ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK DASAR* Nama, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat, nomor Identitas telepon, suku, agama, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, nama dan nomor keluarga yang dapat dihubungi Keluhan Keluhan terpenting yang membawa pasien datang utama berobat : x Riwayat penyakit saat ini dimulai dari akhir masa sehat, uraian perjalanan dan perkembangan penyakit secara kronologis sesuai urutan waktu x Deskripsi keluhan utama dan gejala penting secara Riwayat detail: lokasi keluhan, lama menderita, pola awitan, penyakit sifat dan gejala yang menyertai, Frekuensi, faktor yang sekarang memberatkan dan meringankan, riwayat pengobatan, riwayat kontak dengan orang yang menderita keluhan yang sama x Adakah keterbatasan fungsional karena penyakit sekarang x Riwayat penyakit yang pernah diderita dan pengobatan serta gejala sisa bila ada Riwayat x riwayat operasi dan kecelakaan penyakit * Alergi dahulu x Riwayat pernah mendapat produk darah x Riwayat menstruasi, reproduksi, pemakaian alat kontrasepsi pada pasien wanita x Riwayat skrining penyakit keganasan x Aktivitas sebelum sakit, hobi x Pola makan dan komposisi makanan x Kebiasaan merokok, teh, kopi, alkohol, obat, jamu, Riwayat el it fence peblesaan x Riwayat promiskuitas bila dicurigal as ~- ' x Riwayat perjalanan ke luar kota, imunisasi sosial, ekonomi, dan * Pola tdur ji ji x Dukungan pembiayaan, care giver/keluarga, dan budaya hubungan sosial x Kondisi tempat tinggal dan lingkungan x Kesulitan yang dihadapi baik pekerjaan, keluarga, dan ' keuangan ‘Mediear Min Notes : Basic & Emergency in Interna MedicineKondisi kesehatan anggota keluarga bila masih hidup Riwayat atau umur saat meninggal dan sebebnya keluarga x Riwayat penyakit yang pernah diderita dalam keluarga Riwayat penyakit herediter Deskripsi keluhan mulai dari kepala hingga anggota gerak, saraf, otot, status kejiwaan, dan masalah x x|x emosional Anamnesa x Rerata berat badan dan adakah riwayat kenaikan atau sistem penurunan berat badan Problem khusus usia lanjut: riwayat jatuh, kehilangan keseimbangan, mobilisasi, polifamasi, skrining osteoporosis serta gangguan fungsi beberapa organ x KESAN UMUM - Sakit berat : bila pasien sesak hebat, kejang-kejang, syok. - Sakit sedang : bila pasien tampak lemah tapi masih dapat duduk. - Sakit ringan : bila pasien masih dapat berjalan jalan - Tampak tidak sakit TEKANAN DARAH (ihat bab ginjal hipertensi) NADI Denyut nadi dapat teraba akibat gelombang aliran darah yang dihasilkan mulai dari pangkal aorta hingga ke pembuluh darah kecil akibat sistolis ventrikel kiri Frekuensi normal : 60-100 kali/menit Irama : reguler / irreguler Arteri yang dapat diperiksa antara Amplitudo: lain: x Pulsus magnus ( besar) : o Temporalis > di depan demam, insufisiensi aorta telinga x Pulvus parvus (kecil) : stenosis o Aorta area suprasternal mitral, stenosis aorta o Brachialis > lengan sebelah x Pulvus deficit ; atrium fibrilasi dalam x Pulvus alternans : payah o Radialis > area radius jantung o Poplitea > area poplitea x __Pulvus paradoksus : perikarditis PERNAFASAN Normal : 14-20 kali/menit dengan pola yang reguler, x_ Abnormal : Bradipneu, Takipneu, Kussmaul, Cheyne Stokes, Biot x SUHU Normal : 36,6-37,2°C Hiperpireksia: suhu tubuh yang tinggi diatas 41.1°C Hipotermia: suhu tubuh yang rendah di bawah 35°C NYERI Dapat menggunakan VAS (visual analog score) | Medical Mini Not asic & Emergency in Interna MedicineKEPALA INSPEKSTI x Bentuk wajah (simetris / asimetris) x Tampilan khas pada wajah (moon face, facies leonine, butterfly rush?) x Adakah ptosis, eksopthalmus, parese N. VII x Adakah penebalan bibir, lidah? parese N.XII? x Kondisi rambut (warna, ketebalan, alopesia) PALPASTI x Adakah nyeri tekan sinus frontalis dan maksilaris x Nilai adakah pembsaran kelenjar getah bening retroaurikular PERKUSI x Nilai reflex chvostek LEHER INSPEKSI x Bentuk leher dan warna (simetris / asimetris, kemerahan?) x Adakah penonjolan vena jugularis x Adakah terlihat tumor (soliter/multiple, _unilateral/bilateral konfluens/diseminata) x Adakah tortikolis? PALPASI x Bagaimana pulsasi arteri karotis x Adakah kaku kuduk? x Adakah perbesaran tiroid? x Posisi trakea (di tengah atau terdrorong ke salah satu sisi) AU SI x Adakah bruit pada arteri karotis atau tiroid? tes : Basic & Emergency in Interna MedicineDesakan vena sentral (DVS) dengan metode Lewis Borst: Pasien berbaring dengan sudut 45° Leher pasien harus diluruskan Tentukan vena jugularis eksterna kanan Vena ditekan dengan satu jari pada proksimal (dekat klavikula) kemudian di distal dengan jari lain Tekanan oleh jari pertama dilepaskan Nilai sampai mana vena terisi waktu inspirasi biasa dan mengukurnya dari tinggi titik acuan Tentukan jarak titik kolaps dari bidang yang melalui angulus ludovici. Pasien mula - mula diminta berbaring tanpa bantal. Bila titik kolaps tidak tampak maka mintalah pasien memakai bantal, demikian selanjutnya. Bandingkan sisi kiri dan kanan lalu ambil titik kolaps yang lebih rendah. x x x xx x x x x RA as aK b: bidang lurus yg melalui angulus ludovict RV cc: jantung Pada gambar, DVS R+3 i 1.Retromandibular vein; 2. posterior auricular vein; 3. facial vein; 4. anterior jugular vein; 5. communicating vein; 6.internal jugular] vein; 7. external jugular vein (Dikutip dari kepustakaan 3) INSPEKSI : Ictus cordis tampak pada sela iga V, linea medioclavicularis sinistra PALPASI : Ictus cordis teraba pada sela iga V, linea medioclavicularis sinistra PERKUSI 0 Batas jantung kanan relatif : perkusi dari 2 jari di atas batas paru- hepar, dari lateral ke medial. Jari tengah disejajarkan dengan sternum ketuk hingga perubahan bunyi dari sonor ke pekak relatif. NORMAL : linea sternalis kanan © Batas jantung kanan absolut : Sama dengan di atas, tapi minta pasien inspirasi dalam. NORMAL : linea sternalis kiri. i¢ & Emergency in Interna Medicine 40 Batas jantung kiri relatif : batas ini sesuai ictus cordis yang normal, terletak pada sela iga 5-6 linea medioclavicularis kiri. Bila ictus tidak diketahui maka batas kiri ditentukan dengan perkusi pada linea axillaris media ke bawah. 0 Batas jantung kiri absolut : merupakan lanjutan dari pemeriksaan batas jantung kiri relatif dan dilakukan dengan perkusi pelan. Bila batas tidak ditemukan berarti ada emfisema paru. AUSKULTASI: 0 Lokasi auskultasi Ictus cordis untuk mendengar bunyi katup mitral Sela iga II kiri untuk mendengar bunyi dari katup pulmonal Sela iga II kanan untuk mendengar bunyi dari aorta Sela iga IV dan V di tepi kanan dan kiri sternum untuk mendengar bunyi dari katup trikuspid o Bunyi jantung I: akibat penutupan katup mitral dan trikuspid, tanda dimulainya sistol. II: akibat penutupan katup aorta dan pulmonal, tanda dimulainya diastol. III: akibat pengisian cepat ventrikel, bernada rendah, paling jelas di apex jantung (terjadi pada fase diastolik awal). Dapat ditemukan pada payah jantung dan miokarditis atau fisiologis pada anak-anak dan dewasa muda. IV: akibat distensi ventrikel yang dipaksakan akibat kontraksi atrium, paling jelas terdengar di apex cordis (terjadi pada fase diastolik akhir). o Murmur Mid Stenosis aorta Systolic Stenosis pulmonal Kardiomiopati iskemik Murmur aliran pulmonal pada ASD TiMedical Mini Notes Basic & Emergency in Interna Medicine 5Mid Stenosis mitral diastolic Stenosis tricuspid Myxoma atrium Murmur Austin-Flint pada regurgitasi aorta Murmur Carey Cobs pada demam reumatik akut Continuous Patent ductus arterioss (PDA) Aortopulmonary connection Ruptur sinus valsava ke atrium/ventrikel Mammary souffe pada akhir kehamilan atau awal postpartum A st s2 B Cc D Az P2 E F r 83 G H Keterangan : A. Murmur Presistolik (seperti pada Stenosis Mitral) B. Murmur Holosistolik (seperti pada Regurgitasi Trikuspid / Mitral berat, VSD tanpa hipertens! paru) C. Bunyl ejeks! dan Murmur Sistolik Crescendo - Decrescendo (seperti pada Stenosis Aorta Bikuspid) D. Bunyl Ejeks! dan Murmur Sistollk Crescendo - Decrescendo mencapai P2 ( seperti pada ‘Stenosis Pulmonal Bikuspld) —, Murmur Diastollk awal Decrescendo ( seperti pada Regurgitasi Aorta atau Pulmoal) F, Opening Snap dan Rumble Mid - Diastolik (seperti pada Stenosis Mitral) G. $3 dengan Murmur Mid-Diastolik (sepet! pada Regurgutasi Trikuspid / Mitral berat, atau Defek Septum Atrial) 1H. Murmur kontinu (seperti pada Duktus Arteriosus Paten) & Emergency In Interna MedicineINSPEKSI + Kelainan dinding dada (skar opeasi, pelebaran vena, ginekomasti, retraksi otot) + Kelainan bentuk dada 0 Dada normal: diameter laterolateral lebih besar dari anteroposterior © Dada emfisema (barrel chest): anteroposterior > laterolateral, tulang punggung melengkung, biasa pada pasien bronchitis kronik dan PPOK 0 Kifosis: vertebra melengkung kearah anterior 0 Skoliosis: vertebra melengkung berlebihan ke lateral o Pectus excavatum: dada dengan sternum mencekung ke dalam o Pectus carinatum: sternum menonjol ke depan + Frekuensi pernapasan : 14-20 kali permenit * Jenis pernafasan: o Thorakal 0 Abdominal o Kombinasi (thorako-abdominal): terbanyak + Pola pernafasan a eer Obstruktif (ekspirasi Asthma ~~~ Fiomanjarg) PPOK Kussmaul (pernafasan cepat _Asidosis metaboli VIN dan dalam) olahraga: anxietas Chayne stakes a : presi nafas ken obat; salifl—aallm (rama nates berubah dan dalam erasakan olak: Urema fi ema, efusi, pheumothoraks cae fibrosis, Schwarte (penebalan pleura) jasic & Emergency in Interna MedicinePALPASI + Posisi mediastinum : trakea, iktus + Kelenjar getah bening + Palpasi dalam keadaan dinamis: o Ekspansi paru: letakkan kedua telapak tangan dan ibu jari secara simetris di masing-masing tepi iga dan jari lain menjulur sepanjang sisi lateral lengkung iga © Fremitus vocal: letakkan kedua telapak pada permukaan dinding dada lalu minta pasien menyebut 77 atau 99 hingga getaran suara yang ditimbulkan lebih jelas (tactile fremitus). Bandingkan secara bertaah dan seterusnya. - sama kuat ( normal ) = menguat : meningkatnya intensitas paru ( infiltrate / konsolidasi © pneumonia = melemah : getaran suara dipantulkan/ diresorbsi > intensitas paru berkurang ¢ atelektasis, efusi Gambar: Pemeriksaan paru saat A) ekspirasi, B) Inspirasi (Dikutip dari kepustakaan 1) PERKUSI Lakukan perkusi perbandingan : secara bergantian kiri dan kanan (zigzag). x Sonor (rescnant) : normal, bila udara dalam alveoli cukup banyak x Hipersonior (hiper-resonant): udara berlebih misal: pneumotoraks, emfisema x Redup (dull) > jaringan padat bertambah : pemadatan parenkim (misal pneumonia), cairan, massa. x Pekak (flat/stony dull) > jaringan tidak mengandung udara di dalamnya, misal: tumor paru, efusi pleura masif ; Basic & Emergency in Interna Medicine 8Batas paru lambung: Perubahan sonor menjadi timpani di garis aksilari anterior, umumnya terjadi di sela iga VIII Batas paru-hepar : sonor menjadi pekak di garis midklavikula kanan, umumnya pada sela iga V atau VI. Untuk membuktikan apa betul batas itu adalah hepar maka minta pasien inspirasi dalam, biasanya bunyi pekak akan bergeser 1-2 jari ke bawah. Batas belakang paru : kanan <> setinggi vertebra thorakal XI atau X, kadang batas kanan lebih tinggi 1 jari dibanding kiri. Lokasi A) Perkusi dan Auskultasi B) Vokal Fremitus Paru Belakang (Dikutip dari kepustakaan 1) Medical Min Notes : Basic & Emergency in Interna Medicine 9Bunyi Pernafasan: Suara nafas fase inspirasi lebih Hamper Vesikular. lama dari ekpirasi, Neean seluruh tanpa diselingi femal lapangan paru jeda Dinding Suara nafas fase anterior Bronko- inspirasi sama Sed seringgi sela vesikular dengan fase jedang = “Iga 1 dan 2 eksplras| serta daerah interskapula ‘Suara nafas fase ekspirasi lebih lama dari fase Relative Manubrium erent / ~~ inspirasi, keras sternii diantaranya diselingi jeda Suara nafas fase / inspirasi sama dengan fase Relative Trakeal \N ekeaieaatl eras trakea diantaranya diselingl jeda (Dikutip dari kepustakaan 1) Bunyi Nafas Tambahan: O Ronki Basah Kasar C1 Ronki Basah Sedang O Ronki Basah Halus saluran napas besar, gelembung udara besar pecah saluran napas_ kecil / sedang, gelembung udara kecil pecah (bronkiektasis, bronkopneumonia) terbukanya acinus / alveolus, gesekan rambut / permukaan dan jari (sembab paru dini, pneumonia dini) x Sonorous (nada rendah) : obstruksi parsial saluran napas besar, mengerang x Sibilan (nada tinggi) obstruksi saluran napas kecil, mencicit (squaeking) > wheezing SENET URINE Basle & Emergency In Interna Medicine 10ADVANCE CARDIAC LIFE SUPPORT” ik Tenaga Keseh MULAI RJP DEWASA ® 30 kompresi : 2 nafas (1 atau 2 penolong) AED / DEFIBRILATOR tiba tidak shockable ~ Berikan 1 kejut listrik Lanjutkan RJP segera selama 2 menit. ‘allakukan oleh tenega Kesehatan ‘atau yang Bukanpenolongawam RJP yang berkualitas: Kecepatan minimal 100 kali permenit - Untuk dewasa: kedalaman kompresi minimal use i 2inch (5 cm) - Untuk bayi dan anak: kedalaman kompresi minimal sepertiga diameter dinding anteroposterior dada, atau 4 cm (1.5 inch) pada bayi dan sekitar 5 cm (2 inch) pada anak Berikan kesempatan untuk dada’ mengembang kembali (recoil) secara sempurna setelah tiap kompresi Interupsi seminimal mungkin Hindari pemberian nafas yang berlebihan (Medical Mini Notes : Basic & Emergency in Interna Medicine 13zi Minta tolong / Awwinign sistem emergensi 1 7 ss “ f Mulai RUP - Berikan oksigen > Pasang monitor / defibrilator 2 VF IVT 3 SHOCK J 10 RJP 2 menit RJP 2 menit - Pasang akses IV / 10 - Pasang akses IV/1O - Epinefrin tiap 3-5 menit - Pertimbangkan alat bantu jalan nafas lanjut, capnography 6 RuP2menit - Epinefrin tiap 3-5 menit - Pertimbangkan alat bantu jalan nafas lanjut, capnography YA74 SHOCK 8 _RJP2 menit - Amiodaron - Atasi penyebab yang reversibel Ke 5 atau 7 Dikutip dari; ©2010 American Heart Association 14 Basic & Emergency in Interna MedicineIrama shockable pada “Irama tidak shockable henti jantung _Pada henti jantung Ventricular Fibrillation (VF) | Pulseless Electrical Activity (PEA) Wee CELE LULL N| NN NL VALNALAL ALAA, Danian Ventricular Tachycardia (VT) Monomorphic Asystole Ventricular Tachycardia (VT) Polymorph ipAnineee nai Contoh kasus henti jantung’ Ketika Anda sedang duduk di ruang perawat, Anda mendengar teriakan perawat minta tolong. Ada seorang pasien tidak sadar. Setelah Anda cek, pasien tidak bernafas dan tidak _teraba_nadi. Apa yang harus Anda lakukan? (catatan: tidak ada monitor dan alat kejut listrik di ruangan) _Minta tolong / ‘Aktifk = takukan survei primer ABCD, pasang ee cat lanjutkan dengan | RJ bil menunggu alat monitor EKG dan kejut listrik d “UNSYNCHRONIZED energi 360 J untuk alat kejut monofasik atau 200 J untuk alat kejut bifasik ; oe ; lanjut ke halaman selanjutnya Medical Mini Notes + Basic & Emergency in Interna Medicine . 45Irama yang tampak pada monitor: Pastikan sekitar CLEAR, beri kejut listrik Bee SEE UNSYNCHRONIZED dengan energi 360 J untuk alat kejut monofasik atau 200 J untuk alat kejut bifasik i Hantaran’ Kejut) Ségera lanjut RIP'2 menit (minimal 200x) Pasang OPA / intubasi, ventilasi 1x tiap 6-8 detik ‘Berikan epinefrin 1 mg IV/10. ‘(SUHERRIKAA ROP Sejenak latu réévaiuasi irama ang tampak pada monitor: Pastikan sekitar CLEAR, beri kejut listrik ae 5% UNSYNCHRONIZED dengan energi 360 J A untuk alat kejut monofasik atau 200 J untuk alat kejut bifasik in Kejuts Segara Wanjut RIP 2 menit! (minimal 200x) ventilasi 1x tlap 6-8 detik: 300 mg bolus IV/IO Irama yang tampa pada monitor: pastikan sekitar CLEAR, beri kejut listrik vs pa HHH UNSYNCHRONIZED dengan energi 360 J CS = f Ai untuk alat kejut monofasik atau 200 J e untuk alat kejut bifasik Berikan amidaron UNSYNCHRONIZED eens energi 360 J untuk alat kejut monofasik atau 200 J untuk alat kejut bifasik Pastikan sekitar CLEAR, beri kejut listrik UNSYNCHRONIZED dengan energi 360 J untuk alat kejut monofasik atau 200 J untuk alat kejut bifasikKomponen Dewasa Anak Tidak sadarkan diri Tidak ada nafas atau bernafas tidak | popoetalen normal ( misalnya Tidak bernafas atau gasping gasping) Tidak teraba nadi dalam 10 detik (hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan) Urutan BHD. CAB CAB CAB Frekuensi Minimal 100 kali permenit Minimal 1/3 Minimal 1/3 diameter diameter Kedalaman Minimal 5 cm anteroposterior | anteroposterior kompresi (2 inch) dinsing dada dinsing dada (sekitar 5 cm / | (sekitar 4 cm / 2 inch) 1,5 inch) Recoil Recoil sempurna dinding dada setelah setiap dinding kompresi. Untuk penolong terlatih, pergantian posisi dada kompresor setiap 2 menit Interupsi Interupsi kompresi seminimal mungkin. Interupsi kompresi terhadap kompresi tidak lebih dari 10 detik. Head tilt, chin lift. Jalan nafas | Jaw thrust pada kecurigaan trauma leher >hanya oleh tenaga kesehatan 30:2 30: 2(1atau2 (1 penolong) penolong) 15:2 30:2 (1 penolong) 15:2 (2 penolon (2 penolong): [ees Jika penolong tidak terlatih, kompresi saja Pada penolong terlatih tanpa alat bantu jalan nafas lanjutan, berikan 2 kali nafas buatan setelah 30 eae kompresi. Bila terpasang alat bantu jalan nafas Ventilasi lanjutan, berikan nafas setiap 6-8 detik (8-10 kali permenit) Penderita ROSC, nafas diberikan setiap 5-6 detik (10- 12 kali permenit) Pasang dan tempelkan AED sesegera mungkin. Interupsi kompresi minimal, baik sebelum atau sesudah kejut listrik. Lanjutkan RJP, diawali dengan kompresi segera setelah kejut listrik. i Kompresi Defibrilasi 1i Notes : Basic & Emergency in Interna Medicine4 Simptom mengarah kepada iskemik atau infark Penilaian dan tata laksana EMS dan persiapan rumah sakit - Monitor, lakukan ABC, siapkan diri untuk melakukan RJP dan defibrilasi Berikan aspirin dan jika perlu oksigen, nitrogliserin, dan morfin Jika ada, pasang EKG 12 sadapan; Jika ada ST elevasi, informasikan ke rumah sakit, catat waktu onset dan kontak pertama dengan tim medis Rumah sakit yang dituju harus memobilisasi sumber daya untuk perawatan STEMI Jika ada dilakukan fibrinolisis pre-hospital, periksa cek-list fibrinolitik Penilaian ED segera (< 10 menit) | Tata laksana umum ED segera - Cek tanda vital, evaluasi saturasi | - Jika saturasi oksigen <94%, mulai | oksigen berikan OKSIGEN 4 liter/menit, - Pasang kateter IV titrasi ~ Anamnesis dan pemfis yang - ASPIRIN 160-325 mg, dikunyah singkat dan terarah (ika belum diberikan EMS) - Lengkapi cek-list fibrinolisis, cari - NITROGLISERIN sublingual / kontraindikasi ir } - Periksa enzim jantung, elektrolit, spray, maksimal 3 kali dengan koagulasi interval 3-5 menit. Jangan berikan } - Periksa foto thoraks portable (<30 jika hemodinamik tidak stabil: menit setelah pasien tiba di UGD) | - TD sistolik <90 mmHg atau > 30 mmHg lebih rendah dari eee ey TD awal } b. bradikardi < 50x/i atau takikardi i >100x/i tanpa adanya gagal jantung _ c. infark ventrikel kanan - MORFIN IV jika nyeri dada tidak berkurang, dengan nitrogliserin ST elevasi atau LBBB baru atau curiga LBBB baru; sangat dicurigai terjadi luka ST elevasi Ml (STEMI) (G6 Bundle ranch Block (LBBB % igs io) RS aoe * KAJIAN EKG 12 SADAPAN | [[BTST depresi atau invers! 2 gelombang T yang dinamis; sangat dicurigai terjadi iskemnia Normal atau perubahan ST segmen / gelombang T non-d Angina tidak stabil resikol] yavocine orc / tinggl / Non-ST elevasi Ml ieanenie (UA/ NSTEM)) Medical Mini Notes : Basic & Emergency in Interna Medicine 1810 v Troponin meningkat |Pertimbangkan atau pasien resiko | admisi ke Unit Nyeri tinggi: Dada (Chest Pain Pertimbangkan strategi | Unit) / tempat invasif dinijika: perawatan yang Mulai tata laksana sesuai indikasi Jangan tunda reperfusi + nyeri dada refrakter sesuai dan lakukan: - poten ST berulang/ - pemeriksaan enzim menetap jantung serial ~ terjadi VT ‘ i = hemodinamik tidak stabil venus=us enon) 8 <12jam - tanda-tanda gagal pulang) Pantau —_ — jantung segmen ST kontinyu Strategi reperfusi: ~ pertimbangkan tes Pilihan terapi diagnostik non-invasif pasien dan center: " Target: Mulai terapi tambahan ~ Door-to-balloon time _sesuai indikasi: (Pcl) = Nitrogliserin ~ Door-to-needle-time Heparin (UFH atau - (fibrinolisis) kurang LMWH) dari 30 menit = Pertimbangkan : beta % bloker oral }Yang termasuk_resiko| as tinggi dan indikasi kelas I] - Pertimbangkan : untuk PCI atau CABG: clopidogrel - Angina yang berulang,| - Pertimbangkan : GP angina saat istrahat, atau] —j{p/IIla inhibitor angina yang muncul saat aktivitas ringan - Angina atau iskemik| dengan keluhan gagall jantung, gallop $3, edema] 12 aru, adanya ronki atau! regurgitasi mitral baru atau] Rawat di ruang malah memburuk bermonitor. Nilai ya -Peningkatan troponin || status resiko, atauT : lanjutkan aspirin, ~ Terdapat ST depresi baru! heparin, dan terapi atau diduga baru lain) seaiual - Depresi fungsi sistolik LV 7 (EF <40%) : indikasi: wes 17 - Gangguanhemodinamik | - ACE inhibitor/ARB - Sustained VT - HMG-CoA -Riwayat PCI 6 bulan| sebelumnya - Riwayat CABG reduktase inhibitor (statin) Dikutip dari: ©2010 American Heart Association ini Notes : Basic & Emergency in Interna Medicine 19Evaluasi reperfusi untuk ST elevasi atau LBBB baru atau curiga LBBB: - Waktu sejak onset symptom - Resiko STEMI Resiko fibrinolisis - Waktu yang diperiukan untuk sampal ke fasilitas PCI terlatih T Terapi fibrinolisis lebih dipilih jika: | Terapi invasif lebih dipilih jika: - Onset > 3 jam Tersedia fasilitas PCI dengan back-up bedah - Onset < 3 jam - Terapi invasif bukan pilihan (tidak ada akses ke fasilitas PCI e atau akses vaskular sulit) atau Medical contact-to-balioon atau door-to-balion < 90 menit akan menimbulkan penundaan: o Medical contact-to-balloon Door-to-balloon minus door-to- needle < 1 jam ene een as Kontraindikasi fibrinolisis menit oDoor-to-balloon minus door- | _(ter™asuk resiko perdarahan dan sie oi ” rent resiko tinggi (CHF, Killip > - Tidak ada kontraindikasi 3) 99 Killip > abate ~ Diagnosis STEMI diragukan EKG | [ST ELEVAST —’—>Infark miokard akut (STEMI) LAB : tidak ya. Infak miokard akut non- ST —> —elevasi (NSTEMI) tidak L—————— > Unstable angina MGIMUATNGESSIBSGIC R\Emergency n Interna Medicine 20Nilai rujukan pemeriksaan enzim jantung Meningkat saat awal terjadiya infark dan mencapai puncak pada 1-4 jam dan tetap rege eaalt tinggi sampai 24 jam_ : - Meningkat 3 jam setelah infark dan mencapai | —_Nilai rujukan: puncak 12-14 jam. CKMB akan mulai CKMB < 25 /L menghilang 48-72 jam setelah infark CK 20-200/L_ Meningkat mulai 3-12 jam setelah iskemik. : Mencapai puncak pada 12-24 jam dan masih | 5, Nilal rujukan: 5 : i rop T <0,01 ng/mL tetap tinggi pada hari ke-8-21 (troponin T) | 7108 1 20/04 ng/mL dan 7-14 (troponin 1). i CHECK LIST FIBRINOLITIK Langkay APakah pasien mengalami rasa tidak enak di dada lebih dai 15 1 menit dan kurang dari 12 jam? Apakah EKG menunjukkan STEMI atau LBBB baru/tampaknya baru? Langkah Apakah ada kontraindikasi untuk fibrinolisis? 2 Jika SALAH SATU dari berikut ditanda YA, fibrinolisis MUNGKIN dikontraindikasikan - TD sistolik >180-200 mmHg atau diastolik > 100-110 Oya Ot1pak mmHg ~ Perbedaan TD sistolik lengan kanan dan kiri > 15 mmHg YA CJTIDAK - Riwayat penyakit sistem saraf pusat stuktural YA LITIDAK ~ Riwayat trauma tertup signifika pada kepala/wajah dalam 3L]YA CITIDAK minggu terakhir - Stroke >3 jam atau <3 bulan YA CITIDAK - Trauma mayor, pembedahan (termasuk bedah laser mata), []YA CITIDAK perdarahan GI/GU dalam 2-4 minggu terakhir ~ Riwayat perdarahan intrakranial YA CTIDAK - Perdarahan, masalah pembekuan, atau penggunaan anti- C]YA CITIDAK koagulan + Wanita hamil YA LITIDAK - Penyakit sistemik serius (misalnya kanker tingkat lanjut, [YA CITIDAK penyakit hati, atau ginjal beret) kah bangkal | ska SALAH SATU dari berikut ditandai YA, pertimbangkan untuk merujuk - Laju jantung > 100 x/menit DAN TD sistolik <100L] YA CITIDAK mmHg - Edema paru (rales) Oya OT1pak - Tanda-tanda syok (dingin, sembab) Cys CITIDAK - Kontraindikasi terapi fibronolisis Ova Otipak - Memerlukan RJP Oya Ctipak ESD Basic & Emergency in Interna Medicine 21Kontraindikasi absolut terapi fibrinolitik: - perdarahan intrakranial kapanpun - stroke iskemik kurang dari 3 bulan dan lebih dari 3 jam - tumor intrakranial - adanya kelainan struktur vaskular serebral (AVM) - kecurigaan diseksi aorta - perdarahan internal aktif atau gangguan sistem pembekuan darah - cedera kepala tertutup atau cedera wajah dala 3 bulan terakhir Kontraindikasi relatif terapi fibrinolitik: -tekanan darah yang tidak terkontol -TD sistolik > 180 mmHg, TD siastolik > 110 mmHg - riwayat stroke iskemik > 3 bulan, demensia - trauma atau RJP lama (> 10 menit) atau operasi besar < 3 bulan - perdarahan internal dalam 2-4 minggu - penusukan pembuluh darah yang sulit dilakukan penekanan - pernah mendapat streptokinase/anistreplase 5 hari yang lalu atau lebih, atau riwayat alergi terhadap obat tertentu -hamil -ulkus peptikum aktif - sedang menggunakan anti-koagulan dengan hasil INR tinggi Catatan tambahan: imergency in Interna Medicine 22Nilai kesesuaian dengan kondisi klinis. HR biasanya < 50 x/i jika bradiaritmia Atropin IV: 'dentifikast dan atasi penyebab: bolus (2 ampul). Pertahankan patensi jalan nafas, bantu nafas jika perlu + Oksigen (ika hipoksemia) maksimum ai mg + Identifikasi irama, monitor tekanan darah dan oksimetri]|_ Dopamin IV drip: + Akses IV 2-10 meg/kg/menit EKG 12 sadapan; jangan menunda terapi Epinefrin IV drip: 2-10 meg/menit aeorety bradiaritmia menyebabkan: Gagal jantung akut? Atropin Jika atropin tidak efektif: Pacu jantung transkutan Perkembangan: ATAU - Konsultasi ahli Dopamin drips - Pacu jantung transvena ATAU Epinefrin drips Dikutip dari: ©2010 American Heart Association Perhatikan EKG, jika gambaran EKG BUKAN blok AV derajat II tipe 2 dan blok AV total/ derajat III , lakukanlah sebagai berikut: - Beri atropin sulfat 0,5 mg IV sambil perhatikan monitor EKG adakah respon peningkatan denyut jantung. Jika tidak ada, ulangi lagi pemberian atropin sulfat 0,5 mg sampai ada respon peningkatan denyut jantung. Atau total dosis atropin sulfat 3 mg. Bila dosis atropin sulfat sudah 3 mg namun belum ada respon maka pikirkan pemberian obat yang lain: epinefrin 2-10 mcg/menit atau dopamin 2-10 mcg/kgBB/menit. Jika belum ada respon, pertimbangkan untuk konsul ahli dan pemasangan pacu jantung transvena. - Jika gambaran EKG adalah blok AV derajat II tipe 2 dan blok AV total / derajat III, segera pasang pacu jantung transkutan sambil menunggu pemasangan pacu jantung transvena. Cari dan tangani penyebab yang mungkin seperti: hipovolemia, hipoksia, hipokalemia, hipoglikemia, hipotermia, asidosis, serta toksin, tamponade jantung, tension pneumothoraks, trombosis, dan trauma. Medical Mini Notes Basic & Emergency in Interna Medicine dosis pertama 0.5 mg Ulangi tiap 3-5 menit, Hipotensi + Penurunan kesadaran? + Tanda-tanda syok? MONITOR dan OBSERVASI + Nyeri.dada iskemik? 23Gambaran EKG AV blok deraiat I aaa nite Tanda dan gejala bradikardia mungkin ringan bahkan tidak bergejala. Pada keadaan ini, pasien tidak memerlukan terapi. Bradikardia akan menjadi masalah bila simptomatik {| atau sudah menimbulkan gejala dan tanda akibat denyut jantung yang terlalu lambat, umumnya tanda dan gejala timbul pada denyut < 50 kali Gejala yang mungkin timbul antara lain: sesak nafas, nyeri dada, pusing, kesadaran menurun, lemah, hampir pingsan, pingsan (sinkop) Tanda yang dapat terjadi antara lai ipotensi atau syok, udem paru, | akral dingin dengan penurunan produksi urine. Notes : Basic & Emergency in Interna Medicine 24Synchronized cardiovers Nilai kesesuaian dengan kondisi klinis |4 HR biasanya > 150 x/ jika takiaritmia f -Narrow regular: 50-100 J Identifikasi dan atasi penyebab: Naren east Jaga patensi jalan nafas, bantu nafas jika diperlukan | _ biphasic or 200 J monophasic Oksigen (jika hipoksemia) Pieridae Identifikasi i i -Wide irregular: defibrilation Sead irama, monitor tekanan darah dan dose (NOT synchronized) 3 5 Et 4 Apakah takiaritmia menyebabkan: Synchronized cardioversion: + Hipotensi ya |- Pertimbangkan sedasi Penurunan kesadaran? - Jika kompleks QRS sempit dan Tanda-tanda syok? regul: ertimbangk Nyeri dada iskemik? iar Neuen Gagal jantung akut? Akses IV dan EKG 12 sadapan jika tersedia Manuver vagal Adenosis (jika QRS kompleks teratur) Beta blocker atau calsium channel blocker Pertimbangkan konsultasi ahli Dikutip dari: ©2010 American Heart Association Keterangan kotak 4: - Adenosin dapat diberikan sebagai terapi pada kotak 4 jika penderita dengan denyut nadi < 150 serta tidak ada disfungsi ventrikel kiri, tidak ada hipotensi sambil mempersiapkan kardioversi. Keterangan kotak 6: ~ Pemberian adenosin pada kotak 6 dilakukan hampir menyerupai terapi pada PSVT, yaitu 6 mg bolus, dan dapat dilanjutkan dengan 12 mg. Dalam memberikan terapi adenosin pada takikardia dengan kompleks QRS lebar, sebaiknya sudah tersedia defibrilator. Keterangan dosis obat: Obat-obatan infus anti aritmia yang dapat diberikan adalah: = Procainamide dengan dosis 20-50 mg/menit sampai aritmia terhenti, terjadi hipotensi, durasi QRS bertambah panjang > 50%, atau dosis maksimum 17 mg/kgBB sudah diberikan,dosis rumatan diberikan sebanyak 1-4 mg/menit. Jangan diberikan jika terdapat gagal jantung kongestif atau QT yang memanjang. - Amiodaron dengan dosis pertama 150 mg diberikan dalam waktu 10 menit, dapat dosis rumatan sebesar 1 mg/menit selama 6 jam = Sotalol diberikan 100 mg (1,5 mg/kg) dalam 5 menit, jangan diberikan jika terdapat QT yang memanjang _ al Min! Notes : Basic & Emergency in Interna Medicine 25: syok, hipoperfusi, gagal jantung kongestif, edema paru akut. Apa masalahnya? Masalah volume Bradikardi - transfusi atau takikardi - cairan spesifik (lihat algoritma Pertimbangkan bersangkutan) |- Furosemide IV vasopresor 0.5-1 mg/kgBB Tentukan tekanan darah, lanjutkan ke tindakan kedua Tindakan lini kedua: - _ Nitrogliserin / nitrat SL bila TD > 100 mmHg - Dopamin bila TD 70-100 mmHg dan tanda syok - Dobutamin bila TD 70-100 mmHg tanpa tanda syok Dikutip dari: ©2010 American Heart Association yok adalah sekumpulan gejala akibat perfusi selular tidak mencukupi dan asupan oksigen tidak cukup memenuhi kebutuhan metabolik yang dapat disebabkan oleh beberapa hal dengan gambaran klinis yang bervariasi. Tanda dan gejala syok antara lain: sic & Emergency in Interna Medicine 26EHTS Mi, - peningkatan tahanan vask oligouria - tonus saraf adrenergik meningkat menyebabkan takikardi untuk meningkatkan curah jantung, keringat banyak, cemas, mual, muntah dan diare - hipoperfusi organ vital berupa iskemia miokardium ditandai nyeri dada atau sesak nafas, insufuisiensi serebral yang ditandai dengan perubahan mental. lar perifer: kulit pucat dan dingin, dema paru akut adalah timbunan cairan di pembuluh darah dan parenkim paru yang pada sebagian besar kasus disebabkan oleh gagal jantun akut. Tanda dan gejala edema paru bergantung dari berat ringannya gagal jantung. Gejala sesak terutama saat beraktifitas, batuk dengan riak berbuih kemerahan, sesak bila baring disertai cardiomegali, iktus cordis bergesr ke lateral, bradi-takiaritmia, gallop, bising, ronki basah basal bilateral paru, wheezing (asthma cardiale), akral dingin dan basah, saturasi oksigen kurang dari 90% sebelum pemberian oksigen, foto polos dada tampak bendungan bat wing apperance. agal jantung akut adalah penurunan fungsi jantung yang mendadak dengan atau tanpa didahului kelainan jantung. Foto thoraks AP pada pasien dengan —infark miokardium anterior akur disertai edema paru kardiogenik akut. Perhatikan ruang peribronkovaskular (panah merah) dan garis septal yang prominen (Kerley's B lines) (panah putih) serta peningkatan opasitas asinar. Dikutip dari kepustakaan 9 Notes : Basic & Emergency in Interna Medicine 27GINJAL-HIPERTENSI SISTEM RENIN ANGIOTENSIN [PTekanan arteriol ©, [gekanan hidrostatik ee ee omarular GFR Glomerular epithelium to Reabsora inci bo[ gy, Nat Proksimal Makula densa t @ Renin Basement muscle pital mement 4 Angiotensin it fibers tubule Lisused Resitenst terolar steren GINJAL PRORENIN m=> RENI PARU PAR ACE - proteinuria "Medical Mini tes : Basic & Emergency in Interna Medicine 63KLASIFIKASI TEKANAN DARAH BERDASARKAN BRITISH HYPERTENSION SOCIETY ___Kategori Tekanan darah High norma 30-13! Hipertensi grade 1(mild) 140-159/90-99 Hipertensi grade 2 (moderate) 160-179/100-109 Hipertensi grade 3 (severe) 2180/>110 KLASIFIKASI TEKANAN DARAH BERDASARKAN JNC -7 (Joint National Committee)!?"> Tahap Sistolik Diastolik Normal <120 Dan <80 Prehipertensi 120-139 Atau 80-89 Hipertensi stage 1 140-159 Atau 90-99 Hipertensi stage 2 2160 Atau 2100 ALGORITMA PENANGANAN BERDASAR BRITISH HYPERTENSION SOCIETY- Iv 115 Younger (< 55 years) | Older (> 55 years) and non-black or black Dimana: A=ACE-I, ARB Step 7| A(orB*) CorD B=Beta bloker C=CCB D=Diuretik Step 2 A (or B*)+CorD A(orB*)+C+D Step 4 ‘Add either alpha bloker resistant hypertension |_0t spironolactone or other diuretic ‘Basic & Emergency in Interna Medicine 64 Step 3ALGORITMA PENANGANAN BERDASAR JNC-7 (Joint National Committee) Derajat 1 Derajat 2 k indikasi TDS 140-159 atau TDS > 160 atau ease (nat eh TDD 90-99 mmHg TDD > 100 mmHg bat hipertens! Berikan diuretik tipe thiazide| Berikan: obathipel i Pertimbangkan: ACEI, ARB,|| Kombinasi 2 obat lainnya (diuretik, BB, CCB, atau kombinasi (tipe tiazide + ACEI, ARB, BB, CCB: ACEWVARB/BB/CCB) sesuai kebutuhan Anti aldosteron Indikasi kasus. Gagal jantung + Pasca infark miokardium + + + Resiko tinggi PIK Diabetes + Penyakit ginjal kronik Cegah stroke berulang REKOMENDASI JNC-8 Ada sembilan rekomendasi yang dibahas secara rinci bersama dengan bukti pendukung . Bukti diambil dari penelitian terkontrol secara acak dan diklasifikasikan menjadi: A. rekomendasi kuat, dari evidence base terdapat banyak bukti penting yang menguntungkan B. rekomendasi sedang, dari evidence base terdapat bukti yang menguntungkan C. rekomendasi lemah, dari evidence base terdapat sedikit bukti yang menguntungkan D. rekomendasi berlawanan, terbukti tidak menguntungkan dan merusak (harmful). e. N. + + opini ahli tidak direkomendasikan Basic & Emergency in Interna MedicineBeberapa rekomendasiterbaru antara lain menurut JNC-8 : 1. Pada pasien berusia > 60 tahun, mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik > 150mmbg atau diastolik 2 90mmHg dengan target terapi untuk sistolik < 150mmHg dan diastolik < 90mmbHg . (Rekomendasi Kuat - grade A) 2. Pada pasien berusia < 60 tahun, mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah diastolik 2 90mmHg dengan target < 90mmHg. (Untuk usia 30-59 tahun, Rekomendasi_ kuat -Grade A; Untuk usia 18-29 tahun, Opini Ahli- kelas E ) 3. Pada pasien berusia < 60 tahun, mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik > 140mmHg dengan target terapi < 140mmbHg. (Opini Ahli - kelas E) 4. Pada pasien berusia > 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis , mulai Pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik 2 140 mmHg atau diastolik 2 90 mmHg dengan target terapi sistolik < 140 mmHg dan diastolik < 90 mmHg . ( Opini Ahli - kelas E) 5. Pada pasien berusia 2 18 tahun dengan diabetes , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik 2 140mmbg atau diastolik BP > 90mmHg dengan target terapi untuk sistolik gol BP <140mmHg dan diastolik gol BP < 90mmHsg. (Opini Ahli - kelas E) 6. Pada populasi umum bukan kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes , pengobatan antihipertensi awal harus mencakup diuretik tipe thiazide,CCB ,ACE inhibitor atau ARB (Rekomendasi sedang-Grade B) Rekomendasi ini berbeda dengan JNC 7 yang mana panel merekomendasikan diuretik tipe thiazide sebagai terapi awal untuk sebagian besar pasien . 7. Pada populasi umum kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes, pengobatan antihipertensi awal harus mencakup diuretic tipe thiazide atau CCB . ( Untuk penduduk kulit hitam umum : Rekomendasi Sedang - Grade B, untuk pasien hitam dengan diabetes : Rekomendasi lemah-Grade C) 8. Pada penduduk usia 2 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis, pengobatan awal atau tambahan antihipertensi harus mencakup ACE inhibitor atau ARB untuk meningkatkan outcome ginjal . (Rekomendasi sedang -Grade B ) 9.Jika target tekanan darah tidak tercapai dalam waktu satu bulan pengobatan, tiingkatkan dosis obat awal atau menambahkan obat kedua dari salah satu kelas dalam Rekomendasi 6. Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai dengan dua obat, tambahkan dan titrasi obat ketiga dari daftar yang tersedia. Jangan gunakan ACEI dan ARB bersama-sama pada pasien yang sama. Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai hanya dengan menggunakan obat-obatan dalam Rekomendasi 6 karena kontraindikasi atau kebutuhan untuk menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai target tekanan darah, maka obat antihipertensi dari kelas lain dapat digunakan . (Opini Ahli - kelas E) Daftar singkatan : ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB= angiotensin receptor blocker; CCB = calcium channel blocker SITET aT NGS Basic & Emergency In Interna Medicine 66a ogo 218 yea wh nyperen| inion isp inervenions {Canine treuppeut manaperan} Seiki rsa inl nt id rie ig ain | based on age, diabetes, and chronic kidney disease (CKD). Select a drug treatment tration strategy ‘A. Maximize first medication before adding second or B. Add second medication before reaching maximum dose of first medication or C. Start with 2 medication classes separately or as fixod-dose combination. : ota t esraniaariaieieramsrcecmnasa | | medication class not previously selected and avoid combined use of ACE! and ARB). { Reinforce medication and ifestyle adherence. ‘Add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use medication. ‘not previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB). £ Reinforce medication and lifestyle adherence. j ‘Add adéitonal medication class (eg, B-blocker, aldosterone antagonist, or others) ‘andlor refer fo physician wit expertise in hypertension management. (Medical Mini Notes : Basic & Emergency in Interna Medicine 67OBAT ANTI-HIPERTENSI | 1,ACE Inhibito Awal 12,5 mg 3x/hr, dpt Scantensin®, ~y ee naikkan bertahap hingga Lotensin®, 12,5mg 25 mg 3x/hr Metopril®, SOECSEM! 25 mg | Berikan saat perut kosong| Captensin®, Vapril® 50 mg | 1 jam sblm makan atau 2 Dexacap®, jam ssdh makan Farmoten® Awal 5 mg/hr lalu naikkan bertahap jadi SLL @l _ | Tab 10-40 mg/hr dosis ee ota Enapril -| 5-10 tunggal Renacardon® mg Dosis dewasa dgn tab 5,10 mg kelainan ginjal: 2,5-5 mg/hr. Awal 10 mg 1x/hr. Pemeliharaan 20 mg sbg | Odace® tab 10 mg Tab —_ tunggal. pe Tensinop® . maks. pd terapi jangka ‘ab 5,10 mg sinopa al Panjang 80 mg/hr. Tensiphar®, CHF: awal 2,5 mg/hr. Interpril®, Kisaran dosis efektif: 5- Noperten® 20 mg/hr Redutens®, Tab HT: awal 2,5 mg 1x/hr. ciate. Ramipril | 2,5-5 Pemeliharaan 2,5-5 Vivace®, Ramixal® mg mg/hr. Maks. 10 mg/hr Tenapril®, 7 Prohytens® Awal 10-20 mg, 1x/hr. : Tab 20 Bisa naikkan jadi 20-40 Quinapril |", mg. Maks 80 mg/hr Accupril® (Pfizer) 3 Berikan sblm makan pd jam yg sama tiap hari Imidapril ee 5-10 mg 1x/hr Tanapress® HT: dosis 4 mg/hari pagi hari dapat dinaikan 8 mg |, Paitenns Tab setelah 1 bulan i 2,4,8 Gagal jantung: 2 Bioprexum® Aros mg mg/hari, dapat ditingkatkan 4 mg.hari stlh 1 bulan Notes : Basic & Emergency in Interna Medicine 682.ARB (Angiotensin II Receptor Blocker) Awal 50 mg 1x/hr lalu naikkan s/d 100 mg/hr. Beri dalam 1-2 dosis. Lifezar® tab 50-100 mg, Acetensa®, Angioten®, Sartaxal® HT : 80 mg/hr dpt dinaikkan smp 160 mg/hr CHF: awal 40 mg 2x/hr = 2x/hr Pasca IMA: awal 20 mg 2x/hr lalu naikkan jadi 40,80,160 > 2x/hr lalu naikkan jadi 80,160 Diovan®, Valsartan N: Tab 80,160 mg Tab Awal: 4 mg 1x/hr dpt Canderin®, 8-16 dinaikkan sampai Blopress® mg 16 mg 1x/hr Tab. 8 mg, 16 mg . Aprovel®, Iretensa®, Tab 150-300 mg. Pasien Invask®, Irvell®, 150- lanjut usia dan HD Irvask®, Fritens® 300 mg dosis awal 75 mg. Irtan®, Irbedox®, Irvebal® Tab 20, 20-40 mg, ® ttt maks. 80 mg 1x/hr Micardis) 60 mg Tab Awal: 20 mg 1x/hr dpt ditingkatkan smp 40 4d ong | ma/hr atau kombinasi Olmetact dgn HCT 3.CCB (Calsium Channel Blocker) -Diltiazem Tab : 30 mg Howhesser co I: tab utk axjhr. Dpt pebiepace ng angina dinaikkan smp Herbesser® SR 90/180, te 360 mg/hr terbagi Dilmen® tab 60 mg pectoris, vial dim 3-4 dosis eo utk fibrilasi Fermabes : HT emergensi: tab 30 mg, atrium, 5-15 vial 5mg/ml 5 I superventriku- i mom apes ‘di mcg/mnt/KgBB | Herbesser® Amp 50 mg perdrips Herbesser® CD 100/200, iF Isoptin® SR 240 m ‘Verapamil 80-320 m Ore 9 Cardiover® tab 80 mg ? Basic & Emergency in Interna Medicine * . 69,Norvask®, Comdipin®, Cardisan®, Cardicap®, 2,5-10 mg Ethivask®, Divask®, -Amlodipine Sediaan : Amdixal® 5-10 mg Actapin®, Intervask®, Lupin® 5,10 mg Awal 5 mg 1x/hr. ® -Felodipine Pemeliharaan eae ep ened 5-10 mg/hr Vasdalat® tab 5-10 mg, -Nifedipine 30-60 mg hersakiio mace Adalat Oros® 20,40 mg Utk turunkan TD Blistra® 10 ml dengan cepat: Perdipine® ee 10-30mceg/kg IV 2 ml,10 mi Nicardipine Sediaan: ‘Tensilo® Amp 1 mg/ml=>| inj 10mg/10ml 10 mi 2ml, 10 ml ane S 4. Beta blocker =® Tidak boleh diberikan pada pasien asma bronkial Untuk HT : Dosis awal 20 mg 3xhari tingkatkan jadi 40 mg 5 mg, 3-4x/hari stlh 3 hari 10 mg Efek samping: Farmadral® bronkospasme, bradikardi, hiperglikemia 50 mg, Niften® 100 mg ee ee Betablok® 5mg 2,5 mg-20 mg Concor® Hipertensi : 100 mg 100-200 mg/hari dosis Lopresor®, tunggal pd pagi hari atau Loprolol® terbagi dim 2 dosis Tab Dosis: 1 x 12,5 atau 25 mg Vbloc® 6,25 mg | Tablet 6,25 digunakan utk 6,25 mg 25mg gagal jantung Carbloxal® Medical Min! Notes : Basic & Emergency in Interna Medicine 705.DRI (Direct Renin Inhibitor) Allskiren Dosis ; 150-300 mg 1x1 Sediaan 150-300 mg, contoh: Razilez® 6.Alpha-1 Blocker Terazosin eo Dosis: hipertensi 1 mg/hari sebelum tidur, ee ditingkatkan 2 mg setelah 7 hari; dosis penunjang a m od lazim 2-4 mg/harl 9 Doksazosin ® Dosis: hipertensi 1 mg/harl sebelum tidur, setelah rae 1-2 minggi ditingkatkan menjadi 2 mg sampal 4 2m 9 mg/hari bila perlu, maksimal 8 mg/hari a 7.Diuretik Generik Sediaan Contoh Merek - | Dosis: 50-200 mg/hr z hidrochlortiazid 25-50 mg H.C.T® tab 25 mg £ -bendroflumetiazid - = ~klorotiazid = = = Tab 40.mg Lasix®, Farsix® = : Tab 40 mg, 3 -furosamide amp en Amp 20 mg/2 ml 2 Dosis awal: 40 mg 2x/hr 3 i Dosis: edema 5 mg/hari é torsemide Troe Rae. pagi-hari, HT 2,5 mg/hari A , dapat ditingkatkan 5 amp 10mg/ml mmofient . Letonal®, Aldactone’ e -spironolaktone Tropa Tab 25 mg, 100 mg £2 Dosis: 50-100 mg/hr ow Dosis: 150-250 mg/hari, zs -triamteren EOD Tee dosis dibagi setelah i sarapan dan makan siang 8.a-2 Central Agonist Metildopa Tab 250 mg, Inj 50 mg/ml Dosis: oral 2-3x250mg/hari, dapat naik bertahap tiap dua hari. Maks 3 gr/hari Lansia 2x125 mg/hari, maks 2 gr/hari Infus IV: 250-500 mg, boleh diulang tiap 6 jam Aldomet® ¢ & Emergency in Interna Medicine Teg.(Medical Mini Notes : Basic & Emergency in Interna Medicine Tab 75 yg, 150 yg, vial 15 ug Dosis: oral 3x50-100 mcg/hari, dapat naik tiap dua/tiga hari. Maksimal 1,2 mg/hari Infus IV: Lambat perlahani150-300 mcg, maks 750 mcg/24 jam Catapres® 9.Direct Vasodilator Hidralazin Minoxidin Diazoksin Contoh obat hipertensi/kombinasi Coaprovel® Micardis® Plus Irbesartan, Telmisartan, Blopress® Plus hidrochlortiazide hidrochlortiazide Candesartan 16 mg, Sediaan: tab Sediaan: hidrochlortiazide 150mg/12,5mg tab 40mg/12,5mg 12,5 mg 300m9/12,5mq 80mg/12,5mg Exforge Lodoz® Amlodipine, Bisoprolol, hidrochlortiazide valsartan 7 Sediaan: Sedieans tab 5mg/80mg ; Lodoz 2,5 =» 2,5mg/6,25mg 5/160; 10/160 : Lodoz 5 =» 5mg/6,25mg Krisis hipertensi adalah keadaan hipertensi yang memerlukan penurunan tekanan darah segera karena akan mempengaruhi keadaan pasien selanjutnya. Krisis hipertensi terbagi dua, yaitu: a. Hipertensi emergensi (darurat) : situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera dengan obat anti hipertensi parentral karena adanya kerusakan organ target akut atau progresif (TD > 220/140 mmHg) b. Hipertensi_urgensi (mendesak): situasi dimana terdapat | peningkatan tekanan darah yang bermakna tanpa adanya gejala | yang berat atau kerusakan organ target progresif dan tekanan _ darah perlu diturunkan dalam beberapa jam. (TD > 180/110 | mmHg) 72Terapi * Target terapi hipertensi emergensi sampai tekanan darah diastol kurang lebih 110 mmHg atau berkurangnya mean arterial blood pressure 25% (pada stroke penurunan hanya boleh 20% dan khusus pada stroke iskemik tekanan darah baru dapat diturunkan bila sangat tinggi >220/130 mmHg) dalam waktu 2 jam. Setelah diyakini tidak ada hipoperfusi organ, penurunan dapat dilanjutkan dalam 12-16 jam selanjutnya sampai mendekati normal. Berikut obat yang dapat dipakai dalam hipertensi emergensi: 900 mcg dimasukkan dalam cairan infus glukosa 5% 500cc dan diberikan dengan mikrodrip 12 tetes/menit. Setiap 15 menit dapat dinaikkan 4 tetes sampai Clonidin | akanan darah yang diharapkan tercapai, | : lalu observasi 4 jam kemudian ganti dengan oral sesuai kebutuhan lalu diturunkan perlahan dosisnya bolus IV 10 mg (0,25 mg/kgBB) selama tet 1-3 menit dilanjutkan infuse 5-10 Diltiazem mg/jam. Observasi 4 jam kemudian - - dengan tablet oral Nitro- Dosis awal 5 mcg/menit, dapat 2-5 5-10 gliserin | ditingkatkan 5 mcg/menit tiap 3-5 menit | menit |_menit Diencerkan dalam NaCL 0.9% atau dekstrosa 5% sebanyak 100-200 cc. Nicardipin Berikan drips 2-10 mcg/kg/menit atau 2.5-10 mg sampai tekanan darah tercapai sesuai kebutuhan infus 0,25-10 mcg/kgBB/menit 1-2 (maksimum 10 menit) segeral nenit Nitroprusid | ¢ Penurunan tekanan darah pada hipertensi urgensi dilakukan secara bertahap dalam 24 jam. siMedical Mini Note: Basic & Emergency in Interna Medicine 73| Kerja 15 4-6 menit | jam 6,25-50 mg/kali peroral atau - Captopril sublingual bila tidak dpt menelan. Dapat diulang tiap 30 menit Clonidin 75 - 150 yg/kali diulang tiap jam 0,5-2 6-8 sampai dosis total 0.9 mg jam jam Labetalol 100-200 mg peroral 0,5-2 oie jam jam Furosemide 20-40 mg peroral 0,5-1 a jam jam Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urine Terminologi Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria): menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 10° colony forming units (cfu/ml) pada biakan urine. o Bakteriuria bermakna mungkin tidak disertai presentasi klinis ISK dan dinamakan bakteriuria asimptomatik (covert bacteriuria) o Bakteriuria bermakna yang disertai presentasi klinis ISK dan dinamakan bakteriuria simptomatik. (Beberapa keadaan pasien | bakteriuria bermakna. Bamyak faktor yang | imei! bk palsu pada pasien dengan klinis ISK. 4 Faktor penyebab negatif palsu pada pasien 1K ee Pasien telah mendapat terapi antimikroba Terapi diuretika Minum Banyak Waktu pengambilan sampel tidak tepat Peranan bakteriofag “Furia bermakna (significant pyuria) bila ditemukan netrofil> 10 perlapang pandang_ ; : Basic & Emergency in Interna Medicine 74SULFAS FERROSUS® Fe sulfat 300 mg. Dosis ; 1 tab, 1-3x/hr NICHOBION® Fe fumarat 300 mg, Mg sulfat 0,2 mg, Copper sulfat 0,2 mg, Vit C 50 mg, folic acid 0,4 mg, sorbitol 25 mg, Vit B12 dgn faktor intrinsik 7,5 mcg. Dosis : 1 kaps/hari SANGOBION®, SANGOFER® Fe gluconate 250 mg, Mn sulfat 200 mcg, copper sulfat 200 mcg, Vit C 50 mg, folic acid 1 mg, Vit B12 dgn faktor intrinsik 7,5 mcg, sorbitol 25 mg Dosis: 1-2 kaps/hari Sediaan generik: tab 0.4 mg, 1 mg, 5 mg FOLAVIT® Dosis: 0.4-0.5 mg/hari Defisiensi as folat awal 0.25-11 mg/hr. Dosis pemeliharaan 0.25 mg/hari Obat-obat yang sering digunakan di kardiologi: ASPILET® Tab kunyah 100 mg Dosis: ASCARDIA® Tab salut 80 mg 80-160 MINIASPI® Tab salut 80 mg mg/hari Kontraindikasi: ulkus peptikum, gastritis berat, penyakit perdarahan CLOGIN®, CPG®, COPIDREL®, PLACTA®, PLADEL®, PLAVIX®, Dosis: PLADOGREL®, VACLO® 75 mg/hari Tab salut 75 mg (Pada AP stabil | dianjurkan sebagai engganti aspirin’ GRENDIS® Kapsul 300 mg ETISIMIGINGRESHIBASIEISE MEI GANCY In Interna Medicine. 1417 ist AN®, & CILOSTAZOL Dosis: AGGRAVAN®, ALISTA®, Hambat cyclic nucleotide 2 x ANTIPLAT® tab 50 phosphodiesterease III 50-100 CITAZ®, PLETAAL' mg/hari tab 50,100 mg DIPIRIDAMOL D i Hambat cyclic nucleotide sea PERSATIN®, VASOTIN® phosphodiesterease dan fe A Tab salut 25, 75 mg ambilan ADP 25-75 mg/hari D BERAPROST SODIUM DORNER® Analog prostasiklin dan DOSIS: __Tab 20 png hambat enzim Adenilat_ 3 x 20meg/hari __ (bisa untuk hipertensi Siklase pulmonal > dosis maksimal aeErea TRIZEDON® MR b/hari NITROGLISERIN / NITROKAF® RETARD 2,5 mg _ Gliseril Trinitrat (SL)_ 2-3 x 2,5 mg/hari Dosis: FARSORBID® SERANGAN + 1-2 tab tiap serangan, | ISORBID® ISDN jika tidak berkurang LANDSON® dosis dapat ditambah VASCARDIN® 5 ISOSORBID dengan CEDOCARD® 5 DINITRAT/ ISDN interval 5-10 menit tab SL5 mg (SL = sub-lingual : PROFILAKSIS : . 1-2 tab tiap 2-3 jam FARSORBID‘ letakkan di bawah lidah) PROFILAKSIS ISOKETe URNA: CEDOCARD® 1-2 tab sebelum tidur injeksi 1 mg/ml Injeksi: 1-5 mg/jam 10 ml NITROGLISERIN NITROKAF® (oral) Dosis: ETARD FORTE Telan utuh dgn 2x 5 mg/hari 7 eae 2 mg _segelas air an Dosis: FARSORBID® 10 3-4 x 10 mg/hari atau CEDOCARD® 10 ISDN (oral) 10 mg sebelum tidur © VASCARDIN® 10 sebagai profilaksis tab oral 10 mg 42CARDISMO® 20 Boat PENTOCARD® 20 AWALS m MONECTO® 20 TSOSORBID tingyatkan 10 a ra Tab 20 mg ® sn eae kedua atau ketiga. BoC TaGes PEMELIHARAAN 2x1 728 lepas lambat Dosis tab/hari selang 7 jam 2! 30 mg selama 2-4 hari pertama. Dosis normal 60 maaan beri a Renner Dosis utk angina: Meni 5 eningkatkan —polus 5000 unit 1V alu“ HEPARIN SODIUM = lanjutkan drip 1000 B BRAUN® antitrombin, ‘ ; i Paeranin tan unit/jam sampai angina Vial 25.000 iu/5 ml aldiviee teonbin terkontrol (+ 5 hari) dengan INVICLOT® menyesuaikan APTT 1,5-2 Vial 25000 IU/5ml dan faktor Teach kali nilai kontrol koagulasi ENOXAPARINE LOVENOX® Dosis: 2 x 0.4 - 0.6 mg SC Inj. 20 mg/0.2 ml, (Bahan dasar terbuat dari Inj. 40 mg/0.4 ml babi) Inj. 60 mg/0.6 ml RAX! © LMWH epnononan hin Sain a a (Bahan dasar terbuat dari sf A low molecular babi) syringe weight heparin @ 0.3, 0.4, 0.6 ml E ® FONDAPARINUX i atone F . 7 Dosis: 1x 2.5 mg SC vial 0.5 ml PARNAPARINE © Dosis: 1 x 3-6 mg SC seeded Dosis: 5 mg selama 3-4 hari WARFARIN kemudian dititrasi sampai eee, mencapai INR di kisaran 2- ease, DIRECT 7 a PRADAXA® I TROMBIN Dabigatran etexilete Kaps. 75 mg,110 mg INHIBITOR Ximegatran - Dosis untuk IMA: STREPTO- ; © KINASE 1,5 juta unit secara Iv STREPTASE' selama 1 jam 143Dosis untuk IMA: 15 mg bolus IV diikuti 0,75 © mg/kgBB selama 30 menit a SOT (tidak lebih 50 mg) lalu 0,5 vial @ 50 mi mg/kgBB (tidak lebih 35 mg) pada jam berikut ANTI ARITMIA Prokainamide > masa refrakter, konduksi, otomatisasi ® shg digunakan pada ekstrasistol ventrikular BROCane ® atau atrial ae i Dosis 250-500 mg, 3x/hari Sediaan: tab/kaps 250-500 mg 1A Diisopiramide otomatisasi, - ambang eksitasi Efektif utk ekstrasistol ventrikular atau atrial, RHYMODAN® cegah berulangnya SVT Dosis 100-200 mg diberikan 3-4 kali sehari Sulfas kinidin Sudah jarang digunakan krn byk efek - sampingnya. Dosis 4x300 mg sehari Lignocaine kec.konduksi, - kec.repolarisasi membran pd keadaan iskemia. 1B Efektif utk cegah VT yg tombul akibat IMA. XYLOCAINE® Dosis IV: 1 mg/kgBB bolus diikuti 4 mg LIDOCAINE® permenit pada jam pertama, 3 mg permenit jam kedua, 2 mg permenit jam ketiga, lalu 1 mg permenit selama 1 atau 2 hari kemudian Propafenon Memperpanjang interval PR dan QRS. Efektif ic utk ekstrasistol ventrikular Rona NORM Dosis: 3x150-300 mg. Pemberian kronis 1- Tab 150 mi 2x150 mg utk pertahankan irama sinus pada 9 pasien yg pernah terserang SVT atau AF 2 Beta Blocker (lihat di bab ginjal hipertensi) Memperlambat konduksi dan masa refrakter di nodus AV Amiodarone Mempertahankan irama sinus pd pasien fibrilasi atrium atau SVT > CORDARONE®, dosis 200 mg /hari (1 tablet). KENDARONE®, VT, SVT, fibrilasi atrium rapid response > TYARIT® loading dose 5 mg/kgBB bolus perlahan diikuti Tab 200 mg maintenance dose 100-400 mg sehari. Inj 150 mg/3ml Hati-hati pemberian kronis dapat menyebabkan fibrosis paru, sirosis hepar, mikrodeposit pada kornea 144Calsium channel blocker non-dihidropiridin Memperpanjang konduksi dan masa refrakter nodus AV sehingga memperpanjang interval PR Digitalis (digoksin) Meningkatkan tonus vagal (parasimpatis) dan hambat aktivitas sodium pump. Loading dose: 3x1 tab/hari (0.25 mg) selama 3 hari. Maintenance dose 0.25 mg/hari (usia < 70 tahun) dan 0.125 mg if DOPAMINE Merangsang efek alfa dan beta adrenergik agar kontraktilitas (inotropik positif), laju jantung Sediaan: (kronotropik positif) dan tekanan darah Injeksi 0.40 mg/ml, meningkat Sml Dosis kecil (2.5-5 mcg/kgBB/menit): merangsang Dosis: vasodilatasi arteri koroner, mesenterium, dan ginjal 2-20 Dosis sedang (5-10 mcg/kgBB/menit): merangsang mcg/kgBB/menit adrenoseptor beta di jantung sehingga kontraktilitas dan laju jantung meningkat DOPAC®, UDOPA® Dosis tinggi (> 10 mcg/kgBB/menit): merangsang adenoseptor alfa-1 sehingga terjadi vasokontriksi DOBUTAMINE Untuk merangsang efek alfa dan beta adrenergic Sediaan: agar 250 mg/5ml kontraktilitas miokard, curah jantung (cardiac output) dan tekanan darah meningkat. DOBUTEL® Mulai dari dosis kecil 2.5 mcg/kgBB/menit kemudian dititrasi sampai terjadi perbaikan TD ADRENALIN / EPINEFRIN Untuk meningkatkan kontraktilitas (inotropik Sediaan: positif) dan laju jantung (kronotropik positif) serta_ 1 mg/ml (1:1000) menimbulkan vasokonstriksi NORADRENALIN / NOREPINEFRIN Sediaan: Merangsang adrenoseptor alfa-1 di arteri sehingga 1mg/iml, menyebabkan vasokonstriksi. Meningkatkan TD 4ml dan 8 ml tanpa mempengaruhi laju jantung. Diindikasikan pada hipotensi atau syok dengan laju jantung LEVOSOL®, cepat. LEVARTERENOL®, VASCON® Dosis: 0.1-0.2 mcg/kgBB lalu titrasi sampai mencapai TD yang diinginkan 145SULFAS ATROPIN Obat utama untuk bradikardia (kelas 1). Sediaan: Merupakan anti-kolinergik. Efektif pada AV blok pada Injeksi 0.25 mg/ml, level nodal atau asistol ventrikular. Tidak efektif pada imi blok infranodal (mobitz tipe 2) dan AV blok derajat 3. ADENOSIN Di Indonesia tersedia ATP ATP Dankos® Dosis 10 mg bolus cepat (1 detik), tidak diencerkan. Sediaan: inj 2 ml Diulang 1 menit kemudian, dosis 20 mg, tidak - diencerkan (10 mg/ml); Diulang 1 menit kemudian, dosis 20 mg, tidak tablet 20 mg diencerkan RUMUS OBAT EMERGENSI Bi Merupakan agonis beta yang poten dan memiliki_ Jika pakai tetesan (1 vial efek alfa 1 yang lemah, jadi tidak terlalu dobutamin 250 mg menurunkan resistensi perifer sehingga tidak dilarutkan dalam NS 0.9% Menyebabkan refleks takikardia. Dobutamin 250cc), maka (BB 50kg): dapat meningkatkan cardiac output karena Tet meningkatkan kontraktilitas jantung, senile menurunkan tekanan a. pulmonalis. = _Dosis x BB x 60 RUMUS = ——s000- = wee CO/ jam Dosis lazim : 5-20 mcg/kgBB/menit Pengenceran : 250 mg/50 cc = 5000 meg/cc Contoh kasus: Tn. X masuk UGD dengan keluhan sesak dan keringat dingin sejak 30 menit lalu. Tekanan darah di UGD 70/50 mmHg dan nadi 110x/menit. Hitung pemberian dobutamin pada pasien jika berat badan 50 kg jika hendak diberikan dosis 5 mcg/kgBB/menit! RUMUS = —2-mcg/kgBB/menit x 50 x 60 5000 =3cc/ jam Cara pencampuran obat: 1 vial dobutamin 250 mg dilarutkan dengan 50 cc pengencer. Jika memakai syringe pump maka berikan campuran obat 3cc/jam ATAU bila menggunakan mikrodrip maka dapat diencerkan dengan 250 cc pengencer lalu berikan 15 tetes mikro permenitDOPAMIN Dopamin (DA) merupakan prekursor nor-adrenalin dan meningkatkan pelepasan noradrenalin. Obat ini memberi efek pada sistem kardiovaskuler karena dapat berinteraksi dengan reseptor DA. Dopamin dosis kecil (2,5-5 mcg/KgBB/mnt) merangsang reseptor DA dipembuluh darah ginjal, mesenterium dan a. Koroner yang menyebabkan vasodilatasi. Dopamin dosis sedang (5-10 mcg/KgBB/mnt) merangsang adrenoreseptor beta dijantung sehingga meningkatkan kontraktilitas miokard dan laju jantung, efek inotropik dopamin relatif lebih besar dibandingkan efek kronotropiknya. Dopamin dosis tinggi (> 10mcg/KgBB/mnt) merangsang adrenoreseptor alfa 1 di pembuluh darah menyebabkan vasokonstriksi di hampir semua pembuluh darah termasuk arteri renalis dan mesenterik, juga meningkatkan kontraktilitas miokard karena terjadi peningkatan pelepasan noradrenalin. Jika pakai tetesan (1 vial . dopamin 200 mg dilarutkan RuMus = —Dosis x BB x 60__ dalam NS 0.9% 200 cc), 4000 maka: : Dosis Tetesan = se. CC/ jam 12.5 meg 8 tpm mikro 5 meg Dosis lazim -20 mcg/kgBB/menit 7.5 meg Pengenceran : 200 mg/50 cc = 4000 mcg/cc [19 9. 45 meg NOREPINEPHRINE Dosis x BB x 60 Dosis lazim : 0.05-0.2 mcg/kgBB/menit} RUMUS = ———gg_____ Pengenceran : 4 mg/50 cc = 80 mcg/cc cc/ jam NICARDIPINE MORPHIN = _Dosis x BB x 60 = —_Dosis x 60 RUMUS i ca OO ARTE RUMUS = 200 Sconce cc/ jam Dosis 0.5 - 10 mcg/menit Dosis : 0.5-10 mcg/kgBB/menit Pengenceran : Pengenceran : 10 mg/50 cc = 200 mcg/ccl] 10 mg/50 cc = 200 mcg/ccISOSORBITE DINITRATE (Cedocard”, Isoket”) Dosis lazim: 0.5-2 mg/jam Cara pencampuran obat: 1 ampul (10 mg/10 ml) dicampur dengan pengencer hingga 50 ml» tiap ml campuran mengandung 0.2 mg RUMUS PENGENCERAN: Mjlvj2/M3IV3 Contoh: 1. Sediaan midazolam 5mqg/cc (1 ampul = 1cc), Berapa NaCl 0,9% yang dibutuhkan untuk mengencerkan midazolam menjadi 1 mg/cc? My.v, = Mp.v2 S1=1vy v2= Sc Jadi 1 cc midazolam ditambahkan dengan 4 cc NaCl 0,9% (total = V2->5 cc) . Berapa cc bupivacain, fentanyl, dan NaCl 0,9% yang diperlukan untuk membuat bupivacain 0,1% + Fentanyl 2 mcg/cc* sebanyak 50 cc? NB: Sediaan bupivacain 0,5 % (5 mg/cc, 1 ampul = 20 cc), fentany! 50 mcg/cc (1 ampul = 2 cc) Bupivacain > My.v, = Mz.v2 Fentanyl > My.v; = Mz.v2 0,5. vi = 0,1. 50 50. vi = 2. 50 Vi = 10 cc Vi=2cc Jadi bupivacain yang diperlukan sebanyak 10 cc ; fentanyl 2 cc ; sisanya NaCl 0.9% sebanyak 38 cc (total v2 50 cc). . Berapa cc bupivacain, fentanyl, dan NaCl 0,9% yang diperlukan untuk membuat bupivacain 0,125% + Fentanyl 25 mcg* sebanyak 50 cc? Bupivacain > My.V; = M2.V2 Fentanyl >sediaan 50 mcg/cc, 0,5. Vv; = 0,125.50 untuk memperoleh 25 mcg Vv, = 12,5 cc diperlukan 0,5 cc. Jadi bupivacain yang diperlukan 12,5 cc ; fentanyl 0,5 cc ; sisanya NaCl 0.9% sebanyak 32,5 cc (total v, >50 cc). Keterangan: M1 : Molaritas awal V1: Volume awal M2 : Molaritas akhir / yang dibutuhkan V2: Volume akhir