Capitolut 40. Transportsl osigenutui sé dioc:intué de carbon prin singe si lichidul imerstitiat” 503 Amostes i Pe alveolar= 104 mmHg : «_sdngo pumonar \ 7 J i sia gurt | segs | | Stat = | Pon = 40 men oe = 404 mm a fear. righ ate Tarmna verse Capiace singe \ caplare . singe 6 puilmonare | ssiomic |\ sitemioe | vee 110 _Presiunoa parila a oxgenull aveoiat $ teal | seme i00 o | __ 3 40 i i — 9. } — 20 i | | 5 © ! | 5 | 27 0 ‘ 5 = 00 20 Figura 40-2 0 Variatile PO, in séngele capil pulmonar, in séngele arterial Figura 40-1 Absorbtia oxigenului in sangele capilar pulmoner. (Cura din ‘igurd a fost realizata cu ajutorul datelr obtiaute din Nilhoon HT 4, Pulley PE Jc & thaoreticl study of pumonary cavilary gaz ‘exchanga and venous admixture. Blophys J 8:297, 1968.) Absorbfia oxigenului_ in sdngele pulmonar ia condifii de efort fizie. in timpul unui efort fizieintons necesarul de oxigen al corpalui ponte depisi de 20 de ori valoarea normal, De asemenea, din cauze eresterii debinului cardiac in conditii de efort, durata circulatie: sangelui prin capilarul pulmonar se poate reduce su juma- tate din valoarea normala. Cu toate acestea, datoria impor. tantului factor de prowetie a difuziunii oxigenului prin membrana pulmonard, singele este saturar complet cu oxigen cind paraseste capilarele pulmonare. Explicatia acestui proces este prezentatd in comtinuare in primul rand, in Capitolul 39 s-a subliniattaptul 4 valoarea capacitatii de difuziune a oxigenulu creste de aproximativ tei ori tn conditii de efort fizie: aceasti crestere rezulth ca urmare a augumentirii supratztei capi- Jarclor care participa Ia difuziune si, de asemenea, ca uurmare a valorii aproape ideale @ raportului ventilatie- petfuzie in portiunea apicald a plamanilor in al doilea rand, curba din Figura 40-1 denotic, {in absenfa efortului fizi, singele este complet satarat cu oxigen dupa ce a parcurs o treime din Iungimes cepilaru lui pulmonar, astéel incdt in timpul strabaterii celor doua treimi rlmase, cantitatea suplimentar de oxigen care difuzeazd in singe este, in mod normal, redust. Altél spus, in mod normal, durata circulajiei sngelui prin capilarele pulmonare este de trei ori mai mare decat durata necesara ‘oxigenarit complete a acestta. Prin urmare, in condifii de fort fizie, chiar dac8 se produce scurtarea duratei de cir- culatie a singelui prin capilarele pulmonare, totusi singele este oxigenat complet sau aproape complet. sistemic gi In sangele capilar sistemic, demonstrand efectul Transportul oxigenului prin séngele arterial Un volum de proximativ 98% din sdngele de la nivel pulmonar care patrunde in atrul sting e strabatut capitarele alveolare si a fost oxigenat, avand o valoare a PO: de aproximativ 104 ming, Restul de 2% a trecut din aorta in circulatia bronsie’, asigurind vasculatizatia. mutcitiva a fesuturilor pulmonare si nefiind expus aerulai pulmonar. Acest flus sangvin este denumit "flux suntat", ccea ce inseamna ca sangele respectiv ocoleste zonele de schimb gazes. La iesirea din plaméni, valoarea PO» in sngele guintat este aproximativ egal cu cea din singele venodye sistemie, de aproximativ 40 mmig. Cand singele guntat si sdingele oxigenat din capilarele alveolate se amesteca in venele pulmonate, aoest asa-mumit adaos venas de sdnge produce scéderea la 95 mmilg a valorii PO: tn singele venos care patrunde in jumatatea sting’ a inimii gi care este pompat ulterior in aortd. Variatile PO; sangvin la diferite niveluti ale sistemului circulator sunt prezentate in Figura 40-2 Difuziunea oxigenului din capilarele periferice in lichidul interstitial Cind séngele arterial ajunge in yesuturile periferice, valoarea PO in cepilare este de 95 mmHg. insa, dupa cum reiese din Figura 40-3, valoarea PO, in lickidul interstitial care Inconjoars celulele fesuturilor este de numai 40 mmHg, Astfel, exist un gradient presional initial extrem de mare, care produce difiwziunea rapid’. a oxigenului din sangele capilar in tesuturi - acest proces se desfasoara atit de rapid incat valoarea PO. in capitare scade pan’ aproape de nivelul de 40 ming al PO; din interstifu, Prin urmare, valoarca PO, in singele care pardseste capilarele tisulare si pltrunde in venele sistemice este de aproximativ 40 mmHg. Efectul debitului circulator asupra PO: dinS04 Partea VIT Terminaga arterial a capilaului Terminatia vencasa a capilaruul Seo) Figura 40-3 Difuziunea oxigenului dint-un capilartisular tn celule, (PO: in lichidul interstjial = 40 mmHg, iar PO, in celulele tisulare = 23 mmHg.) 100 4___Linita superioars e foul sang z E Ee ze z 340 =” é ° © 100 200 300 400 500 400 700 Fluxul sangvin (procent din normal) Figura 40-4 tectulfluxului sangvin gal ratel consumului de oxigen asupra PO, tsar. lichidul interstitial, Daci debital circulator al unui fesut este crescut, 1s niveltl acestuia vor fi transponate camtityi mai mari de oxigen. iar valoarea PO: in fesutul Tespectiv va creste corespunasitor. Aceste a: prezentate in Figura 40-4. Se observa cum o crestere Muxului sangvin la 0 valoare de 400% din cca normali, induce eresterea PO, de ia 40 mmHg. (valoare corespunzitoare punemalui A din figurs) la 66 mmHg (waloare corespunzitoare punctului B). Cu toate acestea, valoarea maxima la care poste ajunge POs, in condisile unui debit circulator maximal, este de 95 mmHg, deoarece aceasta este valoarea presiunii partiale a oxigenului in sdngele arterial. In sens invers, dac& flaxul sangvin ptinte- lun fesut este redus, valoaree POs in fesutul respectiv scade, dupa cum indicé punctul C din figura Efectul ratei metabolismutui tisular asupra PO, din lichidul interstitial. Dack metabolismoul celular consumé mai mult oxigen decat in mod normal, acest lucru ‘antreneaza scdiderea PO; in lichidul interstifial Figura 40- 4 ilustreaza si acest efect, indicind reducerea PO, in lichidul interstitial end consurmul celutar de oxigen este creseut gi cresterea PO> in lichidal interstitial cdnd con- sumul celular de oxigen este scazut. Rezuménd, PO; tisular este conditionat de eckili- Respiratia borul dintre (1) rata transportului sangvin al oxigenului La fesuturi si (2) rata consumului de oxigen [a nivelut tesuturiter. Difuziunea oxigenului din capilarele periferice in celulele fesutarilor Celutlele consuma oxigen in permanenti. in consecings, valoarea PO: in celulele tesuturilor periferice rmine mai ‘mica decit valoarea PO; in capilarele periferice. De aseme- nea, in multe situati, distamtafizic& dintre capilare si cclule ste semnificativa, Prin urmare, POs intracelular are valori cuprinse in mod normal intre $ mmHg si 40 mmHg, valoarea medie (stabliti prin masurare direct’ la specii inferioate de animale) find de 23 mmHg. Deoarece pre- siunea oxigenului necesara sustinerit proceselor chimice intracelulare este in mod normal cuprinsa intre 1 si 3 mimi, se poate observa relativ usor c& nivelul scazut de 23 mmHg al PO: intracetular este eat se poate de adecvat si asigurd un factor de protectie mare Difuziunea diovidului de carbon din celulele tesuturilor periferice in capilare si din eapilarele pulmonare in alveole in urme utilizar intracelulare, oxigenul este transformat in intregime in dioxid de carbon, ceea ce detemini ‘resterea PCO; intracelular: din cauza valorilor erescute ale PCO, intracelular se produce difuziunea dioxidului de carbon din celule in capilarele tisulace, acesta flind trans- portal ulterior prin singe la plaméni. La nivel pulmonar, dioxidul de carbon difuzeaza din capilarele pulmonace in alveote gi este eliminat prin expiraie. Agadar, in flecare secvent’ a trensportului gazclor respitatorii, dioxidal de carbon difuzeaz’ in sens opus dificiunii oxigenului, Diferenta majori intre difuziunea dioxidului de curbon $i difuzitmea oxigenului este insa ata, si anume: dioxidul de carbon difuceaza ce 20 de orl mai rapid decdt oxigenul. Prin urmare, gradientele presionsle necesare producerit difwziunii dioxidolui de carbon sunt, de fiecare data, mult mai mici decdt gradientete presionale nocesare producerit diftziunii oxigenului. Presiunile CO, au eproximativ urmatoarele valor 1 PCO: intracelular = 46 mmHg: PCO; intersifial S mmHg. Deci, gradientul dintre cele dou’ presiuni miisoari numai | mmFig, dup’ cum reiese si din Figura 40- 3. 2. PCOs in singele arterial care pitrande in tesututi = 40 mmHg; PCO. in singele venos care piriseste jesu- turile = 45 mmiTg. Deci, dupa cum se observa si in Figura 40-5, sangele din capilarele tisulare egaleeza valoarea de 45 mmilg a PCO; interstitial 3 PCO: in singele care pétrunde prin cepitul arte- rial al cepilarelor pulmonare ~ 45 mmHg: PCO, in aerul alveolar = 40 mmidg, Prin urmare, este necesar un gradi cent presional de numai 5 mmHg pentru a produce difuzi- tunea dioxidulti de carbon din capilarele pulmonare in alveole, Mai mul, dup’ cum reiese din Figura 40-6, valoarea PCO; in singele capilar pulmonar scade pang la nivelul de 40 mmiFig al PCO; alveolar inainte ca singele sa fi strabitut mai mutt de o treime din lungimea capi- Tarului. Acest efect este similar celui intélnit in cazulCapitol 40 Terninatia atonal « copiiondu acapilaruki Figura 40-5 Absorbtia dioxidului de carbon in sAngele din capiarele tsu: lare. (PCO, intracolular = 48 mmHg, iar POO, in lchidul inter- stitial = 45 mmHg.) & co, alveolar = 40 mm Hg } Terminatia arterial ‘Terminatia venoas By 2 Es $49 ‘Sangele capllar pulmonar Presiunea parjiala a dioxidului de carbon alveolar Figura 40-8 Difuziunea dioxidului de carbon din sangele pulmonar In alveoia. (Curba dn figura a fast reaizata cu alutorul datelor btinute din Milhorn HT Jt Pulley PE Jr: A thaaretca! study of aul- monary capitary gas exchange and venous admisture. Bloshys J 8:397, 1968.) difuwziunii oxigenalut, eu exceptia faprului ck in sens opus. fesfasoara Efectul ratei metabolismului tisular si al fluxului sang ular asupra PCO, interstitial. Fluxul sangvin prin capilarcle tisulare si metebolismul tisular influenteaza PCO: in sens opus efectuli acestora asupra PO; tisular. Aceste efecte sunt prezentate in Figura 40-7, upd cum urmeazi: 1 Seaderea fluxului sangvin de fa vatoarea normals {punctul A) la un sfert din normal (punctul B) determing ‘resterea PCO; tisular de la valoarca normala de 45 mmHg {a 60 mmHg. in sens invets, eresterea fluxului sangyin de sase ori peste valoarea normal (punctal C) induce seiderea PCO; interstitial de Ia vatoarea normala de 45 mmlg la 41 mmHg, nivel aproupe egal cu valoarea PCO; in sdngele arterial care patrunde in capilarele tisulare (40 mmHg). 2. Se observa ci 0 erestere de 10 ori a ratei meta- bolice tisulare sntreneazi cresterea marcati @ PCO, in Torminaiia vencasé Transportul oxigenuiui si dioxidului de carbon prin sdnge si lichidul imierstiial’ 503 120 100 (mmm Ha) go z 540% motaolim norms 2 60 tee, 3 4. Metabolism normal 2“ inferoaré a iewulll sangon mat © é g 20 ° 0 100 200 300 400 500600 Fluxul sangvin (procent cin normal) Figura 40-7 Efectulfluxulul sangvin gal ratoi metabolice asupra PCO, din {esulutle periferice. lichidul interstifal indiferent de valoarea debitului cicea- Jaior, n timp ce scaderea ratei metabolice la un sfert din valoarea normala determina sciderea PCO; interstitial la nivelul de aproximatiy 41 miHg, apropiindu-se de vvaloarea PCO, in sdngele arterial (40 mmHg) Rolul hemoglobinei in transportul oxigenului in mod normal, aproximadv 97% din oxigen este trans- portat de la plaméni ta yesuturile periferice sub forma unui compus chimic cu hemoglobina din eritrocite. Restul de 3% este transportat sub forma dizolvatt ia apa din plasin’ silbenoatii. Dect, ix conditi’ normate, oxigenul este trans- portat la fesuturi aproape in intregime de catr hemoglobina, Combinarea rever: bina 14 a oxigenului cu hemoglo- Proprietitile chimice ale hemoglobinei sunt prezentate in Capitolul 32, unde se menfioneazi c& molecula de oxigen se leaga labil si reversibil de porliunea hem a hemoglo- binei. La valoni mari ale PO, cum sunt cele din capilarele sonar, oxigenul se combina cu hemoglobina: la valori miei ale PO:, cum sunt cele din capilarele tisulare, oxi- genul se disociaz’ de hemoglobin. Acesta este mecanis- mul de baza care asigura transportul oxigenwlui de la plamni Ta tesutri Curba de disociere a oxihemoglobinei. Figura 40-8 prezinth curba de disociere a oxihemoglobinei, care releva cresterea progresiva a procentului de oxihemoglobina in paralel cu cresterea PO, sangvin; acest procent reprezinta ‘gradul de saturatie al hemoglobinei. Deoarece in singele506 Partea VII Rewiratia 100 20 90 — 18 ! Sige oxigenat care ze ————parasegte lamar 16 gn | 3 60 4-———_— ~ ~ E so | 2 | [Reducers canta ae sarge 2 0 ‘care revine dela fesuturi € 20 ° & ot tia 10 2 ° ° ® 10 20 30 40 S0 € 70 60 90 100 110 120 100 40 Presiunea sangvind a oxigenului Po,) (mmti care pirdseste plimdnii gi patrunde in arterele sistemice valoarea PO; este, in mod normal, de aproximativ 95 mung, rezulta clar din curba de disociere faptul c& gradu! obignuit de saturaie cu oxigen al sangelui arterial sistemic este, in medie, de 97%, lo schimb, in singele venos normal, cace se intoarce din fesuturile periferice, PO: are © valoare de aproximativ 40 mmHg, far saturatia hemo- globinei este, in medie, de 75%, Cantitatea maxima de oxigen care se poate combina cu hemoglobina din singe. Singele unui ‘om obignuit contine aproximativ 15 grame de hemoglobinit la fiecate 100 de mililite, si fiecare gram de hemoglobina poate lega o cantitate maximit de 1,34 ml de oxigen (1,39 mi in cazul hemoglobinei chimic pure, aceasti valoare fiind diminuata in cazul existontei compusilor impuri de tipul methemoglobinei), Prin urmare, irmultind 15 game cu 134 se objine rezultatul 20,1, care inseamni c&, in medic, cele 15 grame de hemoglobind din 100 ml de singe pot lega o cantitate de 20 ml de oxigen, in conditiile exis- tenfei unei hemoglobine saturate 100%. Acest rezultat se exprimii de obicci ca 20 de volume la suid. Pentru realizarea curbei de disociere a oxihemoglobinei in cazul unui om obignuit, poate fi utilizaté cantitatea de oxigen in volume %, dupi cum indic& scala din partea dreapt’ a graficului din Figura 40-8, in locul gradului de suturajie al hemoglobinei. Cantitatea de oxigen eliberati prin disocieren oxihemoglobinei in timp ce sAngele arterial sistemic strabate fesuturile, in mod obisnuit, in sdngele arterial sistemic a cari saturajie in oxigen este de 97%, cantitatea total de oxigen legat de hemogiobind este de aproximativ 19,4 ml la 100 ml de singe. Acest aspect este ilustrat in Figura 40-9. tn timpul strabaterii capilarelor tisulare, aceastd cantitate scade, in medic, la 14,4 mi (PO; este egala cu 40 mmHg, hemoglobina este saturata 75%), Asadar, in condifié normale, o cantitate de aprovimativ § ) Figura 40-8 Curba de disociere a oxinemoglobi ~ 2B E16 7 au E Si 2! Bi z a8 &: is 2 zs 2 . 22 @| 83 ! 3m 4 60 a) tm 120 140 Prasiunes sangvnd a oxigen Po.) (rm Ho) Figura 40-9, Electul PO, sangvin esupra canta de oxinemoglobina din 100 ml de sange. iil de oxigen este transportata dle la plimni la fesusuri in 100 mi de sdnge. ‘Transportul oxigenutui in conditii de efort fizic intens. in timpul unui efort fizic intens, celulele muscu- lare prezinté o rata crescut’ de utilizarea oxigenului, care, in situatii extreme, poate determina sciderea PO, in lichidul interstitial de la valoarea normala de 40 mmilg Ia © valoare inferioari, de 15 mmHg. La o presiune atat de sciizuti,o cantitate de doar 4,4 ml de oxigen ramiine legati e hemoglobina la fiecare 100 mi de singe, dupa cum reiese din Figura 40-9. In consecinta, diferenta dintre 19.4 si 44 insesmni 15 mililite: si reprezinti cantitatea detolul 40 oxigen fumizati tesuturilor de cAtre un volum de 100 ml de singe. Deci, ficeare volum de singe care strabate fest turile fumizea7a de wel oti mai mult oxigen decdt in mod normal. De asemenes, irebuie retinut faprul cA debitul cardiac poate ereste de sase sau gapte or in cazul mara- ‘onistilor bine antrenatl. Prin urmare, inmuljind eresterea humeries a debitului cardiac (6-7 ori) ou eresterea rhummericd a cantitatit de oxigen transportat in fiecare volum singe (3 ori) re7ulta 0 cresiere de 20 de ori a tansportului de oxigen la tesuturi, Ulterior in cadral stui capitol, se va vedea clio serie de alfi factori faeilitea7a aportul de oxigen ln museht in conditi de efort Tizie, astfel incat, de cele mai multe ori, PO; tisular scade rumai foarte pufin sub ysloarea normala chiar in cursul celui mai intens efor. Coeficientul de utilizare a oxigenului. Procentul de singe care cedex28 oxigenul in timp ce strabate capilarele tisulare este denumit coeficient de ulilizare & oxigenulu Valoarea normala a acestui coeficient este de aproximativ 25%, Iueru deductidil dia discutia anteticara ~ cu alte cuvinte, 25% din oxihemoglobini disociaza, cedind oxi- genul tesututlor. in timpul unui efort fizic intens, coeti- sientul de uiilizare a oxigenului la nivelul inttegutui com poate creste la valori cuprinse intre 75 si 85%. La nivel local, unde fluxul sangvin este extrem de lent sau rata metabolicd este foarte mare, valorile coeficientului de uti= lizace a oxigenului se pot apropia de 100% - alefel spus, intreaga cantitate de oxigen este cedata tesuturilor Rolul hemoglobinei in “tamponarea” PO; tisular Desi are rolul de transportor al oxigemului la. fesutur, hemoglobina indeplineste si alte functii de important vital. Un exemplu tl constituie rolul de sistem tampon al oxigenulué tisular. Cu alte cuvinte, hemoglobina sangving este prineipalul factor care produce stabilizarea presiunit oxigenului in fesuturi, Acest efect poate fi explicat dapit cum urmeaza. Rolul hemoglobinei in mentinerea unei valori cvasiconstante a PO; in tesuturi, in conditi bazale, esututile necesita un aport de aproximativ 5 ml de oxigen ia fiecere volum de 100 mi de singe care stribate capi- Taree tisulare. Revenind la curb de disociere a oxihemo- zobinei, prezentaté in Figura 40-9, se observa faptul cd pentru eliberarea a $ mi de oxigen din 100 ml de singe, valoarea PO, scade la aproximatiy 40 mmHg, Prin urmare, PO, nu poate si dopaseascd nivelul de 40 mmllg in mod otal, deourece, in eaz. contra, necesarul de oxigen al ‘esutuilor nu ar putea disocia din oxikemoglobind. In acest tod, hemogicbina reglea7%, in conditii normale, valoarea maxima a presiunil oxigenului in yesuturi la aproximatiy 40 mig. In schimmb, in conditié de efortfizi intens, hemo slobina tebuie si cedeze fesuturilor canttii suplimentare de oxigen (de 20 de ori mai mari decat cele normale), Insa acest lucra este posibil print-o scddere mick a PO, tisulay, din cauza (1) pantet abrupte a curbei de disociere gi 2) a cresterii fluxului sangvin tisular ea urmare a sciderii POs altfel spus, o scddere mic a PO: determind eliberarea unor cantityi mari de oxigen prin disocierea oxihemoglobinei. Transportul oxigenului si diovidului de carbon prin sdnge si lichidul interstitial © SO? Ulterior, se poate remarca faptul c4 hemoglobina sangvin’ asigura apormul de oxigen la fesuturi in mod automat, la 0 valoare a PO; care este menfinutd strict intre 15 si 40 mmHg. Cand concentratia oxigenulut in aerul atmosferic se modificd semnificativ, efectul de tamponare al hemoglobinei reuseste si menfind un nivel evasi- constant al PO; tisular. Valoarea normal a PO, in acrul alveolar este de aptoximativ 104 mmHg, dar in conditiile escaladarii unui munte sau ale 2borului cu un avion, PO; ar puter scddea la mai putin de jumatate din aceasta valoare. In schimb, in eazul patrunderiiin spatii eu acr comprimat, cum ar fi adincul mari sau camerele presurizate, PO; ar putea deveni de 10 ori mai mare decat valoatea normala, in realitate ins, chiar si in aceste situ- fii, valoarea PO: variaz4 foarte patin Din curba de disociere s oxihemoglobinei din Figura 40-8 reiese 2 atunci cd PO; alveolar scade ta valoarea de 60 mmHg, saturatia in oxigen a hemoglobinei arteriale este de 89% - numai cu 8% mai mica decat valoarea normal de 97% a saturatiei, Mai mut ¢esuturile {nc& absorb o cantitate de aproximativ 5 ml de oxigen din fiecate volum sangvin de 100 ml eare strabate jesuturle pentru ca oxigenul sé posta disacia, se produce sciderea POs In singele venos la valoarea de 35 mmHg - numai eu 5 mmHg mai mica decét valoarea normalé de 40 mmtig. Astfel, POs tisular raméne aproape nemoditicat, in pofida scidetii marcate a valorii PO, alveolar de tn 104 la 60 mmlig, in contrast, atunci cind valoarca PO, alveolar ‘reste [a 500 mmHg, saturatia maxima tn oxigen a hemo- elobinei nu poate depiigi 100%, cresterea acestcia find de rumai 3% peste nivelul obignuit de 97%. Numai o canti- tate redusé de oxigen suplimentarse dizolva in singe, dupa cum se va diseuts in cele ce urmeaza, Ultrior, in timp ce sangele strabate capilarele tisulare si cedeaz’ tesuturilor cétiva miliitri de oxigen, se produce scéderea POs in sfngele capilar la 0 valoare cu cdtiva mitimetri coloant de mercur mai mare decét valoarea normal de 40 mmilg. in consecinta, nivelul oxigenulti alveolar poate varia considerabil - PO: de la 60 la mai mult de $00 mmHg - si totusi nivelul PO. in fesuturile periferice nu variaz cu mai mult de cétiva milimetri fata de nivelul normal, demon strand rolul kemoglobinei in tamponarea oxigentiui tisular. Factorii care produc devierea curbei de disociere a oxihemoglobinei - importanta acestora in transportul oxigenulul Curbele de disociere @ oxihemoglobinei prezentate in Figurile 40-8 yi 40-9 utilizeaza parametrii singetui normal. Exist insé 0 serie de factori care pot devia curba de disociere a oxihemoglobinei intr-un sens sau in celélalt, dupa cum se poate remarca in Figura 40-10. Din aceasti figura reiese ci atunci cind aciditatea sangvind reste, ca uurmare a scéderii pH-ului de la valoarea normala de 7,4 a 7.2, ourba de disociere a oxihemoglobinei deviazd catre dreapta, in medic cu aproximativ 15%. In schimb, cresterea pH-ului de la valoarea notmali de 7.4 Ia 7,6 antreneaza devierea similara, exprimaté in %, a curbel catre stinga.508 Partea VIL 90 0 60 7) Deviers a dreapte: (1) loni de higrogen creseuth (2) 00, ereacut (3) Temperatura crescuta (8) BPG crescute Saturafia hemoglobinei (%) 0 19.2030 40 50 Presiunea sangvi 70 89 90 C0110 12010140 2 oxigenului (PO,) (mm Hg) Figura 40-10 Devierea catre dreapta a curbei de disotiere a oxihemoglo- binet ca urmrare a cresteri concentratel icilor de hidrogen (care produce scéderea pH-ului) BPG, 2,3-biestaglcerat Pe Kinga modificarile pH-ulu exist si asi fctori cate pot produce cevierea curbei. Trei dintre avestia, care procite devierea curbei catre dreapia. sunt: (1) eresterea concen: trafiei dioxidului de carbon, (2) eresteres temperaturti singelui si (3) crejterea nivehului 2,3-bifosfogliceratului (BPG), care este un compus festat important din panct de vedere metabolic si ale cfrui concentratii sangvine variazd in functie de parametri statusului metabolic. Cresterea aportului de oxigen la tesuturi cand nivelul dioxidului de carbon si al ionilor de hidrogen produce devierea curbel de disaciere a oxihemoglobinei - efeetul Bohr. Devierea irre dreapta a curbei de disociere a osibemoglobinei ex urmare a cresterii concentratiei sangvine a dioxidului de carbon 33 2 ionilor de hidrogen produce o intensificare sermnificativa a eliberdrii oxigemului din si singelui la nivel pulmonar ul Bohr si poate fi explicat in felul urmator: pe masurd ce sdmgele strabate esutusile, dioxidul de carbon difwzeazi din ccolulele fesuturilor in singe. Acest lucru produce cresterea PCO; sangvin, ceza ce determind eresterea_nivelulai sangvin de H1.CO; (acid carbonic) si cresterea concentratici ionilor de hidrogen. Aceste modificani produc devierea curbei de disociere a oxihemoglobinei came dreapta si in ens descendent, dup’ cm se observa in Figura 40-10, forfind disocierea oxigenulti de hemoglobind si marind astfel cantitatea de oxigen furnizata fesuturilor La nivel pulmonar evenimentele se desftigoara similar dar in directie inverst: dioxidul de carbon difuzeazd din singe in alvcole. Acest lucru inseamnd seaderea PCO; sangvin si a concentratied ionilor de hidrogen, ceea ce determind devierea curbei de disociere a ‘oxihemoglobinei catre stanga si in sens ascendent, Prin Respiraria urmare, se produce marirea cantititii de oxigen care se combina cu hemogiobina ta o valoare dati PO; alveolar, apt care anireneaza cresterea transportului de oxigen la yesumuri Efectul BPG de deviere a curbei de disociere a oxihemoglobinei. Concentratia sangvind normala de BPG determina devierea constanta si putin catre dreapta a curbei de disociere a oxihemoglobinei. In conditit de hipoxie prelungiti mai mult de céteva ore, concenttatia sangyind de BPG creste considerabil si determina accen- tuarea devierii catre dreapta a curbei de disociere a oxihe- mmoglobinei, Acest fapt intensified eliberarea oxigenulti in jesuturi la o valoare a presiunii oxigenului tisular cu 10 mmHg mai mare decdt in conditile unei valori nommale a BPG. Prin urmare, in anumite situatii, mecanismul BPG poate deveni important in adaptarea organismului. la hipoxie, in special Ia hipoxia produsi prin flux sangvin ular redus, Devierea curbei de disociere 2 oxihemoglobinei in conditii de efort fizic. In conditii de efor fizic, exist’ citiva factori care produc devierea marcati cate dreapta a curbei de disociere @ oxihemoglobinci si astfel furizeaza cantitayi suplimentare de oxigen fibrelor musculare care pacticipii activ La efort. Musculatura angajata in efortul Fizie produce dioxid de carbon in cantitti mari; acesta, impreund cu alti cdfiva acizi eliberati din mugchi produc cresterea concentrajiei sangvine a ionilor de hidrogen la nhivelul capilarelor musculare, fn plus, temperatura mauscu- laturil ereste adesea en 2-3°C, fapt care induce cresterea suplimentara a necesanului de oxigen. Actiunea combinata 4 acestor factori produce devierea marcati catre dreapia a curbei de disociere a oxihemogiobinci pentru saingele din capilarele musculare. Devierea curbei citre drcapta forteazi disocierca oxigenuiui de hemoglobin gi cliberarea acestuia in muschi la valori ale PO; de pana la 40 mmiHig, chiar si dupa ce 70% din oxigen a fost disociat de hemoglobina. Ulterior, [a aivel pulmonar, devierea curbei se produce in sens opus, ceea ce permite absorbtia tunor cantitati suplimentare de oxigen din alveole. Consumul metabolic de oxigen la nivel celular Efectul PO. intracelular asupra ratei consumului de oxigen. Pentru desftisurarea normati a reactilor chimice intracelu- lore este necesar un nivel relativ mic al presiunii intracelu- lare a oxigenului. Explicatia consta in faptul ca sistemele enzimatice ale celulei, prezentate in Capitolul 67, sunt astfel programate inedt atunct cand valoarea PO, celular depiiseste 1 mmHg, disponibilitatea oxigenului mu mai constituie un factor limitatiy al ratei reactiilor chimice. In schimb, principalul factor limitativ devine concentratia intracelulara de adenozin difosfat (ADP). Acest fapt este evidentiat In Figura 40-11, care prezinté relatia. dintre nivelul PO; intracelular si rata consumului de oxigen Ja siferite concentratii de ADP. Se observa cd daca valoarea PO, intracelular depaseste 1 mmHg, rata consumului de oxigen devine constant pentru o valoare dat a concen- tratiei intracelulare de ADP. in sens invers, cand concen- trajia de ADP este modificatd, rata consumului de oxigen variazi direct proportional cu variafiile concentrajietCapitolul 40 0 i 2 3 4 Po, intracelular (mm Hg) Figura 40-11 Efectul adenozin difostatului (ADP) intracelular si al PO, intracelutar asupra ratel consumului celular de oxigen, Troouio subliniat c8 at&t timp cat valoarea PO, intracelular se mentine mai mare de 1 mmbg, controlul asupra ratei consumului de oxigen revine concentratie: ADP-uiulintracelular, ADP-ulu Conform explicatilor din Capitolul 3, stunci cand adenozin trifosfatul (ATP) este utilizat de care celule in scopul producerii de energie. are loc conversia acestuia in ADP. Cresterea concentratiei de ADP determina crestetea woMsthiaas ue woviie dé oxigen; oxigenul se combind cu diferitele substante ntttive de la nivel cele’ =anerind energie care este utilizaté pentru reconvertirea ADP-ulu in ATP. in conditt isiologice, rata ensunului celular de oxigen este controlatd fn principal de rata conswnuiui energetic al celulelor - 1 ate ewminte, de vais comersie’ ATP-ului in ADP. Efectui disiantel pe car: <2 produce difuziunea din capilar in celulé asupra consumului de oxigen. Celulele tesuturilor se gisese rareori la 0 distantS mai mare de 50 de mictoni de capitare gi, in mod normal, ‘oxigen! poate difitza imediat din singele capilar in celula, asigurind aportul de oxigen necosar metabolismutui. Cu toate acestea, ocazional, celulele pot fi localizate la dis- ‘anfé de capilare, iar rate difuziunti oxigenului in acesiz selule poate fi aldt de redusa incdt PO; intracelular scade sub nivelul critic necesar mentinerii unui metabolism celular maximal, Astfel. in aceste condifi, consumul celular de oxigen este limitar de difuciune si nu mai depinde de cantitates de ADP format in celule. Aceasti situatie nu este aproupe niciodata intalnita in mod normal, find prezenta in situatii patologice. Efectul fluxului sangvin asupra consumule! metabolic de oxigen. Cantitatea totala de oxigen ereste la 100 mmHg, Daca nu s-ar produce devierea curbei de disoiere a dioxidului de carbon ca urmare a efectului Haldane, concentratia sangvind a Gioxidutui de carbon ar scidea la nivel! de 50 de volume la sutd, ceea ce ar insemna pierderea unei cant dioxid de carbon de mumai > volume la su Tr PO; pulmonar produce devierea in jos a curbei de disociere a dioxidului de carbon, de la nivelul curbei superivare la nivelul curbei inferioare din figura, asife! inedt concen- tratia dioxidului de carbon scade la valoarea de 48 de volume la suta (punciul B). Aceasta inseam’ o 7 suplimentara de 2 volume la suté, Deci. efectul Haldane produce dublarea cantitatii de dioxid de carbon care difuzeazi din singe in plamini si, de asemenea, dublarea absorbjiet dioxidului de carbon din tes: Variatiile acidititii sangvine in transportului dioxidului de earbon pul Acidul carbonic format in urma difuziunii diowidatui de carbon in singele din tesuturile pesiferice determina seiderea pH-ului sangvin. Cu toate acestea, reactia dintre acidul carbonic i factorii-tampon acido-bazici din singe previne cresterea marcati a concentratiei ior‘'or de hidrogen (si sciderea important a pH-ului). in mod obignuit, pH-ul singelui arterial este egal cu 7.4i si, pe misura cresterii cantitatii de dioxid de carbon in capitarele tisulare, pH-ul scade fa nivelul venos de 7,37. Cu alte riwvinte, se produce o variatie d= 1,04 v9) a vale“! pH: ului. Reversul acestui proces are loc atunci end dioxidul de carbon difuzeaza din singe in alyeolele puimonare, valoarea p¥-ului aririal revenind la 7.41. In conditii de efort fizic intens sau de activitate metabolicd intensd. sau cénd fluxul sangvin prin tesururi este incetinit. pH-ul sdngelui tisular (gi al fesuturilor proprit-z's2) poate scadea cu pana fa 0.5 unitati de aproximativ 12 ori mai mult decat sederea fiziologica, determinand aparitia unei acidoze lisulare severe, Coeficientul respirator Din aspectele prezentate pana acum reiese faptul ca un volumm de 100 mi de singe transportd o cantitate c2 5 ml de oxigen de la plimdni ta fesuturi, in timp ce acelagi volumm de singe transporté 0 cantitate de numai 4 ml de dioxid de carbon de la jesuturi la plimdni. Deci, in conditii normale, de repaus, cantitatea de diovid de carhon expirat echivaleaz’ cu 82% din cantitatea de oxigen inspirat Raportul dintre dioxidul de carbon produs si oxigenul con- sumnat este denumit coeficient respirator (R): R= Rata producerii dioxidului de carbon / Rata consumului de oxigen Valoarea coeficientului respirator prezint& variatii_ in functie de parametrii statusului metabolic. Cénd metabo- lismul corporal utilizeaz numai carbohidrati, R creste la valoarea |. In schimb, cand metabolismul energetic uti- lizeaz numai lipide, R scade la valoarea 0,7. Explicajia acestor variafii reid in faptal ci, in situatia metabolizarii carbohidratilor cu oxigenul, pentru fiecare moleculé deCapitulul 40 oxigen consumati revultd © molecula de dioxid de carbon: ind oxigenul reactioncazs eu lipidele, o mare parte a oxi- genului se combind cu atomii de hidrogen din structura lipidelor si formeazit aps. mu diovid de carbon. Cu alte cuvinte, in conditiile metabolizarii exclusive a lipidelor, coeficientul respivator al reactitlor chimize tisulare este egal cu 0.7 in Toe de 1 (coeticientul respirator tisular este Siscutat in Capitolu! 71) fn cazal unei persoane eu o dicts normala, care consuma carbohidrali, lipide yi proteine ccantitai obisnuite. se considera ca R are valoarea medie de 0,828. Referinte Albert R, Spito S, Jett J: Comprehensive Respiratory Medicine, Philadelphis: Mosby. 2002. Dempsey J, Wagner PD: Exercise-induced anerial hypoxemia, J Appl Physio! §7:1997, 1999, Geers C. Gros G: Caxbon dioxide transport and carbonic anky drase in blood and Physiol Rev 80:68 2000. Henry RP, Swenson ER: The distribution and physiological nificance of carbonic anhyclrase in sertebrate ys crgans. Respir Physiol 121:1, 2000. nusels exch Fransportat oxigenuini si dioxidatut de carbon prin sdnge si lickidul interstitial 5313 Jones AM, Koppo K, Burley M: Effects of prior exercise on metabolic and gas exchange responses to exercise. Sports Med 33:949, 2003. Nikinaiaa M: Membrane transport and canteal of hemoglebin-oxygen affinity in nucleated erythrocytes. Physiol Rey 72:301, 1992, Piiper J: Perfusion, diffusion and their heterogeneities limiting Biood-tissue O, transfer in muscle. Acta Physiol Scand 168:603, 2000. Richerdson RS: Oxygen transport and utilization: an integration of the musele syscrns. Adv Physiol Educ 27:183, 2008, Roy TK, Popel AS: Theoretical predictions of end-capillary Po: in muscles of athletic and nonathletic animals at Vogmax. Am J Physiol 271-H721, 1996, Spake DR, Pasch T: Physiological properties of blood substitutes. News Physiol Sei 16:38, 2001, Tsai AG, Johnson PC, Intaglieta M: Oxygen gradients in the mnierocieulation. Physic! Rev 83:933, 2003. ‘Wagner PD: Diffusive esistance to Oy transport in muscle. Anta Physiol Scand 168:609, 2000. ‘West JB: Pulmonary Physiology and Pathophysiology: An Inte- sated, Case-Based Approach. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2001 ‘West JB: Pulmonary Physiology—The Essentials. Baltimore Lippincott Williams & Wilkins, 2003cCAPITOULUL 41 Reglarea respiratiei in mod normal, sistemul nervos asiguri adaptarea aproape exact a ratei ventilate! alveolare la necesitatile organismului, astfel incat presiunea oxigenului (PO) 51 presiunea dioxidului de carbon (PCO) in. sAngele arterial nu se modifies aproape niviodatd, nici macar conditii de efort fizic intens sau in alte tipari de stres respirator. Acest capitol descrie funetionares sistemului neurogen dle reglare a respiratic Centrul respirator Cemtrul respirator este aledtuit din efteva grupuri de neuron! localizate Ao! Io nivelul trunchinlui cerebral. in bu/h gi in mute, dup’ cum se seers observa in Figura 41-1, Centrul este subimpirtit in trei grupuri neuronale principale: (I) grupul respirator dorsal, ecalizat in portiunea dorsald a bulbului, al czrai rol principel const in declangarea inspiratiei; (2) grupul respirator ventral, loca!izat in portiunea ventro- laterala a bulbului, al efi rol principal consti in declangarea expiratii: si 3) censrul pneunotaxic, localizat dorsal in portiunca superioaré a puotit. al cérui rol principal consti in controlarca ratei si a amplitudinit respicaiiei. Grapu! respirator dorsal de neuroni define rolul cel msi important in rezlarea respiratici. In consecinté, funcfionarea acestui grup va fi discutata prioritar Grupul respirator dorsal de neuroni - controlul pe care il exereité asupra inspiratiei si asupra freeventei respiratorii Grupul respirator dorsal de neuroni se intinde pe cea mai mare parte a lungimii bul- bului, Neuronii acestuia sunt localiza, in majoritate, in nucleu! eractului sotttar, desi exist mase neuronale adiacente din substante reticulath a Sethoolet sos ay enter importante in controlul functiei respiratorii. Nucleon! tractulut solitar reprezinta statia finalé a fibrelor senzitive ale nervilor vag si glosotaringian. care transmit centrului respirator impulsuri senzitive de la (1) chemoreceptori periferici, (2) baroreceptati si £5) anumite tipuri de receptori pulmonar Desedredrile ritestcs de Impulsuri fnspiratorti ale grupulu respirator dorsal. Ritmul respirator bazal este generat in neuronii grupului respirator dorsal, Chiar dupa sectionarea tuturor aferenfelor nervoase ale bulbului sia traci bral la nivel suprabulbar $i infrabulbae, grupul respirator dorsal continua si descarce potentiale de acriune inspiratorit in secvente repetitive. Cauza prineipald a acestor desedireari repetitive nu este cunoscutd. La animalele primitive. s-aur purat identifica rejele neuronale in care activarea unei mase neuronale determina excitarea altei mase neuronale, care produce ulterior inhibarea celei dintdi mase de neuroni. Dupi 0 perioada de timp, mecanismul se repeta, continuind de-a lungul intregit durate de viaté a animalului respectiv. Prin urmare, cei mai multi specialisti in fiziologia respi- Tatiei presupun c& 0 refea similari de neuroni exist si la om. fiind localizati it intregime la nivel bulbar; foarte probabil aceast® retea cuprinde nu numai grupul respirator dorsal, ci si zone bulbare adiacente avestui grup, si este rispunzatoare de ‘generarea ritmului respirator bazal Impulsurite inspiratorii "in pant&”. Impulsurile nervoase transmise muscula- tusii inspiratorii, in special diafragmului, nu reprezinté suecesiunea instantanee a unot potentiale de actiune cu amplitudine maximala, in cazul respiratie’ normale, impul- surile au initial © amplitudine redusd, care se mareste trepiat, "in panta" timp de SHCapicolvl 41 Centrul pneumataxle Ventiaipatu— fie y 2 Conta! apneuste Grupa escitor ——_— coral tnsprate) Geol epi ; sinspeate) Neri vag sosstamnaay are maton rexpiato Figura 41-1 Organizarea centrului respirator. aproximatiy 2 seeunde, Ulerior, acestea dispar bruse thnp de 3 secunde, ceca ce suprima excitatia diaffagmult si permite produceres expiratiei ca urmare a reculului elastic Ul plimanilor gi al peretclui toracic. Apoi, impulsurile inspiratorit reapar, inigiind un nou ciclu; aceste cicluri inspiratorii se repetd in continun, iar expiratia se produce intre doug cicluri suecesive. Prin urmare, impulsurile inspi- ratori sunt impudsuet iy poe, .\wantajul evident al mpul- surilor in panta consta in faptul cd produc o erestere constant, nesincopal’ a volumului celor doi plimani in inspiratic Exista doud proprietati ale panei inspiratorii ca sunt controlate nervos, dup’ cum wrmeaza: I Controlul rate’ de erestere ob inpusuritir in pantd. astfel inet, intimal unei respira! accelerate, panta ereste rapid si implicit umpterea plimanilor se face wid. 2 Conirolul limiter la care se produce oprinea hrusea @ pante. Acesta reprezinta modul prin care se sealizeazd controlul freeventei respirator; altfel spus. ot cat panta se opreste mai repede, cw atdt scade durata inspi- ratici De asemenea, se produce si scurtarea expiratiei. in acest mod este crescutt freeventa respiratiler. Central pneumotanie limiteazit durata inspi mireste frecventa respiratoric tiei Centrul pneumotaric, lecalizat dorsal in mieten! parabrahial sl portiunii pontine superioare, transmite semnale catte aria inspiratorie, Rolul principal al acestui ceniru consti in controlarea punctului de "oprire" al pantei inspiratori, cee ce permite controlul duratei fazei de dis- tensie gericd a ciclului pulmonar. Cand impulsul pneumo- taxic are intensitate crescuta, inspiratia poate dura mumat 0.5 secunde, distensia aericad @ pliménilor fiind redusas cind impalsul pneumotaxic are intensitate redusd, ins rajia poate dura 5 secunde sau mai mult, producdnd dis- tensia excesiva a plaménilor, Funefia principal a centrului pneumotaxie consti Reglarea respiratiel is jn timitarea inspicatiei, in mod secundar, se_produce cresterva frecventei respiratorii, deoarece limitarca inspi- ratiei antreneaza scurtarea expiratiei si a duratei flecaret respiratii, Un impuls pneumotaxic cu intensitate mare poate induce cresterea frecventei respiratorii Ia 30-40 pe minut, in timp ce un impuls pneumotaxic eu incensitate redusi induce selderea acesteia la 3-5 respirafi pe minut. Grupul respirator ventral de neuroni - roluri atat inspiratic cat si in expiratie Localizat bilateral in bulb, Ia o dlistanta de aproximatiy 5 milimeni in sens anterior gi lateral de grupul respirator dorsal, grupu! respirator ventral cuprinde neuroni din iuclen! ambigut, situat rostral, si muclend retroantbigune situat caudal. Funelionarea acestui grup de neuroni diferd de functionarea grupului respitaror dorsal prin céteva aspecte importante: 1 Neuronii grupului respirator ventral ramén aproape complet inactivi in timpul respirayiei normale, de repaus, In consecinga, respiratia normala, de repaus este produsé numai de citre impulsurile inspiratorit repetitive ale grupului respirator dorsal, care sunt transmise in prin cipal diatragmului: expiratia este produsé prin reculul elastic al plamnitor gi a! cutieitoracice. 2 Nu existi nici o dovad’ @ participarii grupului respirator ventral la generarea ritmalui oscilator bazal al respiratie 3 Cand stimulates respitatorie a ventilatici pul monare devine mult mai iatens deat i mod nora impulsuei respiratorii diseminate din mecanismal oscilator buval generat de aria respiratorie dorsala ajung gi la nivelul rouronilor grupului ventral. In eonsecints. aria respicatorie ventralé asioura o stimulare respiratorie aditionalé 4 Electrostimularea edtorva neuroni din grupue ventral produce inspicatie, tr timp ce stimularea alr neuroni produce expiratie. Prin urmare. neuronii acestui grup sunt implicafi atét in inspirafic. cit gi in expiraie. Acesti neuroni sunt deosebit de important intrucat in efor- turile fizive intense, genereazt impulsuri expiratorii cu intensicate erescuti care ajung ta musculatura abdominal. Astfel, aria ventralé fimctionea7 mai mult saw mai putin ca un mecanism de suprastimulare cénd sunt necesare niseluri orescute ale ventilatiei pulmonate, in special in efortal fizie inten Distensia_ pulmonara limiteazi inspiratia - reflexul Hering-Breuer jin afara mecanismelor de control care apartin sistemului netvos central si cate actioneazd in intregime Ja nivelul trunchiului cerebral, si aferemtele nervoase senzitive cu crigine palmonara contribuie la reglarea respiratiei. Cei mei importanfi sunt receprorit de distensie, care sunt localizati in portiunile musculare ale pereielui bronsic gi bronsioiar si care transmit impulsuri pe calea nervilor vagi 1b grupu! respirator posterior de neuroni end plminii sunt supradestinsi. Aceste impulsuri aferente influenteaza res- pitatia asemanator impulsurilor de la centrul pneumotaxic; altfelspus, end plimdnii sunt destingi cu aer, receptor de distensie activeazi un rispuns adeovat de tip feedback,516 Partea VII ear care “intrerupe" panta inspiratorie gi in acest fel st inspiratia, Aceasta succesiune de efecte este denumits roflerul Hering-Brever. De asemenea, acest reflex deter- mind si cresterea frecventei respiratorii, efect valabil si pentru impulsurile provenite de la centrul pneumotaxic. La om, reflexul Hering-Breuer nu este declangat probabil decat in conditille in care volumul curent devine de cel putin trei ori mai mate deci in mod normal (mai mare de aproximetiv 1,5 litri per respirafie), Prin urmare, acest reflex pare st fie in principal un mecanism protector ext rol in prevenirea distensiei excesive a plaminiler. simu © veriga importanti fn controtul normal al ventilatiei. Controlut activitatié intregului centru respirator Pana acum s-au discutat mevanismele de bazi care deter min producerea inspirajiei sia expiratiei, insi este de ssemenea important’ cunoasterea moduli tatea eferengelor respiratorli este crescuti sau scazu pentni a corespunde necesititilor ventilatorii ale organis- mului, Spre exemplu, in efortul fizic intens, rata con- sumului de oxigen si rata producerii dioxidului de carbon. sunt deseori crescute la valori de 20 de ori mai mari decat in mod normal, ceea ce ar necesita o crestere ecorespun: toare a ventilatiei pulmonare. Secjiunile urmatoare ale acestui capitol au drept scop principal discutarea modutui in care se produice adaptarea controlului ventilajei la nece- sitatile respiratorii ale o1ganismuiui care intensi- Controtul chimic al respiratiei Scopul final at respirafiei este menfinerca unor concentra adecvate de oxigen, dioxid de carbon si ioni de hidrogen la nivelul fesuturilor. Din fericire, activitatea respiratorie este extrem de sensibill sila variatille acestor concentrat Excesul de dipxid de carbon sau de ioni de hidro- gen din singe actioneazd in principal direct asupra centrulai respirator propriv-zis, deierminind. exsieiva intensitatii impulsurilor motorii inspicatorii si expizatori atte muschii respiratori Oxigenul nu are un efect direct semnificativ asupra centnului respirator gi in controlul respira. In schimb, oxigenul actioneaz aproape in intregime asupra chemoreceptoriior periferic! localizati in glomusurile aortice si carotidiene, iar de la nivelul acestora sant eans- tise impulsuri nervoase ctre ¢entrul respirator in vederea modulirii controlului respiracie. in primul rind se va discuta stimularca centrului respirator propriu-zis de citre dioxidul de carbon si fonii de hidrogen. Controlul chimic direct exercitat de citre dioxidul de carbon si ionii de hidrogen asupra activitatii centrului respirator Aria chemosenzitiva a centrului respirator. S-au mentionat pana acum trei arii ale centrului respirator: grupul respirator dorsal de neuroni, grupul respirator Ventral gi centrul pneumotaxic. Se presupune c& nici una intre aceste arii nu este afvetata direct de variatile con- centragilor sangvine ale dioxidului de carbon si ale jonilor Respiratia de hidrogen, in schimb, aceste variatii afecteaz’ o arie neu- ronald adifionald, denumits aria chemosencicivd, care este prezentata in Figura 41-2 si care este focalizatd bilateral, lao distant& de numai 0,2 milimetri de fata ventrala 2 bul- bului. Aceasti arie este extrem de sensibila la variaile PCO; sangvin sau ale concentratie’ ionilor de hidrogen si, la randul ei, stimuleazt restul portiunilor din centrul respirator, Excitarea neuronilor chemosenzitivi de catre ionit de hidrogen reprezinti probabil stimulul primar Neuronii din aria chemosenitiva sunt excitati in principal de etre ionii de hidrogen; de fapt, se presupune ef ionii de hidrogen ar putea fi singurul stimul ditect important al acesior neuroni. Totusi, ion! de hidrogen mu traverseazl cu uusuringd bariera hematoencefalics. Din acest motiv, vari- agiile concemtratici sangvine a ionilor de hidrogen au un efect mult mai redus de stimulare a neuronilor chemosen- zitivi comparativ cu variajiile concentratiei sangvine a dioxidului de carbon, desi se considera c& dioxidul de carbon stimuleaza acesti neuron fa mod secundat, prin ‘modificarea concentratiei ionilor de hidrogen, dupa cum se va detalia in sectiunes urmatoare. Dioxidul de aria chemosenzitiva Desi dioxidul de carbon are un efect direct minor de stimulare a neuronilor dia aria chemosenzitiva, efectul indirect este semmificativ. Dioxidul de carbon reactioneaz ow apa existent’ in fesuturi si formeazd acid carbonic, care disociazé in ioni de hidcagen si ioni bicarbonal joni de hidrogen au un intens efeet stimulator direct asupra respi ratiei, Aceste reactii sunt prezentate in Figura 41-2. De ce anume diaxidul de carbon are un efect de stimulare a neuronilor chemosenzitivi mai intens decat efectul ionitor de hidrogen? Raspunsul consti in faptul e& carbon stimuleazi Acie ‘chemosenzitiva Aria inspieatorie Sete sHco, HCO, - 0, +H,0 Figura’ 41-2 Stimularea ariei inspiratori din trunchiul cerebral de catre impulsurile provenite din aria chemosenzitivi localizata bilateral in bulb, cu numal o fractiune de milimetru sub fata ventrala a bulbului. Se observa si faptul cA ionii de hidrogen stimuleaz’ aria chemosenzitiva, acestia luand nastere ca turmara a dioxidului de carbon dis lich,Capitolut 41 bariera hematocncefalicd nu este foarte permeabila pentru joni de hidrogen, in sehimb pentru dioxidul de carbon bariera este practic inexistent’, in consecintS, cresterea PCO; sangvin antieneaza si cresterea PCO, in lichidul interstitial bulbar gi in lichidul cefalorahidian. in ambele lichide, dioxidul de carbon reactioneaza cu apa si conduce Ja aparitia ionilor de hidrogen. Asifel, in mod paradoxal, ‘tumacu! ionitor de hidrogen eliberati in aria respiratorie chemosenzitiva din bulb este mai mare la 0 concentratic sangvind erescutd a dioxidului de carbon decat la 0 con- centrale sangvind crescuti a ionilor de hidrogen. Din acest motiv, activitatea centrului_ respirator este. semificativ crescutd ca urmare a variatiilor coneentratiei sangvine a dioxidului de carbon, aspect care va fi discutat din punct ie vedere cantitativ in cale ce urmeazs. Scdderea efectulul stimulator al dioxidului de carbon dupa primele 1-2 zile, Excitarca centtului respirator sub actiumea dioxidului de carbon este marcats in primele cdteva ore de la cregfcrea concentratiei sangvine tul stimulator se reduce pro- gresiv in decurs de 1-2 zile, ajungind la o eineime din efectul initial. Aceasta reducere a efectului stimulator al dioxidului de carbon este partial produsd ca urmare a inter- venfiei rinichilor in restabilirea concentratici sengvine a ioailor de hidrogen Ia valoarea normal’ dupa cresterea initial a acesteia de cdtre diovidel de carbon. Rinichi reusese restabilirea concentratic\ fonilor de hidrogen prin eresterca concentratici sangvine a ionilor bicarbonat, cate leagi ionii de hidrogen din singe si lichidul cefalorahidlian, produeiind reducerea concentrajiei acestora, Dar mult mai iiportant este fapual ca, in decurs de cateva ore, ioni bicarbonat difuzcaza lent prin barior hematoencefilied prin bariera licvohematicd si se combina direct cu ionii de hidrogen din aprapicrea neuronilor respiratori, reductind astfel conventratia. jonilor de hidrogen aprosinatiy. la valoarea nermala. Prin urmate, 0 modificare @ concen- tratiei dioxidului de carbon are nn efect acu intens asupra centrului respirator si un efect cronic de intensitate reds dupa e perioada de adaptare de citeva zile 8 acestuia, ins ulterior eff Efectele cantitative ale PCO; sangvin si ale con- centratici ionilor de hidrogen asupra yentilatie alveolare Figura 41-3 prezinta din punct de vedeve cantitatiy efvetele aproximative ale PCO; sangvin si ale pH-ului sangvin (Care reprezint® logaritmul cu semn schimbat al concen- tratiel ionilor de hidrogen) astra vertilatici alveolare, Se remarci in special cresterea semnificativa a ventilatiei ca lurmare a eresterii_ valorii PCO: i limitele normale, cuprinse intre 35 si 75 mmflg. Acest fapt demonstreazi efactul important al variatiilor dioxidului de carbon in con- trolul respiratiei. fn schimb, efectele asupra respiratiei produse de variatile pH-ului sangvin in limitele normale, Cuprinse intre 7,3 gi 7.5, au o intensitate de zece ori mai mica oxigenului centrului respirator Variatile concentratiei sengvine de oxigen nu au nici un efect dvect asupra centtului respirator care sa moduleze in controll activitatii Regiarea respiratieh =) Ventilatia alveolara (rata bazala 79 80 80 100 PCO; [mm Ha) "372 TA 70 68 pH Figura 41-3 Efecteie cresterii PCO: in sangele arterial gi ale scéderi pH Uli arterial (Sau ale crestenii concentratiellonilor de hicragen) supra ralei ventiatie' aveolare. controlul respiratiei desi variarile oxigemului au un efect indirect, prin actiunea asupra chomoreceptorilor periferei, dupa cum se va discuta in sectiunite urmatoare). in Capitolul 49 s-a mex;/onat cf sistemul-tampon al oxihemoglobinei asigura un apart normal de oxigen la {esuturt chiar in condifile cresterii PO; pulmonar de le saloarea de 60 mmilg la valoarea de 100 mmllg. Prin urmare, cu exceptia situpilor speciale, aportul de oxigen la tesuturise-mentine normal in ‘pofida variatilor ventilate’ pulmonare cuprinse tate jumitate din valoarea nommali a acesteia si 0 valoarea dé 20 de ori mai mare deeat cea romala. Acest fapt mu este valabil in cazul dioxidului de carbon. deoarece atét PCO; sangvin eft si PCO. tisular variazd invers proportional cu rata ventilafiel pulmonare: astfel, procesele cvolutie filogenetice @ ani Tmatelor au Facut ca dioxidal de carbon, si nu oxigen, s& vind reglatoru principal al respratiet insi, in situagile in care fesuturile sunt ix peticol din cauza hipoxici, orgenismul deyine un mecunist special de canirol respirator care este localizat in chemoreceptor periferici, in afara centrului respirator bulbar; acest ‘mecanism este activat in condiile sedderii marcate a con- centratici sangvine a oxigenuiui, mai ales end PO; sangvin scade sub valoarea de 70 mmfg, dup cum se pre cizeaza in seejiunea urmitoare. Sistemul chemoreceptorilor periferici regleaza activitatea respiratorie - rolul518 Partea VIT oxigenului in controlul respiratiei in afara controlului exercitst asupra activititii respiratorii de catre centrul respirator propriu-zis, exist inca un ‘mecanism de control respirator. Acesta este reprezentat de sistemul chemorecepioritor periferici, prezentat in Figura 41-4. in cateva zone din exteriorul sistemului nervos central exist receptori nervosi chimici, denumiti chemre ceptori. Acestia sunt deosebit de utili in special in detectarca variafilor concentrafiel sangvine a oxigenului, desi acesti recepiori suat sensibili int-o masura mai mic’ gi la variaile concentratiei dioxidului de carbon si a ionilor de hidrogen. Chemoreceptorii transmit impulsuri nnervoase centrului respirator bulbar in vederea moduli activi respirator Majoritatea acestor chemoreceptori_ este localizatd in glomustrile carotidiene. Totus, existi cétiva si tn glomusurite aortice, prezentate in partes inferioart a Figur 41-4, si foarte putin’ la nivetul arterelor din torace si abdomen, Gtomususite carotidiene sunt localizate bilateral, 1a nivelul bifureutie’ axterei cavotide comune. Fibrele ner- vouse aferente ale acestora ajuny prin nervii Hering in neivii glosofaringieni i ulterior in aria respiratorie dorsal bulberh. Glomusuile aortice sunt situate de-a lungul arcului aortic; Morele nervoase aferente ale acestora a prin nervié vagé tot la nivelul ariei respirator dorsale din bulb Ficcare glomus chemoreceptor are vasculariza: proprie asigurata de 0 arteri minuscula care pleaca direct din teunchiul arterial adiacent. Mai mult, fluxul sungvin prin glomusuci este extrem de mare, depisind de 20 de ori greutstes glomusurilor proptiu-zise in fiecare minut. In consecinta. procentul de oxigen absorbit din rorentul cit- culator este practic egal cu zero. Acest fapt inseamna ed jn permanent, chemoreceptorii vin in contact cu séngele arterial, nu cu sangele venos, iar valorile PO: la nivelul acestora sunt egale cu vatorile PO in sing Bulb Nerwui glesofaringion Neewul vag Glomus carotidian —— Glormusus acne Figura 41-4 Controlul respirator exercitat de chemorocoptosil pesferci din ‘lomusutile aontice 51 carotidiene, Respiratia Stimularea chemoreceptorilor ca urmare a scaderié concentratiei arteriale 2 oxigenului, Cand concentratia oxigenului in sfngele arterial scade sub valoarea normala, se produce stimularea intensi a chemoteceplorilor. Acest aspect este prezentat in Figura 41-5, care indict efectul diferitelor niveluri ale POs arterial asupra raiei de deseareare @ impulsurilor nervose din glomusul carotidian. Se remarea scnsibilitarea deosebiti a ratei de descarcare a impulsurilor la variatile PO, arterial in intervalul cuprins intre 60 si 30 mmHg, interval in care saturafia in oxigen a hemoglobinei scade rapid, Efectul concentratiei dioxidului de carbon si a ionilor de hidrogen asupra activitatii chemore- ceptorilor. Cresteren fic 2 concentrate’ dioxidului de carbon, fic a concentratiei ionilor de hidzogen, produce de asemenen stimularea chemoreceptorilor si, in scest fel, determin indirect intensificarea activitgtii respirator. isd, efectele directe ale acestor doi factori asupra centrului respirator propriu-zis sunt mult mai_ intense (de aproximativ gapte ori mai intense) decat efectele mediate prin chemoveceptori astfel incat, din considerente practice, efectele indirecte, mediate prin chemoreceptori, ale Jioxidului de carbon si ale ionilor de hidrogen nu sunt hate jin calcul, intre efectele periferice i efectele centrale ale dioxidului de carbon existi o diferenta: stimularca pe calea chemoreceptorilor periteriet este de einci ori wai rapid tstimmukarea centeali, astiel inedt chemoreceptor periferici pot aven un rol deosebit de important in mirirea rapiditayfi de reuctie Ia stimularea produsa de dioxidul de carbon [a debutul unui efort fizi. Mecanismul de baza prin care deficitul de oxigen stimuleaza chemoreceptorii. Modul exact in valorile seazure ale PO: excita terminatiile nervoase din glomusurile carotidiene si aortice nu este cunoscut ined. Cutoate acestea, aceste glomusuri contin numeroase celule specifice de tip glandular, denumite ceiitle glomiee, care 2 eon Eo Bg soo = 8 200 Boo = Oe ato abo 00 60 Po, arterial (Hi) Figira 41-5 Efectul PO, arterial asupra ratei de descarcare a impulsuriior de la nivelul glomusuiui carotidian [a pisid.Capitotsl 41 we sinapst direct sau indirect cu terminatiile necvoase Unii cercetdtori au sugerat c4 aveste celule glomice ar putea functiona in prineipal ea structuri chemor..omigare si, in mod secundar. ar stimula terminafiile nervoase: alte studii sugere7a c& teminatiile nervoase propriu ar fi in mod direct sensibile Ia seuderea PO: Ffeetul selderii PO, arter ventilatiei alyeolare in condi tratiile diovidului de carbon hidrogen rimin normale Figura 41-6 prezintt efectal scaderii PO. arterial asupen ventilaisi alveolare, in concititle in care PCO. si concen trajiaionilor de hidrogen rnin la nivelusile normaie. Ca alte cuvinte, in acewstd figuta. stimularea ventilajiet se ice numai ca unmare a erectulli seaderti cone. 00 asupra shemoreveptorilor, Figura indica absentia sfetunul efect asupra venti valori mai mari de 100 mmHg. La valori mat mici de 100 mmHg insa, ventilatia pulmonara ereste. dublindwse cind PO: anerial scade la 60 mmiy si putind creste de sinvi ori Ia valori foarte seitzutz ale PO. In aceste conditi scdderea PO; arterial reprezinr’ factoral stimulator princi pal al procesului ventilaor. I de stimalare a je in care concen ale ionilor de isi eat timp POs aytersa: are Aportul eronic de oxigen in concentratic redusi stimuleaza suplimentar respiratia - fenomenul de aclimatizare Motnistii au descoperit e duct asceasiunsa se prod lent, in decurs de cteva zite, amplitudinea respirmtiai est mutt mai mare $2, prin urmare. acestia pot tolera concen- ttatii atmosferice de oxigen watt mai reduse deedt in eazul 6 4c 4 we lata alveotara (normal = 1) “180 140 320 100 8 6 40 2 0 0, arterial (mm He) Figura 41-6 Curba infericara demonstreaza efectul variatilor PO; arterial asupra ventlaie! alveolare, indicand o crestere de gase ori a vventilaliei odata cu scéderea PO; de le nivelul normal de 100 miHg la 20 mmHg, Linia supesioara indica faptul c& PCO. a amas la un nivel constant in impul masurdtorior efectuate in cadrul acestui stugiu; pH-ul a fost, de asemenea, menjnut constant, Rexlares respiratiet 519 ascensiunif rapide, in decurs de citeva ore. Acest fenomen este denumit aclimatizare. Explicatia aclimatizarii const. in faptul eX, in decurs de 2-3 zile, central respirator din trunchiul cerebral isi reduce cu aproximativ 4/5 sensibilitatea la variatiile 2CO, si ale ionilor de hidrogen, Prin urmare, nu se mai produce expulzia ventilatorie excesiva a dioxidului de ‘carbon, care ar inhiba in mod normal intensificarea respi- riei, iar concentratia sciizutt a oxigenului preia controlut! sistemului respirator determinnd 0 intensificare 2 \entilafiei alveolare mai mare decét in condigii acute, in Tocul unei cresteri cu 70% a ventilate care ar putea aptirea in urma expunerii acute la concentratii reduse de oxi Geseori ventilatia alveolara creste cu 400 sau 500% dupa 3 zile de expunere la concentratii reduse de oxigen; acest pect fi asigura alpinistului surplusul de oxigen necessr, Efectele combinate ale PCO,, ale pH-ului si ale PO, asupra ventilatiei alveolare Figura 41-7 prezinti o imagine de ansamblu a modului in care actiunea conjugati a celor trei factori chimici - PO, PCO, si pH¥-ul -influenfeaza ventlatia alveolar’, Pentru a infelege aceasta diagram, mai inti trebuie remarcate cele patru cutbe de culoare rosie. Aceste curbe au fost inregis- irate la diferite niveluri ale PO; arterial - 40 mmHg, 50 mmblg, 60 mmHg si 100 mmHg. Pentru ficeare dintwe urbe, PCO: Api, “familia” cu-belor de culoare rosie reprezintt sele combinate aie PCO, si ale POs in aerul alveolar asupra ventiayel © Exist de asemenea si patru curbe de culoare variat de lu niveluri reduse la niveluri eres- ” Po, (rom Hg) PAST meme | sog leet. (740 80 60 100 i ff | jf Zao { ho / 3 [per af 3, / i bl if / i i) F149 0 oh om © a 8 0, alveolar (mm Ha) Figura 41-7 Diagram compusé care prezinta efectele corelate ale PCO,. ale PO; §i ale pH-ului asupra ventiatiei alveolare. (Pe baza

You might also like

• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5794)
• Pathogenesis of Ischemic Heart Disease: Diploma Thesis

  

  Document24 pages

  Pathogenesis of Ischemic Heart Disease: Diploma Thesis

  Ecaterina Gorgan

  No ratings yet
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• HYPOTHYROIDISM IN PREGNANCY: A REVIEW OF THE LITERATURE

  

  Document56 pages

  HYPOTHYROIDISM IN PREGNANCY: A REVIEW OF THE LITERATURE

  Ecaterina Gorgan

  No ratings yet
• Program

  

  Document2 pages

  Program

  Ecaterina Gorgan

  No ratings yet
• Gianno 1 PDF

  

  Document5 pages

  Gianno 1 PDF

  Ecaterina Gorgan

  No ratings yet
• Biochemical Mechanisms of Hepato-Pancreatic Steatosis

  

  Document2 pages

  Biochemical Mechanisms of Hepato-Pancreatic Steatosis

  Ecaterina Gorgan

  No ratings yet
• Acromegaly

  

  Document2 pages

  Acromegaly

  Ecaterina Gorgan

  No ratings yet
• MedEspera 2016 Abstract Book PDF

  

  Document396 pages

  MedEspera 2016 Abstract Book PDF

  Ecaterina Gorgan

  No ratings yet
• Physical Medicine and Therapy. Means of PT. Therapeutic Exercise. Electrotherapy. Balneology and Climate Medicine

  

  Document64 pages

  Physical Medicine and Therapy. Means of PT. Therapeutic Exercise. Electrotherapy. Balneology and Climate Medicine

  Ecaterina Gorgan

  No ratings yet
• Adm 2018 Ord Inmatr Tur 1 FR B PDF

  

  Document3 pages

  Adm 2018 Ord Inmatr Tur 1 FR B PDF

  Ecaterina Gorgan

  No ratings yet
• Articol Medespera

  

  Document1 page

  Articol Medespera

  Ecaterina Gorgan

  No ratings yet
• PT Modalities for Musculoskeletal Rehab

  

  Document64 pages

  PT Modalities for Musculoskeletal Rehab

  Ecaterina Gorgan

  No ratings yet
• Humoral Factors Enhance Fracture-Healing and Callus Formation in Patients With Traumatic Brain Injury

  

  Document7 pages

  Humoral Factors Enhance Fracture-Healing and Callus Formation in Patients With Traumatic Brain Injury

  Ecaterina Gorgan

  No ratings yet
• Guyton Part 2 PDF

  

  Document346 pages

  Guyton Part 2 PDF

  Ecaterina Gorgan

  100% (2)
• Physical Medicine and Therapy. Means of PT. Therapeutic Exercise. Electrotherapy. Balneology and Climate Medicine

  

  Document64 pages

  Physical Medicine and Therapy. Means of PT. Therapeutic Exercise. Electrotherapy. Balneology and Climate Medicine

  Ecaterina Gorgan

  No ratings yet
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (537)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (587)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (838)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (895)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (599)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (399)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1891)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (344)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (73)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (806)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brene Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1090)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1015)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2219)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (440)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1712)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1839)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (119)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1937)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4609)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2322)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2099)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4200)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1103)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (821)