Revisi6n en Nutrici6n Clinica || Tuberculosis. Manejo nutricional EstherMolina’ ‘Nutricionista. Responsable del Departamento de Material Cientfico del Instituto de Investigacién para el Desarralo de la Nutrologia -IDENUT E-mai: esthormolina moscosa@gmail,com ‘Capacidades adquiidas: A ‘inalizare|aticulo, loslectores poaran a. Comprenderla magnitud del problema que implica la tuberculosis en el pals y en el estado nutricional de la 'b. Conocer los pardmetros de evaluacién nutrcional en los pacientes e indicar el tipo de tratamiento nutrioterapeutiony cietoterapéutico, Sustentarla importanciace asegurar un buen ado denutr'cién enlos pacientes con tuberculosis. Palabras claves: Tuberculosis, desnutriién, intervencién nuticional, RAFA Resumen La tuberculosis es un problema de salud pblica; un tercio de la poblacién mundial esta infectado por el Mycobacterium Tuberculosae. De estas personas, una de cada 10 contraera tuberculosis activa en algtin momento de su vida, ademas los bacilos de la tuberculosis infectan a una persona cada segundo en todo el mundo. En el 2009, casi 10 millones de nitios quedaron huérfanos porlamuerte de los padres causada por la tuberculosis. Esta enfermedad infecciosa es prevenible y curable, se transmite por el aire. No obstante, no todos desarrollan la forma activa de la tuberculosis, cuando la desartollan los sintomas son: reduccién de peso, fiebre nocturna, cansancio, debilidad, pérdida de apetito, dolor de pecho 0 espalda, ronquera, restrios prolongados, tos crénica, falta de aire y flema amarila que puede contener sangre. La supervisién del tratamiento, una vez diagnosticada la enfermedad, debe darse de forma conjunta con el equipo muttdisciplinario. Debe darse éntfasis al soporte nutricional puesto que parte de la recuperacién descansa sobre el fortalecimiento del estado Nutricional del enfermo. Gabe indicar que los medicamentos mas cominmente empieados presentan efectos adversos gastrointestinales que alteran la absorcién de los nutrientes y micronutrient interactdan con los alimentos y ocasionan néuseas, voritos, alteracién en los sentidos del gusto y del olfato, Io que da como cansecuencia la disminucién del consumo de alimentos. La nutricién conjuntamente con el tratamiento farmacolégico, deben monitorizarse hasta curar la tuberculosis. 1. Introduccién una de cada 10 contraeré tuberculosis activa en algin momento de su vida; las personas La tuberculosis (TB) es una pandemia mundial estimadas de tuberculosis mds altas, 13 estén en Africa, mientras que un tercio de los casos nuevos se producen en China e India. Mas de 2000 millones de personas —un tercio de la poblacién mundial— estén infectadas con el bacilo de la tuberculosis. De estas personas, afectadas por el VIH estan expuestas a un riesgo mucho mayor. En el 2009, murieran de tuberculosis 1,7 millones de personas lo que ‘equivale a unas 4700 muertes al dia Lagran mayoria de las muertes por tuberculosis e producen en paises en vias de desarrollo; mas de la mitad en Asia. Ademas, en este 976 Renut (2012) 6 (19) 976 - 988mismo afic hubo 9.4 millones de de los que el 80% se produjo en sblo 22 paises. En el 2010, hubo 8,8 millones de casos nuevos, 4,1 millones de muertes por esta infecci6n en personas seronegativas para el VIM y otras 350, (000 muertes por tuberculosis asociada con infeccién porel VIH, Como se puede observarla tasa de incidencia mundial de tuberculosis esta disminuyendo, pero a un ritmo muy lento, menos del 1% cada ano. (1,2) El Pert fue calificado por la Organizacién Panamericana de la Salud (OPS) en la década de los afios 1980 como un pais con severa endemia de Tuberculosis, Ourante la década de 1990 el programa de control de TB de Pert accedié a recursos econémicos que le permitieron brindar tratamientos gratuitos para TB sensible, tener recursos para laboratorio y diagnéstico, asi como, para capacitar al personal. Elacceso a diagnéstico y tratamiento QFatuito permitié detectar porlo menos al 70% y Curar al 85% de los casos de TBC sensible, con lo que las tasas de morbilidad © incidencia fueron disminuyendo sostenidamente, a un punto tal que el Peri salié de la lista de la COrganizacién Mundial de la Salud (OMS) de los 23 paises con mayor prevalencia de TB en el mundo. No obstante en el 2009 el Peri fue considerado el 2de pals, después de Haitf, con mas ata tasa de morbilidad e incidencia de tuberculosis en América. En el 2010 se diagnosticaron 32,477 casos de Tuberculosis (en todas sus formas), de los cuales 28,297 fueron casos nuevos. En la costa peruana se asientae190% de los casos de TB. Limay Callao representan en términos epidemiolégicos el 58% aproximadamente de la morblidad por TB y_el 83% de la morbilidad por Tuberculosis Multidrogoresistente (TBMDR) del pais ‘Ademds segun grupo de edad los mayores casos de TB alecia en un 67.1% a edades de 20-59 arios (3, 6). En la figura 1 se muestra el nimero de cases y las tasas anuales de morbilidad estimadas para los aos 2007 y 2008. Debemos indicar que los. departamentos del ltoral aportan el 78.5% de la morbilidad total eslimada para el aio 2007, los. de la sierra y ceja de selva aportan 13.9% y los. de la selva el 7.51%, lolalizando 34,811 casos estimados para 2007. Seguin esta informacién Lima, Ica y Tacna en la costa y la selva tienen elevadas tasas de morbllidad, Revisi6n en Nutricién Clinica La tuberculosis es una enfermedad que afecta principalmente los puimones pero también puede afectar los nervios, la circulacién, los huesos y las articulaciones, se trasmite por e! aire. Cuando las personas enfermas de tuberculosis tosen, estornudan, hablan o escupen, expulsan al aire ricroorganismos conocidos como bacilos de la tuberculosis, Basta con inhalar unos pocos bacilos para resultar infectado, no obstante, no todas las personas infecladas con bacilos enferman. EI sistema inmunitario mata los bacilos de la tuberculosis 0 los “alsla, pudiendo éstos mantenerse en estado latente durante afios, i al sistema inmunitaio. no logra controlar la infeccién por los bacilos de la tuberculosis, éstos se muliplican, produciendo la forma activa de la enfermedad y dafando al organismo. Sino recibe tratamiento cada persona con tuberculosis infecciosa transmitir ios microorganismos patégenos aunas 10a 15 personas cada afo, Los bacilos de la tuberculosis infectan a una persona cada segundo en todo el mundo. Los sintomas son: reduccién de peso, fiebre nocturna, cansancio y deblidad, pérdida de apetito, dolor de pecho o espalda, ronquera, restrios prolongados, tos crénica, falta de aire y floma amarilia que puede contener sangre (7.8), Existen diversos factores que determinan e! progreso de la enfermedad como alimentacién, estado nutticional del paciente, resistencia a los medicamentos, VIH/SIDA, crecimiento urbano y demogréfico, hacinamiento, asi como los modelos econémicos excluyentes que se relacionan directamente con salarios minimos, Segin el Pian Estratégico Multsectorial do la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en e! Peri, el desempleo es muy alto (67.6%), ademas oxiste un 68.7% de enfermos y sus familias en pobreza, sin embargo lo paradéjico es que de la poblacién pobre sélo el 12.6% recive soporte nutricional (figura 2). En conclusién, los afectados son en su mayoria varones, en edades econémicamente activas, y 2.de 3 estén en condiciones de pobreza y 1 de cada 3 en extrema pobreza, duplicando y hasta triplicando los porcentajes de la poblacién general Renut (2012) 6 (19) 976 - 988 977Revisi6n en Nutrici6n Clinica ‘2002-2008 "H6q S9U0B94 109 ‘OB|80 A UIT Ua SOSRD BP 9S suesoo Hi w91Le 1905 oooseooo §=[T Pej q0yY - epUaKST eran SE26 eve Te) Br oL HUTT ‘0082 Teer] Bz 0Er 7 7508 Taner 081 eayaReouen| ‘PSL “wen Se POE 5902 ele ‘oupraety| 02 70b ‘eaIrooTY| ad Teeunndy a 8E Ten 6299 TseaUy| a eLo7aUy| er Jpepuiaiow| ese, Renut (2012) 6 (19) 976 - 988 978Revisi6n en Nutricién Clinica 126% 87.4% Figura 2.Enfermos y sus familas pobres. que riven Soporte Nut ‘Aesto debemos afadir el manejo inadecuado en ol tratamiento nutricional de las personas con tuberculosis, sin recibir a importancia del caso. Esto se refleja claramente en el presupuesto destinado para apoyo nutricional que es un 3,6% en comparacién a lo destinado a tratamiento que es un 91,6% de la inversion del sector piiblico (5, 9, 10). 2. Evaluacién del estado nutricional 2.1 Evaluacién de signos clinicos de deficiencias nutricionales La mayor parte de los signos clinicos identificades en pacientes con 1B estan asociados con la desnutriciin, no obstante, existe un cantidad importante de pacientes que podrian presentan obesidad. Area Signo Cabello Alteraci6n nutricional Sin bilo, implantacién rala, sequedad Déticit de proteinas, zine Ojos. cftaimia Deshidratacion Boca Xerostomia Deshidratacién Labios Resecos Deshidratacién Lengua Roja intenso Déticit do vitaminas dl complejo B Piel Paldez Anemia Piel (mano) Falta de turgencia, Deshidratacién Tejido subcuténeo _Disrrinuido Déficit de calorias Tabla f. Evaluation de os Signos Clincos do dafcionelas narcionals (i Renut (2012) 6 (19) 976 - 988 979Revisi6n en Nutrici6n Clinica 2.2 Evaluacién de la interaccién entre farmaco y nutrionte Los pacientes con tuberculosis consumen diferentes medicamentos a lo largo de su tratamiento por lo que el riesgo de que se presenten interacciones entre fdrmacos y nuiientes es considerablemente alto. Estos medicaments se clasifican en lineas de accién en funcién de la gravedad o del tiempo de infeccién. Medicamentos Antituberculosis de Primera nea: Se utlizan en pacientes nuevos, recaidas y abandonos recuperados. Son allamente ‘ficaces y de buena tolerancia para el paciente. Estos medicamentos debern administrarse todos juntos en una sola toma (de preferencia enayunas). Medicamentos Antituberculosis de segunda linea: Se uilizan en pacientes con tuberculosis, resistente a antibidticos. Estos farmacos suelen tener efectos més téxicos, y su accién terapéutica requiere de uso prolongado para alcanzar la curacién. En el caso de Multidrogorresistencia se recomienda de al menos 18meses de tratamiento (11). Mesicamento ‘Absorcién e Interaccién con el alimento Fifampicina (R) Pirazinamida (2) Etambutol(E) Se absorbe répidamente una vez ingerida, ero puede ser retardada o aisminuida gor alimentos muy ricos en grasa. Su absorcién puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se sugiere ingerir con un vaso leno de agua una hora antes 0 2 horas después de los alimentos. Sin embargo, de haber intolarancia gastrica, esta puede ser ingarida con alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia, La ritampicina junto con Isoriazida puede disminuir en algunos casos el nivel de Vitamina D, Es mejor absorbida con estémago vacio; cuando se ingiare con alimentos ricas en grasas la reduccién de la concentracién sérica pico puede legar a menos de 50%. De haber intolerancia géstrica, puede ser ingerida con alimentos no grasos. No ingert junto ‘oon antidcidos, Debe asociarse al consume de Vitamina B6 en pacientes con diabetes, insufiencia ranal, VIN, alcohdlices erénices, malnutrides o con nauropatia periérica y len gestantes (25 maid) Efecto de alimentos en biocisponiblidad es minim Efecto de alimentos en biocisponiblidad os misimo. Estroplomicina (S)_ Parenteral Tabla d. Wadicamantos Aniiuberadoue de Pi Tea = Caraclarsteas cfica Tarmacoligioas ademas de ocasionar nausea, vémito y 23 Evaluacién de la ingesta de alimentos y factores quelaafectan Se puede emplear la frecuencia alimentaria acompariada del recordatorio de 24 horas. Se hha demostrado que los pacientes que ingieren meicamentos contra la tuberculosis presentan efectos adversos gastrointestinales que alteran la.absorcién de los nutrientes y micronutrientes, alteracién en los sentidos del gusto y del ofato, lo que da como consecuencia la disminucién del consumo de alimentos y, por ende, el deteriora del estado nutricional (12, 13,14). Las reacciones adversas _medicamentosas (RAFAs) son responsables de una amplia gama de alteraciones gastrointestinales que pueden 980 Renut (2012) 6 (19) 976 - 988hacer que el consumo de alimentos sea considerablemente bajo en pacientes que reciben tratamiento. Segtn reportes de RAFA correspondientes a Septiombre 2008 — Noviembre 2009, 289 paciente presentaron RAFA al tralamiento con Esquemas UNO (2RHZE/4(RH)2) y DOS (2RHZES/1ERHZE/5(RHE)2), siendo los principales sintomas y signos gastrointestinales las nadseas, gastritis, Revisi6n en Nutricién Clinica vémitos y dolor abdominal (22-38%), erupciones cutaneas (23%) ¢ ictericia (9%). El 14% de los casos con RAFA a medicamentos de primera linea se da en menares de 19 afos, mientras que el 65% se presenta en pacientes de entre 20-50 afios y el 219% en mayores de 50 atios. £1 43% se presenta en mujeres mientras el 57% en varones. 6n con el alimento Medicamento ‘Albsorcién @ itera Kanamicinarn) Parenteral Capreomicina(Cm) Parenteral Ethionarida(Eth) Absorcién enteral Ciprotloxacino(Cx) ‘Su absorcién se reduce en presencia de alimentos con alto contenido de calcio (lécteos) y otros iones MoxiloxacinotMx) ‘Su absorcién es casi total tras la administracién oral y no se ve atectada por la ingesta de alimentos incluidos lécteos. Cistoserina(Cs) TTeda persona con tuberct is que recibe Cs debe recibir adicionalmente 50 mg de Pirdaxina va oral por cada 250 mg de Ciclosarina ‘Acido 60-65% absorcién oral Paraminosaliclico(Pas) Cictoserina (Cs) Oral Clofazimine (C') Claritroricina (Ch) Etambutol (E) Pirazinamida(Z) Linezolid (12D) a Meropenem (Mp) Amoxiciinavacido clavulénico(amx/Ch) Géstrica y enteral Isoniacida (a dosis ates) (H) Gasca y enteral Pirazinamida(Z) Géstrico y enteral Paronteral completa 45 al 62% de la dosis oral Géstrca, lave alteracién con los alimentos. Géstrica no alectado por alimentos. Se puede ingeri con o sin alimentos. Efecto de alimentos en biadisponibilidad es minimo, Puede ser tomada con o sin alimentos, eral y parenteral casi completa Tabla 3, Mecicamentos Antu losis de Segunda Linea para el manejo de Tu losis Resstene a Drogas Catactristicas clnco armacoldgicas - Efectos secundarios de los medicarentos, Renut (2012) 6 (19) 976 - 988 9816002 70N 2008 oBy SouoRe= ON nisy 'soq A aun SeUanbSS UoD cHAUI}EA eIUEANP SeSIONDY SoUOIsoRCY :f Ebi oor o'oe oz % ool 00 ug;999Kul op ong ue J0}oq SBUOISINAUOD uosuor suanars ‘PS Jeinqgsen Owo}sues, eondo shunoy ejonguog P| ua solquie) sosounng sordrg seise|s3bq comjoujoojeodiy sowoysuesL lensi, ezepnBy ep upionuwisiq ugssaidoq edup ewoupuig agai o1uwiosu} vourelq Srey soos exelouly P9}eI99, leuIWopay Jo}0q SOTO eeue|nd uoiodruy sqUIseD) so seasnen Renut (2012) 6 (19) 976 - 988 982{002 a20W1A0N + e002 eisoBy savoopaynON Tied eWeLuED;pay 40d sesianpe sauoIoaBaN Bp RyDadsOS Ap aludL0d EINE ‘ppioeuos} up dus epuueUrreig jenquerg pupwwoidaisg 010 ‘o'oL aoe ‘oor s0'0r ‘o'08 L : 6e'92 sel Pe sez'09 g'e9 260109 ‘uo'on 983 Renut (2012) 6 (19) 976 - 988Revisi6n en Nutrici6n Clinica 2.4 Evaluacién dela actividad fisica En cuanto a la actividad fisica, dependeré del estado de salud en general del paciente, pero porlo general se recomienda reposo fisico total © relativo por lo menos durante la primera fase del tratamiento. 2.5 Evaluacién dela composicién corporal La técnica sugerida para la evaluacién de la composicién corporal del paciente con TBes la impedancia biceléctrica, No obstante, una alternativa utiizada con frecuencia es la antropometria, siendo los parémetros antropométricos mas recomendados los siguientes: Peso actual Peso.usual sede pérdida de peso indice de masa corporal Pliegue Cuténco Trcipital -PCT Gircunterencia Muscular del brazo — CMB vvvvvy Es importante que esta evaluacién sea periécico debido alos cambios bruscos que se pueden presentar a causa del proceso inflamatorio e infeccioso activo 0 latente, sumado a las alteraciones gastrointestinales propias del tratamiento medicamentoso. Al mismo tiempo debe recordarse que la TB pulmonar activa durante la gestacién incrementa los eventos perinatales de bajo peso al nacer, tala pequefia para la edad gestacional y prematuridades por lo cual la monitorizacién periédica es todavia mas importante durante la gestacién. La obesidad es un problema que puede difcultar la administracién de medicamentos. En ella, el volumen de distribucién del medicamento se inctementa debido a la acumulacién del mismo en el tejido adiposo. Por esa razén, es indispensable que en estos pacientes la administracién de medicamentos seaenbase delos klos demasamagra En personas con Tuberculosis con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como nifos, la dosis, de medicacién se administrard en relacién con supesoactual tabla5) 2.6 Evaluaci6n del componente bioquimico Valorar los niveles de hemoglobina, ferritina sérica, glicemia y perfil lipidico. En la desnutricion existe una alta prevalencia de higado graso, por lo que hay una disminucién de glutatin en el hepatocito. En esta situacién no va a existr neuttalizacién de fos metaboltos téxicos provenientes de la acetilacién de medicamentos. Al mismo tiempo toda persona con diagnéstico de TB se debe solicitar pruebas diagnésticas de VIH, de resultar positiva la prueba solicitar conteo de CD4 y carga viralpara determinar el estado, 2.7 Evaluacién de la reserva visceral Es importante monitorizar os niveles de albumina. La hipoalbuminemia provoca ‘aumento del farmaco libre en el plasma, lo que ‘ocasiona mayor posiblidad de dano del medicamento en el organismo. En la gestacién al igual que on la desnutricién, pueden presentarse higado graso e hipoalbuminemia ‘que aunado al consumo de aminoglucésidos podria provocar auditivas en nifios nacidos de madres que recibieron este medicamento. 2.8 Evaluacién del componente inmunolégico La relacién entre desnutricién y tuberculosis es estrecha porque la desnutricién prolongada expone al organismo a una invasin técil de enfermedades infectocontagiosas y ainfec por tuberculosis conduce o agrava la desnutricién. En cuanto a medicamentos existe mayor probabilidad de dafio por rifampi asociada a reaccién de_hipersensibilidad provocando liberacién de inmunocomplejos. Las RAFA en pacientes infectados por VIH son mas frecuentes. A mayor inmunosupresién, mayor probabilidad de RAFA, debemos vigilar especialmente los pacientes que reciben TARGA, 2.9 Evaluacién del componente catabélico Debido al acelerado catabolismo muscular y para poder cuantiicar mejor la ingesta de proteinas es necesario ol balance nitragenado de forma periéaica 984 Renut (2012) 6 (19) 976 - 988| Revisién en Nutricién Clinica FARMACO \CCIONES ADVERSAS SIGNOS Y SINTOMAS Isoniazida(H) _Elevacién de enzimas hepaticas, hepatitis, Nausoas, vémitos, dolor abdominal newropata, efecto sistema nervoso central. _abstemia, coluri, sensacién de hormigueo en manos y pies Ritampicina(R) _Hepatts,rastomo Gl, hemorragias, efecto _Nauseas, vémtos, dolor abdominal SNC, hiporsensbilidad, reacciones cuténeas, absteria,cefalea,insommio, colura, pigmentacin nerania, fhidos orgénicos. sensacién serejane gripe (mas frecuente en tto.), Pirazinamida(Z) Hepatitis, eacciones cuténeas, trastomo Gl, Malestar estomacal, artaigia enema, hiperuricemia, gota (aro) Etambutolf) Neurite éptica,hiperurceria (mas raro que Alteracién dela vsin y ol anton, prcepcin do colr,arralga, Estreplomicina(S) Ototoxcidad,toxcidad renal reacciones _—_—Hipoacusia, isfuncién vestbuar ‘Amikacina cuténeas, bloqueo Unico neuromuscular parestesias peribucales, mareos. Kanamicina Quinoionas (FO) Malestar Gi, ateraciones sistema nervioso Anorexia, nauseas, voritos, mareos, central reacciones euténeas,folosensibiidad, —cefalea Protionamida (2) Hepatitis, malestar Gl, ateraciones sistoma Anorexia, nauseas, voritos, mareos, nervioso central, reacciones curéneas, cefalea, reacciones pscétcas, hinogliceria, neuropatia perférica. depresiin Capreomicina (Cr) Similares a la estreptomicina, hipopotasemia, Similares a estreptomicina, menor hipo caleeria y hioomagnesemia riesgo otetoxicidad, Acido Hepalitis, malestar Gl, efecto antitroideo, Anorexia, nauseas, molestias paraminosaliclico hipersensibilidad, hipopotasemia, abdominales, hipotiroidisme y bocio (as) (administracion prolongada) Cicloserina (Cs) Hepatitis, ateraciones sistema nervioso Iritablidad, cofalea, temlores, central, astomos del comportamiento, convulsiones, letargia, insomnio, hipersensibilidad, oma, tendencia al sulci, Fifabutina Hepatitis, malestar Gl, hipersens'blidad, Anorexia, nauseas, voritos. neutropenia, trombocitopenia, atralgia, higerpigmentacién en piel tuberculosis bla & Principals reacciones adversas que pueden presentar los medioamentosullzados en el ralariento Medicamento Dosis Dosis maxima R tomgid 600mg H En 2° fase-15mgikgid 800mg Zz Calcular sobre peso corporal magro E Calcular sobre peso corporal magro Ko, Am&, 8, Cm En personas marcadamente obesas (IMC>40} debe El peso corregido sugerido reajustarse la dosis hacia abajo pues ‘as dosis basadas nel peso actual pueden producir concentraciones supraterapéuticas, fs el peso corporal mas 40% del excaso de peso, Tabla 5, Dosis de medicamentos an TB on ease de obesidad Renut (2012) 6 (19) 976 - 988 985Revisi6n en Nutricién Clinica 3. _Prescripcién nutrioterapéutico y dietoterapéuticos 3.1 Presctipcién nutrloterapéutica Energia En los pacientes con tuberculosis avanzada 0 enfermedades asociadas (VIH/SIDA neopiasias, insuficiencia renal crénica terminal entre otras) suelen presentarse formas severas de desnutticién debido principalmente a un insuficiente aporte de calorias. El célculo energético debe hacerse en base al peso actual. En pacientes con desnutricién severa se puede nica el tratamiento con $00 keal. Luego Se puede incrementar 500 keal cada 2 0 3 dias en funcién de la evolucién del paciente Debemos procutar asegurar una nultricién adecuada con la finalidad de lograr un incremento de peso significative Proteinas. En cuanto al aporte de proteinas se debe guardar el mismo eriterio que lo recomendado para energia. Se puede iniciar con proteinas de alto valor biolégico alrededor de 0.8g/kg mas 0.3 g/kg/d de proteinas de bajo valor bialégico El incremento de la proteina de alto valor biolégico podria alcanzar fécilmente 1.Sgikg/d Upidos. Deben ser restringides al inicio de! tratamiento, menos del 30% del valor calérico total y pobres en grasa saturada, Debe restringirse lactosa. En pacientes crénicos con tendencia a retener C02, se debe presoribiruna dieta baja en carbohidratos Vitaminas yminerales La tuberculosis puede provocar carencia de micronutrientes al incrementar los requerimientos energéticos, modificar los procesos metabélicos o disminuir el apetto, estos eventos acarrean la reduccién de la ingesta alimentaria con lo cual se crea un circulo donde las carencias iniciales se acentian poco apoco. Ciertas carencias, sobre todo aquellas relacionadas con micronu- trientes, deprimen la inmunidad mediada por células, el mecanismo de defensa principal del huésped contra la tuberculosis Algunos estudios han indicado que la tuberculosis puede asociarse con concentraciones séricas bajas de zinc y vitaminas A, C, Dy , sin embargo, los agentes patégonos también requieren ciertos micronutrientes para su propio metabolismo y una mayor disponibilidad puede promover su crecimiento; algunas pruebas confirman este resuitado como es eicaso del hierro(6,7,10) Vitamina B6: Suplementar principaimente Piridoxina, para evitar los efectos adversos en todos aquellos casos necesarios (diabetes, pacientes con TB MDR en retratamiento, desnutridos, gestantes, alcohdlicos, adultos mayores de mds de 65 afios). La dosis proventiva de piridoxina es de 25 mg en presencia de comorbilidades. Para e tralamiento de la neuropatia la dosis es 150 mgidia. En paciontes que se encuentran recibiendo Cicloserina deben recibir 50 mg. de Piridoxina por cada 250 mg, de Cicloserina. Los {que reciban Linezolid deben recibir la dosis de 150a200mgidia Vitamina A. Suplementar en zonas en que haya deficiencias. ‘Vitamina D. 600 000 Ul via oral cada 2 semanas el primer mes y luego una dosis mensual durante e! tratamiento. Vitamina B12, Supiementar 500-1000ma/d de Vitamina B12, via oral, durante el tiempo de tratamiento "de la tuberculosis. Cuando tenemos una dieta deficiente de vitamina B12 por varios afios, se suele depletar las reservas de esta vitamina. El caso del aumento de tuberculosis en deficientes de vitamina B12 es ‘especialmente provechoso para ol germen Mycobacterium tuberculosis el cual presenta como uno de los componentes de su pared Celular el acido micoeroico, que requiere para su sintesis del acido metiimalnico que, como se ha indicado, puede estar elevado a nivel tisular cuando existe deficiencia de vitamina B12 (14,15,16). 986 Renut (2012) 6 (19) 976 - 988Prescripcién dietoterapettica Elvolumen y el aporte de energia suministrado deben incrementarse paulatinamente. El proceso de realimentacién debe ser lento y Seguro, aportando poco volumen por comida, evitando aquellos alimentos de dificil digestién, En la fase inicial donde existe una marcada desnutricion pueden ser tiles las _dietas liquidas de formulas definidas poliméricas, normoproteicas, hipercaloricas 0 normoca- loricas. Siel paciente ha estado ingiriendo una dieta de 100 0 200kcaV/dia la realimentacién tiene que ser muy lenta para evitar edemas periéricos diatreas osméticas que podrlan generar recaidas. 4.Conclusiones i) Debe darse énfasis a la evaluacién diagnéstico y tratamiento nutricional y no él a brindar alimentos como parte de programas de asistencia social. Una evaluacién meticulosa de signos cifnicos, indices antropoméiricos y bioqulmicos: la monitorizacién de la interaccién que pueda darse entre los nutrientes y los medica Referencias Bibliogréficas Revisi6n en Nutrici6n Clinica mentos puede brindarnos mayor informacion para hacer un tratamiento nutrioterapéutico y dietoterapéutico mas efectvo, ii) En el tratamiento debe haber una Participacién activa del equipo muttidisci- plinario, donde cada profesional, medico, ntricionista, psicélogo, enfermera, asistenta social entre otros, tienen un papel insustiuible y fundamental, educando a la poblaci6n de forma conjunta sobre la tuberculosis, desterrando creencias erréneas que conlleva a un fuerte prejuicio y discriminacién social ii Mientras més temprano se diagnostique la tuberculosis mas oportuno sera el tratamiento, disminuyendo los costos destinados a tratamiento y por ende las tasas ‘de morbimortalidad. Cumpligndose asi las metas asociadas con los Objetivas del Desarrollo del Milenio y refrendadas por la alianza Alto a la Tuberculosis, cuyas metas son: En el 2015: reducir la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en_un 50% respecto a 7990. En el 2050: Eliminar la tuberculosis como problema de salud publica (1 caso pormillén dehabitantes) ‘Organizacién Mundial dela Salud La TubereUosis-2011. Visto enntphvwwnhe intopiestubercuosisies! 2. Organizacién Mundial dla Salud, Canto! mundial delatuberculoss vorm@ONS2011- Resumen decrientactén, Vistoen htp:iwiv who intbypusicationsiglobal_report/gtr™1_execuive_ summary es pat Primeraeaicién 20°0 Lima Peru Minsteio de salua. Sala Situacionalde Tuberevlosis-ESNPCT/DGSP/MINSAPERU Enero2010,Lima-Perd Minster de Salus. Stuacién dela tuberculosis ene\Perd. Seiembre 2011 Minstetio de Salud. Plan Estatégice Mulsoctoial de la Respuesta Nacional ala Tuberculosis on ol Peed 2010 - 2019, 6. 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