INFRODUCCION ¥ EPI EMIOLOGIA ninfecci6n urinaria (1U) es una de las causas la lfecuentes de consulta médica y la mis ‘oman de todas as infeeciones bacterianas. Se xima que cerca de ocho millones de pacien tes consultan por sintomas urinaios y mas de tin millon se hospitaizan por IU en los Esta. dos Unidos." Puede aparecer desde la temprana infan- cia hasta en el paciente geridrico la prevalencia aumenta hasta el 21% en mujeres mayores de 50 aos y al 12% en hombres mayores de 65 afios. Las mujeres, copecialmente aquellas con vida sexual acti- va. tienen riesgo elevado de 1U; cerea del 60% Uc ellas presenta al menos un episodio de 1U Gorante la vida, por lo menos 10% un episo- dio anual y 5% episodios recurrentes!" tas mujeres tienen mayor niimero de hospitaiza ciones con menor tasa le mortalidad compa tadas con los hombres (7.3:16 5 muertes por mil casos). Cerca del 735 de las embarazadas presenta bacteriuria asintomatica (BA) y de és tas 30% desarrollan pielonefritis aguda (PNA) sino se trtan, El espectro de severidad varia én un rango amplio, encontrando desde ci $0s leves de cisttis no complicada hasta PNA ¥ sepsis urinaria fulminante, La IU constituye una enfermedad de alto impacto social, con costs laborales no despreciabes ¢ incapaci dades cercanas a cuatro dias por c2s0 de cis: tis aguda. DEFINICION ¥ CLASIFICACION DE LA INFECCION URINARIA {12 IU es una entidad clinica que involucra ta fespuesta inflamatoria local o sistémica a un ‘microorganismo, secundaria al compromiso el adul Roberto D‘Acbiardi R. Jorge Enrique Febeverri §, del tracto urinario alto (urét (© (uréteres y rinones) bajo (vejiga) o ambos. Se han utilizado varios esquemas para clasificar la 1U en los adultos: 1U alta 0 baja complicada o no complicada, y sintomatica o Aasintomatica. Infes mn urinaria complicada Es la que se presenta enun grupo de pacientes vulnerables, que usualmente requiere uso pro- ongado de antibiéticos, iene aumento tanto en la morbilidad como en los costos y presenta diferencias en los desenlaces, al comparario con la IU no complicads. Los pacientes que se ‘enmarcan en este concepto, son aquellos en cedades extremas de la vida, hombres, iamuno- suprimidos, diahéticos, renales crdnicos y em. barazadas; en casos cor presencia de anorma- lidad funcional o anatémica de fa via urinasia (obstruccién, vejiga neurogénica o rifones po- liquisticos), presencia de cuerpo extrano (cae: ter urinario), antecedente de instrumentacién reciente de la via urinatia 0 en quienes se aisla lun microorganismo resstente. Bacteriuria asintomatica Es una entidad caracte-izada por la presencia de microorganismos patogenos en la orina, ‘mis de 10° unidades formadoras de colonias (UFC) por mL, en ausencia de sintomas Espectro de la infeccién urinaria Sindrome uretral. Caraeterizado por la pre sencia de leucocituria abacteriana, acompana- dda de disuria y otros sintomas urinarios bajos, secundaria a Chlamydia trachomatis 0 Ured- plasma urealyticum. Cistitis aguela. Bs secundaria a la respuesta inflamatoria de la mucosa superficial de la ve jiga a microorganismos patogenos, con sinto-‘ms que incluyen disuri, uy fia, hematurts rab tae Se mleres iver. ta praia ne Dresentar uno de tos soma ce ‘es aproximadament o. 190 hay sitet isuria y polaquiuria” Y dolor supeay slot 50% ascletule 1 inales em presenta le ielonetritis SxuMl neceion intersti Feaal con sintomas uninatios altos, Kenbal Bia. Hebre, sintomas generifes yen 508% de los casos sintomas urinarios bajos. Debio 4 ls several del cua, son los eases em YOR Consulta a los servicios de urReneias. F ascianos la presentacién puede ser atipie si Fiebre. presentar solo quejas ge olor abdominal erales 0 leve Pi nefits subcliniea. Puede estar presen: {© en pacientes con sintomas de ests aguda (CA, sin compromise sistémico. Los pacientes con alto riesgo de cuadros de PNA subelinica son aquellos con persistencia de los sintomas or mis de siete dias a pesar del tratamiento antibjético, hombres, diabéticos, embarwadas inmunosuprimidos, Infeccidn urinaria recurrente, Se earactertza or sintomas urinarios recurreates, secunda- ios a recaida o reinfeccién, Recaidda. Ocurre por reaparicién del mismo germen dentro de las dos semanas siguientes después de completar la terapia antibidtica y se puede asociar con PNA, con anormalidades cestructurales del tracto urinario 0 con prosta- titis bacteriana erdnica, Keinfecctén. Bs causada por colonizacion por microorganismo diferente o por un serotipo istinto de la misma especie, usualmente des- pues de dos semanas de completar el trata miento antibiotic ll suniento. Paden Jee diay peste Ae = sates: Uscesos ign enmpremeten el parénqya eundarios oe Generale, denon, se loealizan dente fe femal so se tahaeesens del psoas 0 del panereay a ida, Ye Anscesos perirrenates. Secundarios ai, fcccidn diseminada por via hemariyae proveniente de F008 €M OOS drganny fermen mas comin es el Staphylocn, fureus. Son generalmente miltipls yy {erales y los hemocultivos s0n positive la mayoria de los casos. Abscesos intrarrenales, Frecuentes end boéticos, se presentan como compican PNAy en nefroitiasis con obstruccién del, urinario; los gérmenes causes son patigny, comunes de la via urinaria (Escherichia wy Proteus, Klebsiella, Pseudomonas), ca: sen [re tinicos y responden adecuadamente dy tamiento antibistico, AGENTES ETIOLOGICOS ¥ MICROBIOLOGIA ‘os gérmenes responsables de la 1 no be riado en forma significativa con el paso ce po. Sin embargo, los microorganisnos deer den de cierto factores de resgo como li las condiciones méslicaspreesstene (lt! © inmovildad), tipo de ifeccén (ong © no complicada), uso previo de abit hospitalizaci previa, entre os a0 1a E.coli es ain el gérmen isto co frecuencia, siendo responsable del 805 «casos; el 5. sapropbyrtcus puede «000° €en 10% de los casos de cst agus i? plicada. Otros gérmenes com Ng teus mirabilis y Enero én en IU compat mayor proporcién en IU com el 1% y 2% de las 1U son prod 3 “ memes grampostvs cm yo agalactiae (pe B) Se Ny nes S. aureus, Mycobaeterith ‘Actinomyces, Nocardia, Brus adenovirus y otros honE0* Otros cuadros relacionados con IU son: Absceso ics. Raros, con sintomatologi fica, suelen manifestarse por dolor abdominal en flanco, con irradiacién a la ingle o ala piema, especialmente cuando la infeccién se extiende. Sospecharlos en pacien- tes con sintomas de PNA y fiebre por mis de clinica inespeciFACTORES DE RIESGO, PATOGENESIS ¥ a= CANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPE 46m genética ent) se ha postulado ta asocia auumento de fa ine soportada por el hecho del SMfencia de IU recurrente en tos familiares de primer grado de pacientes con IU frecuente Peds no secretores en las muCONAs podrian Eetticar esta predsposicin; sin. embargo, sats etores relacionados con la herencia no fan sido completamente aelarados. 1h orina posee diversos mecanismos que iniben cl crecimiento bacteriano, como la trea, acids orgénicos, et pH bajo potencia {io por los lactobacilos de la flora vaginal, Ia osmolaridad baja que favorece la fagocitoss, flujo constante y el vaciamiento perdi co de la orina y tanto oligosacéridos como lucoproteinas (uromodulina) que actian Como inhibidores competitivos que evitan la Sdherencia de los gérmenes uropat6genos a las cclulas uroepiteliales Tgualmente, las células wroepiteliales par- ticipan en la respuesta inflamatoria. Citocinas como la IL y la IL6 y la expresion ce mo- Ieculas de adhesion leucocitarta por parte del trotelio, constituyen parte fundamental de Ia efensa del huésped. El antigeno K de la E Colt snide tanto la fagocitosis como la activ Ghd bactericida mediada por el complement, por Io tanto, las cepas ricas en este antigeno Tenen mayor capacidad infecciosa que aque: lias que carecen de éstc. Las fimbrias P (Gal [214], Gal@ adhesina), se encuentran estre Chamente relacionados con la PNA y Se com Sideran el factor virulento més importante. La Tespuesta humoral esté dada prineipalmente por la inmunoglobulina (Ig) A secretoria, at Tieuerpos ight e IgG, que actian contra los at sigenos Ky por anticuerpos especificos conta lafimbria p Ta produced de glucocae por ln ert {inosa'y lis ureasas por el Proteus, que desdo- Pints ren en smontoy ski 8 500 fede los uropate- mecanismos de supervise ‘Renos para favorecer fa colonizacidn. Ms del 95% de los casos dle HU ocurren Por via ascenclente, donde algunos uropate enos provenientes de fa urctra distal, del te} do periuretral, de Ia flora fecal y del vestibule vaginal, ingresan al tracto urinari den a través de la uretra a la vejiga, desde donde pen vail pele parma rena cidas 0 van métode anticonceptivo, la higiene personal deficiente, la diabetes mellitus, la in continencia urinaria, el reflujo vesicourcteral y estado no secretores en pacien ' post mene pausieas, han jugade, factores de rlesgo "8 Meno del 5% de las 1 ocuren por wa hematégens, debido a bacertemia ccs da por germenes como. aureus con I pro didn de abocesos renales, Candida spp. ¥ Salmonella typi Aigunas interenciones {qe afeetan la estructura la funclon reals Como ls obsrucclon del uo urna, fvor ten la apart dle PNA por va hema Erste pocaevdencia que aia inftes uegue papel Importnteenlapatogena de a Catéteres urinarios Los pacientes con sondas vesicales 0 nefrosto mias tienen aumento de riesgo para 1U com plicada. La colonizacion del catéter por uropa- togenos es frecuente, especialmente Iuego de ddos semanas de permanencia: en estos c2s0s la diferenciacién entre bacteriuria asintomatica y Cstitis aguda suele ser dificil, Io que genera un abuso en la utlizacién de antbidticos y la ge- nneracion de gérmenes resistentes, La IU puede ‘ccurrie por varias vias, p. ej, microorganismos {que colonizan la piel periuretral pueden migrar hasta la vejiga a través de una pelicula mucoide centre el cateter y el epitelio, igualmente la con- taminacion de la bolsa de drenaje puede levar 4 colonizaci6n del lumen del catéter y ascenso pacteriano, Las bacterias mis frecuentes son: S. epidermidis, E coliy E faecalis. PRESENTACION CLINICA Y EVALUACION INICAL tesiza por bt apa po 1 evar clisico s€ tion sia de ds dota aoe cond : nal carecen de Sint a etmes son ms re ss amporeante de Dalal y Tow eagneseos sy posits ‘ungencet urinaria y or suprapubic. guia no compli- ead por lo gent fiebre © sini les (wt ceuentes en casos de s descartar Vagaprons agua se caracteriza or eS si ate dle pines, AS, tse cin mas genes Ne lagu, ore Ala ret Ta posta Se aman ase pos se antl secre fT 0 a arte agente cUlO RD, PED cult pom matt, dao el allo esgo de os Donde ge one, La presencia de Nu basen ue o cambios ena carter re ee ocado ono a pruto vaginal ob Seca nce vagal En los cuadros severos con compromiso seosanen bap que desooes le fest de Socio era y accroma pote. Ta cbernieed| remelge earscetn|poe sions como dlsusa, hematuria, dolor en fancoy en el uboratorio eucocinaa sbace sn Ben ac ts een do teen (TB) entapulmonar, secundaria la baci SGencoes que sc manifesta tardiamente. Ls pacientes con infeceln pulmonar pueden te i toon pogueio en ia conan 7 aolo pro Sear apes gus compremcaca ines iim tubercufoss eh 90%. ix uropraia 3 sronmal en 95% pudiendo obserar elie bola de pingpong,alteracioncs Gel ucter en Doula en cepa, ealieaiones foals, a Jccciones complicadas son Tos hongos. El i> comin de ee prupo es la candida sien do lac albteana, Coplay € hue! is "uyendo alededr del 5% dean infeciones complicadas, ae EvFoQue prGnosr © ¥ ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS, 1a cliniea, juno iota JURE Con el aislamiento mice ‘onstituyen el patron de oro para 1a confirmacisin det dia T Optima, pl renal la muestea de orina cultivo requiere se Tuego de un aseo mitad de miceiin de la muestra, decunga a En el sedimento urinario ¢ cocitos por campo, mas de tenn? sugieren TU, * La leucocituria ari de acompafante universal de lacisine diagnéstico, sin embargo su aus ‘luye el diagnéstico tay mn Ta feucocitura abacterians a de sintomas como dura y urgent re el diagnéstico de sindrome ure (© vaginitis. Por otro lado, hasta 3 ce bacteriurias sin leucocituria corespoie TU, La presencia de células epitelaes) mo sugiere contaminaci6n. La de clinds is ‘itarios PNA. En el parcial de orina la presencia des tritos. sugiere TU por enterobarenss ‘especificidad del 87%, pero con sess del 81%, Los falsos negativos pueden so ponder a IU por organismos gramps Pseudomonas 0 por dieta baa en prt La prucha con cinta de la estar eas ria, tiene sensibilidad del 77% y pei del 54%, La combinacion de nits» 2° rasa positiva proporcionan del 94%, La. presencia de la tincién de gram de orina 90 se correlaciona con un recuer®| ml, con especifcidad del del 96,2568" rimer episodio En el ps Sr roc? i rho es necesario acer 0! ‘organismos causales ¥ SY wana ce weit ‘93s 99 suse 4 tibiotia son conocidos¥ 40 teostos en 39%, en FELACION AN st pirica, Fin episodios POS dda realizarlo. tnicialme to un recuento igi para apoyar el Ho supe i sted Os ao” nt ik jel 50% Sin embargo, cered dea ‘con sintom 0, 0 Boe interiors ett recuento eS iBU: cen | |sun cuando $e conoce que hasta 20% pueden ee eine eeamier Ua char Se noMHA Ciara eee evan ee A so UFC eafisstaccacs oon seen re Siar depuis eee Sua esomanns ae oe Se ccamien ajay Soars seauar ios eee ae ea See a Gioet to aaa cue ae poner eee eee eee a cere eoptarenl ae ee Gin eamucnl ebstucclony Se candi imageaslgiess ore ene ote ‘bomen, uregrafarrerony oe oe Considerar tee In saps Sees tnormaldades anadonter ees ‘urna, La ganmageota cs 8 captonsnice MSA tence mee dad para detectar cicatrices renales 0 focos de PNA" PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL, Hay casos de pacientes con urocultvo pos! two que no fequicren tratamiento sable 4eo, por lo que siempre es importante Ip identicacion de Ia sintomavologsurinaray P. eh en bacterluria anintomésin solo ce Fecomienda el tratamiento en los pacientes Progrimados para, Instrumentacion’ de Via Urinara yen las embarasadas™ Dichas tedidas se ham encaminad a disminuie ta fesistencia antbigtiea que se ha observado fm las Ghimas décadas. Un ejemplo: care ton lon cambios de aucepubilded al teh metopriaulfametoxazol ya las sinolones Sn los Estados Unidos, eon resistencias has, t= del 213% y Tox reapectomeme oat mismo, experimentoseliacos han mates cagelueion de sintomas en 54% y neqatvion conn d€ 108 urocultivos en 45%, ce pretence On cist Eade gh ero Ter am la tamizacion co Poeh Pacientes neue 000 ucentes MeutropEnicos (menu Me rasplante de medula Osea o de Srgano sélido con dosis altas de inmunosupresores 0 en q en reciba pred- nisolona del mpkg dia En pacientes sintomaticos los antibiéticos acortan el tiempo de resolucién de los sinte. mas, por lo cual se encuentran indicados. La ¢leccion del tratamiento inicial empirico nece cias locales, te con el perfil de resisten -xposici6n previa a antibiéticos Y ajustado a Ia condicidn clinica del paciente QU complicada 0 no complicada). Los distin tos esquemas de antibidticos requieren ajuste segiin las sensibilidades documentadas en el antibiograma y acorde a la respuesta clinica. Se ha observado que ciertas cepas de E. coli resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol, son igualmente resistentes a quinolonas y nitrofu- rantofna* Les casos incidentes de cistitis aguda po- rin recibir esquemas cortos de tres dias si la Fespuesta clinica es 6ptima, mientras que pa- lentes con recurrencia de cistitis aguda o con PNA no complicada requieren minimo siete dias de tratamiento"! En los pacientes con 11 complicada la probabilidad de curacién puede estar limita: da por algunos factores predisponentes, reco- ‘mendando aumentar el empo de tratamiento aasiete dias en los casos de cisttis ya 14 dias en los casos de PNA! En los pacientes que refieran no haber utilizado antibisticos © no haber estado. hospitalizados en los dltimos seis meses, existe una buena probabilidad que el tra tamiento antibiotico pueda ser efectivo utilizando antibidticos tipo trimetoprim. sulfametoxazol, quinotonas, aminogl. e6sidos (si tienen funcién renal normal) © aztreonam, Los esquemas con base en B-lactimicos son de efectividad inferior (e Dla 19-1) 4621 Elantecedente del uso de antibisticos 0: hospitalizacion cn los seis meses previos a la IW genera mayor probabilidad de resistencia los esquemas mencionaclos. En la abt 10-2 se ilustran algunos esquemas posibles, divigidos mejorar el cubrimiento. Fn todos los casos esquema anuibi6tico deberi ajustarse con los ct mejonat las po- de éxito terapeutico,! Io mismo. resistencias baeterianas conacidas de‘Tabla 10-1. Tratamiento ‘cists ‘ernativa: Norton Pielonetritis sazol oral por 14 ‘cernativa 4: dela infeccion urinaria en pacientes sin antecedentes de ‘a antibidtico. “emanate 1600 4 al T2 DOR Por | 0 mga 12 ores pores di Coach 50870 mg 0c 12 HO oe Gipresepoftoxacina 4002 600 mg i Alera eipoonacia orl Pr ste day, ¢wimetopy POS se das, 12 horas y cambio de cn, sultan Mternativa 2: celazolina 1 giv, cada ocho hors ‘Aternativa 3: amikacina 1 g iv. cada 24 horas.* ‘aztreonam 1 g ix. cada ocho horas. enores 6 60 afosy sin compromiso rena Ajuste a tratamiento oral de acuerdo al artiogama. Los pacientes con inestabilidad hemo- dinimica, emesis, intolerancia a la via oral, respuesta inflamatoria sistémica, obstruc- ‘Gon, deshidratacién severa o injuria renal faguda requieren hospitalizacién para ma- nejo antibiético intravenoso.!™! Si a las 72 horas de antibistico intravenoso el paciente presenta resolucién de Ios sintomas y mejo- Fa clinica significativa, se podria continuar fl teatamiento con terapia antibiétiea por via oral Cuando el paciente persiste febril des: pues de 72 horas con tratamiento antibitico, ESnecesario descartar un absceso renal u otra patologia de base. El tratamiento para los bscesos renales debe ser con antibidticos de cmplio especteo, evaluuando el requerimiento antimicrobianos: ampicilina 500 mg cass hhoras, amoxaciina 500 mg cada ocho beso cefalosporinas de primera generic. 9. Cefalexina 500 mg, cada sels hors por st dias, Las fluoroquinolonas y ls teas Se encuentran, contraindicaas en ets azo, Eviar el timetoprimst dado su efecto antiproliferavo y 2048 se Scio fico. Tos pacientes con cateterzion Fm rente de la via urinara y presen teriura asincomética no se benef tnjo anuidtco. Solo Ia presen Signos ciaicos de infecion ac PS, bso de tratamiento empire Eg femocir y cambio del ct ; area por aaa pba aap vcnaje del mismo y por periodos de tiem- cua y recaida de la 1 oe? se oeestingad hasta It resolucién del cua- En les pacientes 60” TE eget ne prolongado va ecomlendan como — dios de fen sels meses Om 93% 90% 095% > 95% > 95% > 958) > 95% 50% al xperimentiento con base al cuadro cli: to microbioldgico ¢s el pike encién oportuna. e terapeutico ie coor aterve el enfiot ewan las seasibilidades Tocales, promovien- Sie utizacion de antibioticos dirigidlos y ne ‘Jaumento de Spectro, part evitar el Los cultivos de orina estin indicados en tos casos de recurrencias, infecciones urina- ras complicadas 0 pielonefritis aguda, para [vudar con la identificacion del germen y ajustar el manejo antibistico. Los diagndsticos diferenciales y el descar- tar las anormalidades estructurales constitu= yen una prioridad en aquellos pacientes no convencionales con cuadros atipicos y escasa ‘mejoria luego del manejo instaurado, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ramakrishnan K, Scheid DC. Diagnosis tnd management of acute pyelonephritis teat Far Physician, 2005; 7163) oss 2. Foxman B Barlow R, D’Arey H. Urinary tract infection selfreported incidence and sssocated cons Ann peril. 2000; 10 5005 5. fia SD. Acute uncomplicated. urinary trac Infection in women. N Engl J Med 2005; 349: 259.66 4, Nickel J6, Lee JC, Grantmyre JE. Natur history of urinary tract Infection in a pri nary care envionment in Canada. Can J Uno 2008, 1204): 271837, 5. Neal DE Je Complicated urinary tac n- fection Urol Clin North Arm 2008; 38(1) 22 6. te nothu BK, Simel DL. Does ths. woman have an acute uncompll iy rit infection? JAMA, 2002, arab) 270040, — Wonald athe « macy tack merging Pathogens. 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