JOURNAL READING

“ CANCER RISK FROM DIAGNOSTIC RADIOLOGY ”

Pembimbing
dr. Markus B. Rahardjo, Sp. Rad

Disusun Oleh:
Arrosy Syarifah G4A015001
Dwijayanti Titie Anggraeni G4A015006

SMF RADIOLOGI
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2015
 LEMBAR PENGESAHAN
JOURNAL READING
“ CANCER RISK FROM DIAGNOSTIC RADIOLOGY ”

Disusun oleh:
Arrosy Syarifah G4A015001
Dwijayanti Titie Anggraeni G4A015006

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian

Radiologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Telah disetujui,
Pada tanggal: September 2015

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

dr. Markus B. Rahardjo, Sp. Rad

Abstrak
Beberapa tahun terakhir, terjadi peningkatan penggunaan CT scan di Amerika
dan Inggris, yang memicu kekhawatiran tentang efek jangka panjang dari eksposur
CT scan, khususnya yang induksi terjadinya kanker. Berdasarkan statistik di AS dan
Inggris menunjukan peningkatan 20x dan 12x yang masing-masing menggunakan CT
scan selama dua dekade terakhir. Dikedua negara sebagian besar dosis kolektif dari
diagnosis radiologi berasal dari dosis yang tinggi (dalam konteks radiologi) dimana
prosedurnya seperti CT scan, intervensi radiologi dan barium enemas dalam prosedur
ini memiliki dosis relevan pada kisaran saat ini dengan bukti epidemiologi dari
kelebihan yang menyebabkan kanker, tanpa perlu eksplorasi resiko dari dosis yang
lebih tinggi. Bahkan untuk prosedur radiologi dosis tinggi, risiko untuk masing-
masing pasien kecil, sehingga keseimbangan manfaat / risiko umumnya mendukung
pasien. Kekhawatiran muncul ketika CT pemeriksaan digunakan tanpa alasan klinis
terbukti, ketika modalitas alternatif dapat digunakan dengan keberhasilan yang sama,
atau ketika CT scan yang berulang tidak perlu. Masalah selanjutnya adalah
meningkatnya penggunaan CT scan sebagai prosedur penyaringan di pasien tanpa
gejala, dimana saat ini, keseimbangan manfaat / risiko untuk menyarankan teknik
penyaringan CT scan belum didirikan.

Latar Belakang
Penggunaan sinar-X sebagai alat diagnostik begitu baik menetapkan bahwa
sulit untuk membayangkan kontemporer obat tanpa mereka. Pada saat yang sama,
sinar-X adalah dikenal dan terbukti karsinogen manusia. Ini adalah tujuan dari ulasan
ini untuk mengatasi kepentingan / keseimbangan risik terkait dengan dua pengamatan.
Dua temuan baru-baru ini dikombinasikan untuk memicu kekhawatiran atas efek
jangka panjang dari sinar-X, khususnya untuk partikel yang menginduksi kanker.
Pertama, seperti yang digambarkan dalam Gambar 1, penggunaan CT selama kuartal
terakhir meningkat, 12 kali lipat di Inggris dan lebih dari 20 kali lipat di AS.
Penggunaan tahunan saat ini diperkirakan lebih dari 3 juta scan per tahun di Inggris
dan lebih dari 60 juta per tahun di Amerika Serikat. Secara keseluruhan, rata-rata
dosis efektif di AS dari semua sinar-X medis telah meningkat, tujuh kali lipat selama
periode ini, dengan mewakili hasil eksposur medis sekarang. Kenaikan ini, sebagian
besar didorong oleh peningkatan penggunaan CT scan, adalah fakta karena CT scan
adalah alat diagnostik yang cepat, sederhana dan akurat. Kekhawatiran muncul karena
CT scan memiliki dosis radiasi organ yang 100 kali lebih besar daripada dari prosedur
radiologis konvensional seperti rontgen dada. Perkembangan terakhir, adalah bahwa
sekarang ada bukti epidemiologi yang kredibel langsung untuk melihat resiko kecil
terkena kanker karena radiasi yang berhubungan dengan dosis CT scan, atau dari
prosedur radiologis dosis tinggi lainnya. Pada awal tahun 2002, Komisi Internasional
Radiological Protection (ICRP) berkomentar bahwa: “Dosis yang diserap ke jaringan
dari CT scan sering mendekati atau melampaui tingkat yang dikenal untuk
meningkatkan kemungkinan kanker”. Paparan radiasi harus selalu beroperasi di
bawah sesuai dengan prinsip “As Low As Reasonably Achievable” (ALARA) dan
peluang untuk pengurangan dosis kolektif pada penggunaan CT scan yaitu dengan
mengurangi jumlah CT scan dan mengurangi dosis per scan. Diharapkan bahwa
ulasan ini akan mempromosikan dialog yang sedang berlangsung antara ahli
radiologi, staf ruang gawat darurat (UGD) dan dokter lainnya, dan memang
masyarakat, untuk cara-cara memperlambat peningkatan penggunaan CT scan dan
dosis CT scan, tanpa mengorbankan perawatan pasien. Dari awal tahun 1970-an,
penggunaan CT scan telah meningkat pesat di semua negara maju, meskipun tingkat
penggunaan sangat bervariasi dari satu negara ke negara lain. Dalam sebuah survei
dari pertengahan 1990-an, jumlah CT scan per juta populasi adalah 64 di Jepang, 26
di AS dan 6 di Inggris, negara di mana CT scan diciptakan. Pada gambar 1
mengkuantifikasi peningkatan penggunaan CT scan di Inggris dan AS selama kuartal
terakhir dari abad. Diperkirakan bahwa hampir 3 juta CT scan per tahun dilakukan di
Inggris pada tahun 2005-2006, dibandingkan dengan 0,25 juta pada tahun 1980. Pada
tahun 2007 terdapat 69 juta CT scan di AS, dibandingkan dengan, 2 juta pada tahun
1980. Dengan mempertimbangkan populasi relatif, data menunjukkan bahwa jumlah
CT scan per orang adalah lima kali lebih besar di AS daripada di Inggris sehingga
dapat disimpulkan bahwa tingkat kenaikan CT scan yang melambat di AS, namun
terus meningkat tajam di Inggris.
Peningkatan jumlah CT scan di Inggris kemungkinan disebabkan oleh
diagnosis pra-bedah apendisitis akut. Dixon dan Goldstone melaporkan bahwa
departemen radiologi Inggris saat ini mengalami peningkatan besar dalam permintaan
untuk CT scan dari abdomen. Bahwa usus buntu sebagian besar penyakit pada anak
muda, untuk siapa risiko radiasi Sejalan tinggi. Pada tahun 1997, Uni Eropa
mengeluarkan Directive pada “ perlindungan Kesehatan individu terhadap bahaya
radiasi pengion dalam kaitannya dengan paparan medis”, yang diikuti sesuai
peraturan Inggris dan seperangkat pedoman kriteria rujukan. Tidak ada kerangka
peraturan yang sesuai ada di AS, meskipun American College of Radiology baru-baru
ini menerbitkan sebuah makalah yang berharga putih pada dosis radiasi dalam
pengobatan, yang berisi serangkaian rekomendasi yang dirancang untuk
memperlambat kenaikan US dari paparan populasi dari radiologi diagnostik. Dosis
organ yang dihasilkan oleh CT scan dosis organ dari pemeriksaan CT yang jauh lebih
besar daripada yang dari radiograf konvensional yang sesuai. Misalnya, dosis yang
khas dengan paru-paru dari berbagai X-ray dada konvensional dari sekitar 0,01 mGy
0,15 mGy, sedangkan dosis yang khas untuk organ diperiksa dengan CT, seperti
dibahas di bawah, sekitar 10 mGy untuk 20 mGy, dan dapat setinggi 80 mGy untuk
64- slice CT angiografi koroner. Dosis radiasi ke organ tertentu dari setiap CT scan
yang diberikan tergantung pada sejumlah faktor: yang paling penting adalah jumlah
scan, produk tabung dan waktu scan, ukuran pasien, aksial rentang scan, lapangan
scan (derajat tumpang tindih antara CT yang berdekatan '' irisan ''), tegangan
maksimum tabung (yang kVp) dan desain scanner tertentu. Banyak parameter ini
berada di bawah kendali ahli radiologi atau radiografer, dan idealnya harus
disesuaikan dengan jenis pemeriksaan individu dan ukuran pasien, sebuah praktek
yang meningkat tetapi tidak berarti universal. Hal ini selalu terjadi bahwa suara relatif
dalam CT gambar akan meningkat dengan dosis radiasi menurun, sehingga akan
selalu ada trade-off antara kebutuhan untuk gambar rendah kebisingan dan keinginan
untuk menggunakan dosis radiasi rendah. Dosis organ dihitung perwakilan dari CT
scan tunggal ditunjukkan pada Gambar 3 untuk pengaturan mesin yang biasa
digunakan baik untuk satu kepala scan atau scan perut tunggal, dua CT scan yang
paling umum. Jumlah CT scan dalam studi yang diberikan, tentu saja, merupakan
faktor penting dalam menentukan dosis.
Mettler et al melaporkan bahwa hampir semua pasien CT scan perut atau
panggul memiliki lebih dari satu CT scan pada hari yang sama; untuk semua pasien
memiliki CT scan, mereka melaporkan bahwa 30% memiliki setidaknya tiga scan, 7%
memiliki lebih dari lima scan, dan 4% memiliki sembilan atau lebih CT scan. Hal ini
juga harus diingat bahwa dosis terkait dengan CT scan yang diberikan dapat
bervariasi antara mesin dan lembaga yang berbeda. Sebagai contoh, US Food and
Drug Administration melakukan survei terhadap CT scan kepala scan di 203 fasilitas
dan menemukan, seperti yang diilustrasikan pada Gambar 4, bahwa dosis rata-rata
lembaga pada beberapa scan bervariasi sebanyak 10 faktor. Radiasi karsinogenesis di
rendah dosis data dari korban bom atom mewakili “standar emas” dalam penilaian
kuantitatif risiko karsinogenesis radiasi pada dosis rendah. Ada beberapa alasan untuk
ini:
1. Studi ini melibatkan populasi besar non-dipilih (100.000), termasuk segala usia
dan kedua jenis kelamin.
2. Sekitar 30 000 yang selamat terkena dosis rendah khususnya di kisaran 5-100
msv yang kira-kira kisaran dosis yang relevan untuk CT scan pemeriksaan
tunggal dan ganda.
3. Kedua insiden kanker dan kematian data yang tersedia.
4. Kematian tindak lanjut dekat untuk menyelesaikan antara individu terpapar
sebagai orang dewasa, dan lebih dari 50% selesai untuk anak-anak terkena.
5. Penelitian telah berlangsung selama 60 tahun (dan sedang berlangsung), dan
telah menelan biaya lebih dari 0,5 miliar dolar. Hal ini sangat tidak mungkin
bahwa setiap studi yang sebanding akan pernah dilakukan.

Dua kesimpulan utama dari studi A-bom adalah, pertama, bahwa risiko dari
semua kanker padat konsisten dengan peningkatan linear di dosis radiasi, dari dosis
rendah sampai, 2,5 Sv (Gambar 5). Kesimpulan utama kedua adalah bahwa anak-anak
jauh lebih radiosensitive daripada orang dewasa; memang, ada penurunan terus
menerus di radiosensitivity dengan usia untuk kanker (Gambar 6). Kanker paru-paru
adalah pengecualian, dengan risiko relatif radiasi terkait untuk kanker paru-paru
tampaknya meningkat dengan usia, sampai usia pertengahan, menyiratkan bahwa
risiko radiasi absolut pada kanker paru-paru mungkin tidak menurun secara signifikan
dengan usia. Arti penting dari pengamatan ini untuk berbagai dewasa CT scan akan
dibahas di bawah. Ulasan Risiko radiasi secara berkala oleh berbagai organisasi
nasional dan internasional. Pada tingkat internasional, ada ICRP dan United Nations
Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR). Pada tingkat
nasional, ada yang Radiation Protection Divisi Inggris dari National Council on
Radiological Protection and Measurements (NCRP), serta komite National Academy
of Sciences AS Biological Effects of Ionizing Radiation (Beir). Konsensus bulat saat
semua badan-badan ini adalah bahwa, untuk dosis, 100 mSv, model risiko yang paling
tepat untuk tujuan proteksi radiasi adalah satu di mana risiko efek stokastik akibat
radiasi, adalah induksi kanker tertentu, diasumsikan menurun secara linear dengan
penurunan dosis tanpa batas (yang disebut model “linear no-threshold” (LNT)).
Hipotesis LNT ini sering digambarkan sebagai bijaksana dan mungkin konservatif,
tetapi hal ini tentunya tidak terbukti. Apa yang bisa dikatakan adalah bahwa risiko
kanker diukur sesuai dengan linearitas. Tidak mengherankan, hipotesis ini telah
diserang di kedua sisi oleh mereka yang percaya bahwa dosis radiasi rendah lebih
merusak daripada linearitas (khusus, ekstrapolasi linear risiko dari dosis yang lebih
tinggi) memprediksi, serta oleh orang-orang yang percaya bahwa dosis radiasi rendah
kurang merusak daripada linearitas akan memprediksi, atau bahkan yang mereka
bermanfaat.
Dalam konteks ini, tidak perlu untuk mengambil posisi di LNT kontroversi ini.
Hal ini karena dosis yang terlibat dalam CT scan, intervensi radiologi dan barium
enema, yang menjelaskan sebagian dari dosis kolektif dari radiologi diagnostik, hanya
dalam kisaran di mana kita memiliki bukti epidemiologi yang kredibel dan langsung
untuk peningkatan risiko kanker pada populasi manusia. Sebaliknya, misalnya, satu-
pesawat dada hasil X-ray dalam dosis organ maksimum kurang dari 0,2 mGy (lihat
Tabel 1), yang jauh lebih rendah dari dosis terkecil data epidemiologi yang signifikan
forwhich tersedia. Memperkirakan risiko untuk prosedur dosis yang sangat rendah
memang melibatkan ekstrapolasi signifikan, lebih sebanyak dua perintah ofmagnitude
dosis, dan merupakan subyek dari banyak kontroversi; Namun, itu tidak relevan
dengan dosis radiologi lebih tinggi dari bunga di ulasan ini. Keterbatasan data risiko
kanker radiationattributable epidemiologi Laporkan 126 dari NCRP ditujukan
pertanyaan dari ketidakpastian dalam total perkiraan resiko terkena kanker mematikan
yang digunakan dalam proteksi radiasi. Laporan ini dianggap ketidakpastian
epidemiologi, ketidakpastian dosimetrik, transfer risiko antara populasi, proyeksi
untuk risiko seumur hidup, dan ekstrapolasi untuk dosis rendah dan / atau dosis-
tingkat rendah.
Hasil penelitian menunjukkan ketidakpastian keseluruhan sekitar faktor 3
bawah dan di atas nilai estimasi. Sejauh sumber terbesar dari ketidakpastian
melibatkan ekstrapolasi untuk dosis rendah dan penerapan faktor efektivitas dosis-
tingkat. Ketidakpastian ini diperkirakan menjadi 2-2,5 faktor, tetapi banyak
komponen ketidakpastian mungkin tidak berlaku untuk dosis yang terlibat dalam CT
scan, bahwa kita tidak perlu secara signifikan ekstrapolasi risiko untuk menurunkan
dosis atau laju dosis. Ketidakpastian berbasis epidemiologi diperkirakan mencapai
25%, ketidakpastian dosimetrik di 0230%, mentransfer antara populasi pada 230%
untuk + 65%, dan proyeksi untuk risiko seumur hidup pada 250% untuk + 10%.
Keterbatasan data A-bom Jepang yang harus selalu diingat adalah bahwa ukuran
kelompok besar (100.000 individu), tapi tidak besar tak berhingga. Dengan demikian,
stratifikasi hasil, misalnya dengan usia, menyebabkan penurunan tajam dalam
kekuatan statistik. Dengan demikian, ketika menyelidiki variasi usia
radiosensitivitywith, semua dosis harus digunakan, dan ketika menyelidiki dosis
terendah yang risiko kanker kelebihan signifikan jelas, segala usia harus digunakan.
Dengan demikian, itu mungkin tidak mungkin untuk menjawab beberapa pertanyaan
rinci, seperti '' apa dosis terendah di mana kejadian kanker kelebihan jelas pada anak-
anak kurang dari 10 tahun? ''. Apa dosis terendah yang kanker kelebihan telah
diperagakan? Sebuah bom yang selamat Beberapa analisis telah membahas
pertanyaan dari dosis terendah yang peningkatan yang signifikan secara statistik
risiko kanker jelas, dengan peringatan, seperti dibahas di atas, bahwa data usia rata-
rata harus digunakan untuk analisis .
Ringkasan kesimpulan ditunjukkan pada Gambar 7 yang dikelompokkan ke
dalam tempat sampah dosis semakin besar, dengan menjadi termurah 5-50 mSv;
risiko relatif berlebih (ERR) kemudian diplot sebagai fungsi dari dosis rata-rata. Dosis
rata-rata di bin dosis terendah di mana ERR adalah signifikan secara statistik adalah,
35 mSv, yang sesuai dengan dosis maksimum organ khas dari dua atau tiga CT scan.
Pekerja nuklir Pada tahun 1995, Badan Internasional untuk Penelitian Kanker (IARC)
menerbitkan hasil sebuah studi besar yang melibatkan lebih dari 95 000 pekerja
industri nuklir di AS, Inggris dan Kanada, yang menerima dosis kerja rata-rata, 40
mSv. Karena interval kepercayaan yang luas, hasilnya konsisten baik dengan risiko
nol dan dengan risiko berdasarkan analisis dari para korban bom atom. Secara khusus,
untuk semua kanker padat dikombinasikan, tidak ada bukti untuk risiko kematian
kanker meningkat terkait dengan radiasi kerja, sedangkan peningkatan risiko yang
signifikan secara statistik adalah diamati untuk leukemia. Jadi, bahkan populasi besar
seperti 95 000 tidak cukup untuk menilai risiko kanker radiasi berhubungan pada
dosis rendah yang diterima occupationally. Akibatnya, IARC memulai studi 15
negara masih lebih besar yang melibatkan lebih dari 400 000 pekerja nuklir dan dosis
lowermean dari 20 mSv. Hasilnya, diilustrasikan pada Gambar 8, menunjukkan
perkiraan ERR signifikan secara statistik dari 0,97 per Sv, konsisten dengan yang
berasal dari korban A-bom (diilustrasikan pada Gambar 9). Perlu dicatat bahwa ada
variasi antara hasil dari berbagai negara, dengan satu set data yang menunjukkan
risiko negatif dan satu menunjukkan risiko terasa lebih besar dari yang lain, meskipun
analisis rinci tidak mengungkapkan data set untuk menjadi statistik outlier. Hasil dari
kedua sebelumnya dan studi IARC baru menekankan titik bahwa studi sangat besar
dan hati-hati diperlukan untuk menilai risiko yang terkait dengan dosis radiasi rendah,
seperti yang relevan dengan CT. Mungkin akhirnya dicatat di sini bahwa skala besar
lainnya, penelitian kohort lowdose sedang berlangsung, seperti di Sungai Techa di
Rusia, di mana dosis rata-rata adalah 40 mGy. Hasil todate menyarankan risiko
kanker secara keseluruhan per unitdose yang konsisten dengan orang-orang dari para
korban bom atom.