Surat Tugas Gizi

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS JATIKALEN
Jalan Raya Jatikalen No. 21 Tlp. 0358-7609130
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. DASAR PENUGASAN : DPA - DAK Non Fisik BOK Puskesmas Jatikalen TA 2016
2. TUJUAN KUNJUNGAN/RAPAT : Promosi ASI dan IMD
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT : 1.Diharapkan ibu hamil dapat memahami pentingnya

pemberian ASI kepada bayi secara eksklusif dan IMD
2 Diharapkan semua ibu hamil termotivasi dalam memberikan

ASI kepada bayinya kelak setelah lahir & IMD
3.Keluarga bumil diharapkan memberi motivasi pada bumil

dalam memberikan ASI Eksklusif
4. KESIMPULAN : Kegiatan berjalan lancar.
Nganjuk, 19 Mei 2016

Pelaksana,
Kusuma Prihartatik, SST

KECAMATAN JATIKALEN
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 090/ /411.202.20 /2016
Dasar : DPA - SKPD Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk
MEMERINTAHKAN
Kepada 1 Nama Kusuma Prihartatik, SST

Pangkat / Gol Bidan Pelaksana/ IIC
NIP/NRPTT 19750529200701 2 017
Jabatan Bidan Koordinator
Untuk Promosi ASI dan IMD di Desa Dawuhan

Tanggal 19-May-16
Di Keluarkan di Nganjuk
Pada Tanggal 19-May-16
UPTD Puskesmas Jatikalen
dr I Made Dharmayukti
NIP.19690517 200801 1 009
KECAMATAN JATIKALEN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Jatikalen
2 Nama Pegawai yang diperintah : Baharuddin

3 a. Pangkat dan Golongan : Pengatur / II c
b. Jabatan : Petugas Gizi
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan :
4 Maksud Perjalanan Dinas 0
5 Alat angkut yang dipergunakan :Sepeda Motor

6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Jatikalen
b. Tempat tujuan Desa Dawuhan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat 16 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali 16 Maret 2017
8 Pengikut Err:509
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi :Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
: Puskesmas Jatikalen
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain - lain
Pada Tanggal 16 Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Jatikalen
NIP.19690517 200801 1 009
I. SPPD NO : 090/ /411.202.20/2016
Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan) : UPTD Puskesmas Jatikalen
Pada tanggal :
Ke ds. Gondang Wetan
II. Tiba di ds. Gondang Wetan Berangkat dari ds. Gondang Wetan
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Jatikalen
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala :
V. Tiba Kembali Di : UPTD Puskesmas Jatikalen

Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
I Made Dharmayukti
NIP. 19690517 200801 1 009
VI. Catatan lain Lain 1

2
3
4
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
KECAMATAN JATIKALEN
Jatikalen, 13 Maret 2017
Kepada
Nomor : 445/ /411.303.20/2017 Yth. Sdri
Sifat : Penting di -
Lampiran : _
Hal : Pembentukan KP ASI
Sehubungan dengan akan diadakan Pembentukan KP ASI

dimohon kehadiran bapak/ibu besok pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 16 Maret 2017
Jam : 08.30 s/d selesai
Tempat : Gedung Posyandu Dawuhan
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima
kasih
NIP.19690517 200801 1 009
KECAMATAN JATIKALEN
Jatikalen, 13 Maret 2017
Kepada
Pemilik Catering LUTFI
di Desa Jatikalen,Kec. Jatikalen
Sehubungan pada tanggal 16 maret 2017 kami mengadakan pertemuan

Pembentukan KP ASI di Gedung Posyandu Dawuhan
Kami membutuhkan snack dengan rincian
sebagai berikut :
Nama Jmlh Harga Jmlh

No
Barang Barang Satuan Harga
1 Snack 15 Rp. 15000 Rp. 225,000
2 Nasi Kotak 15 Rp. 25000 Rp. 375,000
Jumlah Rp. 600,000
Dan kami mohon dikirim ke Gedung Posyandu Dawuhan pada pukul 08.00 WIB
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Pemesan
BAHARUDIN
Barang telah diterima dengan baik sesuai pesanan

Katering
Pemesan
BAHARUDIN LUTFI
KECAMATAN JATIKALEN
NOTULEN PEMBENTUKAN KP ASI
1 HARI : Kamis
2 TANGGAL : 16 Maret 2017
3 TEMPAT : Desa Dawuhan
4 ACARA : Pembentukan KP ASI
5 HASIL :
Proses dan Hasil : Pertemuan dihadiri oleh 15 orang,

Pertemuan Yang Meliputi : 1. Kader
2. Perangkat desa
3. Ibu Hamil
4. Buteki
Masalah : Tidak Ada
Hasil Evaluasi : Pertemuan berjalan dengan lancar
Kesimpulan :Telah terbetuk komitmen ibu hamil, buteki, pengasuh,

dan kader dalam mendukung pemberian ASI Eksklusif
PELAKSANA KEGIATAN
Baharudin
JADWAL KEGIATAN
KECAMATAN JATIKALEN
JADWAL PEMBENTUKAN KP ASI
HARI : kamis
TANGGAL : 16 Maret 2017
TEMPAT : Desa Dawuhan
1 08.00 - 08.15 WIB Persiapan Kegiatan dan Absensi Peserta
2 08.15 - 08.45 WIB Pembukaan
3 08.45 - 09.45 WIB Materi I tentang Manfaat ASI
4 09.45 - 10.45 WIB Tanya Jawab untuk Materi I
5 10.45 - 11.45 WIB Materi II tentang Peran Keluarga dan Masyarakat terhadap IMD
dan ASI Eksklusif
6 11.45 - 12.45 Tanya Jawab untuk Materi II
7 12.45 - 13.00 WIB Pembentukan Komitmen KP ASI
8 13.00 - 13.15 WIB Penutup
PELAKSANA KEGIATAN
Baharudin
PEMERINTAHAN KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Jatikalen No 21, Jatikalen Nganjuk. Kode Pos 64392
Telp/Fax. -. Email pkmjatikalen@gmail.com
DAFTAR HADIR PERTEMUAN
Acara : Pembentukan KP ASI

Pukul : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Aula PKM Jatikalen
NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 Baharudin Petugas Gizi 1
2 Kusuma Prihartatik Bidan Koordinator 2
3 Yeni Puspita Perangkat Desa 3
4 Muhammad Perangkat Desa 4
5 Nur Azizah Kader 5
6 Yuni Andri Utami Kader 6
7 Ruli Srinarti Kader 7
8 Siti Nur Cholifah Bumil 8
9 Riastutik Bumil 9
10 Munawaroh Bumil 10
11 Evi Yuliana Buteki 11
12 Nofi Murwani Buteki 12
13 Siti Buteki 13
14 Mutini Pengasuh 14
15 Hartatik Pengasuh 15
Pelaksana Kegiatan
Baharudin
NIP. 1919800608 200604 1 029
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TERIMA KONSUMSI
Acara : Pembentukan KP ASI


1 Baharudin Petugas Gizi 1
2 Kusuma Prihartatik Bidan Koordinator 2
3 Yeni Puspita Perangkat Desa 3
4 Muhammad Perangkat Desa 4
5 Nur Azizah Kader 5
6 Yuni Andri Utami Kader 6
7 Ruli Srinarti Kader 7
8 Siti Nur Cholifah Bumil 8
9 Riastutik Bumil 9
10 Munawaroh Bumil 10
11 Evi Yuliana Buteki 11
12 Nofi Murwani Buteki 12
13 Siti Buteki 13
14 Mutini Pengasuh 14
15 Hartatik Pengasuh 15
Pelaksana Kegiatan
Baharudin
NIP. 1919800608 200604 1 029
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR NARASUMBER
Acara : Peningkatan Kapasitas Petugas Pemberi Pelayanan Imunisasi Catch Up Campak


1 dr. I Made Dharmayukti PKM Jatikalen 1
2 dr. Adi Prabowo PKM Jatikalen 2
3 Nanik Mujiami A.Md.Keb. PKM Jatikalen 3
Pelaksana Kegiatan
NANIK MUJIAMI,Amd.Keb
NIP. 19731011 199303 2 003
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TERIMA KONSUMSI NARASUMBER
Acara : Peningkatan Kapasitas Petugas Pemberi Pelayanan Imunisasi Catch Up Campak


1 dr. I Made Dharmayukti PKM Jatikalen 1
2 dr. Adi Prabowo PKM Jatikalen 2
3 Nanik Mujiami A.Md.Keb. PKM Jatikalen 3
Pelaksana Kegiatan
NANIK MUJIAMI,Amd.Keb
NIP. 19731011 199303 2 003
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXXXXXXXX
Jl. xxxxxxxxxxxx No. xxxx Telp/Fax. (0358) xxxxxx
Email : xxxxxxxx
LEMBAR :
BUKTI KAS No. :
KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk
Banyaknya Uang ===============Enam

: Ratus Ribu Rupiah======
Untuk Pembayaran : Belanja makanan dan snack dalam rangka kegiatan Pembentukan KP ASI tanggal 16
Maret 2017
Puskesmas : Jatikalen
Bulan : Maret
Tahun : 2017
Beban Anggaran : DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kab Nganjuk
Tahun Anggaran : 2017
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (DAK Non Fisik)
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.54.5.2.2.11.02
dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan
1 Snack 15 Kotak Rp 15,000

2 Nasi Kotak 15 Kotak Rp 25,000
JUMLAH
Terbilang Rp. : 600,000.00
Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Jatikalen
NIP. 19690517 200801 1 009
b. Nganjuk
kegiatan Pembentukan KP ASI tanggal 16
Dinas Kesehatan Kab Nganjuk
erasional Kesehatan (DAK Non Fisik)

.16.54.5.2.2.11.02
Jumlah Harga
Rp 225,000
Rp 375,000
Rp 600,000
Nganjuk,
Yang Menerima
LUTFI CATERING
Lunas dibayar,
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Jatikalen
AMIRAH
NIP. 19620817 198903 2 013
KECAMATAN JATIKALEN
Nomor : 090/ /411.303.20 /2017
Dasar : DPA - DAK Non Fisik BOK Puskesmas Jatikalen TA 2017
MEMERINTAHKAN
Kepada 1 Nama : Baharuddin

Pangkat / Gol : Pengatur / II c
NIP/NRPTT : 19800608 200604 1 029
Jabatan : Petugas Gizi
Untuk
Tanggal 16 Maret 2017
Tempat Desa Dawuhan
Pada Tanggal 16 Maret 2017
NIP.19690517 200801 1 009
KECAMATAN JATIKALEN
Nomor : 090/ /411.303.20 /2017
MEMERINTAHKAN
Kepada 1 Nama : Baharudin

Pangkat / Gol : Pengatur /II c
NIP/NRPTT : 19800608 200604 1 029
Jabatan : Gizi
Untuk Kunjungan rumah Perkesmas

Tanggal 2017
Tempat Desa
Pada Tanggal
NIP.19690517 200801 1 009
KECAMATAN JATIKALEN
Nomor : 090/ /411.303.20 /2017
MEMERINTAHKAN
Kepada 1 Nama : Emi Suhartini ,Amd.kep

Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I/III b
NIP/NRPTT : 19730324 200012 2 001
Jabatan : Perawat

Tanggal 9, 11 Maret 2017
Tempat Desa Jatikalen dan Gondang Wetan
Pada Tanggal 9-Mar-17
NIP.19690517 200801 1 009
KECAMATAN JATIKALEN
Nomor : 090/ /411.303.20 /2017
MEMERINTAHKAN
Kepada 1 Nama : Andi Catur Wahyudi,S.kep. Ners

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/IId
NIP/NRPTT : 19860313 20101 1 003
Jabatan : Perawat

Tanggal 02, 04, 07 Maret 2017
Tempat Desa Perning, Lumpang Kuwik dan Dlururejo
NIP.19690517 200801 1 009
KECAMATAN JATIKALEN
Nomor : 090/ /411.303.20 /2017
MEMERINTAHKAN
Kepada 1 Nama : Noor Cholifah,Amd.kep

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/IId
NIP/NRPTT : 19860107 201001 2 013
Jabatan : perawat

Tanggal 18, 21 Maret 2017
Tempat Desa Begendeng dan Dawuhan
NIP.19690517 200801 1 009

Jalan Raya Jatikalen No. 21
KECAMATAN JATIKALEN NGANJUK
Lembar ke :
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. DASAR PENUGASAN : : DPA - DAK Non Fisik BOK Puskesmas Jatikalen TA 2017
2 TUJUAN KUNJUNGAN/RAPAT : Pembentukan KP ASI di Desa Dawuhan
2. HASIL KUNJUNGAN /RAPAT : Pertemuan berjalan lancar, dan telah terbentuk

komitmen bersama kelompok pendukung ASI
3. KESIMPULAN : KP ASI desa Dawuhan telah terbentuk, monitoring dan

evaluasi pada bulan berikutnya.
Nganjuk, 16 Maret 2017

Pelaksana,
1. Baharudin
2. Kusuma Prihartatik, SST
LEMBAR
BUKTI KAS No.
KWITANSI
=====================Empat
Banyaknya Uang : Puluh Ribu Rupiah======
Untuk Pembayaran : Belanja perjalanan dinas dalam rangka Pertemuan Pembentukan KP ASI tanggal 16 maret 2017
Bulan : Maret
Tahun : 2017
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.54.5.2.2.15.01
dengan rincian sebagai berikut :
No Tanggal Nama Gol Jml Hari Transport Jml Terima
1 16 Maret 2017 Baharudin IIc 1 Rp 20,000 Rp 20,000
2 16 Maret 2017 Kusuma Prihartatik, SST. IIc 1 Rp 20,000 Rp 20,000
JUMLAH 1 Rp 40,000 Rp 40,000
Terbilang Rp. : 40,000.00
Setuju dibayar Lunas dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Jatikalen Puskesmas Jatikalen
dr I Made Dharmayukti AMIRAH

NIP. 19690517 200801 1 009 NIP. 19620817 198903 2 013
KAS No.
ASI tanggal 16 maret 2017
K Non Fisik)
Tanda Tangan
1
2
ibayar,
ara Pengeluaran Pembantu
mas Jatikalen
620817 198903 2 013

BUKTI KAS No.
KWITANSI
Banyaknya Uang : ======Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah======
Untuk Pembayaran : Belanja Honor Narasumber Pembentukan KP ASI di desa Dawuhan tanggal 16 Maret 2017
Maret
Bulan : 2017
Tahun : 2017
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.54.5.2.1.01.01
Terbilang Rp. 150,000.00
dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Jabatan Hr. Perbln. Jmlh Jmlh Hr. PPH 21. Terima
Rp. Bln Rp. Rp. Rp.
1 Baharudin Petugas Gizi 75,000 1 75,000 - 75,000

2 Kusuma Prihartatik Bidan Koordinator 75,000 1 75,000 - 75,000
Jumlah 150,000
Setuju dibayar Lunas dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Jatikalen Puskesmas Jatikalen
dr I Made Dharmayukti AMIRAH

NIP. 19690517 200801 1 009 NIP. 19620817 198903 2 013
I KAS No.
ah======
tanggal 16 Maret 2017
Tanda tangan
1
2
s dibayar,
ahara Pengeluaran Pembantu
esmas Jatikalen
9620817 198903 2 013

Surat Tugas Gizi

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Surat Tugas Gizi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH

LAPORAN PERJALANAN DINAS

2. TUJUAN KUNJUNGAN/RAPAT : Promosi ASI dan IMD

3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT : 1.Diharapkan ibu hamil dapat memahami pentingnya

2 Diharapkan semua ibu hamil termotivasi dalam memberikan

3.Keluarga bumil diharapkan memberi motivasi pada bumil

4. KESIMPULAN : Kegiatan berjalan lancar.

Nganjuk, 19 Mei 2016

Kusuma Prihartatik, SST

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /411.202.20 /2016

Dasar : DPA - SKPD Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk

Kepada 1 Nama Kusuma Prihartatik, SST

Untuk Promosi ASI dan IMD di Desa Dawuhan

UPTD Puskesmas Jatikalen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Jatikalen

2 Nama Pegawai yang diperintah : Baharuddin

5 Alat angkut yang dipergunakan :Sepeda Motor

Kepala UPTD Puskesmas Jatikalen

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba Kembali Di : UPTD Puskesmas Jatikalen

VI. Catatan lain Lain 1

Jatikalen, 13 Maret 2017

Sehubungan dengan akan diadakan Pembentukan KP ASI

Kepala UPTD Puskesmas Jatikalen

Jatikalen, 13 Maret 2017

Sehubungan pada tanggal 16 maret 2017 kami mengadakan pertemuan

Nama Jmlh Harga Jmlh

Barang telah diterima dengan baik sesuai pesanan

NOTULEN PEMBENTUKAN KP ASI

2 TANGGAL : 16 Maret 2017

3 TEMPAT : Desa Dawuhan

4 ACARA : Pembentukan KP ASI

Proses dan Hasil : Pertemuan dihadiri oleh 15 orang,

Hasil Evaluasi : Pertemuan berjalan dengan lancar

Kesimpulan :Telah terbetuk komitmen ibu hamil, buteki, pengasuh,

JADWAL PEMBENTUKAN KP ASI

1 08.00 - 08.15 WIB Persiapan Kegiatan dan Absensi Peserta

2 08.15 - 08.45 WIB Pembukaan

3 08.45 - 09.45 WIB Materi I tentang Manfaat ASI

4 09.45 - 10.45 WIB Tanya Jawab untuk Materi I

6 11.45 - 12.45 Tanya Jawab untuk Materi II

7 12.45 - 13.00 WIB Pembentukan Komitmen KP ASI

8 13.00 - 13.15 WIB Penutup

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Acara : Pembentukan KP ASI

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

DAFTAR TERIMA KONSUMSI

Acara : Pembentukan KP ASI

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR NARASUMBER

Acara : Peningkatan Kapasitas Petugas Pemberi Pelayanan Imunisasi Catch Up Campak

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

DAFTAR TERIMA KONSUMSI NARASUMBER

Acara : Peningkatan Kapasitas Petugas Pemberi Pelayanan Imunisasi Catch Up Campak

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk

Banyaknya Uang ===============Enam

No Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan

1 Snack 15 Kotak Rp 15,000

Terbilang Rp. : 600,000.00