BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU – R01

Permainan Sukan :

Negeri : Daerah :
R01
Jantina* : LELAKI Kumpulan Umur :
PEREMPUAN

No. MYKAD Pemain* :

Nama Pemain*
Sediakan 1 keping
Seperti di dalam MYKAD gambar ukuran
passport.
Darjah* :
Bangsa* :
Alamat Pemain* :
Alamat Rumah

Tarikh Lahir* : (DD/MM/YYYY) No. Telefon Rumah* :

Tarikh Daftar/Daftar : (DD/MM/YYYY) No. Daftar Sekolah* :
Semula Sekolah

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga* : No. Kad Pengenalan Ibubapa/Penjaga* :

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit* :

MAKLUMAT GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Guru Penolong Kanan* :

No. Telefon Sekolah* :
Nama Sekolah* : Kod Sekolah* :
Jenis Sekolah* :
Alamat Sekolah* :

MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan/kontinjen MSS Negeri ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Malaysia dan
sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah betul dan gambar di atas adalah terbaharu dan benar. Saya juga
mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran ibubapa/penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut
Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007: Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d).

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Nama Pengurus* : Cop Rasmi :