ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟΝ “ΚΟΛΥΜΒΗΤΙΚΟ ΔΙΑΠΛΟΥ ΔΙΑΠΟΡΟΥ ΝΗΣΟΥ” ΣΤΙΣ

16/09/2018 APPLICATION FORM FOR PARTICIPATION IN THE “ROUND DIAPOROS ISLAND

SWIMMING COMPETITION” AT 16/09/2018

Ο/η κάτωθι υπογεγραμμένος/η ..................................................................................................................

δηλώνω ότι επιθυμώ να λάβω μέρος στον “Περίπλου Διαπόρου Νήσου” στις 16 Σεπτεμβρίου 2018.
Δηλώνω επίσης ότι την ημέρα του αγώνα, θα έχω μαζί μου όλα τα απαιτούμενα έγγραφα (ιατρική
βεβαίωση, υπεύθυνη δήλωση) Σε περίπτωση που λόγω προβλήματος δεν καταφέρω να έρθω στον
αγώνα υποχρεούμαι να ενημερώσω την διοργανώτρια αρχή μέχρι 20 Αυγούστου το αργότερο.

ΟΝΟΜΑ/NAME:…………………………………………………………………………………….........

ΕΠΩΝΥΜΟ/SURNAME:………………………………………………………………………………..

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/DATE OF BIRTH………………………………………………...

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ/OCCUPATION:………………………………………………

ΤΟΠΟΣ KΑΤΟΙΚΙΑΣ/ADRESS OF RESIDENCE…………................................

ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΙΝΗΤΟΥ/MOBILE PHONE:..................................................................

EMAIL:…………………………………………………………………………………………

ΣΥΝΤΟΜΟ ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ/SHORT C.V. :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Ο/Η Αιτών/ The Applicant Για την Οργανωτική Επιτροπή/

The Organising Commitee