UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CÂMPUS MACAÉ
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

Ana Beatriz Pacheco da Silva

RESUMOS DE FISIOLOGIA: O PAPEL DOS RINS NA HOMEOSTASE DA

GLICOSE, DO CÁLCIO E NA PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS

Trabalho apresentado como requisito

parcial para aprovação na disciplina de
Fisiologia do Aparelho Urinário do
curso de Medicina da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, ministrada
pelo professor Jackson Menezes.

Macaé
2013
 O PAPEL DOS RINS NA HOMEOSTASE DA GLICOSE

Atualmente, sabe-se que a atuação dos rins na homeostase da glicose é muito

mais intensa do que se acreditava anteriormente. Isso porque, o órgão em questão
não apenas utiliza glicose, mas também a produz de acordo com um mecanismo de
controle neuro-hormonal diretamente integrado ao fígado, que tem como prioridade
absoluta a manutenção da glicemia normal. Esta homeostase é necessária, pois o
armazenamento e a mobilização de nutrientes só são processados se a glicemia for
mantida dentro de valores entre 70 e 110mg/dl no jejum, atingindo, no máximo, de 140
a 160mg/dl no período após as refeições.
Os rins são órgãos altamente vascularizados, que, normalmente, oferecem
baixa resistência ao fluxo sanguíneo intra-renal. Estima-se que ele receba cerca de 1,2
litro de sangue por minuto, o que corresponde a 20% do débito cardíaco. Da
quantidade de plasma (cerca de 600ml) que passa pelos rins por minuto, apenas 20%
é filtrada nos glomérulos renais, sendo que os 80% restantes seguem pela arteríola
eferente de volta para a circulação sistêmica. O sangue que passa pelo rim carrega
oxigênio, excretas metabólicas e nutrientes, tal como a glicose. A quantidade de
glicose transportada pelo rim é de 1 grama por minuto, entretanto, assim como ocorre
com o plasma, somente 20% deste valor é filtrado. Ao atingir o túbulo proximal, toda a
glicose filtrada é reabsorvida através de um sistema de co-transporte de sódio e
glicose localizado na membrana sarcoplasmática das células do túbulo proximal.
Além da reabsorção de glicose, as células do túbulo proximal também realizam
a sua síntese através da gliconeogênese, a qual produz glicose a partir de substratos
precursores, como, por exemplo, o lactato, a glutamina e o glicerol. Ambos os
processos citados, a reabsorção e a gliconeogênese, são restritos ao sistema tubular
proximal, no qual a glucokinase, enzima indispensável para a utilização intracelular de
glicose, é praticamente intativa. Deste modo, tanto a glicose reabsorvida quanto a
produzida neste local não são metabolizadas, sendo secretadas para o espaço
intersticial peri-tubular. Esta secreção pode ocorrer sem a modificação bioquímica da
glicose, como é o caso da glicose reabsorvida (conduzida em sua forma íntegra); ou
também pode acontecer com a desfosforilação desta molécula pela enzima
glucofosfatase, processo que normalmente se passa com a glicose formada pela
gliconeogênese e que facilita o seu transporte passivo para o espaço intersticial peri-
tubular. Lá essas glicoses se misturam com o restante da carga de glicose proveniente
diretamente do fluxo de sangue renal, que escapa ao processo de filtração glomerular
(os 80% que não foram filtrados). Sendo assim, o fluido peri-tubular é rico em glicose e
responsável pela perfusão dos túbulos distais e da medula renal, onde a glicose vem a
ser utilizada para o fornecimento de energia. Como as células do túbulo proximal não
metabolizam glicose, sua fonte exclusiva de energia é a oxidação de ácidos graxos.
Em contrate, o néfron distal não possui enzimas capazes de sintetizar a
glicose, mas apresenta enzimas que promovem sua utilização, ou seja, a oxidação
total (com liberação de CO2 e H2O) ou parcial (com a consequente formação de
lactato) de glicose no ciclo de Krebs. Como este segmento não possui atividade
significativa da glicofosfatase (como citado acima, ela desfosforila a glicose e permite
sua passagem o espaço extracelular), o excedente de glicose não oxidada pela célula
permanece dentro da mesma e é utilizado na síntese e armazenamento de glicogênio
renal, o qual serve como fonte constante de glicose para oxidação na medula renal,
região que tem necessidade obrigatória de glicose.
Além disso, o néfron distal, composto pela alça de Henle e pelo túbulo distal,
também possui um sistema de co-transporte de sódio e glicose que, apesar de
reduzido, garante a reabsorção total da glicose filtrada pelo glomérulo, uma vez que
possui alta afinidade por glicose. Desta forma, em condições normais, os rins
impedem a excreção de glicose através da urina.
Contudo, em casos de hiperglicemia, a concentração de glicose plasmática
pode ultrapassar o limiar de reabsorção tubular, que é de 180mg/dl no plasma
sanguíneo. Quando isso ocorre, os sistemas de reabsorção dos segmentos néfricos
proximal e distal ficam sobrecarregados e tem início a excreção urinária da glicose,
que tem como finalidade principal evitar que os níveis plasmáticos de glicose
alcancem valores tóxicos que possam causar hiperosmolaridade e desidratação.
Na situação oposta, isto é, na hipoglicemia, o rim pode aumentar sua secreção
de glicose pelo túbulo proximal e diminuir sua utilização pelo néfron distal para atenuá-
la. Os estudos realizados por Cahill (1966, apud GERSOSÌMO, 2003, p. 5) mostraram
que a resposta ao jejum de curto prazo é predominantemente hepática, enquanto os
rins atuam predominantemente após jejuns prolongados, quando a produção da
glicose no fígado decresce. Entretanto, os estudos de Gersosimo (2003)
demonstraram que os rins contribuem com cerca de 15% da produção de glicose
corporal em períodos de jejum fisiológico, apesar de seu balanço final ser igual a zero,
ou seja, a produção e utilização de glicose pelos rins serem iguais. Estes estudos
também mostraram que, assim como o fígado, os rins também são influenciados pela
concentração de insulina plasmática, a qual tende a reduzir a produção de glicose.
Sendo assim, é possível concluir que os rins participam da homeostase da
glicose por três mecanismos: (1) a reabsorção da glicose filtlrada, (2) a produção de
glicose por gliconeogênese, e (3) a utilização da glicose por oxidação total/parcial
assim como o seu armazenamento em forma de glicogênio para oxidação posterior.
Os dois primeiros processos ocorrem no túbulo proximal, enquanto o último é
predominante na alça de Henle, medula e túbulo distal (néfron distal). A reabsorção da
glicose permite o manutenção da homeostase da glicose através da excreção do
excesso na urina (glicosúria). Já a diferença entre a produção de glicose no túbulo
proximal e a sua utilização no néfron distal determina a quantidade e a concentração
de glicose que irão para a veia renal e alcançarão a circulação sistêmica. Este balanço
é modulado por mecanismos de controle neuro-hormonal integrados com o fígado,
dentre os quais pode-se destacar a concentração de insulina plasmática, a glicemia e
também ao sistema nervoso autônomo (SN Simpático libera catecolaminas que
estimulam a produção renal de glicose).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

GERSOSIMO, E. A Importância do Rim na Manutenção da Homeostase da

Glicose: Aspectos Teóricos e Práticos do Controle da Glicemia em Pacientes
Diabéticos Portadores de Insuficiência Renal. Jornal Brasileiro de Nefrologia, V. XXVI,
nº 1, Março de 2004.
 O PAPEL DOS RINS NA PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS

A principal função dos rins consiste em manter o balanço homeostático dos

fluidos corporais através da regulação do volume do fluido extracelular e da
concentração de seus componentes, tais como o sódio, potássio e hidrogénio.
Consequentemente, ele exerce um papel fundamental na regulação da pressão
sanguínea e pH.
Os rins também exercem influência sobre a produção de hemácias, uma vez
que são os produtores de eritropoietina nos indivíduos adultos (no período fetal, ela é
sintetizada pelo fígado). A eritropoietina é uma glicoproteína que, após a fabricação
renal, é liberada na corrente sanguínea a fim de atingir a medula óssea, onde estimula
a eritropoiese juntamente com outras citocinas. Na medula óssea, ela atua sobre os
progenitores dos eritrócitos, promovendo a sua proliferação e diferenciação, as quais
desenvolvem a unidade formadora de colônia eritrocitária (UFC-E). Além disso, a
eritropoietina ativa um mecanismo de inibição de apoptose, que também estimula a
produção de eritrócitos. Desta forma, ela é a responsável pela produção diária de
glóbulos vermelhos, que é necessária para manter a capacidade de oxigénio pelo
através do sangue.
Contudo, ainda hoje existem controvérsias sobre quais as células renais que
produzem Eritropoietina, sendo possíveis candidatas as células justaglomerulares
(HIRASHIMA et al. 1962, apud MOREIRA, 2008, p.51), as células glomerulares
(BURLINGTON et al. 1972, apud MOREIRA, 2008, p. 51), células dos túbulos
proximais e células peritubulares intersticiais ou endoteliais do tipo fibroblastos
(KIERSZENBAUM, 2008). os trabalhos que apontam as células intersticiais
peritubulares como produtoras de eritropoietina foram considerados os mais
convincentes e, como tal, este tem sido o local assumido para a sua formação.
Independente das células renais que sintetizam a eritropoietina, sabe-se que
quando há uma diminuição na quantidade de glóbulos vermelhos, hemoglobina ou na
pressão parcial de oxigênio, a expressão da eritropoietina aumenta. Este último caso
ocorre em casos de doenças cardíacas congênitas ou respiratórias. A diminuição da
pressão parcial de oxigênio é notada pelos rins, que ativam o fator de transcrição
induzido por hipóxia (HIF 1) e estimulam a liberação de eritropoietina. Neste sentido,
admite-se que as estruturas que melhor possam funcionar como sensores de oxigénio
sejam as células do túbulo distal e o aparelho justaglomerular, uma vez que, além de
estarem relacionadas através das células da mácula densa, é nesses locais que é
ocorre a regulação do pH e do sistema renina-angiotensina envolvido no controle da
pressão sanguínea.
Apesar da regulação da Eritropoietina ocorrer ao nível do mRNA e estar
relacionada a mecanismos de sensibilidade ao oxigênio plasmático (através do fator
de transcrição induzido por hipóxia – HIF1), o controle de sua expressão génica nos
rins ainda não foi elucidado, uma vez que ainda não foi possível isolar uma linha
celular renal produtora de eritropoietina, sendo conhecidas apenas linhagens
derivadas de células tumorais de hepatócitos humanos.
A eritropoietina não é armazenada, sendo produzida conforme a sinalização.
Sua entrada na corrente sanguínea ocorre através dos capilares peritubulares e ao
atingir a medula óssea ela se liga ao receptor EPOR de superfície, induzindo vias de
sinalização que resultam na eritropoiese. Entretanto, esta sinalização é auto-regulada
de modo que as vias de sinalização voltam aos valores basais cerca de 30 minutos
após a ligação da eritropoietina . Isso ocorre devido a mecanismos de
retroalimentação negativa, os quais consistem na transcrição de fatores que suprimem
a transdução de sinal por desfosforilação do EPOR e bloqueio das principais vias de
sinalização induzidas pela eritropoietina.
A anemia crônica (ACD) é resultante de uma ativação crônica ou aguda do
sistema imune, da presença de tumores ou de cancros, sendo caracterizada por níveis
mais baixos de eritropoietina circulante. Trata-se da segunda forma mais comum de
anemia, estando imediatamente após a falta de ferro. Já a anemia relacionada à
insuficiência renal crónica (CRF) é causada pela perda de tecido funcional no rim e
consequente diminuição da função do órgão, incluindo a produção de eritropoietina.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

MOREIRA, L. Eritropoietina: Produção Renal, Anemia e Cancro. Submetido à

Universidade do Porto, 2008.

Kierszenbaum, A. L. Hislologia e biologia celular: uma introdução à patologia.

Revisão científica: Marcelo Sampaio Narciso. Tradução: Adriana Paulino do
Nascimento, et al. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
 O PAPEL DOS RINS NA HOMEOSTASE DO CÁLCIO

Cerca de 99% do cálcio do organismo humano está armazenados nos ossos,

sendo apenas 1 % encontrado no fluido intracelular e 0,1% no fluido extracelular. Este
último tem sua concentração plasmática mantida em uma faixa relativamente
constante, mantendo um equilíbrio homeostático do cálcio. A regulação da
homeostase do cálcio depende da sua distribuição entre o líquido extracelular e os
ossos, distribuição esta que está intimamente relacionada com a reabsorção e
excreção renais de cálcio, com sua absorção e perda gastrointestinal, e também com
os processos de reabsorção e formação/modelamento ósseo.
Os rins participam do controle da quantidade total de cálcio corporal na medida
em que esta é determinada pelas quantidades relativas de cálcio absorvido pelo trato
gastrointestinal, perdido através das fezes e excretado pelos rins juntamente com a
urina. De maneira geral, a excreção renal tende a ser igual e a variar de acordo com a
absorção gastrointestinal, assumindo valores de aproximadamente 175 mg/dia.
Quase todo o cálcio presente no plasma sanguíneo pode ser encontrado de
três formas: (1) em sua forma iônica isolada como Ca++ - cerca de 45%, (2) associado
a albumina ou a outras proteínas plasmáticas – aproximadamente de 40%, e (3)
complexados com ânions formando sais de bicarbonato, citrato, fosfato e sulfato – os
15% restantes. Como a filtração de proteínas no glomérulo é pequena e, no caso da
albumina, dificultada tanto pelo seu tamanho quanto pela carga, o cálcio associado às
proteínas plasmáticas geralmente não é filtrado. Como consequência, somente o íon
cálcio (Ca++) e os sais de cálcio (associações do mesmo com ânions) estão
disponíveis para a filtração, que corresponde a cerca de 60% do total de cálcio
presente no plasma.
Cerca de 1% do cálcio filtrado no glomérulo é excretado pela urina, valor
correspondente ao absorvido pelo trato gastrointestinal. Os 99% restantes são
reabsorvidos em todas as regiões do néfron, embora esta reabsorção diminua em
sentido distal. Sendo assim, enquanto o túbulo proximal possui uma reabsorção de
cerca de 70% do cálcio, o distal reabsorve por volta 8%, e o ducto coletor apenas 1%.
Os túbulos proximais reabsorvem o cálcio através das vias transcelular e
paracelular, sendo a segunda realizada passivamente ocorrendo por difusão e
juntamente com a reabsorção da água, o conhecido solvente drag. Já a absorção
transcelular ocorre a favor do gradiente eletroquímico do cálcio, entrando na célula
através de canais epiteliais de cálcio (ECaC) e saindo da mesma rumo ao interstício
através da Ca++ ATPase e dos transportadores 3Na: 1Ca++, e 2H+ :1 Ca++. O
segmento grosso ascendente da alça de Henle possui mecanismos semelhantes de
reabsorção de cálcio, exceto pelo solvente drag, que não existe porque que esta
região é impermeável à água.
A regulação da excreção renal de cálcio ocorre predominantemente no túbulo
contorcido distal, que reabsorve o íon do lúmen através da ECaC de acordo com o
gradiente eletroquímico do Ca++. Sabe-se que os diuréticos tiazídicos modificam o
gradiente citado, pois bloqueiam os transportadores de Na+ e Cl- (NCCT), que levam
o cloreto para dentro da célula. Esta inibição faz com que o Cl- atinja o seu equilíbrio
dentro da célula e deixe de sair da mesma através dos canais CIC baso-laterais, o que
acarreta em uma hiperpolarização celular (o cloreto para de sair tornando a face
interna da membrana mais negativa - corresponde a uma mudança no gradiente
elétrico) e promove o aumento da entrada de Ca++ pela membrana apical, levando ao
aumento de sua reabsorção e diminuição da sua excreção.
O principal regulador da reabsorção renal de cálcio, o hormônio da
paratireoide, atua no segmento grosso ascendente e no túbulo distal convoluto. Esta
substância faz com que os canais luminais de Ca++ tenham maior probabilidade de
ficarem abertos, o que acarreta no aumento influxo do íon em questão para o meio
intracelular, facilitando a sua saída para o interstício devido ao aumento de seu
gradiente de concentração. Sendo assim, este hormônio estimula a reabsorção de
cálcio e consequentemente a elevação de sua concentração no líquido extracelular.
Além disso, ele também estimula a reabsorção óssea de Ca++ e a produção da
vitamina D.
Além do hormônio da paratireoide, a vitamina D aumenta a concentração
plasmática de Ca++ através de dois mecanismos: o estímulo da absorção
gastrointestinal de Ca++ e a também sua reabsorção no túbulo distal. Esta última ação
ocorre porque, no interior da célula renal, a vitamina D estimula a ligação do Ca++ a
proteínas intracelulares, diminuindo a concentração de Ca++ livre no citoplasma e,
consequentemente, facilitando a sua entrada pela membrana luminal. Por fim, a
calcitonina aumenta a reabsorção de Ca++ (tanto pelo segmento grosso ascendente
quanto pelo túbulo contorcido distal) quando se encontra em baixas concentrações ao
mesmo tempo em que diminui o recrutamento de cálcio pelo tecido ósseo.
Conclui-se, portanto, que a homeostase do cálcio é controlada pelos
mecanismos de regulação citados acima, ou seja, a calcitocina, o hormônio da
paratireoide e a vitamina D. Esta última é produzida em resposta ao hormônio da
paratireoide, o qual tem sua secreção aumentada em resposta a hipocalcemia. Ambos
aumentam concentração de Ca++ plasmático através do aumento da reabsorção renal
e óssea, além da elevação absorção gastrointestinal. Já a calcitonina tem efeito
contrário: ela aumenta a concentração de Ca++ plasmático quando está em baixas
concentrações, evento que ocorre em resposta a hipocalcemia, que diminui sua
secreção.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

AIRES, M. et al. Fisiologia. 3ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.