CLASE Nº2

Apendicitis Aguda.
Martes0 4/05/10
Dr. Agustín Vieira

Esta clase es la mas importante ya que el medico general debe diagnosticarla y nosotros debemos
después de esta clase tener las herramientas para poder diagnosticarla; y es la patología quirúrgica que
mas se opera.
Desde el punto de vista anatómico en el feto tenemos intestino superior, medio e inferior,
entonces del intestino medio se origina el colon y el ciego, y por ello a la séptima semana hay un esbozo
de esa apéndice cecal o vermiforme, es decir que ya el niño nace con el apéndice.
Anatómicamente el apéndice tiene relación directa con el ciego, con la tenia anterior, tiene un
repliegue donde va el meso de ella, allí haya una arteria que se llama la arteria cecal posterior (es un
error decir que la arteria apendicular es rama de la ileocolica) se demostró que la arteria
apendicular es rama de la cecal posterior.
La arteria mesentérica superior da la cólica derecha, la media y la ileocolica; y luego la
ileocolica da la cecal posterior; tiene un foramen y esta en relación directa con la válvula ileocecal y en
algunas ocasiones esta reflexión peritoneal este mesotelio que esta en el íleo terminal, ciego y apéndice
puede cubrir el apéndice y algunos médicos manejan erradamente diciendo un apéndice cecal que esta
subserosa, es decir que esta entre la capa muscular y serosa, esto no existe si no que a veces el apéndice
tiene reflexiones con el peritoneo visceral, pero nunca esta subserosa, porque las capas son mucosa,
submucosa, muscular y serosa, entonces no podemos usar este termino.
De acuerdo a su ubicación el apéndice puede estar:
- retrocecal (70%) más frecuente!
- pelviana (30%)
- preileal, (<2%)
- subhepatica
- retroileal

Las anomalías del apéndice son extremadamente raras:

- Ausencia del apéndice, es decir que no se haya dado, es muy raro y solamente se han
presentado 4 casos.
- Apéndice izquierdo, que pueden deberse a varios motivos, la primera es que no haya dado una
rotación cuando las vísceras están afuera, para volver a la cavidad en el feto y después dan una rotación;
esta rotación si no se da puede ser una causa de apéndice izquierdo por un situs inverso, una malrotacion
intestinal o un ciego que es tan móvil que no esta fijado con el peritoneo visceral al peritoneo parietal,
entonces vamos a tener un colon que se mueva de fosa iliaca derecha hacia hipogastrio o hacia la fosa
iliaca izquierda.
- Otra causa es que el apéndice en promedio debe medir de 15-18 cm, entonces cuando midan
de 20 a 25 cm que es mas o menos larga, y el apéndice enfermo se vaya hacia el lado izquierdo, y se
encuentra en fosa iliaca izquierda. Todo esto es raro.
 El apéndice como cualquier otra víscera del TGI posee las 4 capas mucosa, submucosa, muscular
y serosa, y en el corte con coloración HE la mucosa tiene el mismo epitelio que la mucosa de cualquier
parte del TGI, pero en la submucosa encontramos los nódulos linfáticos o placas de Peyer y desde el
punto de vista fisiopatológico se ha entendido que la primera causa que ocasiona una apendicitis aguda
es la obstrucción de la luz del apéndice y esto se da porque estos tejidos linfáticos o placas de peyer se
hiperrtrofian y esto es uno de los primeros casos de apendicitis aguda; tenemos la capa muscular y
serosa con su vaso vasorum.
Primera causa de apendicitis aguda: obstrucción de la luz por hipertrofia de las placas de
Peyer
Fue a final del siglo XIX Reginald Fitz que entendió lo que era el término apendicitis.
Esto se da en las primeras tres décadas de la vida, ya un niño recién nacido puede tener una
apendicitis aguda, pero es un poco probable; pero después de los 5 años cualquiera puede tener una
apendicitis aguda con un pico entre lo 15 y los 20, después de los 30 va decayendo, es decir que las
personas adultas mayores pueden tener una apendicitis aguda pero no debe ser siempre el diagnostico de
prioridad que se debe plantear en un paciente de esta edad. En los ancianos suele ocasionarse por una
fibrosis que oblitera la luz.
Reginald Fitz en 1886, el no era cirujano pero se dio cuenta de que el apéndice se inflamaba y
que si se morían por esta causa porque no se podía sacar, entonces hizo una revisión estadística y lo
presento en un congreso, fue tan excelente su trabajo que este concepto de apendicitis aguda no ha sido
modificado, persiste en el tiempo por mas de 100 años.

Apendicitis aguda: es una irritación e inflamación de la pared del apéndice vermiforme que se
produce por una obstrucción de la luz y posterior infección. El decía que para que se inflame el
apéndice tiene que haber un proceso obstructivo, la cual la primera causa de esto es la hipertrofia de
las placas de Peyer.

La máxima incidencia es en la segunda y tercera década de la vida, rara en los grupos de edad
extrema y esto se debe a que los tejidos linfoides se hipertrofian y se desarrollan en su máximo pico
entre la segunda y tercera década; es causa del 50% de laparotomías que mas se realiza en el mundo, y
Vzla no escapa de eso. En Ccs se hizo la primera apendicetomía por el Dr Miguel Ruiz.
Primera apendicetomía se hace referencia en el año 1735 por el Dr Claudius Amyan un cirujano
que no diagnostico la apendicitis, si no que iba a operar una hernia y se encontró con el apéndice
inflamada en el saco. De allí el apéndice que se encuentre dentro del saco de una hernia, lleva el nombre
de este cirujano (hernias de amians).
La etiología que más se acepta para la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz por
hipertrofia de las placas de Peyer, pero también existen otras causas etiológicas como:
- un litus (un calculo que pase de la vía biliar al intestino),
- un parasito como son los Enterobios vermiculares,
- causas tumorales,
- cuerpos extraños como semillas que no se mastican bien y
- los mismos fecalitos que se meten allí y hay obstrucción.
 Hay otras causas que no son mecánicas, sino funcionales, como el peristaltismo del apéndice
(hiperquinetico e hipoquineticos), pero demostrar esto es difícil.

Desde el punto de vista académico vamos a imaginarnos que la obstrucción viene por un fecalito,
para explicar la fisiopatología: se obstruye la luz y el apéndice empieza a luchar, vacía su contenido que
es de moco, empieza a contraer todas esas capas musculares, se distiende el apéndice, incrementa la
presión intraluminal por encima de los 45 mm/hg, esto favorece que haya una multiplicación de la flora
bacteriana que generan gases haciendo que se distienda mas y aumente mas la presión y esto va a
producir una obstrucción linfática y venosa, entonces esto lleva a un edema del apéndice y empieza a
engrosarse.
Tenemos que los estímulos nerviosos son por fibras viscerales y el dolor que da en las primeras 6
horas es visceral, muy vago y se ubica generalmente en epigastrio también es de leve intensidad, puede
acompañarse de nauseas, vómitos.
Sigue pasando las horas, la distensión de ese apéndice es mayor, ya el peritoneo visceral esta
inflamado, hay microperforaciones y esta saliendo un exudado a través de esa serosa, y este exudado va
a tener contacto con el peritoneo parietal que esta en la pared abdominal y por otra vía neurológica va a
dar un dolor mas intenso que generalmente se ubica en FID, este dolor lo vamos a llamar somático o
parietal. Es un dolor diferente del que se ubica en epigastrio.
Entonces cuando ya hay obstrucción venosa y linfática empiezan a aparecer los infartos
elipsoidales que son áreas isquémicas y esto define un apéndice en estado gangrenoso y si la isquemia
aumenta porque ya no le llega ningún tipo de irrigación, drenaje venoso y linfático ocurre la perforación
y se va a la cavidad todo ese contenido de mocos y fecalitos, produciendo una peritonitis.
Desde el punto de vista sintomático primero tenemos el dolor visceral, luego el dolor en FID que
es el dolor parietal, después de las seis horas el paciente empieza con nauseas, distensión abdominal que
da un dolor que se ubica en mesogastrio.
Murphy describió en forma cronología en su triada lo primero que hay es dolor, nauseas y
vómitos y por ultimo fiebre, cuando tenemos un paciente que primero refiere fiebre, luego el dolor, hay
que pensar en otra cosa porque Murphy describió esta triada muy bien, y puedes referir un problema
urogenital. Este paso es importante, la clínica lo que hace es integrar los síntomas que refiere el paciente
con el examen físico, y se hace una presunción del diagnostico. Murphy también hablo de la taquicardia
pero no todos los pacientes la presentan, no es constante.
Las etapas histopatológicas:

 Fase catarral: es la que ocurre las primeras 6 horas, nada más esta inflamada la mucosa, por
pequeños cambios vasculares, hay una ingurgitación del apéndice por la congestión (un apéndice roja de
la vergüenza). La mayoría de las apéndices deberían de sacarse en esta etapa, haciendo un dx temprano,
porque ya el paciente al otro día se puede ir a sin problemas y que los costos hospitalarios son menores.

 Fase flegmonosa: el apéndice pierde ese brillo de la víscera que estaba bien irrigada hablamos de
esta etapa, la inflamación incluye todas las capas, el apéndice es duro, tenso, hay erosiones de la mucosa
y hay una sintomatología mas evidente porque el exudado que se produce da el dolor somático-
  Fase supurativa: hay un exudado fibrinopurulento abundante con un apéndice mas inflamada, una
apendicitis aguda con perforación en la punta, la serosa esta inflamada entra con el peritoneo parietal, se
irrita mas y hay un dolor mas intenso; el apéndice se hace mas turgente.

 Fase gangrenosa: se manifiestan los infartos elipsoidales. Hay perforación.

Los síntomas varían con la posición anatómica del apéndice, sobre todo la ubicación del dolor:
Si el apéndice esta retrocecal, el dolor puede ubicarse en FID o región lumbar derecha.
Si es pelviano, da un dolor suprapubico o en el hombre dar un dolor en testículo derecho, puede
irradiarse a la pierna; hay que recordar que el cólico nefrítico también irradian el dolor para la pierna, en
los ancianos el dolor es poco intenso, por eso es que los dx se hacen muy tardíos en estos grupos etarios,
y en las embarazadas dependiendo de la edad gestacional, no esperamos que el dolor sea en FID, porque
si el útero va creciendo y esto hace que suba el colon, ciego y apéndice.
Signos del apéndice (los más frecuentes):

 Signo de Aaron: cuando tocamos en epigastrio y duele en FID

 No existe signo de Mc Burney, lo que existe es dolor a la palpación en el punto de Mc burney,

porque el nunca describió dolor cuando tocaban FID, el lo que describió fue la incisión para hacer la
apendicetomía, que es la incisión oblicua de la FID llamada incisión de Mc burney y describió el punto
de Mc Burney, que es trazando una línea imaginaria entre la cicatriz umbilical y la espina iliaca
anterosuperior y dividimos eso en 3 tercios, y la unión de los dos tercios internos con el externos, allí es
donde esta el punto de Mc Burney

 Signo de Rovsing: con el puño cerrado desplazamos los gases de forma ascendente del colon, para
que lleguen al colon derecho, ciego y estimule ese peritoneo visceral y parietal irritado y genere el dolor.

 Signo del psoas (descrito por Multzer y Lapmski): se hace una flexión llevando al muslo sobre la
cadera con una rotación interna, produciendo dolor en FID.

 Signo del obturador: flexión del muslo sobre la cadera, con rotación externa en decúbito dorsal,
pero si ponemos al paciente en decúbito lateral izquierdo hacemos una extensión, dando dolor el FID.

 Signo de Muzzy: toca en FII y el dolor es en el triangulo de cherry, que este triangulo se ubica en la
unión de la cicatriz umbilical, espina iliaca anterosuperior derecha y la prominencia del pubis.

 Signo de Blumberg: dolor a la descompresión abdominal en cualquier punto del abdomen, se ven
en el 80% de las apendicitis.

 Signo de Sumner es el signo más constante, en más del 80% de los casos se presenta, más que el
Blumberg. Es uno de los primeros signos en observarse cuando el paciente tiene una apendicitis aguda.
Este signo consiste en que hay una rigidez de todo el hemiabdomen derecho, la musculatura del oblicuo
mayor y menor, los rectos del lado derecho se ponen más rígidos que del lado izq, es una manera de
defenderse cuando hay una irritación del peritoneo parietal. Entonces al momento de examinar al Px se
puede apreciar que se puede deprimir el hemiabdomen izquierdo sin ningún problema a diferencia del
hemiabdomen derecho que presenta resistencia.
 Triada de Dielafoy cuando hay: Signo de Sumner.
Dolor en el punto de Mcburney.
Signo de Rovsing

Dielafoy era un semiólogo de París, describió que muchos médicos jóvenes les venían px con
dolor abdominal, pero como este dolor luego se les quitaba, ellos les daban de alta a ese px, resulta que
luego ese px volvía con una peritonitis. Cuando evaluaban al px la primera vez, este tenía dolor y luego
ese dolor desapareció, que fue lo que pasó? Es que ese apéndice luego de estar distendido, cuando se
perfora va a un período de calma ese período de calma puede durar de 2 a 6 horas y ese px viene con
fiebre e irritación y signo de Blumberg = peritonitis. Entonces por eso es importante no medicar
síntomas! Una vez que hacemos un Dx es que debemos tratar esa enfermedad.

Signo de Dumphy: mandamos a toser al px y cuando la víscera choca con el peritoneo parietal
produce dolor.

Signo de Markle: mandamos al px a ponerse de pie, de puntilla y luego que caiga en sus propios
talones, eso produce dolor. O se le dice salta la cuerda.

La evaluación del px comienza desde el momento en que entra a consulta, los px con apendicitis
al caminar se colocan la mano en fosa iliaca derecha y cuando es un dx diferencial con un cólico
nefrítico o una litiasis renal el px se coloca la mano en región lumbar y esa apreciación del px ya nos
permiten plantear un dx.

Signo de Chutro: la cicatriz umbilical se desvía unos milímetros hacia la fosa iliaca derecha.
Pero este signo casi no se usa

Una buena anamnesis más un examen físico adecuado nos puede llevar a dx con 85% de
seguridad que estamos en presencia de una apendicitis aguda.

Punto de Mcburney: ubicado entre la cicatriz umbilical y la cresta ilíaca anterosuperior, se

divide en 3 tercios, en la unión de los dos tercios mediales con el tercio externo o lateral. Recordar que
no existe signo de Mcburney.

Recordar que en las embarazadas como el útero va creciendo, la ubicación del apéndice se ve
desplazada, varía, y se puede encontrar en cualquier región del abdomen.

El ciego y el apéndice tienen estrecha relación con el músculo psoas, por tanto al hacer cualquier
movimiento anatómico de la articulación de la cadera, el psoas se va a contraer y si hay apendicitis se va
a producir dolor. Una manera de explorarlo es en decúbito lateral izquierdo haciendo una extensión de la
pierna, y el px va a referir dolor en FID; tb se puede realizar en decúbito dorsal, haciendo una flexión del
muslo sobre la cadera y eso produce dolor.

Todo este examen físico se complementa haciendo un tacto rectal y/o ginecológico en el caso de
que sea una px. Recuerden esto: es mejor meter la mano que meter la pata.
 En el tacto rectal, se busca el signo clínico de San Martino, consiste en meter los dos dedos,
hacer distensión del esfínter anal y hay dolor en FID.

El dx debe ser clínico, se evalúan signos y síntomas!!! Pedimos paraclínicos cuando tenemos
dudas diagnósticas, cuando la sintomatología es muy vaga, cuando hay dx diferenciales importantes por
descartar. Entonces pedimos muestras de sangre o de orina, cuando sospechamos de un posible cólico
nefrítico, de una enfermedad pélvica o de una neumonía. Rx de abdomen simple no se pide! El
ultrasonido en vez de aclarar muchas veces lo que hace es confundir más; las tomografías son indicadas
en px de edades hacia los extremos (mayor de 50 años, en ellos nos son frecuentes las patologías
inflamatorias quirúrgica sino las neoplasicas) por eso se pide tomografía y con doble contraste. El enema
con bario ya no se hace, está prohibido ya que el bario se comporta como fecalito, obstruye la luz.

Todo fecalito en un apéndice hace un apéndice enfermo.

Hay una escala que el Dr no usa, realizada por Alvarado donde él le da varios puntos de 10 a esa
escala donde 70%, es decir 7ptos, son signos y síntomas eso se llama clínica. Y al paraclínico solamente
le da 3ptos. Revisar láminas. Entonces los px que tienen menos de 4, los puedes dar de alta pero
volverlos a evaluar dentro de 24hrs y si tiene más de 4 debe dejarse ingresado.

Vías del dolor en apendicitis:

Dolor visceral
Dolor parietal o somático.
Toda la pelvis, el apéndice, el ciego y el sistema urogenital están inervados por el sistema
neurovegetativo, señala el plexo pelviano simpático, el ganglio mesentérico inferior y este recibe por
fibras que están en el peritoneo visceral del apéndice que algo está pasando, envía un mensaje de dolor y
por la neurona aferente hace sinapsis con el ganglio mesentérico superior, llega al plexo celíaco o solar,
que es un plexo vegetativo hace sinapsis, de allí esa información viaja a un ganglio de la cadena
simpática, luego entra por el asta posterior, se decusan y luego por el haz espinotalámico, llega al
tálamo, de allí va a la corteza y se expresa dolor epigástrico. Esto es lo que llamamos dolor
neurovegetativo.

Ahora el no neurovegetativo, vean que los cólicos nefríticos, las infecciones urinarias, las
enfermedades pélvicas dan sintomatología muy parecida a la sintomatología de instalación de una
apendicitis aguda entonces allí el dolor visceral es un dolor muy vago y semiológicamente no nos dice
nada, entonces no podemos hacer el dx de una apendicitis aguda por el solo hecho de presentar dolor
visceral en el epigastrio y náuseas; hay que hacer el dx cuando ese dolor se acompañe de dolor en otro
sitio de mayor intensidad que es el dolor parietal.

El dx diferencial se puede englobar por esferas o segmentos anatómicos. Por causa de origen de
otra víscera intraabdominal: una adenitis mesentérica, recuerden que los niños de 8 a 15 años hacen
adenitis mesentérica por cuadros virales, por dengue. Otros dx: diverticulitis de Merkel, neumonía basal
derecha, pancreatitis, colecistitis, entonces si yo se que hay una lista larga y tengo dudas tengo que
acudir a los paraclínicos. Dx diferenciales ginecológicos: enfermedad pélvica aguda, folículo ovárico
roto, embarazo ectópico, quiste ovárico. Por otra parte, las patologías urinarias, la litiasis renal y
vesicular también deben considerarse.

El dolor de un infarto al miocardio, o una cardiopatía isquémica aguda puede dar en cualquier
parte el cuerpo! Que frecuentemente se da en el área precordial y que se irradia por la metámera a la cara
interna del brazo izquierdo es otra cosa; incluso un dolor de muela puede ser expresión de un infarto.

El infarto también puede expresarse como neumonía basal derecha o un dolor el FID, porque si
una víscera torácica está irritada, la señal del dolor llega y en el asta anterosuperior del cuerno superior
de la médula hace sinapsis, se decusa hay un fenómeno de convergencia, envía a esta metámera (señala
la lámina) por eso es que el infarto y las neumonías pueden dar dolor en FID, y este no es un dolor
simpático, es un dolor somático. Se llama sinapsis de convergencia cuando se intercambia ya dentro de
la médula.

Otros dx diferenciales: Neumonías basales, infarto al miocardio, anginas de pecho,

tromboembolismo pulmonar, infarto pulmonar.

Así como el dx es enteramente clínico, el tto es enteramente clínico. Apendicitis diagnosticada,

apendicitis operada. NO MEDICADA!!!

La mortalidad por apendicitis aguda actualmente es de 0.2%. Pero en América Latina llega hasta
5%.

El tipo de herida de una apendicetomía es limpia contaminada, porque debe haber un control en
derrame de esa víscera hueca.

La incisión más utilizada en cirugía abierta es la de Rockey – Davis y de Mcburney y si

sospechamos de una peritonitis abordamos por la línea media subumbilical – suprapúbica; hay otras
incisiones paramedianas que poco se usan. El abordaje laparoscópico tb se usa.
Los pasos para el abordaje son:
 Primero abordamos piel, luego TCS, se abre la aponeurosis, se separan los músculos, se hala el
peritoneo y se abre para llegar a cavidad, luego ubicamos el ciego, lo extraemos con una gasa húmeda,
luego se rodea a la apéndice cecal, rodean el meso, se liga el meso, se liga la base y se hace una sutura
en forma de galeta de tabaco.

La primera apendicetomía por laparotomía se realizó en 1983, en Paris.

El manejo postoperaatorio, analgesia, deambulación para que el px se recupere y no permanezca

tanto tiempo hospitalizado.

Complicaciones:
Peritonitis: localizada o generalizada
Perforación.
Plastrón apendicular
Abscesos del plastrón apendicular
Hemorragias

Plastrón apendicular
Hace la dinámica con los alumnos, un conglomerado… es la formación de un conglomerado
de vísceras (asas, ovarios, útero) alrededor del apéndice de modo que ese proceso no se extienda a la
cavidad abdominal, este conglomerado a nivel clínico da una tumoración en FID

OJO ¡¡¡El tratamiento es médico, y solo se opera cuando se sospeche que esta abscedado!!! OJO

Se dice que está abscedado cuando al colocar tto médico, antibióticos el px no mejora, le da
fiebre, o al hacer un tomografía y se evidencia presencia de líquido, de secreción purulenta, entonces ese
es el único momento donde se indica cirugía para plastrón apendicular.

Las complicaciones post operatorias: una parálisis del intestino delgado, hemorragias porque no
se liga bien el muñón de la arteria apendicular.