1

RESUME GADAR PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. M No Register : 31.18.XX

Usia : 46 tahun Tanggal Masuk : 07 Mei 2017
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Abdominal pain

Riwayat Kesehatan:
Klien sesak napas, klien mengeluh sakit perut sebelah kanan, nyeri perut muncul saat
klien batuk. Klien memiliki riwayat penyakit asma, penyakit jantung heart failure +
penyaki janung koroner.
TD : 140/100 mmHg, R: 31 x/m cepat dangkal, T: 36,70C, N : 120 x/m,SPO2 : 95%.

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) ( )Actual

Sumbatan :
( )Resiko
( )Benda asing
Bersihan jalan nafas tidak
( )Darah efektif
b/d....................................
( )Bronkospasme ..
( )Sputum ..........................................
( )Lendir .

BREATHING ( √ ) Actual 16.35 - Pasang oksigen 2

(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko lpm dengan nasal
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif kanul

( √ ) Tanpa aktivitas b/d ketidakseimbangan - Catat perubahan

antara suplai dan 16.40 SPO2

( √ ) Menggunakan otot
tambahan kebutuhan 02 - Pantau kecepatan,
frekuensi: 32 x/menit irama, kedalaman,

Irama: dan upaya

pernapasan
( √ ) Teratur
- Atur posisi klien
( ) Tidak teratur
semifowler
Kedalaman: - Perhatikan
( √ ) Dalam 16.45 penggunaan otot
( √ ) Dangkal bantu pernapasan
Batuk: - Pantau bunyi napas
( ) Produktif tambahan

( √ ) Non produktif
- Injeksi antrain 1amp
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
 2

Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring
CIRCULATION (sirkulasi) Gangguan pertukaran gas 16.50 - Pantau denyut nadi,
sirkulasi perifer:
b/d ketidakseimbangan CRT, suhu tubuh
Nadi: 120 x/menit dan warna kulit
ventilasi-perfusi
Irama:
( ) Actual
( ) Teratur
( ) Resiko
( √ ) Tidak teratur
denyut:
( √ ) Lemah
( ) Kuat
Penurunan curah jantung
( ) Tak kuat
b/d perubahan afterload
TD: 140/100 MmHg
( ) Actual
Ekstremitas
( √ )Resiko
( √ ) Hangat
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( √ ) kemerahan
Pengisian
kapiler: > 2 detik
Edema: Gg keseimbangan cairan
( )Ya dan elektrolit

( √ )Tidak ( ) kurang
Jika ya:
( ) lebih
( )Muka
( )Tangan atas b/d asupan cairan yang
tidak adekuat
( )Tungkai
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
( )Actual
BAK:.........x/hari
( )Resiko
Jumlah:
( )Sedikit Perforasi usus/apendik
( )Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
 3

( )Ya ( √ )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya ( √ )Tidak
BAB:.......x/hari
Diare
( )Ya ( √ ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir

Abdomen
( )Datar ( √ )
Cembung

( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
( ) Baik
( √ ) Sedang

( ) Buruk Mukosa:
( ) Lembab

( ) Kering
( ) Actual
Kulit:
( ) Resiko
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka
Suhu:
36,70Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ( √ )Tidak
Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kiri atas
( )Menyebar
( √ )Tidak
Integumen (kulit) terdapat
luka
( )Ya ( √ )
Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
 4

DISABILITY
Tingkat kesadaran
( √ )cm
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma
Pupil
( )isokor
( √ )unisokor
( )moosis
( )midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Ka:
( ) positif
( √ )negatif
Ki:
( )positif
( √ )negatif
GCS: E M V = 4,5,6
Terjadi
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/
kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria
Nilai kekuatan otot:
Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trise

1. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti :
• Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
• Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang 
Depresi Apatis
• HDR :  Emosiona  Tidak berdaya  Rasa
bersalah
• Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : suami dan
anak

b. SPIRITUAL
 5

 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :

keluarga biasa beribadah dan berdoa untuk mengatasi stress.

1. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
Budaya  Emosi  Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
o Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
o Diet dan nutrisi
o Tindakan keperawatan………..…. Rehabilitasi
o Manajemen nyeri
o Lain-lain,sebutkan ………………………………………………………
b. Bersedia untuk dikunjungi :
 Tidak  Ya, :  Keluarga  Kerabat Rohaniawan

2. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

3. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
Seluruh aktivitas pasien dibantu oleh keluarga.
Alat Bantu jalan, sebutkan
……………………………………………………………………………………
……........................................................................................................................

4. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Menggangu Berat

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : Perut Frekuensi :kadang-kadang Durasi …..….
 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..................

 Numeric  Wong Baker Face  CRIES  FLACC  COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
0 : Tidak
Nyeri
A / I : ______ A / I : ______ A/ I : A / I : ______ A / I : ______ 1-3 : Nyeri
______ Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat
Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
 6

Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur  Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan
Konsetrasi
 Lainnya……………………………………………………………………..

5. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imu

nitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal………/………../………../ Jam ……………………………

6. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 7

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :

 Elektrolit : K …………….Na …………….Cl ……………...……
 Analisa Gas Darah :
PH……………..PaCO2…………….PaO2…………….HCO3………….
BE …………........…Sat O2 : 98 %
 Hematologi : Hb : ………….HT : ………….Trombo : ………….
Leuko : ………………
 Fungsi hati : Albumin………………….Globulin………………….
 Fungsi Ginjal :Ureum.................................Creatinin:
 Faktor pembekuan :APTT…………………..….PTT……………...
 Foto Thoraks :………………………..……………………………...…....
 EKG :
Sinus Takikardi
 Dan Lain-Lain : Blood Glucose Random: 129 mg/dl (normal 76-
120,0),
7. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1. Rabu, Subyektif: Pola napas ketidakseimbangan
29-03-2017 Keluarga mengatakan tidak efektif antara suplai dan
klien sesak nafas sejak kebutuhan oksigen
1 hari yang lalu. Sesak
muncul saat
beraktifitas dan
berbaring.
Obyektif:
- Tampak
menggunakan otot
bantu napas
- Pernapasan cepat
dan dangkal
- Frekuensi
pernapasan
32x/menit
2. Rabu, Subyektif: Risiko
29-03-2017 Keluarga mengatakan Penurunan
keadaan klien lemah curah jantung
Obyektif:
- Klien tampak lemah
- N: 120 x/menit
- Klien hanya
berbaring di tempat
tidur.
- Gambaran EKG :
Sinus thachicardia

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
 8

1. Pola napas tidak efektif b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
2. Risiko penurunan curah jantung

9. PERENCANAAN

TUJUAN & KRITERIA

NO INTERVENSI RASIONAL
MASALAH

1. 1. Pantau Tujuan: 1. Perubahan kecepatan, irama,

kecepatan,irama, Pola pernapasan efektif kedalaman dan upaya
kedalaman dan upaya setelah diberikan perawatan pernapasan menunjukkan
pernapasan selama 1 x 60 menit dengan efektif atau tidaknya pola
2. Perhatikan kriteria hasil: pernapasan
penggunaan otot bantu  Tidak menggunakan otot 2. Penggunaan otot bantu
pernapasan bantu napas pernapasan menunjukkan pola
3. Pantau bunyi napas  Pernapasan normal pernapasan yang tidak efektif
tambahan  Frekuensi pernapasan 3. Bunyi napas tambahan dapat
4. Catat perubahan SPO2 normal 12-24 x/menit menunjukkan pola napas tidak
5. Instruksikan kepada  SPO2 95-100% efektif
keluarga untuk 4. SPO2 di bawah rentang
melaporkan jika klien normal menunjukkan
bertambah sesak kurangnya suplai oksigen
6. Berikan oksigen 5. Keluarga dapat segera
dengan 2 lpm melaporkan jika terjadi
7. Atur posisi klien perubahan pola napas klien
8. Berikan obat nyeri 6. NRM dapat memberikan
untuk mengoptimalkan konsentrasi oksigen sampai
pola pernapasan 100%
7. Memaksimalkan fungsi paru
8. Mengoptimalkan pola
pernapasan
2. 1. Raba nadi, catat Tujuan: 1. Mengetahui keadaan umum
frekuensi Penuruna Curah Jantung terutama perubahan nadi yang
2. Pasang infus RL teratasi setelah diberikan signifikan
3. Catat adanya tanda dan perawatan selama 1 x 60 2. Menghindari kekurangan
gejala perubahan menit dengan kriteria hasil: volume cairan yang berlebih
kardiac output.  Tidak ada tanda 3. Mengetahui adanya tanda dan
4. Perekaman EKG penurunan kardiac output gejala perubahan kardiac
 Nadi dalam batas normal output.

10. CATATAN KEPERAWATAN

 9

NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1 Rabu, 16.25 1. Mengatur posisi klien head S: Keluarga mengatakan
29-03-2017 up 30° klien masih sesak
Keluarga mengatakan
2. Mengkaji frekuensi, irama, klien batuk-batuk.
penggunaan otot bantu O: Klien masih tampak
pernapasan dengan cara sesak dan
inspeksi thorak menggunakan otot bantu
napas
16.30 3. Mengkaji kesimetrisan S: -
pengembangan dinding O: SPO2 95 %
dada saat inspirasi dan
ekspirasi dengan cara S: -
palpasi dinding thorak O: Frekuensi napas 32
x/menit, irama reguler,
4. Mengkaji ruang interkosta pernapasan dalam dan
dengan cara perkusi untuk upaya pernapasan masih
16.35 mengetahui adanya massa ada
pada paru-paru
S: -
5. Mengkaji bunyi napas O: Terdapat bunyi napas
tambahan dengan cara ronkhi pada paru kiri
Auskultasi bunyi paru-
paru tiap lobus S: -
O: Pola napas belum optimal
6. Melakukan pemberian
oksigen 2 lpm dengan
nasal kanul

7. Mencatat perubahan SPO2

8. Memberikan obat anti

nyeri untuk
mengoptimalkan pola
pernapasan
2. Rabu, 16.40 1. Mengkaji frekuensi dan S: -
29-03-2017 kekuatan nadi O: Nadi 120x/m

S: Keluarga mengatakan
2. Melakukan pemasangan keadaan klien lemah
Vemflon O: Klien tampak terbaring
17.00 3. Mencatat adanya tanda lemah
dan gejala perubahan
kardiac output.
4. Perekaman EKG

Keterangan: Implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

11. CATATAN PERKEMBANGAN

 10

NO PERKEMBANGAN KONDISI
HARI/ TANGGAL JAM PARAF
Dx PASIEN

1. Rabu, 18.00 S: klien menagatkan masih sesak napas

29-03-2017 O: klien masih terlihat sesak
- Masih menggunakan otot bantu napas
- Pernapasan dangkal
- Frekuensi napas 30x/menit
- SPO2 97%
A: Masalah teratasi sebagian
P:.
Berikan oksigen 2 lpm dengan nasal kanul
Lanjutkan:
- Catat perubahan SPO2
- Kaji frekuensi,irama, kedalaman dan upaya
pernapasan
- Perhatikan penggunaan otot bantu pernapasan
- Pantau bunyi napas tambahan
2. Rabu, 18.00 S: -
29-03-2017 O: nadi klien masih cepat
- Nadi masih diatas normal
- N: 102 x/menit
- TD: 130/90 MmHg
A: Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan:
- Infus RL
Lanjutkan:
Kaji frekuensi dan kekuatan nadi

Banjarmasin, Mei 2017

 11

Preseptorak Ademik, Preseptor Klinik,

(………………..…..……) (……………………........)