP TP KA TKA < 10% >10% Ya Tdk

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √