FALLS RISK ASSESSMENT TOOL Umur :

Pendidikan :
(FRAT)
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
I. Bagian 1 : Status Resiko Jatuh

Faktor Resiko Level Skore

Riwayat Jatuh Tidak pernah jatuh dalam 12 bulan terakhir ini. 2
Pernah jatuh 1 kali/lebih dalam rentang 3 – 12 bulan ini 4
Pernah jatuh 1 kali/lebih dalam 3 bulan ini 6
Pernah jatuh 1 kali/lebih dalam < 3 bulan ini 8
Penggunaan Tidak menggunakan obat 1
Medikamentosa/Obat Menggunakan 1 macam obat 2
(Sedatif, anti depressan, Menggunakan 2 macam obat 3
anti parkison, diuretik, anti Menggunakan > 2 macam obat 4
hipertensi)
Psikologis Tidak mempunyai keluhan 1
(Cemas, gemetar, depresi, Ada keluhan ringan pada salah satu/lebih 2
bingung) Ada keluhan sedang pada salah satu/lebih 3
Ada keluhan berat pada salah satu/lebih 4
Status Mental AMTS 9 – 10 OR Normal 1
AMTS 7 - 8 Gangguan ringan 2
(AMTS = Hodkinson AMTS 5 - 6 Gangguan sedang 3
Abbreviated Mental Test AMTS 4 Gangguan berat 4
Score)
(Ringan = 5 – 11, Sedang = 12 – 15, Berat = Skore Total
16 – 20)

II. Bagian 2 : Daftar Periksa Risiko Jatuh Ya / Tidak

Pengamatan Kesulitan melihat obyek.
Pusing
Pergerakan Tidak diketahui
Tidak bisa berjalan
Sulit berjalan/goyah
Perpindahan Tidak diketahui
Tidak dapat menjangkau lebih
Perilaku Agitasi
Bingung
Marah/mengamuk
Disorentasi
Sulit mengikuti perintah
Tidak mengikuti perintah
Berjalan mondar mandir
ADL Perilaku beresiko
Penggunaan alat tidak aman
II. Bagian 2 : Daftar Periksa Risiko Jatuh Ya / Tidak
Pakaian Alas kaki tidak aman
Alas kaki tidak pantas
Lingkungan Kesulitan orentasi area kamar tidur
Kesulitan orentasi area kamar mandi
Kesulitan orentasi area ruang makan
Nutrisi Berat badan : Kurus
Nafsu makan rendah/kurang
Pengawasan Diri Urgen / keadaan mendesak/ sering kencing
Kecelakaan
Yang lain Oestoporosis
Riwayat fraktur
Nyeri
Pemakaian restrain