Name of Student: ___________________________ Catchment Area: ________________________________
Course/Block/Grp: ______________________ Subject: ____________________________________ Inclusive Date of Experience: _________________________Grade/Rating: _________________ CRITERIA BEHAVIORS Palagi (10 Madalas (8 Minsan (5 Hindi (3 pt) pts) pts) pts) 1. Ipinakilala ko ang aking sarili sa bawat taong aking nakasalamuha sa magalang na paraan. 2. Ipinakilala ko ang aking mga kasama sa tamang pamamaraan. 3. Ako ay gumamit ng tamang pananalita sa pakikipag-usap. 4. Ako ay nagpakita ng katapatan sa pagtulong sa mga gawain. 5. Madali kong nakapalagayang loob ang mga miyembro ng ` aking grupo, pamilya, barangay officials, health workers at iba pang tao na may kinalaman sa aking mga gawain. 6. Ako ay nagpakita ng ugaling madaling pakitunguhan. 7. Ginamit ko ang pagkakataon upang magturo ng mga kaalamang pangkalusugan. 8. Tinitiyak ko na naiintindihan ang aking mga itinuturo. 9. Ipinaliwanang ko ang mga salitang medikal abot sa pagka- unawa ng mga nakikinig. 10. Ako ay naging maayos at mabilis sa paggawa. 11. Sinunod ko ang mga alitunttunin ng paaralan na pinatutupad mula sa umpisa hanggang sa katapusan ng community immersion. TOTAL SCORE =
Signature of student: ____________________________
Signature of Community Preceptor: ___________________