656 CAILE BILIARE Quilici PJ. New developments in laparoscopy. USSC Auto Suture Company Norwalk, 1992. Soper NJ. Laparoscopic general surgery - past, present and future. Surgery, 113, 1-3. Testas P., Delaitre B. Chirurgie digestive par vole coelioscopique. Ed. Maloine, Paris, 1991. Zucker KA. Surgical laparoscopy . Quality Med. Publ. Inc. 1991, 143-82. SUFERINTELE BILIARILOR OPERATI Sergiu Duca De Ia prima colecistectomie practicata de LANGENBUCH in 1882, aceast& interventie a devenit una dintre cele mai frecvente in chirugia digestiva. In ciuda rezultatelor, in general excelente, un numar variabil de pacienti continua s& prezinte acuze gi dupa ablatia veziculei biliare; ceea ce a dus la conturarea sindromului postcolecistectomie. Termenul de sindrom postcolecistectomie este ins discutabil, intrucat «colecistéctomia per se nu este responsabilé de aparitia simptomelor si nu traduce lipsa organului indepartat pe cale chirurgicala. Ea modifica fluxuk bilei in duoden, si in ultima instanta, chiar compozitia biléi, dar acestea nu sunt urmate de tulburari in digestia si absorbtia alimentelor si nici de aparitia unor suferinte specifice, ca in cazul rezectiilor gastrice. Sibstratul aga-zisului sindrom postcolecistectomie i reprezinta, in rarile de adaptare postoperatorie, care-se prelungesc sau hipotoniel iene. Sindromul-mai isarea pe loc a unui_bont | cistic_lung, ice) giv Fecigiyalitiazel. Majoritatea autorilor includ inca aici $i suferintele datorate unei rezolvari 7 incomplete “a téziunilor~biliare cu ocazia’ opératiei:primare (litiaza rezi- dual,” stefioze~ oddiene_reziduale) sau a unor greseli de tehnica chirur- gicala (stenoze_iatrogene ale CBP) (fig. 132). Stricto. sensu, aceste se- chele postoperatorii nu s-ar incadra in sindromul postcolecistectomie, c&ci ele nu pot fi considerate consecinta co- lecistectomiei ,ca metod&" (SETLACEC), ci ca deficiente ale actului chirurgical. Fig. 132. Suferintele biliarilor operati SUFERINTELE BILIARILOR OPERATI 657, Dar, in afara acestor factori, pe care mai mult sau mai putin fi putem considera proprii sindromului postcolecistectomie, intervin gi alte elemente care prin coloritul lor pronuntat biliar sunt asimilate cu suferintele postcolecistectomie. Afectiuni ca hernia hiatala, pancreatita cronica cefalicd, hepatitele cronice $.a. care coexist& cu litiaza, intretin acuzele biliare si dupa indeprtarea colecistului. Astfel, aga-zisul »sindrom postcolecistectomie" devine un regretabil diagnostic de comoditate, prin care orice sindrom digestiv, aparut imediat sau mai tardiv dup operatie este destinat $8 incarce actul chirugical cu o raté de egecuri pentru care acesta nu este responsabil. Dintre explorarile paraciinice cea mai utilé pentru diagnosticul pozitivy este colangiografia endoscopica._retrograd’. Dintre. avantajele procedeului amintim: ‘posibilitatea de a explora: cu aceeasi ocazie, esofagul, stomacul, duodenul. si: arborele' pancreatic, $i posibilitatea de a efectua manometria biliar& endoscopica; prin care se pot-diagnostica atat stenozele’ cat §1 tulbur&rile sfincteriene ~functionale din» sindromul postcolecistectomie (hipertonia sau hipotonia oddiana). In caz de stenoz& oddiana sau litiaza reziduala, exist posibilitatea tratarii imediate a leziunilor prin practicarea sfincterotomiei endoscopice $i prin extragerea calculilor cu ajutorul unei. sonde Dormia introdusa prin canalul de biopsie al fibroscopului, , ueiiute — 7 959 bre rorasens, jaza céledociand postoperatorie In ciuda progreselor remarcabile inregistrate de tehnicile de diagnostic si tratament, cu toata utilizarea de rutina a colangiografiei intraoperatorii (asociataé sau nu cu coledocoscopia), litiaza rezidualé ramane inc& o problema de actualitate. Astfel, la sfargitul celui de val 8-lea deceniu al secolului nostru, in SUA s-au practicat aproximativ 500 000 colecistectomii pe an; dintre care 60 000 asociate cu coledocolitotomii; litiaza reziduala a inregistrat un procent de 10%. Termenul de litiaz’ ‘postoperatorie defineste starea patologica caracterizata prin prézenta calculilor in calea biliara principalé (CBP) dupa una “multe “interventii_efectuate extrahepalice. Aceasta definitie-include celé’doua’ forme ale litiazei post- operate é céa'teziduala si pe cea‘tecidivata. ste forma in care calculi eau prezentLin. CRP. si Ce lecistect chirurgul supraestimeaz ponderea leziunilor véziculare’’ si" Considers: CBP ‘liber, renunt&nd:la’irvestigatile-necesare depistarii calculilor, Dar nu trebuie uitat faptul cA 15-20% din litiazele veziculare se acompaniaza de litiaza CBP, de unde rezulté ca aproximativ la cinci colecistectomii este necesara 0 coledocotomie. (nerecunoscuti, ignoratiy sunt*cefnedecelati-—-~658. CAILE BILIARE. impropriu denumiti calculi ,uitati") -sunt-calculi Bfpotficonsecinta uneiextrageri-incomplete ai mare numarut Calculilor, cu-atat cregte’ riscul indepartarii or operatii neadecvate-(bont cistic Jung:cu:calcull). se intalnesc, de obicei, in An-care’stareaigeneral&a-boinavului, sau modificarile loco- ragionale,-nu“permit»tin’ act “operator: complet fara tiscul-unui-goc grav (chiar ireversibil) sau al unor lezari grave ale CBP. Asemenea situatii se intalnesc mai ales in insuficienta hepato-renala, cand imperativul major il izarea unei decompresiuni biliare de urgenta. sAcoloitinde utragerii*ealculilor” colédocienis print sfincterotomie \dinta de‘a largi'indicatia'de”abandonare’ in seursul jal la bolfiavii cé’dépagesc varsta de 65 de-ani. reprezinté acea forma in care calculii se formeaza in CBP-dupa un, ore gedine variabil-de la operatia primara. Se disting:doua forme ale litiazei postoperatorii. Wei is reuneste acele cazuri in care CBP_a fost. drenata (de obicsi cu tubul in T) si diagnosticarea se face cu ocazia. colangiogratie! Ce canto) efectuata in jurul celei de a 10-a zi postoperatoril. Aceasta forma beneficiaza de o gama larga de procedee Teopeanee re chirurgicale (tratamente de dizolvare, extragerea percutanat&, extragerea prin sfincte- rotomie endoscopica ). ) survine, de obicei, upg _simpla, calecisteciomie (nethsotita de_drenaiy CBP); alteori calculi pot ramane neidentificati la colangiogratia de control pe tubul T $i prin extragerea tubului are loc convertirea litiazei deschise intr-o litiaza inchis&. Tot in aceasta forma se ‘incadreaza $i litiaza recidivata. Litiaza postoperatorie ,inchis&* se caracterizeaz din punct de vedere clinic printr-o suferinté care apare un interval liber (de duraté variabila) de la operatie. Perioada asimptomatica este scurté: 25% din pacienti devin simptomatici in prima jun, 50% in primul an gi restul de 25% pana la 5 ani. Rezulté ca intervalul liber de-doi ani, considerat in mod arbitrar ca-un criteriu de-diferentiere-a litiazei. recidivate de cea reziduala, nu are. decat,o valoare orientativa. Incazul. litiazei.recidivate, de obicei intervalul liber’ depaseste doi: ani, dar unii autori semnaleaza formarea calculilor si in primul an postoperatc Se pot individualiza trei grupe clinice; -pacienti care prezin jaltelburari=. dis) dureroasa diftizain hipecéhdru-drept ~pacienti care prezintS colici biliare.identic, cti'’cele-tnainte: de operatic?” -pacienti cu sindram, -coledocian.. prezent. $i cur pusee fepetate de colangits. gi o»senzatie@ SUFERINTELE BILIARILOR OPERATI 659 Stabilirea-diagnosticuiuipozitiy presupune investigatii complemen- tare complexe. Colangiografia ietronrads endoscopica se dovedeste a fi cea mai sensibila investigatie. Totodata ea permite si indepartarea calculilor. Terapia endoscopica devine astfel una dintre metodele cele mai elegante (dar nu lipsité de riscuri) in rezolvarea litiazei_postoperatorii. Ramane insa un procent.de cazuri a caror rezolvare reclama aplicarea chirurgiei clasice. Aici se jncadreaz in special litiaza recidivata, care trebuie rezolvat& etiologic si nu simptomatic prin simpla indepartare a calculilor. +3 940 Grelgaieseu Cresterea continua a tratamen e gr Teguposents. Majoritatea pacientilor sunt femei in jurul de ani, far rata de mortalitate este de 10 - 15 % . Denumirea de .steniezebenigne este. data in intentia de a le deosebi de stenozele de origine proliferativa. Atributul de benign se refer& deci numai la substratul histologic;din-punct de. vedere al: gravitatii lor, stenozelezCBP_Antrunesc -ins&: toate~-caracterele’ bolilors ‘maligne, -prin tendinterlor.de pyggrasiune, prin complicatiile severe pe care le genereaza, prin -digigultatile legate ‘de-corectarea for chirurgicala si prin teggipta.lor la r ‘Chiar daca la inceput sindromul icteric-este uminim si-episoadele de colangit&rare, e¥glutia-este inexorabila'spre un si i iaebiliarA sayay, complicat cu suprainfectie giin-cele din urma:cu modificari hepatice care ducila:¢ ra’ si niperensiune portala. Decesul survine_prin hemoragii digestive superioare sau prin ‘colangite severe cu. insuficient& hepal icd:$auhepato-renala. TEAS? icteh LSet instalat imediat i progresiy. Icterul_ este, intermitent, este prezenta A sau coleperitoneul, care se remit pentru a fi urmate de un interval liber variabil. Apoi, tabloul_obstructiv revine intermitent gi tot mai sever pe plan clinic... 7 ae pentru cAteva luni:sau-chiar ani, prinft-o: leziune:-iatrogena.. de : In: acest: interval. insa, procesul fiprozant evolueaza $i duce in ultima instanta la'stenozarea CBP. Pentru stabilirea diagnosticului de stenoza-biliara sunt deosebit de utile cglangiggrafia transparietohepatica si cea retrograda endoscopic. o660 OM CAILE BILIARE. i ti cccSUFERINTELE BILIARILOR OPERATI 661 Legat de bontul cistico-pielic trebuie pus in discutie termenul de S-a considerat c& -béntulcistic: lung oate “Sctazi realiza eziculé.miniatiitala. Pentru aceasta ar fi eS tps fie | indeplinite cét-putin- doud-conditi: bontul” cistic: sé modificari'de scleroza, iar | generata ‘deli’ obstacol i | cadrukunei insuficienfe oddiene), Aceste conditii nu pot fi insa realizate de i catre suferintele benigne ale arborelui biliar, intrucét ele nu produc | niciodaté 0 obstructie completa; in al doilea rand, supletea peretilor veziculei' si a canalului cistic este, de obicei, compromisa de puseele inflamatorit acute sau cronice intretinute de suferinta bi iar care a impus colecistectomia: Astazi se admite ca de fapt aaa ame Roce tIoMTSIRSBStE. In digatia.opstainas. este absolutési reinterventia'este urmata de bune rezultate. Ofi de’ cate ori explorarile paraclinice sau con: facute cu ocazia reinterventiel stabilesc’ prezenta unui nevrom, prezenta litiazei sau a unui bont cistico-pielic, indicatia de rezectie a bontului restant | esté’pe deplin justificata. Extirparea unui bont cistic nu ridicaé, in general, nici un fel de probleme. Se-impuné~insa, 0 explorare. intraoperatorie complet si-cofecté a CBP pentru a stabili cu precizie cauza suferintei. wee ‘Cel nial adesea stenozele oddiene rman nerecunoscute cu ocazia colecistectomiei, atunci cand se minimalizeazd importanta explorarii coledocului terminal si se supraestimeaza ponderea leziunilor veziculare in suferinta biliara, desi ele pot fi prezente In 17 - 60% din cazuri. Din acest motiv este recomandabil ca la fiecare colecistectomie s& se efectueze colangiografia intraoperatorie. a | In, situatiile in caré.la operatia primara s-a practicat si coledoco- Il tomia, stenoza oddiana - fie cé a ramas herecunosclita (din motiv. ca sa i cAutat.numai litiaza coledociana si.nu s-a practicat sondajul diagnostic al i papilei), fie a fost diagnosticatd, dar a fost considerata ca reversibila. Toate aceste date arata ca ignorarea entitatii de stenoza oddiana implic& acceptarea riscului reinterventiei chirurgicale. 7 “In stenozele oddiene reziduale, a¢uzele apar, in general, REggoce nant | (la 74,6% dintre pacientii nostri in pr doi ani) si de mare intensitate. on ‘bao | Acest lucru-este firesc, deoarece prin colecistectomie se suprima rezer- ve vorul si amortizorul natural pe care-I reprezinia vezicula bel sunt agravate fenomenele hidrodinamice si distonia pr sola. ‘ exploratile» paraciinice, decisiva. pentru. stabilirea, di jatthatet colangiografia endoscopies. retrograda ingotita de manometria_biliar& endoscopica. Metoda permite si gestul terapeutic de electie: ‘stincterofomia | endoscopica.662 CAILE BILIARE Diagnosticul diferential Dintre leziunile extrabiliare cu care se face diagnosticul diferential vor fi luate in considerare cele cu simptomatologia cea mai apropiata de a sindromului postcolecistectomie. "| Sieeipaneedestin ulcerel i i_duoden See hernia bi cefluxul duodeno-gastric, prin explorarea, endoscopica. sau examenul baritat (inclusiv in pozitia Trendeleburg). 7 2 Saupe sunt dificil de diferentiat. Cel mai adesea vin in discufe pancreatita cronic4cetalc’, dar si pusee de pancreatita simptome legate de dezvoltarea unui neon) jasm pancreatic sau acuta sau si ampular, Dintre _ explorarile paraclinice, . pancreatografia retrograda ante $i ecografia pancreati int de cea mai maré utilitate. eA DEE: chistul_hidatic, neoplasmu! primitiv-incipient, hepatita cronig& si_giroza se exclud prin investigatii complexe ; ultrasonografia si scintigrafia hepatica , arteriografia selectiva etc. : 4 amen aee, trebuie pierdute din vedere. Lambliaza, in_special prin dispepsia_biliars pe careo_detemmina, face ca unele colecistopatii alitiazice (in fond a imptomat ie etichetate drept substrat al suferintei. Colecistectomia, prin dischineziile oddiene pe care le declanseaza nu face decat sf adauge inc un motiv de suferinta. ; colitele, diverticuli $i apendicita cronica pot fi eliminate prin examen logic, bariu pasaj si prin ‘colonoscopie. oi (in special litiaza sau ,nisipul” uainar $i sindromul de jonctiune pielica) manifestate_prin-colici nefreticeatipice de pateadreapta - jmprumuta uneori o alurd pseudobiliaré. Examinarile recomandate in asemenea situatii sunt cele uzuale; examenul sumar al urinei ( preferabil al urinii recoltate imediat dupa colic), radiografia pe gol a regiunilor reno-ureterale, urografia, ecografia aparatului urinar si éu totul ogi ielografia ascendenta. mai ales atunci cand evolueazd cu radiculalgii pe traiectul nervilor intercostali 8 si_9, poate, de asemenea, preta la confuzii diagnostice. & suferinfele pleuro-pulmonare bazale drepte si infarctul miocardic inferior, pot fi excluse pe baza radioscopiei toracice gsi @ EKG - Saferchude sfveinatsy Oddi CP) py 1 Crygiser, ? Blumgart TM., Lygidakis NJ. The post - cholecystectomy patient. In The Biliary Tract red. LM Blumgart, Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New-York, 1982, 143-156. Duca S. Sindromul biliarilor operafi. Ed. Genesis , Cluj, 1992.ew SUFERINTELE BILIARILOR OPERATI 663, Juvara |., Setlacec D., Radulescu D., Gavrilescu S. Chirurgia cdilor biliare t extrahepatice. Ed. Medical, Bucuresti, 1989. 4 Safrany L. Transduodenal endoscopic sphincterotomy and extraction of bile duct stones. World J. Surg., 1978, 2, 457-463. Salembier Y., Premont M. Indication et etat actuel du traitement chirur- gical de Ia lithiase bilaire. Chirurgie, 1987, 113, 519-529. Setlacec D., Popa Gh. Chirurgia, 1979, 28, 3, 161-170. Tondelli P., Gyr K. Postsurgical syndrome. Clin. Gastroenterol., 1983, 12, 1, 231-254. eel : 12 7 potorrddelor | Calolih selrocos SP Yaphecbooe Boke Y : a udarare > gps fucken supie | t cobeerf © Barhinges fod Oioto couhookth ~ » he Ht = aoe ‘tga erate ae P + cht. honda host % ole ad/ey a sad bo ia Lo ware gfucchucles& CB? . 630 CAILE BILIARE Tratament Formele ugoare si medii de angiocolité raspund, de obicei, la antibioticele alese in functie de etiologia mai frecvent& prezentata anterior. in cazurile ugoare este indicat& ampicilina 1g la fiecare 4-6 ore, administrate parenteral sau cefalosporine in doz& de 2-g la fiecare 6 ore administraté de asemenea parenteral. Mezlocilina si piperacilina sunt considerate a avea cel mai bun efect, fiind active pe bacteriile incriminate si avand o bun& excretie biliara. In cazurile severe, Se administreaza de la inceput asocieri de antibiotice: gentamicina, ampicilina, clindamicina. Ameliorarea clinica apare in 6-12 ore. Calea billiard principal trebuie decomprimata fie endoscopic, fie chirurgical sau prin cateterizare transhepatica percutanata cat mai repede posibil. Dac afectiunea este generaté de prezenta litiazei coledociene, sfincterotomia va duce la drenarea biliard, situatie in care episodul infectios va fi suprimat. Sfincterotomia endoscopic&ieste utila si la pacientii cu carcinom al ampulei Vater. In alte cazuri sunt necesare laparotomia $i decomprimarea chirugicala a cai biliare principale. |TUMORI ALE CAILOR BILIARE TUMORI BENIGNE Oliviu Pascu, Silviu lobagiu benigne sunt diagnosticate cand ‘determina obstructia biliaré gi angiocolita. Ele sunt depistate rareori” preoperator. Exista mai multe tipuri de» tumori benigne ale cailor biliare extrahepatice. 5 ste tumora polipoida care proemina in | interiorul_caii bill rincipale. Are 0 consistenta moale si poate fi sesilé sau pediculata. Poate fi unicd sau multipla \Uneor degenereazé malign. Colangiografia ° poate pune in evident Secretia de mucus poate cauza colangita obstryctiva. bs 3 ‘(mmm 52 poate localiza oriunde-pe tractul-biliar. Este de consistenta ferma, bine delimitat $i poate avea panda. 15 cm diametru. 3 ee «ste descris ca o Masa. pedicufata care se extinde in cal i are origine mezenchimala. Este frecventa la fer obicei de rasé_neagra, determinand jestaza: Tumorile benigne se trateaza prin rezectie chirurgicalé. d a i] 4TUMORI ALE CAILOR BILIARE 631 Bibliografie Bedogni G., Osselladori D., Ricci E., Rossoni R. et al. Endoscopie operatoire des voies digestives. Piccin, Paris, 1990, 109-157. Benhamou JP., Bircher J., Mcintyre N. et al. Hepatologie clinique. * Medicine - Sciences, Paris, 1994, 1128-1129; 1134-1139. Benhamou Y., Berrebi W.,-GargotD. et al. Hepatogastroenterologie. Estem, Paris, 1992, 164-170. Godeau P., Herson S. Piette JC. Traite de medicine, Medicine-Sciences, Paris, 1989, 1594-1598. Safrany L. Duodenoscopic sphincterotomy and gallstone removal. Gastroenterology, 1977, 72,338. Way LW., Sleisenger MH. Biliary Obstruction, Cholangitis and Choledocholithiasis. In Sleisenger MH, Fordtran JS. Gastrointestinal Disease. WB Saunders Company, Philadelphia, 1989, 1714-1728. TUMORI MALIGNE Monica Acalovschi, Silviu lobagiu Desi mult& vreme incadrate in acelagi grup nozologic, tumorile maligne ale veziculei biliare, ci biliare principale si ampulei lui Vater sunt boli diferite, care au doar unii factori etiologici comuni. Ele apar foarte rar de novo, de obicei se asociaza altor leziuni sau anomalii. Au o incidenta redus& comparativ cu alte tumori digestive. ‘t/a Cancerul veziculei biliare Este" ceg_mai_frecvent& tlimoré maligna a’ tractului biliar si se situeaz& pe lécul 5 intre cancérele tubului digestiv. Apare, in general, la varst& inaintata (peste 65 ani) si mai frecvent la femei (femei/barbati = 3,5-4/1). Are:mortalitate ridicata, invers corelata cu rata colecistectomillor intr-o populatie. ey Le 2, Bren gq fue \ Etiologie si patogeneza © toxice rrsterodroly Cel..mai.cunoscut.factor.favorizant pentru dezvoltarea cancerului veziculei biliare ete laze ilar) In general, incidenta carcinomului la pacientii cu litiaza este de 0,1-0,5% (in litiaza asimptomatica) pana la 3% in cea simptomatica. Inver: 70 pana la 90% din. veziculele cu carcinom. pacientului:si Quam 2-calculilor pot favoriza -dezvoltarea Carcinomului. Pacientii care au calculi de peste 40 de ani au incidenta semnificativ mai mare a carcinomului vezicular. Carcinomul apare mai frecvent dupa varsta de 65 de ani, dar incidenta crescuta la aceasta varsta poate fi in parte efectul duratei lungi a litiazei. Intr-o serie de tari,632, CAILE BILIARE carcinomul veziculei biliare este foarte rar sau chiar necunoscut, fapt atribuit ratei inalte a colecistectomiilor efectuate pentru litiaza asimp- tomatica sau recent simptomatica. In ce priveste: patogeneza cancerului 2 asociat litiazei, se pare ca idtaijacunica.2 mucoasei ‘veziculare de catre j calculi, urmiat& de: refacerea_ re} jteliuluiconduce in timp la transformarea* maligna a acestuia. Unele componente chimice’ ale calculilor (cglesteral) sau bilei (agiziibiliari, unit cu similitudine chimica cu carcinogene ca metilcolantrenul) pot actiona:ca si cocarcinogene. Modi- ficdrile compozitiei bilei pot fi influentate genetic, ane ene sau de catre flora bacteriana. eAlti factori-de tise*sunt Carcinomul cdilor biliare are o incidenta de 0,4-1,4% in rectocolita hemoragicd (de peste 10 ori mai mare decat in populatia generala) si survine indeosebi la pacientii cu “ paricolita. Carcinomul aparé, dé regula, cand rectocolita este insotita de colangit& sclerozanta ‘primitiva; si sé manifesta la varst& mai tanara la acesti pacienti. Prezenta colangitei face ins4 mai dificil diagnosticarea timpurie a carcinomului. Se discuta rolul bacteriemiei portale, al acizilor biliari secundari sau al infectiilor virale in patogeneza carcinomului la acesti pacienti. ‘Un alt factor predispozant pentru carcinomul. cailor biliare este expunerea la (industria automobilelor, cauciucului etc). Administrarea de @GeBtEEBPa fost mentionata in legatura cu aceste tumori, Adenoamele de talie mich (@iNSMINEESY pot preceda dezvoltarea canéerului. isc, ci mai curand o.consecinté_a obstructiel tumorale. Morfopatologie * Carcinomul de c&i biliare are, de obicei, orgine epitelialé (adeno- carcinom sau’ carcinom. scuamos), ‘oronimnsaeeatis IS. Clasificarea histopatologica a adenocarcinoamelor include tum@g bing diféréntiate, cu celui. gigarte, “adenoscuamease, cil celule. Ia bob danayez sau carcinoamé coloide. : Neoplaziile. cailor biliare extrahepatice _ sunt, mai” frecvent, adenocarcindame bine diferentiate, formate din structuri acinoase si trabeculare. Mucine acide intracelulare si intraluminale sunt adesea prezente. Acinii au talie mic, lumen stramt, alungit sau sferic si stroma care ii separa este abundenta. In stroma se pot observa celule mucosecretante (izolate sau in grupuri mici), depozite de mucus. Nucleolii636 CAILE BILIARE sunt proeminenti si in acelasi acin este evidenta heterogenitatea celulelor. Colangiocarcinomul se caracterizeazé prin segretie acinara. de mucopolizaharide gi stro) Histogeneza acestor tumori implica un proces de displazie epitelial inca insuficient clarificat. |Matroscopicf exist 3 tipuri de_adenocarcinoan ‘adenocarcinoame: papilar, nodular si difuz: este o masa_frial xisté 0 invadare a lumenului c&ilor bilare Tumora , Otvalbicinasa, asociaté cu scleroza_peretelui canalicular. Observat rar in zona proximala a coledocului, tipul papilar este frecyent in regiunea sfincterului Oddi; © esata tumora este de talie micé, nodular’ sau scleroasd, eare_prt Este_localizaté_in_treimile care are_prelungiri in_lumenul canalicular, Superioara si_medie-ale-coledaculut medie_ale forma _scleroas in hil, iar forma nodula! - afectoazh pe o dnd exiiies calea bllarS, prouscdnd.o ji are fare inqusteaz’ jumenul. funda deseori_cu colangita Carcinomul cu celule scuamoase sau carcinomul cu metaplazie scuamoas&, carcinomul muco-epidermoid, chistadenocarcinomul, sarco- mul botrioid (rabdomiosarcomul) sunt forme rare de carcinom de cai biliare. Cancerele polipoide sau papilare au prognosticul cel mai bun. Clasificarea’ dupa localizare_ a tumorilor cailor biliare se face in: -carcinom, cleillapiatabenalics (EM), carcinom ' sala, pa Or i 5 g @ (mai “recvent in treimea’ proximala’ eta)... Extengia tuimorii se produce, de obicei, in organele din jur, sau pe cale limfatica in ganglionii locali. Metastazeaza tardiv. “SRC Tablou clinic Cancerul cailor biliare este, de obicei, asimptomatic..o lunga perioada. _Apolexi, pieidaisamoderats. jn greulate. agienia apar in perioada de ‘inceput. a ee Te ae ‘Garacter distifictiv fata de ciroza biliara primitiv ist perioade in care icterul dispare (pana la 50% din cazuri). Obstructia caii biliare principale poate sa .nu-fie completa gi icterul poate lipsi. O obstructie de pana la 79% a lumenului canalicular poate sa evolueze fara icter. Obstructia biliara sub convergenta hilaré poate duce la.o cregtere uniforma a taliel ficatului, astfel incat la examenul obiectiv ficatul este marit : 4| TUMORI ALE CAILOR BILIARE 637, si moale; extinzandu-se 5.12 cm sub.scebardul. costal: Cand obstructia este sub canalul cistic, se palpeaza vezicula biliaré destinsa. . ‘Spleniomegallia lipseste. Durerea epigastricé moderatd, diataea cu steatoree pot s& fie. prea? Ascita este neobisnuita, aparand doar in caz de obstructie portala, mai curand decat in ciroza billara. AOS Cte a 7 : forarile brologicé ‘evidentiaz& cresterea nivelului seric al enzi- melor.de calaaipee, (optataze alcalina, gama glutamil transpeptidaza) si al bilirubinei, | = SAE ste testul de screening diagnostic al pacientilor cu icter obstructiv, Constatarea dilataai biliare intrahepatice: fara dilatarea cif biliare principal A abserle cala Pp fedeaza ae a are riomul-cai Ce: Diagnosteul de=cSrtitudine | aduce Sapam Ae = invaziva, $i anum ngiografia percutanata transhepatica -sauscolan- giografia endoscopicd ‘retrogradé (aceasta insa, in cazur fare, nu poate : evidentia aspectul cailor biliare proximal de lezi infiltrativa_biliara Aspectul’ colangiografic.caracteristic consta it lata'sau-neregilata) emacs i (fig. 128, alt aspect colangiografic, prezent in cazul colangitei sclerozante prit ca leziune premergatoare, este aspectul de ste enand cu dilatari si neregularitati ale lumenului biliar, cu o strictura loc: + Colonels RNA, | Fig, 128. Neoplasm de coledoc inferior Fig. 129. Neoplasm de coledoc mijiociu tratat paliativ prin protezare endoscopica. | | | SR esses SCC2 -ELEY ~ wom ee we CAILE BILIARE. 638 Arteriografia- poate fi necesara pentru. stabilirea rezecabilitatii_ .tumori hilare, deoarece .invadarea trunchiului port sau a unei artere he- patice sia ramurii porte. contralaterale ‘sunt asociate unei tumori inextirpabile. Alte semne de tumora hilara inex- tirpabil& sunt: inv: ilaterala CAilatabiliace si_asocierea_unel igyazii Vi © parte cu_invai contralaterala_a__cail iiare_intra- et ‘Ecografia Doppler poate stabili § permeabilitatea venej porte. : ~-Compulcrored fia este util 5 in depistarea ai b hepatic x gi a hipertrofiei lobulur contralateral : Carat i biliare) in_depistarea_infiltratie|_tumo- fale a lobului caudat. Tnugale aleve - Aepchinde » ofr ' Evolutie pace ca 19 eee Evolutia carcinomuluiveste progresiva, sapaviotires medie de la 2 stabilirea_diagnosticului. este_de_aproximativ a-n par ita) (ailza principala de ‘deces), etc. e qo, ohio oh} & cola whshep . Prognostic © ¢3 ep Heol.) + Dr CBR, sdeu By, compels Prognosticul,cel mai bunt au tumorilé; situate in treimea distala a t cif: biliaré pri pe pentru.care se practica. duodenopancreatectomia. : Cancerele polipoide au prognostic mai bun’décat celelalte forme. dFereu Vol 7p 904 Qe snes 4 Tratament — “py 679 Ieione vd : Tratamentul. are’ drept. obiective vindecarea bolnavului (prin extifparea tumorii) sau, dacd aceasta nu este posibila, rezolvarea stazei biliare (printr-un drenaj bilio-intestinal) pentru a _preveni insuficienta hepatica. Extirparea tumorii este mai. rar posibild, datorité extinderii procesului tumoral la data stabilirii diagnosticului. Rezecabilitatea tumorii este. determinata, .in principal, de sediul. acesteia: 20-30% din tumorile -proximale gi 60-70% din cele distale pot fi rezecate (TOWNSEND, 1995) Tumorile cailor biliare extrahepatice proximale Rezectia chirurgicala este posibila in putine cazuri. Adenopatiile la distanta si metastazele hepatice sunt contraindicatii ale interventiei. De asemenea, invadarea vasculara extinsa contraindica rezectia. Fig. 190, Neoplasm de hil hepatic. sau se produce iTUMORI ALE CAILOR BILIARE 639 Extinderea tumoral la _nivelul cailor.. biliare gi al _vaselor conditioneaza posibilitatile de rezectie si determina extinderea acesteia Tumorile situate la convergenta hilara se pot rezeca fara asocierea rezectiei _hepatice. Unii chirurgi efectueaza gsi 0 rezectie hepatica sistematica, : a Dupa rezectia tumorii, continuitatea biliodigestiva se reface prin anastomoza hepaticojejunala pe ansé in Y a la Roux. Transplantul hepatic a fost propus pentru tumori inextirpabile, in absenta invadarii ganglionare. Metodele paliative, cand tumora nu este rezecabila, constau in realizarea drenajului biliar: derivatie biliodigestiva sau intubarea caii biliare principale stenozate cu un cateter plasat pe cale chirugicala. Aceste tehnici se pot combina in-anumite cazuri. Dintre tehnicile de intubare chirurgicala, cea mai folosita a fost a tubului in U (PRADERI, 1963). Exist gi tehnici de derivatie non-chirurgicala: intubarea pe cale endoscopic’, posibila in 42-75% din cazuri. Dar aceasta interventie este urmata frecvent de angiocolité din cauza sfincterotomiei asociate si a intub&rii intraduodenale. De asemenea, obstructia protezei survine frecvent, dar inlocuirea ei pe cale endoscopica este facila. Tumorile treimilor medie $i distal ale céii biliare principale Scopul tratamentului este rezectia tumorii si restabilirea fluxului biliar. 6 Posibilitatile de rezectie depind de extinderea locala, in particular la nivelul venei porte si al arterei-hepatite. In caz de infiltrare tumoral a portiunii distale a coledocului, asocierea unei duodenopancreatectomii este necesara, Dupa rezectie, hepaticojejunoscopia pe ansa in Y a la Roux este cea mai buna tehnicd de refacere a continuitatii fluxului biliar. Cand rezectia nu este posibila, decomprimarea cai biliare principale se face prin anastomoza biliodigestiva proximala. Se poate folosi si intubarea prin proteza plasata pe cale endoscopica. Iradierea extema a fost utilizat& pentru cancerul céilor biliare cu rezultate variabile. Iradierea: interna, folosind cilindri de iridiu plasati in vecinatatea tumorii sau in calea biliara principala, permite directionarea spre tumor a unei cantitati mari de radiatii intr-o perioada scurta de timp. Chimioterapia adjuvant nu are o utilitate certa. Profilaxie ; Vizeaza tratarea corecté a parazitozelor cu risc si prevenirea acestora, ca si tratamentul si supravegherea periodica a pacientilor cu rectocolit& hemoragic& (indeosebi cu pancolita, si cu colangita sclerozanta primitiva asociata)640 CAILE BILIARE — : le ones Carcinomul papilei lui Vater (ampulomul vaterian) Ampula lui Vater poate fi invadata de’ o tumora duodenala (carcinom #i0i@@6UA) sau poate’ fi sediul dezvoltarii_unei tumori (adenocarcinom; carcinoid etc), avand ca punct de plecare epiteliul papilel, infundibulul coledocian sau pancreatic: Deoarece prin dezvoltarea local produce obstructia caii biliare principale, ampulomul este curent asimilat tumorilor biliare. Comparand prognosticul diferitelor forme din punct de vedere al originii, 87% din carcinoamele ampulare $i 47% din neoplaziile de natura duodenala sunt rezecabilé, fata de doar 22% din cele provenind din capul pancreasului.* Ca gi alte tumori ale intestinului subtire, ampulomul vaterian are incidenta redus&. Survine ceva mai frecvent la‘parbati. Are frecvent& mai mare la persoanele cu polipoza adenomatoasa familiala in antecedentele heredo-colaterale, care au un rise de 700 de on mai mare dea dezvolta tumora duodenala decat populatia general. Morfopatologie Tumorile periampulare pot fi infiltrative, Signage suuleecais sau polingide. Microscopic, au mai frecvent structura de |, de obicei @amBRateamERyER. Tumora vegetanta are o dezvoltare lenta si un prognostic mai bun decat tumorile infiltrative ampulare. Metastazeaza in ganglionii_limfatici si se dezvolt prin extensie spre organele invecinate. Ver splenica si porta pot fi invadate si pot fi sediul_trombozelor, ‘ee ee cote rezultand splenomegalia. Tablou clinic | Maniféstarea clinica dominant’ este GSMaimaiallgetiwe care este VRB in-cazul adenocarcinomului: ig? Friabilitatea- tumorii.deter- mina detasaréa-unior-frat merite- si: ameliorarea temporaraa’ drenajului biliar. In. ampulomut waaay icterub“este® gummi Se insofeste de alteratea_stari-generale; pierder greutate,anemie (prin sangerari locale date de erodarea unui vas parietal prin exulcerarea tumorii),;" epi- soade de angiocolit’.sau de-pancreatita. Diagnostic..— foauz Tubajul duodenal confirma hemoragia locala si absenta bilei. $i enzimelor pancreatice in sucul duodenal. Examenul baritat se efectueaza preferabil prin administrarea de bariu diluat pe sonda direct intraduodenal, cu urméarirea acestuia de-a lungul intestinului subtire (enteroclisma) sau eventual cu injectare concomitenté de glucagon sau alta substanta miorelaxant (realizand duodenografia hipotona). Examinarea in contrast ;TUMORI ALE CAILOR BILIARE 4 simplu evidentiaza o imagine lacunara periampulara. Ecografic se poate uneori identifica o imagine ecogend la nivelul ampulei, sugestiva pentru diagnostic in prezenta icterului obstructiv. precizeaz& diagnosticul prin vizualizarea directé a tumorii’si permite biopsierea acesteia. Efectuarea biopsiilor poate necesita o Ci i rafia endoscopica ret este metoda de diagnostic cea mai sensibila, facilitan ferentierea de carcinomul pancreatic sau de cancerul caii biliare principale. Sineta=aNSREiG? al ampulomului vaterian se face cu.gilliiey over ae Anton Draighici 1) Pobipir ole etigione ap) Y ome Pot geste 11 Tarte rbenatsle ~ LeousinSh, Lepuablahed y Tau tl cobcinnide gesteics = Stay. mecerrecrdoch/me sau proeminenta polipoida. Termenul de polip, in sens larg, insé orice léziune-- care: proemina: deasupra:-mucoasei, Aceast jesus protruziva are semnificatia unui sindrom, putand fi vorba de Polipi, de tumori‘benigne sau de formatiuni mialigne. in: séhs-Téstrans; termenul:de polip:inseamnao”leziune’ ce’ ‘depageste suprafatamucoasei si ste “de origine epiteliala. Incidenta polipilor gastrici, in serii de utopsie, variaza intre 0,4-5%; fa perstanele’ igorl in sindroamele'de (hiperplaziogeni) $i Morfologi fati, cu Su feraia 7 u ‘zonefe stomacului Tae gi ca “polipozé“aituzs..” consideraté ca Important de refinut este faptul cd -polipit hipérplaziogeni pot fi asociati unui Cancer gast! . ~ = ee ee neoplazii benigne, au de obicei structurd vilo-glandulara, confinand glande cu celule, slab diferentiate, cu nuclei hipercre , Mucus absent sau in cantitate redus&, mitoze frecvente. Fiind neoplazii adevarate, prezinta "_potential_de transformare...maligna, acesta fiind propor ional ¢ cu mame poll cei_peste 2 cm diametru avand sansamai mare de @ f me aligni. In diverse si udii, 2 25-55% dintre polipii adenomatogi de 2 cm diametru au avut prezente celule canceroase, og i 4 4 }360 STOMACUL $! DUODENUL mai adesea la suprafata. Riscul lor mediu de transformare maligna este de 40%. Polipii adenomatosi gastrici sunt si ei frecvent asociati unui cancer gastric, s-a observat chiar tesut adenomatos benign la marginile adenocarcinoamelor gastrice. Atat polipii adenomatosi cat gi cei hiperplaziogeni au asociata frecvent aeernidrig( 85-90%) j, hiperplaziogeni sau regenerativi, reprezinta es 580% din totalitatea polipilor gastrici, Ei par cao modificare reactiva a mucoasei ~ gastrice _flommiale’* nefiind= Un’ “nédplasm’ adevarat, = polipul hiperplaziogen nii’se transforma malign. Dupé alti, ritmul lor de transfor- mare maligna este totusi de 0,5%. PGtpRLREEOMAtES? urmeaza ca frecventd dupa cei hiper- plaziogeni, fiind totusi ‘elativ.rari. Localizarea_lor predilecté este in iia Pot fi sesili sau pediculati, unici sau multipli. Apar la 1-2% dintre pacientii ao 1 gloudulo - eb shie/ ~ G SRP G Nigar sae Vek Manifestari clinice Pacienti are au polipi gastric’ sunt adesea :asi Manifestarile, clinice care se pot atribui polipilor gastrici aan in abdomenul superior;+hemora digestiva prin, n_exuleerare, cu anemic secundaré (la aproximativ 25%); : * semne de insuficienta evacuatorie, la boinavii cu polip antral pedicutat care prolabeaza prin pilor $i pro- voaca obstructie (rar). Pot fi pre- zente de asemeneas greturi si valsatud Diagnostic Diagnosticul polipilor gastrici se face ilogi¢ (defect de umple- re ronal cu’ suprafata neteda, uneori mobil) (fig.49) sau endo- scopic. Endoscopia permite si diagnosticul histologic, mai ales daca se recolteaza fragmente mai mari, sau ideal, intregul polip prin olipectomie endoscopica. ‘eeedeaen for ap mos eles Jaco. firs eceponcodenk 3 = te HR bo ferent ei iagnosticul aes ee a eisbiue? > vowsoutoer the ‘died Se face cu celelalte t benigne gi cu can | gastric pre id). Prezenia le sue gastrici impune, pe ignge diagnosticul lor histologic, oO ‘explorare, atenta a. intregului stomac. in vederea gasirii unui eventual cancer asociat. Fig.49. Polip gastric antral,apare ‘apare cand cresterea’se produce in ambelé dirécti. proliferare de-celule fuziforme dé-tip muscular-neted. TUMORILE GASTRICE BENIGNE 361 OF VRiaSu yet Tratament ~/Z Polipectomia endoscopica este indicaté in cazul polipilor gastrici adenomatosi pediculati sau sesili, sub 2 cm diametru, cu intentie diag- nostica si curativa. Avand in vedere marele potential de malignizare al polipilor adenomatogi de peste 2 cm diametru, se indicd indepartarea lor prin polipectomie endoscopica sau gastrectomie. segmentaré. Daca examenul histologic extemporaneu indicd prezenta carcinomului, se face rezectia gastrica subtotala, Polipii hiperplastici se indeparteaza, endoscopic sau chirurgical, in scop diagnostic sau dac& produc complicatii (hemoragie, insuficienta evacuatorie). A) Tete ecb use epore Leiomiomul gastric Leiomiomul reprezintéprotiferarea-benigna-a musculaturit netede din peretele stomacului; este tumora ga: beni cea. mai frecvent In serii de. autopsii, cand stomacul este examinat cu atentie, ifcidenta leiomiomului este apreciata la 16%. Intr-un alt.studiu, tot pe necropsii, la persoane in varsta de peste 50 de-ani, incidenta a fost de 50%, Morfopatologie /Macroscopie pot s#creasca spre‘Mucoasa gastrica, cu'tidicarea ei spre dumenukstomaculti'si ulcerare secundara. Tumora poate‘treste* aor sefoasa, fOrmatiunea: find predominant extrinseca. Tt Histologic este o Tablou clinic. Majdritatea bolnavilor sunt:asimptomatici, de aceea cel mai adesea boala: se descopera incidéntal la interventia chirurgicala sau fa autopsie. Acuze=¢linice apar de obicei cafid ‘tumora ste mai mare-(3-4" cm diametru),° pacientii_prezentand -dureré."abdoriinala..si foes coe ah sue Popore + Ce den burbe es.oe Sewn t. 0 see Mue!: Kisuviour, disuvssteshen, schiwouus, pow , nn Sut, wy meray Seow , souper ere “ reunseusts crud Yrazeivoine T PatiPi/ adsTRi cr ADP. HPCRPLAROBELA ~ bet th "q , ohalic® / e. 7 / “et utd ool tp & obfege J free ab Mencisien ~ 208 XM, 3) P Cemueuern optertes’ — Hie a ~ cn pci dake oly = c) P Maetonarost ~ shad vibe < plow: fon, hele $08. wy ol RL hows wel co Coeur oe furore cer [esis ox “4% e td Gide! spose? aN [aul eas ‘ede > 9334 deusctagoa Sl a O ite eps wre, ousuuols —) t ex 9 €95) val ¢ ‘pelle Sf os dol PRLIPECTOM C=! Waste def pt pe wa tab. theusey one J OPTRY HO ke < tated Clopigie foun ah Va povhte ES he seproveplire: 6 ori lage evcige ge osfeenou odfecerus , SS