BPJS Kesehatan Cab.

MEULABOH
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1604000004092

Provider : TEUPAH BARAT
Bulan Pelayanan : April, 2016
Pelayanan : RJTP

Total Data : 15

Total Tagihan : 2,520,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TANGGAL TINDAKAN Biaya

011620010416Y000445 ABDUL GANI 13/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000446 DARLIANA 07/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000447 NURLAILI 12/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000448 FIFI ELFIA 16/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000449 siti uswatun taqiyya 18/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000450 ADE RIO SEJAHTRA 23/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000451 RABUSYAH 21/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000452 arga dirgantara 20/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000453 RABILUN 23/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000454 HALUDIN 26/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000455 ROSMIANA 26/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000456 SURANI 15/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000457 YUNITA 27/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000458 BENU HATAR 27/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000
011620010416Y000491 RADID ADRIAN 28/04/201 Evakuasi medis / Ambulans Darat 168,000

Tanggal terima Tanggal, 29 April 2016

Verifikator, Pengaju Klaim,

29/04/2016 11.21.38