ESTRATEGIAS EDUCATIVAS PARA LAS PROFESIONES DE LA SALUD GEORGE E. MILLER Director Centro para el Desarrollo de la Ensefianza, Facultad de Medicina de la Universidad de Illinois, Chicago, Illinois, Estados Unidos de América TAMAS FOULOP Director Divisién de Formacién y Perfeccionamiento del Personal de Salud, Organizacién Mundial de Ia Salud, Ginebra, Suiza ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD GINEBRAISBN 92 4 330061 x © Organizaci6n Mundial de la Salud 1975 Las publicaciones de la Organizacién Mundial de la Salud estén acogidas a la proteccién prevista por las disposiciones sobre reproduccién de originales del Protocolo 2 de la Convencién Universal sobre Derecho de Autor. Las entidades interesadas en reproducir o traducir en todo o en parte alguna publicacién de la OMS deberdn solicitar la oportuna autorizacién de la Divisién de Publicaciones y Traduccién, Organizacién Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. La Organizacién Mundial de la Salud dard a esas solicitudes consideracién muy favorable. Las denominaciones empleadas en esta publicacién y la forma en que se presentan los datos que contiene no implican, por parte del Director General de la Organizacién Mundial de la Salud, juicio alguno sobre Ia condicién juridica de ninguno de los paises o territorios citados o de sus autoridades, ni respecto de la delimitacién de sus fronteras. La mencién de determinadas sociedades mercantiles 0 del nombre comercial de ciertos productos no implica que Ia OMS los apruebe o recomiende con preferencia a otros andlogos. Salvo error u omisién, las marcas registradas de articulos o productos de esta naturaleza se distinguen en las publicaciones de Ja OMS por una letra inicial maydscula. PRINTED IN BELGIUMINDICE Prefacio 2. ee Teoria y practica de los planes de estudios — Allan W. Walldren La simulacién de situaciones en la ensefianza y la evaluacién médicas — Christine H. McGuire y Frederick H. Wezeman Exdmenes y adopcién de decisiones — James A. Bobula..... Dindmica del aprendizaje en grupo — Shirley Perlmutter. . . . La ensefianza impartida a grupos numerosos George E. Miller... 0 0 0 ee Evaluaci6n del profesorado y de la eficacia docente Christine H. McGuire... 0 La microensefianza y Ja formacién de profesores Richard P. Foley Ejecucién del programa de la OMS para la formacién de profe- sores de personal sanitario — Tamds Fiildp........ Los principios en la practica — George E. Miller. ....... 20 39 51 62 75PREFACIO Ya no cabe poner en duda la importancia de las ciencias de la educacién para mejorar tanto la eficiencia como Ia eficacia de los programas de ensefianza de las profesiones sanitarias. Mediante una serie de actividades de diversa indole, la Organizacién Mundial de la Salud se ha esforzado en fomentar la inclusion de esta nueva disciplina en la preparacién de los planes de estudios y ha apoyado los esfuerzos que para su aplicacién llevan a cabo las escuelas de las profesiones de la salud. Gracias al programa mundial de la OMS para la formacion de personal docente de la profesiones sanitarias, se ha producido un constante aumento del niimero de profesores que tienen un mejor conocimiento de los principios bdsicos del proceso educativo y que saben cémo aplicarlos. En cuanto institucién colaboradora de la OMS, el Centro para el Desarrollo de la Ensefianza, de la Escuela de Medicina de la Univer- sidad de Illinois, ha participado en estos trabajos, especialmente mediante la preparacién de informes que resumian las ideas funda- mentales en este amplio campo de la pedagogia con el fin de mostrar su aplicabilidad a los planes de estudios para las profesiones sanitarias. EI primer grupo de tales trabajos se publicé en inglés en 1973 y en espafiol en 1974.1 El segundo de esta serie, complemento del primer volumen, figura en el presente texto. Todos los articulos que figuran en este volumen, excepto uno, han sido redactados por miembros del personal del Centro para el Desa- rrollo de la Ensefanza. 3 Preparacion de programas para la ensefianza de las profesiones sanitarias, Ginebra, Organizaci6n Mundial de la Salud, 1974 (Cuadernos de Salud Publica N° 52).TEORIA Y PRACTICA DE LOS PLANES DE ESTUDIOS Allan W. Walldrent Muchos profesores y administradores pueden considerar la teorfa de los planes de estudios como algo muy alejado de la practica cotidiana de la ensefianza médica. El propésito del presente trabajo es defender la idea de que la teorfa del plan de estudios est4 totalmente integrada en la practica cotidiana de Ja ensefianza y convencer al lector de que el juicio que merezca la calidad de un centro docente es en gran parte el reflejo del éxito obtenido por el centro en Ia aplicacién de esa teoria. Huelga decir que al hablar aqui de teoria y de teéricos nos referimos exclusivamente a los planes de estudios. Las palabras «teorfa» y « teérico » no tienen un significado oculto y sus definiciones son universalmente aceptadas, pero las palabras « planes de estudios » no gozan de la misma aceptacién. Plan de estudios representa algo distinto para diferentes personas. Por lo general, se considera que es un programa de instruccién para un establecimiento docente. Para los alumnos, el plan de estudios es una sucesién de cursos obligatorios o facultativos que es preciso seguir para obtener un titulo. Para los profesores, el plan de estudios puede ser una sucesién de « lotes de conocimientos » que han de ensefiar de cierta manera y en determinados momentos los especialistas en cada disciplina. Para los administradores, el plan de estudios constituye un modo de organizar y dividir en departamentos un establecimiento docente de modo que constituya una serie conjunta de servicios administrativos susceptible de una gesti6n adecuada. Para la sociedad, el plan de estudios representa muchas veces un periodo ininterrumpido de actividades docentes que tiene por objeto preparar a los estudiantes para el desempefio futuro de su cometido en la colectividad. También puede considerarse que un plan de estudios consiste en alguna de las siguientes cosas : el contenido del programa de ensefianza ; las exigencias de aprendizaje impuestas + Centro para el Desarrollo de la Ensefianza, Escuela de Medicina de 1a Universidad de Mlinois, Chicago, Estados Unidos de América.a los estudiantes ; un programa para hacer avanzar a los estudiantes ; una tradicién que ha de seguirse en una escuela determinada ; una serie de normas de orientacién para satisfacer las necesidades de la sociedad, o un vehiculo primario para la reforma de la ensefianza. Todas estas representaciones son adecuadas, e inclusio necesarias, para la cabal comprensién de la teorfa del plan de estudios y su aplicacién practica. Como un plan de estudios cumple tantas funciones distintas, es evidente que la teorfa habré de recurrir a todos esos elementos y sintetizarlos para formar con ellos un plan légico en que se tengan en cuenta tanto el proceso como el producto de la ensefianza. Una opinion difundida, pero exageradamente simplista, es la de que el criterio definitivo para calificar un plan de estudios de medicina es la calidad de los servicios de salud prestados después por quienes hayan cursado esos estudios. Si esos servicios no resultan adecuados — y siempre son inadecuados en algin aspecto — es probable que alguien proponga algin cambio en el plan de estudios que a su juicio permitiria subsanar la deficiencia. Podré formular esta critica un profesor, persuadido de que muere demasiada gente de enfermedades del corazén y de que hacen falta m&s horas de ensefianzas sobre transplantes cardiacos y sus determinantes inmunoldgicas ; un médico en ejercicio, convencido de que hay demasiados especialistas y de que procede organizar un curso para la preparacién de més médicos generales ; un paciente, que se queje de que los honorarios de los médicos son excesivos y sugiera un curso practico sobre economia médica ; un contribuyente que estime que la formacién de médicos es demasiado costosa y pida que se abrevie el programa de estudios de medicina, 0 un politico, que considere inadmisible que los médicos se concentren en zonas urbanas e insista en que se prepare a més médicos para destinarlos a las zonas rurales. Todos ellos acompafiaran sus criticas de soluciones consistentes en introducir cambios en los planes de estudios, pero pocos admitirén que un plan de estudios no es més que una de las variables que deben tenerse en cuenta para resolver los graves problemas planteados por la prestaci6n de servicios de salud. Como el plan de estudios es importante, aunque no sea la tnica determinante en el resultado final, es tanto mds indispensable que el personal docente posea unos conocimientos tedricos sdlidos que le permitan apreciar la posible utilidad del programa que ofrecen. MODELOS DE PLAN DE ESTUDIOS En la Fig. 1 se presenta un modelo de plan de estudios que parece proporcionar una orientacién a la vez simple y racional. 10En la légica lineal de este modelo se sugiere una terminacién, es decir que la creacién de « proyectos de plan de estudios > constituye el punto final del proceso de planificacién. Desde el punto de vista administrativo, este modelo parece adecuado. En efecto, contiene una fuente de datos (determinantes) ; especifica el personal de planificacién ; determina claramente el 4mbito de las atribuciones de ese personal y, por tiltimo, culmina en un producto (planes) en que se precisa el Programa de instruccién para un centro docente. Llegados a este punto, termina la planificacién y empieza la ensefianza. Es deplorable que este exceso de simplificacién corresponda con demasiada frecuen- cia a la realidad, porque afirmar que la preparacién del plan de estudios se interrumpe cuando comienza la instruccién equivale a sugerir que el aprendizaje acaba cuando suena el timbre para indicar el final de una leccién de anatomia o de una clase prdctica en un laboratorio de anatomia patolégica. El plan de estudios, como el proceso de aprendizaje, debe ser un proceso dinémico que responda a Jas necesidades de los que aprenden y de toda la sociedad. Para que el proceso de preparacién de un plan de estudios redunde verdadera- mente en beneficio de aquellos a quienes de destina, hard falta utilizar otro modelo. FIG. 1. MODELO DE PLAN DE ESTUDIOS — FORMA LINEAL Decisiones Proyectos de Determinantes Planificadores sobre el plan plan de estudios NORMAS. ACCION RESULTADO WHO 75244 En vez de un recorrido lineal, el proceso debe seguir una curva que impida su interrupcién, a fin de lograr el necesario dinamismo en la aplicacién de los planes de estudios y que proporcione hasta cierto punto un grado de concordancia que falta en el modelo lineal. Este modelo se ilustra de un modo esquematico en Ja Fig. 2 en forma de circulo cerrado, pero lo que se pretende es sugerir una curva sin fin, como una espiral. Las cuatro partes de que consta este modelo « concordante » (deter- minantes, planificadores, decisiones y planes) estan enlazadas por verbos que restringen su significado e integran el producto del plan de estudios en el proceso de preparacién de este plan, dando asi un sistema racional de comparacién para estimar la idoneidad de un programa. 11FIG. 2. MODELO DE PLAN DE ESTUDIOS — FORMA CIRCULAR DETERMINANTES ~ conformes con normas PROYECTOS DE PLAN DE ESTUDIOS PLANIFICADORES ™~N resultado accidn DECISIONES SOBRE EL PLAN wo 75245 DETERMINANTES DEL PLAN DE ESTUDIOS Las determinantes del plan de estudios son los factores que demues- tran la necesidad de un programa y fijan su alcance. En el modelo mencionado, las determinantes desencadenan el proceso (orientan a los encargados de la planificacién) al par que proporcionan los puntos de referencia necesarios para averiguar la eficacia de los planes. Huelga, por lo tanto, insistir en la importancia de describir esas determinantes y de estudiar las consecuencias de cada una de ellas en el proceso de preparacién de planes. En general, cabe establecer cuatro clases de determinantes de los planes de estudios: 1) académicas ; 2) sociales; 3) econémicas, y 4) politicas. Estas categorias no tienen un cardcter exhaustivo ni se excluyen mutuamente pero, por lo general, suelen resultar utiles. Las determinantes académicas son probablemente las que mayor influencia tienen en Ja planificacién de los planes de estudios actuales y en muchos casos pueden ser las Gnicas. Cada disciplina tiene un cuerpo organizado de conocimientos defendido encarnizadamente por un grupo de profesores que exigen tiempo y ocasiones suficientes para ensefiar lo que han aprendido. A esos profesores, que representan las ciencias biomédicas, se oponen a veces otras fuerzas académicas que reflejan una serie distinta de intereses y que se preocupan concreta- mente tanto de la naturaleza del conjunto de los alumnos como del proceso de la ensefianza. Los primeros suelen ser partidarios de un plan de estudios cuyo nucleo central esté destinado a atender lo que, 12a su juicio, son necesidades semejantes en materia de ensefianza de miembros de diversas profesiones sanitarias ; los partidarios del proceso de aprendizaje destacan las diferencias entre los estudiantes en lo que respecta a preparacién académica, capacidad intelectual y objetivos finales, y abogan por unos planes de estudios mds adaptados a las necesidades de cada grupo. Citan asimismo el hecho convincente de que cada persona aprende de una manera diferente y por eso pro- pugnan planes individuales de ensefianza mediante vias miltiples y la participacién activa en el proceso de aprendizaje en vez de la absorcién pasiva de informaciones. Cuando se aducen estos y otros principios de la ensefianza en contra de las practicas docentes generalizadas y tradi- cionales, surgen inevitablemente agitaciones y conflictos. Pero esas fuerzas constituyen una importante parte integrante de las determi- nantes académicas de los planes de estudio y hay que tenerlas en cuenta al hacer los planes. Deben tenerse también en cuenta al establecer planes de estudios las necesidades sociales y hay que reconocer sin asomo de duda que tales necesidades variarén casi inevitablemente de un pais a otro, o incluso entre grupos distintos de un mismo pais. Es posible, que en un pais en desarrollo, la necesidad abrumadora de medidas sanitarias basicas exija un plan de estudios encaminado a preparar a un personal profesional principalmente destinado a la prdctica de la salud publica, mientras que en un pais muy industrializado, que cuente con un sistema bien organizado de servicios de salud amplios, tal vez resulte mucho més necesario un plan de estudios que prepare a los jévenes para una especializacién muy acentuada en el campo del diagnéstico y el trata- miento médicos. No hacen falta comparaciones odiosas entre los dos sistemas ; no es que uno sea bueno y el otro malo, Cada uno de ellos es un mero reflejo de unas necesidades sociales que han de tomarse en consideracién para preparar debidamente los planes de estudios. Las determinantes econdmicas influirén tanto en la naturaleza de un plan de estudios destinado a preparar médicos como en el tipo de decisiones adoptadas en una nacién acerca de las categorias de profe- sionales de la salud que proceda formar. En un pais que tenga una proporcién de 1 médico por 15 000 habitantes, parece perfectamente l6gico que se prepare un plan de estudios encaminado a formar médicos para el desempefio de funciones de direccién de los servicios de salud Y no como encargados de prestar directamente asistencia médica a los pacientes. Una institucién que disponga de un presupuesto de $3000 anuales por alumno deberd preparar conscientemente un tipo de plan de estudios muy distinto del que adopte una institucién con un presupuesto de $ 10000 por estudiante y por afio, y no limitarse a dejar de tomar en cuenta ese factor econémico hasta una vez terminada 13la formulacién del plan de estudios. Los encargados de la planificaci6n deben tener en consideracién tanto la medida en que los planes sean factibles como la medida en que sean deseables, pues de lo contrario su labor no podré sino traducirse en un sentimiento de frustracién al resultar a todas luces imposible la ejecucién de unos planes que pecaban por falta de sentido de la realidad. Tampoco se puede ni se debe dejar de tener en cuenta las deter- minantes politicas en los planes de estudios. En un pais en desarrollo, el estimulo dado al orgullo nacional por una escuela de medicina que toma como modelo la institucién mds moderna de los paises avanzados puede dar por resultado una influencia tan importante en la preparacién de planes de estudios como en un pais desarrollado la necesidad politica de establecer programas que permitan aumentar el na@mero de futuros médicos y reducir el tiempo requerido para formarlos. En ninguna de estas dos situaciones debe supeditarse el resultado Gnicamente a las necesidades de cardcter politico, pero al mismo tiempo hay que tenerlas en cuenta a fondo. Al intentar compaginar las cuatro categorias generales de determi- nantes de los planes de estudios, los encargados de la planificacién podran tropezar con dificultades : conflictos entre distintos sectores determinantes, conflictos entre la teorfa y la practica y conflictos en cuanto al orden de prioridad aplicable a la planificacién. Las preocupa- ciones y desilusiones que puedan derivarse de tales conflictos son consecuencia ineludible de un proceso dindmico y adecuado de planifi- cacién y forman parte integrante de él. PERSONAS ENCARGADAS DE PREPARAR LOS PLANES DE ESTUDIOS Es obvio que un plan de estudios de una facultad de medicina no puede ser preparado por un grupo muy numeroso de personas, pero tampoco cabe duda de que deben estar representadas en cualquier comité de planificacién todas las personas directamente afectadas por el plan. Lo mejor seria que entre los encargados de la planificacién figurasen profesores, administradores y estudiantes, para hacer un primer examen y evaluacién de los factores determinantes del plan de estudios en lo que concierne a cada uno de esos grupos de personas. Para que su labor resulte eficaz, el grupo de planificadores deberé dedicarse plenamente a las tareas de preparacién de planes y entre- garse a ellas sin reservas. Sus miembros deberan estar dispuestos a descartar su actuacién anterior, su autoridad presente o sus preferencias personales y a hacer caso omiso de las diferencias de personalidad o de ideas. Tendrén que estar dispuestos a afrontar, de modo racional, 14los conflictos que puedan surgir y a intentar resolverlos uno tras otro, pues de lo contrario resultar4é muy dificil establecer un orden de prioridad. No deberfa haber desavenencias que no fuese posible resolver en el seno del grupo ; si las hay, es porque la materia que da lugar al conflicto est4 fuera de su competencia o porque el grupo no cuenta con los recursos necesarios para una planificacién eficaz de la ense- flanza. DECISIONES SOBRE PLANES DE ESTUDIOS Hasta ahora, los encargados de preparar los planes de estudios se han encargado por lo general de cuestiones de organizacién. Se han ocupado de grupos de disciplinas o del contenido (cursos de ana- tomia, fisiologia, cirugia o ensefianzas interdisciplinarias monogrdficas agrupadas por drganos, sistemas orgdnicos) o con unidades de tiempo académicas (trimestres, semestres, periodos de prdcticas, horas de laboratorio). Pero las decisiones de este género son meramente tacticas ; las que es preciso tomar con arreglo al modelo de plan de estudios « concordante » han de versar sobre el grado de compe- tencia profesional que ha de adquirirse para obtener el titulo o para el ejercicio de la medicina. Las decisiones relativas al plan de estudios que serén del caso se referiran a los resultados obtenidos y no a la organizaci6n por materias o la distribucién del tiempo de estudio, En la Fig. 3 se da un ejemplo de esta manera de enfocar las cosas. El proceso de formulacién del plan de estudios seguido por los planificadores del programa que nos ocupa empezé con la determina- cién de los campos en que habrén de haber adquirido competencia los estudiantes de medicina al final del programa ensefiado en la facultad. Una vez conseguido un acuerdo sobre este ntcleo de conocimientos, se asignaron objetivos concretos para el aprendizaje mediante la formacién de grupos de actividades docentes por medio de las cuales se podrian alcanzar esos objetivos. A continuacién se tomé un conjunto de decisiones consistentes en instrucciones que permitian poner en practica el plan de estudios propuesto ; en ellas se especificaba lo que debia hacer cada uno y cudndo debia hacerlo, es decir se daba un proyecto de plan de estudios. Las decisiones de esta indole relativas al plan de estudios atafien sobre todo al que aprende, no al profesor, y las ensefianzas que se derivan de ellas tienen por finalidad facilitar el aprendizaje de cues- tiones concretas que se han determinado en términos de resultados y de competencia, y no de los cursos ni los contenidos. El estudiante 15FIG. 3. DETERMINACION DE LA APTITUD PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL DE UN PLAN DE ESTUDIOS® Aptitud profesional Seria aventurado imaginar que todos los estudiantes que salen de una facultad de medicina han adquirido ya en el momento de graduarse un nivel de competencia profesional suficiente para poder abordar por si solos muchos de los problemas importantes de la salud. Hay, sin embargo, algunos sectores en los cuales en principio debe haberse adquirido esta competencia ; son los que se enumeran en el presente cuadro. Por otra parte, todo estudiante ha de ser capaz de establecer un plan general de tratamiento de los procesos morbosos que en principio ha de identificar (estos procesos se enumeran asimismo en una parte anterior del presente documento). Ha de estar asi- mismo lo bastante preparado para bosquejar un método de diagndéstico aplicable a los principales sintomas y signos que se manifiesten y que no indiquen inmediatamente una enfermedad determinada. 1. Actuaclén auténoma — Reconocimiento ordinario de adultos, adolescentes, nifios y lactantes — Asesoramiento preconyugal y conyugal, inclusive consejos sobre métodos contraceptivos — Embarazo y partos normales — Tratamiento de urgencia, lesiones trauméticas agudas — Tratamiento de urgencia, paro cardiaco — Tratamiento de urgencia, intoxicacién aguda (aspirina, lejia, barbitdricos, hidrocarburos, mescalina) — Hemorragia nasal anterior — etc. 2. Plan general de actuacién — Véase Ia lista de enfermedades que han de identificarse — Rehabilitacién ffsica de pacientes que han sufrido un infarto del mio- cardio o un ataque cerebrovascular — Plan de vacunacién de lactantes y de grupos especialmente expuestos — Reduccién al minimo de los riesgos para !a salud teniendo en cuenta la edad, el sexo, la raza, la situacién socioeconémica y el lugar de residencia — ete. 3, Plan de diagnéstico - sintomas y signos — Fiebre — Palidez — Debilidad — Ietericia — Vomitos — ete. aTomado del plan de estudios de la Escuela de Medicina Abraham Lincoln, de la Universidad de Illinois. 16de medicina que inicie los estudios con un programa de este tipo podr4 dedicar sus energias a adquirir la competencia exigida por el ejercicio de la medicina y no a memorizar datos. Podra consagrarse activamente a un aprendizaje que tenga un sentido y asumir en gran parte la responsabilidad de ese estudio. Como lo que se propone con un pro- grama como el que nos ocupa es la prueba de un aprendizaje concreto, més bien que el paso por una serie determinada de experiencias docentes, tanto los estudiantes como los profesores y los administra- dores podrdn verse liberados de las limitaciones artificialmente impues- tas por el tiempo dedicado a la ensefianza y el orden de sucesién de Jos cursos. PROYECTOS DE PLAN DE ESTUDIOS Tradicionalmente,- un plan de estudios se presenta en forma de esquema descriptivo de los cursos, con indicacién de la forma en que se ordenan y suceden, el tiempo que se les dedica, el contenido de cada uno de ellos y los métodos diddcticos que se emplearan. Tales docu- mentos orientan a los profesores en la preparacién de sus clases, indican a los estudiantes adénde deben acudir y qué experiencias les esperan y proporcionan a las personas ajenas al centro docente el tipo de indicios que suelen necesitarse para formular juicios sobre la calidad de la ensefianza. Pero no explican a ninguno de los individuos o grupos mencionados cual se quiere que sea el producto del plan de estudios. En cambio, el plan de estudios « concordante » ser4 asimismo un esquema, pero subrayaré la descripcién de los resultados del apren- dizaje y de los distintos medios a que los estudiantes pueden recurrir para conseguirlos. Entre esos recursos figurarén quizé las clases te6- ticas, cuando resulten apropiadas y titiles, pero slo como uno de los muchos medios que cabe utilizar. El] documento seré de utilidad tam- bién para los profesores, pero a modo de advertencia constante que Tes recuerde que no existe un Gnico plan de estudios éptimo para todos los estudiantes y dé estimulo continuo para aconsejar opciones y posibilidades alternativas en vez de perseguir el objetivo inalcanzable del plan de estudios. Serviré a los estudiantes como guia definitiva de lo que en principio puedan esperar ser, y no como mero programa de lo que se espera que hagan. También servird a las personas ajenas al centro docente que evaltien los programas (asi como a los miembros del claustro de profesores y a los administradores del centro) como punto de referencia para enjuiciar la calidad de la ensefianza con arreglo a los resultados del aprendizaje previsto mds bien que al conte- nido docente fijado. 17Con semejante plan de estudios, se simplifica mucho la tarea de evaluar el aprovechamiento de los estudiantes, porque la fase primera y mas dificil de ese proceso, es decir, la determinacién de los objetivos docentes, habr4 quedado ya completada como parte de la planificacién. Y en ese momento es cuando ha de iniciarse la evaluacién, en vez de afiadir esta tarea al final de todo. Es igualmente importante la ocasién que un plan de este género Proporciona para examinar los resultados, teniendo presentes las deter- minantes sociales, econémicas y politicas, ademas de las académicas. En cualquier revision detenida de un programa debe utilizarse sucesi- vamente cada una de esas determinantes como criterio de valor para enjuiciar el plan de estudios. En la medida en que no permitan satis- facer estos requisitos, hay que volver a examinar tanto el plan como el proceso de planificacién para determinar ciales son sus deficiencias. ¢ Se identificaron debidamente las determinantes ? ; En el grupo encar- gado de la planificacién estaban representados todos los afectados por la cuestién ? 4 Tenfan sus miembros competencia en la materia? 2 Se determiné claramente el orden de prioridad ? 2 Se atuvieron luego los Pplanificadores a ese orden al tomar decisiones relativas al plan de estudios ? 2 Se reflejaron en el proyecto definitivo de plan de estudios al igual que en los métodos docentes esas decisiones relativas a la Pprioridad ? Sélo gracias a esa revisién sistematica se podrén descubrir y enmendar los fallos. Pero, incluso si parecen haberse tenido en cuenta estos requisitos, no por eso termina la tarea de revisién ; al contrario, el ciclo debe volver a empezar. Las determinantes, tanto académicas como sociales, econdémicas 0 politicas, no son estaticas ; el mundo cambia, y con él ha de variar también el plan de estudios para satisfacer las nuevas necesi- dades y sacar partido de las nuevas oportunidades. Para que permita atender del mejor modo posible las necesidades de los alumnos, de Jas instituciones docentes y de la sociedad a la que en tltima instancia tanto unos como otras pertenecen, la teoria del plan de estudios exige que el proceso de planificacién sea continuo, dindmico y sin fin. Ha llegado el momento de que esta teoria se refleje de un modo mas marcado en las practicas que se siguen para la preparacién de planes de estudios. BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA, Bennis, W. G. y cols. (1969) The planning of change, Nueva York, Holt, Rine- hart y Winston Berman, L. M. (1968) New priorities in the curriculum, Columbus, Ohio, Merrill 18Bruner, J.S. (1960) The process of education, Cambridge, Mass., Harvard Uni- versity Press Goodman, P. (1964) Compulsory mis-education, Nueva York, Horizon Press Mager, R. F. (1962) Preparing instructional objectives, Palo Alto, Calif., Fearon Schwab, J. J. (1964) Structure of the disciplines; meanings and significance. En: Ford, G. W. y Pugno, L, ed. The structure of knowledge and the curriculum, Chicago, Rand McNally Tyler, R. (1949) Basic principles of curriculum and instruction, Chicago, Uni- versity of Chicago Press Tyler R. y cols. (1967) Perspectives of curriculum evaluation, N° 1, Chicago, Rand McNally 19LA SIMULACION DE SITUACIONES EN LA ENSENANZA Y LA EVALUACION MEDICAS Christine H. McGuire! y Frederick H. Wezeman? Para formular un juicio clinico certero no sélo se requieren amplios conocimientos sobre la salud y la enfermedad, asi como los habitos profesionales y la mentalidad inherentes a la prestacién de asistencia sanitaria, sino también la aplicacién de complejas técnicas cognoscitivas y psicomotoras. Esas técnicas comprenden el acopio, el tratamiento y la interpretacién de datos ; el empleo de diversos recursos (inclusive el asesoramiento de expertos); el establecimiento de un orden de prioridad y la adopcién de decisiones ; la intervencién en una situaci6n dada para alterarla (inclusive la relacién con otras personas para provocar cambios) ; la observacién de las consecuencias de esas activi- dades ; y la modificacién de decisiones o actos para responder a las modificaciones de la situacién. Es frecuente que los métodos habi- tuales de ensefianza y evaluacién de los alumnos, los internos y residentes y los clinicos no siempre sean los mds adecuados para el mejoramiento y la evaluacién de esos importantes componentes de la competencia médica. En otras esferas se han resuelto a veces proble- mas andlogos introduciendo simuladores ultramodernos para la ense~ fianza y la evaluaci6n. Por ejemplo, con el advenimiento de la era espacial, los hombres de ciencia del mundo entero se percataron espectacularmente de la necesidad de fabricar simuladores capaces de crear, dentro del campo de Ja gravitacién terrestre, las condiciones y los problemas que iban a encontrar los astronautas al salir de él, viviendo durante horas y semanas en un ambiente muy confinado, en estado de ingravidez, para regresar por Ultimo al medio habitual. Los aparatos simuladores creados con ese fin constituyen proezas de ingenieria que en algunos 2 Directora Adjunta del Centro para el Desarrollo de la Ensefianza de la Escuela de ‘Medicina de la Universidad de Ilinois, Chicago, Ill., Estados Unidos de América. 4 Trabajo anteriormente en el Centro para el Desarrollo de Ja Ensefianza de la Escuela de Medicina de la Universidad de Tlinols, Chicago, Til, Fstados Unidos de América, Actual mente lo bace en el Moraine Valley Community College, Palos Hills, Ill., Estados Unidos de 20aspectos pueden rivalizar con las propias astronaves, Y, sin embargo, nadie pone en duda que esas costosas maravillas de la técnica son indispensables : primero, porque esos inventos ayudan al hombre de ciencia a prever y claborar otras posibles soluciones para los problemas de un modo meditado, fase por fase, libre de todas las presiones que el tiempo y el peligro suelen imponer ; y, en segundo término, porque brindan a las tripulaciones de Jas astronaves amplias oportunidades de practicar esas soluciones en un ambiente exento de riesgos, para que todos puedan tener la seguridad de reaccionar como conviene en la situacién potencialmente peligrosa del universo real. Pero los simuladores espaciales para el adiestramiento de astronautas no son sino el ejemplo mas reciente (y técnicamente mds complicado) de un némero cada vez mayor de procedimientos que desde hace tiempo habjan adquirido merecida fama como elementos auxiliares del aprendizaje en la formacién de personal tan diverso como atletas, gerentes, abogados y otros muchos grupos. Pero aunque se conocen muy bien los principios en que se basan esos interesantes métodos y a pesar del reconocimiento casi universal de su eficacia indiscutible, la técnica de las situaciones simuladas no ha entrado sino hace poco tiempo en la ensefianza de la medicina. Es posible que tan modesto aprovechamiento hasta ahora obedezca en parte a la perspectiva de los enormes gastos que sugiere la palabra < simulador ». Sin embargo, hechos recientes indican que, dentro de limites financieros razonables, esa interesantisima tecnologia puede ponerse al alcance de los educa- dores médicos, tanto para afianzar la eficacia y el rendimiento del aprendizaje como la validez de una evaluacién fidedigna. ESENCIA DE LAS TECNICAS DE SIMULACION En esencia, la simulacién consiste simplemente en poner a un indi- viduo en un ambiente que imite algin aspecto de la realidad, y en idear dentro de ese marco un problema que exija la participacién activa del alumno para iniciar y llevar a cabo una serie de indagaciones, decisiones y actos. La situacién global ha de ordenarse de modo que cada una de las actividades del alumno ponga en funcionamiento el circuito de la retroaccién adecuada para que pueda utilizarla en deci- siones subsiguientes que, a su vez, pueden modificar el problema. Ciertamente, uno de los rasgos mds importantes de la simulacién es que un problema puede iniciarse en la misma forma para todos, pero evolucionar por vias muy distintas segiin el tipo de intervencién de cada alumno. Al proseguir la labor experimental (Fig. 1) se ha captado esa 21FIG. 1. INSTITUCIONES QUE EXPERIMENTAN CON SITUACIONES SIMULADAS Los establecimientos docentes que se mencionan a continuacién se ocupan actualmente de trabajos experimentales con uno o mas tipos de simuladores destinados a la ensefianza o a la evaluacién. University of Illinois University of Southern California College of Medicine, School of Medicine, Chicago, Ill., Estados Unidos Los Angeles, Calif., Estados Unidos University of Miami University of lowa School of Medicine, School of Medicine, Miami, Fla., Estados Unidos lowa City, lowa, Estados Unidos Michigan State University McMaster University School of Human Medicine, Faculty of Medicine, East Lansing Mich., Estados Unidos Hamilton, Ontario, Canada The Royal College of Family The Australian Academy of Physicians of Canada, General Practice, Toronto, Ontario, Canada Melbourne, Australia The American Board of Orthopaedic Surgery, Chicago, Ill, Estados Unidos En la Sede de la OMS en Ginebra (Suiza) se ha establecido un laboratorio de demostracion de ayudas diddcticas que comprende situaciones simuladas ; bajo la direccién del Dr. M. A. C. Dowling se han iniciado estudios interpaises sobre la eficacia comparada de algunos de los modelos de simulacién que se describen en el presente trabajo. esencia en diversas modalidades de simulacién cuyo empleo es econé- mica y técnicamente factible para desarrollar y evaluar los componentes fundamentales de la competencia médica. TIPOS DE SIMULACION HOY EN USO Los diversos tipos de situaciones simuladas que vamos a esbozar se basan en el reconocimiento de que los datos clinicos y de laboratorio Ilegan al médico por conducto de diversos érganos sensoriales (por ejemplo, la vista, el ofdo, el tacto) y que el acopio y la ordenacién de datos de esa informacién requieren el empleo de técnicas cognoscitivas y psicomotoras muy complejas. Estos importantes hechos suelen pasarse por alto en gran parte de la labor docente y en la mayoria de las evaluaciones de la ensefianza de la medicina, donde con harta frecuencia 22se confia casi exclusivamente en descripciones verbales de fenémenos y procesos muy complejos y variados. Reproducciones de estimulos visuales y auditivos La utilidad de las radiografias y de las fotografias de lesiones, de Preparaciones macrosc6picas y microscépicas, trazados de electro- cardiogramas y electroencefalogramas, etc., todo ello presentado en forma que reproduzca la vida con la mayor exactitud posible, est4 teconocida desde hace mucho tiempo. Mas recientemente se han puesto en prdctica técnicas electrénicas para reproducir grabaciones de alta fidelidad de ruidos cardiacos, respiratorios y abdominales utili- zando estetoscopios de manera que se simule lo que el médico oye al Teconocer a un enfermo. De modo andlogo las peliculas de alta calidad © las cintas magnetoscépicas que reproducen entrevistas y reconoci- mientos de pacientes, estén consideradas como medios valiosisimos de presentacién de datos que ainan el sonido, el color y el movimiento. Para fines de instruccién, la presentacién de datos en esa forma permite dominar la dificultad del material y hace posible que el alumno se concentre en los elementos esenciales, libre de los muchos elementos que distraen su atencién en la vida real. Por lo que se refiere a la evalucién, los datos presentados por ese procedimiento pueden utili- zarse pata normalizar ejercicios de examen en que se pide al alumno que demuestre haber observado los hechos importantes, saber descri- birlos con exactitud, interpretar su significado, y prever otros datos de posible relacién con los anteriores. Aunque esos procedimientos se utilizan cada vez més en la instruccién del alumno de medicina, apenas se empieza a cononocer su utilidad para evaluar la competencia del alumno y por ello no se los aprovecha bien todavia. Modelos tridimensionales Se dispone ahora de prototipos de simuladores tridimensionales (por ejemplo, mama, pelvis, préstata, ojo, ofdo, laringe, infusién en el brazo, intubacién, puncién lumbar, etc.).1 En esos mecanismos cabe insertar diversos elementos de patologia para colaborar al aprendizaje del alumno y que éste demuestre haber dominado la técnica de empleo de instrumentos muy modernos con objeto de descubrir datos e interpretarlos. Por ejemplo, el Iowa Eye Model consiste en una cabeza de plastico hueca con c6rneas y pupilas transparentes, muy realista, La cabeza tiene unas ranuras que permiten insertar diapositivas ordinarias de 35 mm con imégenes del fondo del ojo delante de una superficie 1 Penta, F. y Kofman, S. (1973) J. med. Educ., 48, 442. 23plateada que refleja la luz procedente de un oftalmoscopio, devolvién- dola a través de la diapositiva de modo que permita al médico ver la retina de modo muy parecido a como lo harfa en un enfermo real. Como Jas diapositivas normales de 35 mm que se emplean pueden inter- cambiarse facilmente, es evidente que ese modelo permite obtener una serie casi infinita de variaciones. Esta importante caracteristica significa que para fines de instruccién es posible graduar cuidadosa- mente la dificultad de las observaciones, y que para fines de evaluacién cabe elegir entre esos resultados para pedir al alumno o al médico que demuestre ser capaz de hacer interpretaciones que oscilen entre las distinciones grosso modo propias de un principiante hasta las mas sutiles de que es capaz el especialista. Maniquies automatizados Como indicio del grado de realismo que puede ya alcanzarse con los modelos tridimensionales, pueden ser instructivos el SIM I (creado en la Universidad de California del Sur para su uso por los anestesistas) y el nuevo simulador cardiaco (creado en la Universidad de Miami). EL SIM I’ es un maniqui autémata regido por un ordenador y extra- ordinariamente parecido a una persona viva ; puede programarse para que presente asociaciones de resultados susceptibles de un némero casi infinito de modificaciones, de simular muchisimos problemas, y de responder adecuadamente a distintas intervenciones del anestesista. El SIM I es capaz incluso de . A la exposicién del problema sigue una lista de intervenciones o de estrategia general ; cabe elegir en ella un criterio inicial, por ejemplo, la prosecucién del historial clinico, el reconocimiento fisico, la evalua- cién en laboratorio o el tratamiento inmediato. Se registra la decisién borrando el recubrimiento opaco o haciendo el revelado de la imagen latente en una hoja de respuesta especialmente tratada para indicar la informacién pedida o las instrucciones ulteriores. En cada nueva seccién se enumeran las posibles intervenciones que pudieran dar mds informacién sobre el enfermo o modificar el estado de éste. El alumno elige las intervenciones — pocas o muchas — que Je parezcan adecuadas en vista de las circunstancias concretas que conoce en esa fase del problema. A medida que se registra cada deci- sién, los resultados de esa intervencién se ponen de manifiesto en forma verbal o visual realista. A medida que el problema se va aclarando, el alumno tiene que seguir eligiendo bas4ndose en las respuestas con- cretas del enfermo evocadas por sus propias decisiones anteriores, Las complicaciones que el alumno haya de abordar dependerén, como ocurre en el consultorio o en la clinica, de la combinacién de procedi- mientos especificos que se hayan elegido en etapas anteriores. Este tipo de simulacién con papel y lapiz resulta adecuado para problemas de diagnéstico y de tratamiento que van desde el caso de urgencia hasta estados patolégicos crénicos muy prolongados que pueden entrafiar factores psicosociales y orgdnicos. Los progresos recientes de Ja técnica permiten que el profesorado de la facultad organice esas situaciones simuladas y las produzca en pequefias canti- dades en imagen latente por medios al alcance de cualquier secretaria y a un costo comparable con el de otros procedimientos baratos de duplicaci6n.t Simulacién mediante ordenadores Un razonamiento an4logo al utilizado en la construccién de simula- ciones escritas viene aplicdndose a la obtencién de diversos tipos de 1 McGuire, C. y cols. (1974) Written simulations : their construction and analysis (trabajo inédito ; puede pedirse al Center for Educational Development, University of Illinois College of Medicine, Chicago, Ill. Estados Unidos de América). 25simulacién de la entrevista clinica, mediante ordenadores. Aunque los detalles concretos varian, en esencia todos ellos se encaminan a imitar a un aspecto del proceso de adopcién de decisiones en el estudio y tratamiento del paciente. En algunas de esas simulaciones, el alumno elige de una lista de posibilidades que le presenta el ordenador; en otros casos, tiene que dar forma a su propia investigacién y sus propias intervenciones, sin las ventajas ni los inconvenientes que entrafia una lista. Por ejemplo, en el formato CASE, ideado por la Universidad de Llinois,! el orde- nador hace el papel de enfermo y la sesién comienza por una exposicién de hechos presentada por el ordenador, que describe el ambiente del caso (consultorio del médico, hospital, sala de urgencias, etc.), asi como los datos relativos a la edad, el sexo y el aspecto general del enfermo. El ordenador puede afiadir, como lo harfa un enfermo, por qué el paciente acude al médico. O bien, la sesibn puede empezar sencillamente asf : Alumno: 4, Qué le trae por aqui? Ordenador : Vera usted, estoy cansado todo el tiempo ; en ningin momento me siento fresco, me falta energia. Alumno: — 4 Y cuanto tiempo Ileva asi ? Ordenador : Hara unos seis meses que empecé a sentir ese cansan- cio total. Por tiltimo decidi que habia que hacer algo. Alumno: 4 Y qué hizo usted ? Asi el alumno puede preguntar al enfermo-ordenador su historial y sus dolencias, y el ordenador responde como lo haria el paciente. En cualquier momento de esta interacci6n se puede iniciar un reconoci- miento fisco o una evaluacién de laboratorio, En respuesta a cada pregunta concreta, el ordenador da una descripcién técnica de los resultados fisicos o del informe de laboratorio solicitado. Terminado el acopio de datos, el alumno anota su diagnéstico y su plan de trata- miento, En este punto, el ordenador asume el papel de consultor y responde inmediatamente con un grafico en el que se comparan los datos ahora recogidos con los datos de base éptimos, y se comparan el diagnéstico y el tratamiento propuestos con las conclusiones y reco- mendaciones del consultor. En otro tipo de programa electrénico para simulacién de entrevista enfermo-médico, ideado por los Institutos Nacionales de Salud,? el alumno tiene ademas que simular de modo realista el tiempo y los 3 Harless, W. y cols. (1971) J. med. Educ., 46, 443. # Friedman, R. A. (1973) J. med. Educ., 48, 92. 26costos. En este caso, la tarea consiste en formular un diagnéstico acertado con el minimo gasto de tiempo y dinero. En cualquier mo- mento de la sesién se puede emitir el diagnéstico; el ordenador reaccionara entonces evaluando la precisién de ese diagnéstico y dando una indicacién de los gastos de tiempo y dinero frente al costo del criterio 6ptimo. Cualesquiera que sean los focos de interés y los métodos elegidos, todas las situaciones simuladas con ayuda de ordenadores tienen por objeto proporcionar al alumno una retroaccién instanténea de datos sobre los resultados de sus decisiones, y un registro inmediatamente obtenible de toda la serie de decisiones adoptadas, con vistas a un andlisis y a una evaluacién objetivos. Situaciones simuladas con personas reales Cabe también plantear problemas clinicos realistas mediante simula- ciones con personas vivas, en las que se puede « programar > al actor (otro alumno, un ama de casa, casi cualquier persona) para simular que es un paciente sometido a entrevista. En principio, las simulaciones con personas reales sdlo difieren de los problemas escritos y de los problemas con ordenadores en dos aspectos : primero, es preciso que el estudiante de medicina idee sus propias indagaciones e interven- ciones ; segundo, ha de formularlas de manera que tengan sentido para el « enfermo ». Por ejemplo, en la simulacién de un interrogatorio diagnéstico,* se pide a veces al alumno que entreviste al « enfermo » programado y obtenga datos ; cuando se trata de entrevistas sobre terapéutica 0 tratamiento, la tarea del alumno puede consistir en persuadir al «enfermo » de que acepte un plan de tratamiento que se le reco- mienda. En uno u otro caso, el supuesto paciente esta programado para que revele inquietud, resistencia y necesidad de comprensién y apoyo emotivo, facetas todas que los enfermos muestran en la vida real. La labor del alumno consiste en comunicarse clara y convincente- mente con el enfermo para conseguir su plena cooperacién. Mediante diversas técnicas de esta indole se han explorado procedi- mientos de ensefianza, de acopio de datos, asistencia prolongada o tratamiento de casos criticos. Por ejemplo, en una simulacién telefénica, el alumno toma asiento en un consultorio simulado, cuando suena el teléfono y una voz frenética al otro lado de la linea comunica algin caso de urgencia: un accidente, un veneno que ha ingerido un nifio, una amenaza de suicidio, etc. Se exige que el médico reaccione como 1 Levine, H. y McGuire, C. (1970) J. educ. Meas., 7, 63. 27lo haria en un caso real, y el acierto de su respuesta puede ser objeto de un anilisis preciso, ya sea con vistas a la obtencién del titulo o para continuar su aprendizaje. Se vienen utilizando también situaciones simuladas con personas reales para la ensefianza y para evaluar diversas técnicas del recono- cimiento de enfermos. A este respecto, merece mencién la experiencia del Dr. Howard Barrows y sus colaboradores en la programacién de supuestos enfermos para revelar los resultados fisicos de diversos trastornos neuroldégicos.1 Andlogamente, pueden afianzarse y evaluarse la capacidad y las actitudes personales del médico mediante entrevistas y conferencias cuidadosamente proyectadas en las que un individuo — que no es for- ZoSo sea un actor profesional — representa el papel de enfermo, de colega, o de otro miembro del grupo sanitario.? Se puede hacer que esas entrevistas enfoquen primordialmente los puntos siguientes : la sensi- bilidad y la habilidad del alumno para entenderse con diversos tipos de enfermo ; técnicas importantes de traslado de enfermos, de consulta y de conferencia, inclusive las que requiere la delicada situacién en que los colegas discrepan mucho en cuanto al tratamiento de un enfermo determinado ; 0 bien, la capacidad de comunicarse con otros miembros del grupo sanitario (por ejemplo, dar instrucciones a una enfermera, pedir ayuda al especialista en dietética o al asistente social, © exponer opiniones en una reunién del personal). Estas simulaciones son tiles por cuanto ayudan al alumno a desarrollar — y a sus men- tores a evaluar — el alcance de las técnicas de comunicacién y de trato personal esenciales para una eficaz actuaci6n como médico. Perspectivas futuras En resumen, la reproduccién de datos clinicos y de laboratorio, los modelos tridimensionales, los maniquies automatizados, las simula- ciones escritas, las simulaciones mediante ordenadores y las efectuadas con personas pueden utilizarse en conjunto para presentar problemas clinicos de una manera realista que a) permita al alumno aprender y le obligue a demostrar lo aprendido y cémo reaccionar del modo que Jo harfa en el consultorio o en la clinica ; b) le permita obtener de la persona o de la m4quina simuladoras datos realistas ; y c) le obligue a afrontar los resultados de una serie de indagaciones e intervenciones, de forma muy parecida a como tendrd que hacerlo en el ejercicio real de la medicina. Aunque las técnicas de simulacién son relativamente nuevas en 1 Barrows, H. (1972) Simulated patients, Springfield, I11., Thomas. + Levine, H. ¥ McGuire, C. (1970) J. med. Educ., 48, 700. 28medicina, estos procedimientos se vienen utilizando ya en la ense- fianza y para el examen de alumnos de medicina, internos, residentes y clinicos. Puede ocurrir que en un futuro préximo se combinen diversas modalidades de simulacién para reforzar su utilidad. Por ejemplo, podria combinarse una simulacién con ordenador, con una simulaci6n con personas a fin de disponer de un banco de datos electrénicos constantemente al dia que proporcione informacién sobre Ja patologia (es decir, los resultados fisicos y de laboratorio) que un simulador vivo no puede proporcionar. Esa simulacién podria em- plearse hasta abarcar todo el lapso de tiempo, a partir de la presen- tacién del enfermo y concluyendo tnicamente después que un tratamiento adecuado haya resuelto el problema y que los cambios evidentes en el estado del « paciente » satisfagan los criterios obli- gados para darle de alta. En un problema de esta indole, los cambios inducidos por la intervencién del médico que con el tiempo vayan acaeciendo en el estado del paciente se reflejarian no sélo en la modificacién de los resultados aportados por el banco electrénico de datos, sino también en la modificacién de las funciones concretas y reacciones del simulado enfermo y del médico. De este modo cabria simular en un lapso de tiempo « condensado » todo un episodio clinico. Pero la utilizacién de simulaciones con personas reales y de simula- ciones con ordenador no es sino uno de los muchos procedimientos posibles de combinar todas las modalidades de simulacién para aumen- tar su diversidad de usos y su eficacia en un marco médico, EMPLEO DE SITUACIONES SIMULADAS En la ensefanza Como se ha dicho antes, los diversos métodos de simulacién hoy disponibles en medicina pueden utilizarse en la ensefianza, no s6lo para el mejoramiento de las técnicas de diagnéstico y de resolucién de problemas, sino también para mejorar las facultades psicomotoras y de relacién humana. Es indudable que estas simulaciones pueden resultar mds eficaces desde el punto de vista did4ctico que muchos de nuestros métodos clAsicos de instruccién. Pero esa mejora depende de la fidelidad de la simulacién, de si ésta se realiza por intermedio de una persona, de un ordenador y por escrito o por otro procedimiento. Aunque la fidelidad es una consideracién esencial en todos los métodos de simulaci6n, el problema es particularmente agudo en la creacién de modelos tridimensionales, en los que viene siendo sumamente dificil simular con exactitud las caracteristicas histolégicas. Con la aparici6n 29de mejores materiales y técnicas de produccién, es posible hoy dia crear representaciones de la anatomia humana lo bastante exactas para ensefiar algunas de las técnicas del diagndéstico fisico. Progresos ana- logos en materia de electronica han conducido a crear aparatos de simulacién electrénica menos voluminosos (por ejemplo, el Humetric Sound Device) que sintetizan electrénicamente los tonos cardiacos y otros fenédmenos del organismo. Ademés, esos aparatos ayudan mucho al estudiante de medicina a interpretar mejor ciertos tipos de resul- tados obtenidos en los reconocimientos. Esas innovaciones proporcionan medios més eficaces de a) concen- trarse en un determinado objetivo de ensefianza ; b) permitir la repro- duccién de la experiencia; y c) permitir que todos los estudiantes apliquen un criterio normalizado. Al utilizar procedimientos de simu- lacién es importante tener siempre en cuenta la indole de los resultados de comportamiento que se desean, ya que en definitiva el objetivo es la aplicaci6n independiente de la técnica en un ambiente no simulado. El grado en que una técnica aprendida es transferible de un am- biente simulado a la situacién de un enfermo real depende no sdlo de la fidelidad del procedimiento en si, sino también de su inclusién en un enfoque sistematico total de docencia. El mero contacto con un simulador no brinda al alumno sino una oportunidad de experimentar superficialmente. Por otra parte, el uso de prontuarios didacticos pro- gramados que encaucen la interaccién estudiante-simulador confirma los aspectos pertinentes de la experiencia. Asi, la formulacién de metas y objetivos de la experiencia unida al simulador, el rendimientio pre- visto, las instrucciones metodoldgicas y los datos de evaluacién, facilitan la adquisicién de la técnica, orientan la interaccién con el procedimiento de simulacién y proporcionan una experiencia provechosa. En la evaluacioén Los resultados de las actuales investigaciones indican que las técnicas de simulacién de los tipos aqui descritos son especialmente ttiles para evaluar a) la capacidad de acopio y de interpretacién de datos clinicos y de laboratorio ; 5) el juicio sobre el tratamiento que conviene al enfermo ; y c) los conocimientos prdcticos y las actitudes profesionales requeridas para una eficaz interaccién con los enfermos y los colegas (Cuadro 1). Técnicas de interpretacién. Es obvio que puede confiarse mas en un juicio referente a las técnicas interpretativas del alumno si se pide a éste que interprete datos presentados en Ja forma que usualmente encuentra, mejor que por una descripcién verbal de esos datos. Por ese motivo, el uso de reproducciones fotogr4ficas, simuladores de soni- 30do, peliculas y grabaciones magnetofénicas, modelos tridimensionales y maniquies autématas ultramodernos, es sumamente util para evaluar este importante aspecto de la competencia clinica. CUADRO 1. LA SIMULACION COMO TECNICA DE EVALUACION Competencia que se Tipo de simulacién Técnica de ilustracién examina Técnicas de inter- Simulacién de Reproducciones fotograficas pretacion datos clinicos y Simuladores de sonido de laboratorio Peliculas y cintas magnetofé- nicas Modelos tridimensionales Maniquies automaticos : SIM I Técnicas de Simulacion de Simulaciones por escrito resolucién de problemas de Simulaciones mediante ordena- problemas y tratamiento de dor (CASE) juicio clinico enfermos Simulaciones con maniquies automaticos (SIM 1) Simulaciones « en directo » (te- léfono, consultorio, etc.) Técnicas y acti- Simulaci6n de Enfermos « programados » tudes del trato entrevistas y Colegas « programados » con otras conferencias Grupos « programados » personas Técnicas de resolucién de problemas y juicio clinico. Es corriente que los enfermos se presenten con una dolencia principal, que el médico ha de explorar y tratar. Asi pues, tiene cierta « validez nomi- nal » cualquier técnica que enfrente al alumno con un problema en esta forma, le ofrezca oportunidad de elegir con bastante libertad su Propio criterio, y le permita recoger sin tardanza los datos referentes a los resultados de cualquier indagacién o intervencién que efecttie. Es claro que ese procedimiento ser mds util para evaluar el juicio clinico del alumno que los clasicos ejercicios en que se le pide que enumere los signos y los sintomas de diversas dolencias, y emita el diagnéstico mas probable basdéndose en un resumen cuidadosamente preseleccionado de datos esenciales. Conocimientos practicos y actitudes profesionales. Ha sido frecuente hasta ahora, que los educadores médicos no consiguieran evaluar las técnicas psicomotoras y de trato personal, o que intentaran proceder a 31deducciones acerca de esos elementos esenciales de competencia basén- dose en la descripcién oral hecha por el alumno de su interaccién con un paciente o en el informe escrito del estudio de un enfermo. Es evidente que ambas fuentes de datos son inadecuadas para evaluar con acierto conocimientos practicos y actitudes que no pueden juzgarse sino observando al alumno en su trato con el enfermo. Pero como el estudiante puede conducirse de modo distinto con enfermos diferentes, y por ser indispensable que estos ultimos no corran el riesgo de intervenciones incompetentes, parece que la posibilidad mas prome- tedora es la observacién del alumno con simuladores, tanto mecé- nicos como vivos. CRITERIOS PARA EL EMPLEO DE SIMULADORES En la ensefianza Lo que Mevamos dicho implica ciertos criterios de empleo de meca- nismos simuladores ; cabria sentar otros que atafien especialmente a los usos diddcticos de los mismos. Pero catalogarlos seria tarea ingrata, ya que muchos de ellos sélo exigen sentido comin y buen juicio. En primer lugar, tenemos el requisito de que la implantacién y el uso de un simulador concuerde con las necesidades del plan de estudios. Esta seguridad, unida al asesoramiento de los miembros del profeso- rado, permite lograr que la experiencia con el aparato constituya una itil ampliacién del plan de estudios fijado, y fomentar4 el aumento de peticiones de esas ayudas didicticas por los propios profesores. Por muy claramente que la experiencia coincida con las necesidades expresas del plan de estudios, y por muy aceptable que aquélla sea para el profesorado y los alumnos, hay inconvenientes que pueden poner en peligro la validez de una experiencia con simuladores. Esos problemas derivan a veces de la indole fisica de los propios simuladores. En el sector de los modelos anatémicos, los que se venden en el comercio no han satisfecho hasta ahora sino en grado muy pequefio la necesidad de la exactitud diddctica en términos de contextura, tamafio, densidad de los « tejidos » o movilidad. La resultante falta de realidad estructural empobrece las posibilidades de acci6n del alumno con el modelo. Ademés, hay que tener muy en cuenta el nivel de instruccién de que se trate, el lugar del aprendizaje de técnicas en el conjunto de la ensefianza y los conocimientos que han de haberse adquirido para poder aprovechar al m4ximo la experiencia con tal o cual procedimiento de simulacién. Es evidente que Ja simple técnica de 32ejecucién de un reconocimiento de la pelvis puede adquirirse sin saber nada de la anatomia patolégica y la fisiologia del aparato reproductor femenino. Apreciar la importancia y la valia de la experiencia, simulada o real, exige conocimientos de las ciencias fundamentales y de la patologia, y tener nociones de obstetricia y ginecologia. Por ello es preferible hacer trabajar al alumno con un simulador didactico en un momento oportuno de su formacién pro- fesional. En la evaluacién Al elegir técnicas de simulacién para evaluar la competencia individual o la eficacia del plan de estudios, 0 ambas cosas, son aplicables las mismas consideraciones que las relativas a la eleccién de cualquier otra técnica de examen y evaluacién. Al igual que en el caso de los usos diddcticos de la simulacién, se requiere en primer lugar decidir exactamente qué aspecto de la competencia ha de medirse en cada nivel de ensefianza y de experiencia. Una vez decidido esto, la técnica mas apropiada es la que obligue al alumno a realizar una tarea que se asemeje lo mas posible a su futura actuacién en la vida real (validez del ensayo). En segundo término, hay que planear la tarea de modo que diferentes observadores encargados de evaluar al estudiante apliquen un criterio andlogo para apreciar su actuacién en la situacién de prueba (objetividad y coincidencia). En tercer lugar, es esencial crear suficiente nimero y suficiente variedad de tareas para lograr que, basdndose en el rendimiento del estudiante en sus ejercicios de prueba, se pueda generalizar sin riesgos su nivel global de competencia (fiabilidad del muestreo). Por tltimo, al elegir una determinada técnica de evaluacién hay que tener en cuenta tanto las consideraciones de viabilidad econédmica como las logisticas. Hay que tener presentes estos cuatro criterios al examinar las ventajas y los inconvenientes de las técnicas de simulacién que vamos a examinar. VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA SIMULACION La simulacién imita, pero no reproduce exactamente la vida ; ese rasgo constituye su mayor ventaja y, a juicio de algunos, su mayor inconveniente. Es obvio que algunos aspectos de la realidad no pueden simularse hoy dia de modo econémico, si es que cabe simularlos de algin modo. Asi, pues, hay que ser muy cautos al predecir, bas4ndose en las respuestas a una situacién simulada, cémo se conducird en la realidad una persona; en el mejor de los casos, cabe predecir 33en qué grado éptimo es capaz de comportarse. (Por supuesto, hay que ser no menos cautos al predecir cémo se comportaré una persona en una situacién vital nueva sobre la base de cémo se comporté en otra situacién real anterior, forzosamente distinta.) Ademas, es importante tener en cuenta que la simulacién no es un método adecuado para ensefiar o medir todos los aspectos del rendimiento. Por ejemplo, la informacién sobre los datos se inculca mas econémicamente y se mide de modo mas directo mediante técnicas clasicas de ensefianza y comprobacién. Por otra parte, la mejor manera de inculcar habitos profesionales adecuados es la repeticién en diversos ambientes ; la mejor manera de evaluarlos consiste en la observacién atenta y repetida en condiciones similares. Entre ambos extremos, Ia simulacién proporciona las siguientes ventajas impor- tantes : Percepcion de la pertinencia. Comparada con las técnicas més clasicas de ensefianza y comprobacién, la simulacién brinda 1a posibilidad de idear ejercicios diddcticos y de evaluacién que correspondan mas estrechamente a las situaciones que un médico afronta en la realidad. El estudiante considera ese material mucho més pertinente que las consabidas lecturas, clases, pruebas de opcién miltiple, o que los tradicionales exd4menes orales. Esa percepcién de la pertinencia es Util, por lo menos, desde los puntos de vista psicolégico y de la motivacién. Predeterminacién y preselecci6n de la tarea, Es importante observar que esa pertinencia puede lograrse sin depender de la afluencia de pacientes al lugar de que se trate, ni del momento preciso en que se haya de impartir la ensefianza o efectuar la evaluacién. Por ello, la simulacién permite predeterminar con exactitud la tarea concreta que ha de aprender el estudiante, o bien demostrar que Ia sabe hacer. Ademés, al suprimir distracciones indeseables y que siempre existen en la realidad, la simulacién permite concentrar el interés en los elementos de primordial importancia y eliminar complejidades extrafias que dificultan el aprendizaje y vician la evaluacién. El hecho de poder preseleccionar las tareas simuladas significa también que se las puede ordenar cuidadosamente por grado de dificultad, a medida que el estudiante, el interno o el residente progresa en su adiestramiento ; ese factor es de gran importancia para aumentar la eficacia y el rendimiento de la instrucci6én y la evaluacién. Por Ultimo, al hacer simulaciones paralelas normalizadas, cabe confrontar al alumno una y otra vez con variantes dificiles de la que en esencia es una misma tarea, hasta que la haya dominado y sepa demostrar ese dominio ante cualquier tribunal de exdmenes. Normalizacion de la tarea. Asi como se puede hacer que un solo 34alumno se enfrente repetidamente con la misma tarea, la simulacién permite al tribunal de ex4menes normalizar la tarea para todos los examinandos, y hacerlo asi sin someter a uno o varios enfermos a las molestias que les impondria un nimero grande de alumnos. En resumen, se puede dar a todos los examinandos el mismo problema que resolver, y ello puede hacerse sin riesgo para ningin enfermo. Mejoras en el muestreo del rendimiento. Al normalizar las tareas y enfocar los aspectos principales de ellas, se puede enfrentar al estudiante en un lapso de tiempo dado con una gama de problemas mucho mds amplia y mds representativa, y comprobar su rendimiento. Como es natural, ello requiere elegir y definir con cuidado las tareas, pero eso es precisamente el lujo que la simulacién permite y que la realidad proporciona rara vez en un plazo razonable. Mejora en la puntuacién del rendimiento. Cuando se definen y preseleccionan con exactitud las tareas concretas que han de constituir una unidad diddctica o un ejercicio de evaluacién, se puede anotar detalladamente el rendimiento del alumno con vistas a Ja ulterior utilizaci6n de datos, de manera que el aprendizaje sea maximo. Ademas, con fines de evaluacién cabe sentar criterios concretos para enjuiciar el rendimiento, y para adiestrar a los examinadores en la aplicaci6n de esos criterios equitativa y constantemente. De esta manera, el grado de uniformidad de criterio de los examinadores con que puede conseguirse puntuar el rendimiento del examinando ante problemas simulados y entrevistas simuladas es muy superior al que se logra con enfermos auténticos. Aumento de la responsabilidad y retroaccién realista de datos en un lapso de tiempo razonable. Una de las principales ventajas de la simulacién sobre la realidad consiste en que se puede dejar a todos los estudiantes, internos y residentes, la plena responsabilidad de la preparaci6n y el tratamiento del supuesto enfermo, sin riesgo alguno para los enfermos verdaderos. Incluso cuando las intervenciones del alumno con el supuesto enfermo sean muy desacertadas, se le puede dejar que continte sin supervisién y que, al recibir la retroaccién de sus propios datos, se entere de las consecuencias de sus actos por experiencia directa y sin dafio para nadie. El « enfermo » puede tener complicaciones acarreadas por un tratamiento deficiente, empeorar mucho, fallecer, suicidarse, y sin embargo resucitar repetida e incansa- blemente para contribuir a la edificacién y la ensefianza del mismo alumno o de otros. Reduccién del tiempo real. Ademas, a veces es esencial proporcionar al estudiante experiencia con dolencias crénicas y comprobar su dominio del tratamiento de las mismas, sin que tenga que invertir 35meses 0 afios en la observacién del gradual empeoramiento de un enfermo auténtico. En situaciones cuidadosamente simuladas, puede comprimirse toda una vida de enfermedad crénica hasta constituir un problema de media hora, en cada etapa del cual el alumno puede recibir retroaccién de datos acerca de sus propias intervenciones en forma mucho mis instructiva de la que la vida misma suele ofrecer. Mejoramiento de la ensefianza. Debe subrayarse la indole de la recuperaci6n retroactiva de datos que aportan las simulaciones, frente a la que permiten otros ambientes diddcticos mds convencionales 0 la realidad misma. Esos marcos educativos cldsicos rara vez proporcio- nan una retroaccién de datos auténticamente pertinente ; y en cuanto a la realidad, ésta no suele proporcionarla sino indirecta y equivoca- mente, y al cabo de mucho tiempo. En cambio, la retroaccién r4pida, concreta e inequivoca de situaciones simuladas bien conseguidas hace de éstas un poderoso instrumento para el mejoramiento del aprendizaje. RELACIONES ENTRE LA SIMULACION Y OTROS PROCEDIMIENTOS DIDACTICOS Y DE EVALUACION La enumeracién de las ventajas antedichas no debe interpretarse en el sentido de que los procedimientos clésicos de ensefianza y evaluacién puedan ser enteramente reemplazados por los de simulacién; tampoco debe interpretarse como si la simulacién fuese un suceddneo adecuado, aunque débil, de la situaci6n real cuando no se dispone de ésta. Pero las simulaciones deben considerarse como ayudas importantes para otros métodos diddcticos. Su poder radica en el hecho de que eligen segmentos utilizables para el estudio de la relaci6n total entre el médico y el enfermo. Sin embargo, esa misma fragmentaci6n exige a su vez que se disponga lo necesario para que el alumno, mediante el contacto clasico con los enfermos, adquiera experiencia de la interaccién total en momentos adecuados de su vida profesional. CONCLUSION En resumen, del estudio de los procedimientos de simulacién en todos los planos de Ja ensefianza de la medicina y con diversos tipos de grupo se deduce que, cuando esas técnicas se utilizan como es debido, Ja tecnologia de la simulacién entrafia grandes promesas de aumentar la eficacia de la ensefianza y la validez y el cardcter fidedigno 36de las evaluaciones de los objetivos més pertinentes y complejos de la ensefianza médica. La simulacién ofrece ventajas especiales como técnica eficaz, no sélo en la docencia y para comprobar determinadas técnicas, sino también para desarrollar y evaluar el objetivo principal de todos : el sentido clinico. BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA. Abrahamson S. y cols, (1969) J. med. Educ., 44, 515 Descripcién de un maniqui aut6mata regido por ordenador, para la instruccién de internos y residentes en anestesiologia. Barrows, H. (1972) Simulated patients, Springfield, Ill., Thomas. Descripcién de las téonicas de formacién profesional y experiencia en el uso de enfermos simulados para la instruccién de estudiantes de medicina que se preparan para examinarse de neurologia. Friedman, R. (1973) J. med. Educ., 48, 92 Descripcién del procedimiento de interaccién con el ordenador en una serie de problemas en la que se han programado los gastos de tiempo y de dinero reales y en que el examen de esos aspectos es parte esencial del proceso de diagnéstico. Gordon, M. (1971) Computerized automated mannequin, a self-testing- training method, progress report. American Heart Association, 44th Annual Scientific Session, Anaheim, California, Nov. 11-14, 1971 (documento mimeo- grafiado que puede pedirse a la Section of Cardiology, Department of Medi- cine, University of Miami School of Medicine, Miami (Florida, EE.UU.) Descripcién de un maniqui que recibe diversos programas en los que se simulan los resultados de la auscultacién y se los coordina con la presentacién visual de pulsaciones en el maniqui automatizado. Harless, W. y cols. (1971) J. med. Educ., 46, 443 Descripcién de Ia interacci6n con el ordenador en entrevistas clinicas simu- ladas en las que el alumno interroga esponténeamente al ordenador sin recu- rrir a ninguna lista de sugestiones. Levine, H. y McGuire, C. (1970) J. educ. Meas., 7, 63 Descripcién de los resultados obtenidos por una junta examinadora de can- didatos al titulo de especialistas en cirugia con el uso de situaciones simuladas para evaluar Ia capacidad de diagnéstico y tratamiento de los aspirantes. Levine, H. y McGuire, C. (1970) J. med. Educ., 45, 700 Descripcién de los resultados obtenidos por una junta examinadora de candi- datos al titulo en cirugia con el uso de enfermos simulados para evaluar la capacidad de comunicacién con el enfermo y obtener la colaboracién de ste en el plan de tratamiento. McGuire, C. y Solomon, L., ed. (1971) Clinical simulations : selected problems in patient management, New York, Appleton-Century-Crofts Veinte problemas del tratamiento de enfermos, presentados en forma de situaciones simuladas escritas, en pediatria, medicina interna, cirugia, neuro- logia, ortopedia, obstetricia y ginecologia. 37McGuire, C. y cols. (1974) Written simulations: their construction and analysis (documento inédito, disponible en el Center for Educational Development, University of Illinois, College of Medicine, Chicago, Illinois (Estados Unidos de América)) Manual que describe con detalle las técnicas de construccién, reproduccién, puntuacién y andlisis de situaciones simuladas de tipo escrito. Penta, F. y Kofman, S. (1973) J. med. Educ., 48, 442 Informe de la eficacia comparada de la instruccién cldsica frente a la instruc- cién apoyada en modelos tridimensionales para la ensefianza de ciertos aspectos del diagnéstico clinico. Williamson, J. (1972) Comunicacién personal (pueden pedirse ejemplares al autor, School of Public Health, Johns Hopkins University, Baltimore, Mary- land, Estados Unidos de América) Serie de simulaciones telefnicas con instrucciones para evaluar la capacidad para trabajar en un centro de prevencién de suicidios. 38EXAMENES Y ADOPCION DE DECISIONES por James A. Bobula* Una de las tareas més dificiles con las que tienen que enfrentarse los educadores médicos es la de idear ex4menes que midan con exactitud y evaltien adecuadamente la suficiencia de los conocimientos teéricos y prdcticos del alumno y sus actitudes profesionales. La importancia de esta labor de evaluacién se debe a que, gracias a los datos del examen, los profesores pueden seguir los progresos del alumno a su paso por la facultad de medicina, identificar a los capaces de terminar la carrera y, en definitiva, controlar asi la cantidad y la calidad de los médicos de que la sociedad dispondra. El presente trabajo trata en forma de introduccién, sin cardcter técnico, de los procedimientos sistematicos de planificacién, puntuacién y comuni- cacién de resultados de ex4menes para esas funciones de fundamental importancia. Ningtin examen puede por si solo aportar datos suficientes sobre todas las decisiones que han de adoptar los profesores respecto de los estudiantes de medicina. Pero cada examen tiene muchas proba- bilidades de Ienar una necesidad determinada de evaluacién, si se prepara basdndose en la declaracién explicita de la decision que haya de adoptar el claustro y si se desarrolla de modo que aporte los datos concretos que esa decisidn requiere. Por ejemplo: Se someterd a un examen de ingreso a los alumnos que entran en el primer afio de medicina, para determinar si dominan Jo suficiente : a) una o més asignaturas del plan de estudios de ciencias bdsicas que justifiquen su asistencia a un curso avanzado o la exencién de cursos normales en esas disciplinas ; o bien, b) las ciencias médicas basicas en conjunto, justificdndose asi su paso directo a un plan de estudios clinico. Tras esta explicacién de la finalidad, hay que especificar las caracteristicas particulares de examen compatibles con la decisién que ha de adoptarse, y se planeardén los ex4menes en consecuencia. El ejemplo resumido en el Cuadro 1 da mas detalles. 2 Centro para el Desarrollo de la Ensefianza, Escuela de Medicina de la Universidad de Illinois, Chicago, Iil., Estados Unidos de América. 39CUADRO 1. PLAN DE EXAMEN Caracteristicas del examen 1. Asignaturas 2. Forma 3. Indole de los datos (es decir, tipo de puntuacién) 4. Base de la decision (es decir, nivel suficiente de conocimientos) 5. Analisis critico 6. Comunicacién Ejemplo de examen de ingreso Las asignaturas comprenderan sistemética- mente todo el plan de estudios de ciencias basicas, segtin el modelo establecido por un comité especial del claustro en que partici- para un representante de cada disciplina basica. En el examen se empleara exclusivamente un cuestionario de opciones miiltiples, con una sola respuesta correcta. Se dara al alumno una puntuacién que indi- que el porcentaje de respuestas acertadas en cada disciplina y en el conjunto del examen. El comité de profesores fijara, antes del exa- men, una puntuacién porcentual minima para aprobar respecto de cada asignatura y del conjunto del examen. Se estimaraé que un alumno posee por lo menos la competencia minima en determinada disciplina, o en las ciencias basicas en conjunto, si obtiene un porcentaje igual o superior al minimo sefiala- do para aprobar. El comité de evaluacién integrado por profe- sores estudiara el modelo de examen antes de efectuarse éste, para aprobar sus detalles. Después de efectuado el examen, el comité evaluara la coherencia interna del examen y analizaré cada concepto para ver si alguna de las opciones miltiples es ambigua para los estudiantes y hay que suprimirla de la puntuacién. Se pondré a disposicién de! propio alumno, de su asesor, y del comité de profesores encargado de resolver acerca del paso al curso siguiente, un informe sobre la puntua- cién porcentual alcanzada por cada alumno, asi como fa puntuacién minima porcentual indispensable para aprobar cada asignatura y para aprobar el examen conjunto. 40PROCEDIMIENTO Fase 1 : Exposicién de la finalidad En la exposicién de la finalidad se indicar4 el motivo de preparar y realizar el examen, concretando a) el grupo de alumnos que va a examinarse, b) las asignaturas sobre las que versaré el examen, y ce) la decisién que el claustro ha de tomar basdndose en los resultados de éste. La indicacién del grupo de alumnos que ha de examinarse permite definir en términos generales las técnicas o los conocimientos exigidos (por ejemplo, cabe esperar que los alumnos que terminan el primer curso y los que terminan el cuarto sepan algo de las arritmias cardiacas, pero con niveles de competencia muy distintos). La indicacién de la asignatura de que van a examinarse los alumnos nos dice qué sectores concretos han de abordarse en este examen. La indicacién de la decisién que ha de adoptarse acerca de los estudiantes indica cémo se van a utilizar los datos de examen para evaluar el rendimiento del alumno, es decir, vigilar sus progresos (ex4menes de evaluacién) © enjuiciar su competencia en algiin punto importante de transicién (ex4menes de aptitud) para pasar de un curso al siguiente u obtener un grado. Los exdmenes de evaluacién sirven para estimar el dominio que posea el alumno de una asignatura, con el fin de poder decidir si son necesarias o no mas experiencias de aprendizaje. El propésito de esos exAmenes es asesorar al alumno en el planeamiento de activi- dades siguientes de su aprendizaje. Los exdmenes de evaluacién comprenden las pruebas previas para determinar qué es lo que sabe un alumno de ciertas cuestiones antes de abordar éstas académica- mente en el plan de estudios, las pruebas para evaluar los progresos durante la instruccién, y las pruebas ulteriores para determinar si al terminar un curso el alumno ha alcanzado el nivel de aprovechamiento previsto. En cambio, los ex4menes para pasar de curso u obtener un titulo evaliian el dominio de todo un sector de estudios, para poder decidir acerca de pasos de curso, graduacién o licenciatura. El procedimiento de tales ex4menes comprende: ex4menes de paso de curso, que permiten al alumno evitar la instruccién académica en sectores que ya domina; exdmenes completos, que demuestran la competencia profesional del estudiante al terminar sus estudios académicos; y exdmenes de licenciatura, que atestiguan el derecho a ejercer la carrera. 41Fase 2: Determinacién de las asignaturas sobre las que ha de versar el examen Para conseguir un propésito determinado hay que establecer un plan detallado que sefiale las asignaturas del examen y el proceso de actuacién que se espera del estudiante en esos temas. « Temas > quiere decir el acervo de conocimientos, conjunto de técnicas, o tipos de actitud sobre los que se va a examinar al alumno. El « proceso de investigacién de resultados » se refiere a lo que es de prever sepa hacer el alumno en las asignaturas objeto de examen. Por ejemplo, en el sector de los resultados cognoscitivos, cabe esperar del alumno lo siguiente: 1) que recuerde simplemente la informacién (« Qué es X?»); 2) que interprete datos utilizando esa informacién (« Sabiendo lo que es X, z qué significan estos datos ? ») ; 0 3) que resuelva un problema acoplando esa informacién con otros datos para llegar a una conclusién sobre un fenédmeno complejo (« Sabiendo la indole de X y su relacién con A, B y C, {cual es la indole de Z ? >). La mejor manera de presentar un modelo de examen es un cuadro detallado en el que se enumeren en un eje los sectores de asignaturas pertinentes, en otro eje los correspondientes procesos de rendimiento (actuacién), y la proporcién de examen que debe dedicarse a cada combinacié6n de asignaturas (Cuadro 2). Las proporciones suelen reflejar la importancia comparada de esos elementos: a los sectores més importantes se les da mayor peso en el examen; los menos importantes se ponderan menos o se suprimen por completo. La preparacién del plan y de los materiales de examen con arreglo a ese modelo aumenta las probabilidades de que el examen corresponda al fin que se persigue, y de que los datos sobre el resultado brinden una buena base sobre la que adoptar las decisiones que se pretende alcanzar con el examen. Fase 3 : Determinacion de la forma del examen « Forma > se refiere a los tipos de material y métodos de examen que se eligen para medir la asignatura concreta y los procesos. Las formas se clasifican en dos tipos amplios : la « respuesta libre » y la «respuesta fija >». Los métodos de respuesta libre, que dejan al estudiante responder a una pregunta o una situacién con sus propias palabras o sus propios actos, comprenden ex4menes orales, preguntas escritas con respuesta larga (ensayos) y preguntas escritas con respuesta breve (preguntas directas sencillas, terminar frases). La descripcién no estructurada del comportamiento del alumno por observadores 42CUADRO 2. PLAN DE EXAMENES : ESFERA COGNOSCITIVA Procesos de rendimiento Solucién de Recuerdo interpretacion So/uciGn ¢ Sectores de conocimiento °fo de examen 30 40 30 Sector 1 20 1 2 8 0 Sector 2 35 5 10 20 Sector 3 10 3 4 3 Sector 4 20 8 6 6 Sector 5 15 2 12 1 pertenecientes al profesorado forma también parte del tipo de respuesta libre, aunque en este caso quien da la respuesta es el observador y no el estudiante. Entre el material de respuesta fija, que requiere atenerse a un impreso preestablecido, figuran preguntas de opciones miltiples, de emparejamiento y de eleccién entre verdad y falsedad, problemas de tratamiento de enfermos, y listas de comprobacién o escalas de calificacién que rellenan los examinadores que hayan observado la conducta del alumno en un examen oral o en un ambiente natural de actuacién. Los exdmenes de respuesta libre tienen la ventaja de que obligan al alumno a responder por su cuenta, contando sélo con sus propios recursos. Tienen el inconveniente de que es casi imposible juzgarlos y puntuarlos mecdnicamente, y a menudo intervienen o estén sometidos a ellos factores extrafios como, por ejemplo, la facilidad de palabra del examinando, Ja falta de criterios claros en el examinador en busca de elementos esenciales de respuesta correcta, o las diferencias de juicio entre varios examinadores. Por el contrario, los ex4menes de respuesta fija pueden puntuarse mecdnicamente o por cualquier examinador que tenga una lista de las respuestas correctas. Sus incon- venientes principales son que el alumno puede contestar correctamente adivinando, y que las opciones que le ofrecen pueden sugerirle la res- puesta correcta. Como las formas adecuadas de respuesta fija permiten comprobar muchos objetivos complejos de la ensefianza de la medicina, ademas de los sencillos, presentan una ventaja adicional de objetividad y facilidad de puntuacién que los hacen muy recomendables en la mayoria de los ex4menes. 43La eleccién de una forma precisa se determinard primordialmente por el grado en que obliga al alumno a realizar el preceso deseado en la asignatura de que se trate. Por ejemplo, cuando el objetivo de un examen es evaluar la competencia del alumno en conseguir el historial clinico del enfermo, lo mejor es que un examinador bien adiestrado y que posea una lista de comprobacién de respuestas fijas observe al alumno mientras éste registra el historial del enfermo ; ese procedimiento es preferible al de preguntarle « 4 Qué preguntas deben formularse sistemdticamente para obtener el historial clinico de un paciente ? » Por diltimo, no hay por qué limitar un examen a una sola forma. El plan de examen puede prescribir el uso de formas distintas dentro de un mismo examen, siempre que resulte procedente. Fase 4 : Sistema de puntuacion La finalidad de un sistema de puntuacién es resumir el rendimiento del alumno de alguna manera simbélica que sirva de base para adoptar una decisién racional sobre la suficiencia de ese rendimiento. Al elegir un método determinado se empezar4 por exponer con claridad cul va a ser el significado exacto de la puntuacién. Podria utilizarse una declaracién como ésta: « La puntuacién del alumno en cada materia incluida en el examen de ingreso indicar4 qué porcentaje del contenido total de esa asignatura ha dominado el alumno >. Para que una puntuacién signifique algo, es preciso que el plan de examen garantice que el contenido total de cada asignatura esté sistem4ticamente representado. De lo contrario, la puntuacién no puede indicar el dominio de la asignatura en conjunto sino sdélo de los elementos incluidos en el plan. Dando por supuesto que el plan de examen sea adecuado para la finalidad de la puntuacién, ser4 necesario asignar un valor numérico a cada respuesta que dé el alumno. Como la modalidad de la respuesta depende de la forma del examen, es preciso que la asignacién de valores numéricos sea compatible con esa forma. Por ejemplo, si se utilizan preguntas de respuestas miiltiples que una sola de las cuales sea correcta, se puede dar a ésta el valor 1, y a cualquier otra respuesta el valor cero. Las preguntas de opcién multiple que tengan varias soluciones correctas exigirian un procedimiento distinto. Por ejemplo, con tres respuestas correctas se puede asignar a cada una de ellas el valor de 1 (de manera que el alumno pueda obtener valores de 0, 1, 2 6 3 por esa pregunta) o el valor de 1/3 (para que se puedan dar al estudiante valores de 0, 1/3, 2/3 6 1 por esa pregunta). 44Por ultimo, es indispensable que los valores asignados a cada respuesta puedan resumirse en una sola puntuacién mediante una férmula matematica que exprese claramente el significado que se persigue. En el ejemplo del examen de ingreso, una férmula que signifique « porcentaje que el alumno domina en el conjunto de una disciplina » seria: la suma de los valores asignados a cada una de las respuestas correctas del alumno en una asignatura, dividida por la suma de los valores asignados a todas las respuestas correctas en ella. Ateniéndose a esta f6rmula, si un alumno contesta correctamente 96 de 120 preguntas de respuestas multiples con una sola respuesta correcta en una determinada asignatura, su puntuacién seria 96/120, es decir, el 80 %. La significacién de esta puntuacién es: « El alumno domina el 80 % del contenido de esta asignatura >. Con tal de poder expresar el significado deseado de una puntua- cién, y de que ese significado esté reforzado por el contenido del examen, por el sistema de asignacién de valores numéricos a respuestas correctas, y por la férmula-resumen, serd posible fijar puntuaciones que evaltien casi todas las técnicas y casi todos los conocimientos que se espera posea el alumno. Fase 5: Fijacién de pautas adecuadas a las decisiones que han de adoptarse Como los exémenes son el procedimiento principal para determinar si la actuacién del alumno es suficiente o no, es preciso que cada aspecto de esa actuacién que requiera adoptar une decisién reciba una puntuacién apropiada con arreglo a la fase 4 del plan de examen. Esa puntuacién proporciona los datos en que se basardn los juicios. En la fase 5 se establece para cada componente del examen una pauta de resultados aceptables, con el fin de dar a los profesores una base para decidir acerca de la actuacién individual, calificandola de suficiente o insuficiente. Hay dos enfoques principales para fijar los requisitos minimos: el imperativo y el libre. En el primero, la actuacién de cada alumno se evalia solamente comparéndola con la actuacién de todos los demas sometidos a examen. En el segundo, la suficiencia de la actuacién del alumno se determina en relaci6n con un minimo absoluto establecido antes de efectuarse un examen. Cualquiera que sea el método elegido, la aplicacién de una norma a la puntuacién de un alumno da como resultado asignarle un simbolo de evaluacién. Por ejemplo, basdndose en el total de puntos obtenidos en el conjunto de un examen, los profesores podrdn reconocer especialmente los méritos de los tres mejores alumnos; para ello 45utilizarén una pauta relativa, calificando la actuacién con arreglo al total de puntos y haciendo mencién especial de los tres mejores alumnos. En este caso se utiliza, pues, una pauta imperativa, se clasifica Ja actuacién con arreglo al total de puntos y se reconocen los méritos especiales de los tres primeros puestos. En otro caso, el profesorado desearA quiz4 meramente determinar los « aprobados » y los «suspensos >. En este caso, se utiliza una pauta libre, y la puntuacién de cada alumno se compara con la puntuacién minima aceptable, lo cual da por resultado el simbolo evaluador P (pass, aprobado) o F (fail, suspenso). En el Cuadro 3 figuran varios conjuntos de los simbolos de eva- luaci6n corrientemente utilizados que pueden asignarse a la actuacién de 20 alumnos de medicina en un solo examen. A continuacién explicamos cada conjunto de simbolos. Pautas imperativas 1. Puesto : Es el lugar que por puntuacién ocupa un alumno en la lista ordenada de todas las puntuaciones por orden de magnitud. El simbolo 1 indica el primer lugar, el 2 el segundo, etc. Si dos 0 mas personas tienen la misma puntuacién, a todas ellas se les asignaré el mismo simbolo de puesto ; por ejemplo, 5,5 se asigna a los alumnos ey f que ocupan los lugares quinto y sexto. 2. Orden porcentual: Indica el porcentaje de alumnos que no alcanzan una puntuacién determinada. El simbolo 80 para el alumno d indica que el 80 % de los estudiantes obtuvieron puntuacién inferior ala de ese alumno. 3. Puntuaciones Z: Magnitud de la desviacién tipica en que una puntuacién determinada difiere de la puntuacién media colectiva (pro- medio). La desviacién tipica es un dato estadistico que describe la variabilidad en un conjunto de puntuaciones. La puntuacién Z de 1,08 indica que el alumno c rebasa en 1,08 unidades de desviacién tipica el promedio colectivo (la desviacién tipica en este ejemplo es 9,68, el promedio es 74,5, y la puntuacién del alumno es 85). Las puntuaciones Z son titiles para comparar la posicién relativa del alumno en el grupo en una serie de exdmenes distintos. 4. Calificacién por letras: En este caso, los simbolos A, B, C, D y F indican respectivamente excelente, muy bueno, regular, deficien- te, e insatisfactorio, y se basan en porcentajes de manera que las categorfas abarcan aproximadamente la distribucién siguiente: 10 % A, 20 % B, 40 % C, 20% D, y 10% F. 46CUADRO 3. SIMBOLOS DE EVALUACION Pauta imperativa Pauta libre Estudiante Puntuacién Puesto Porcentaje Puntuacién Z Letra AProbado | otrq ‘Suspenso a 89 1 95 1,50 A P ° b 87 2 90 1,29 A P ° ce 85 3 85 1,08 B P ° d 81 4 80 0,67 B P s e 80 5,5 70 0,57 B P s f 80 55 70 0,57 B P s g 79 75 60 0,46 c P s h 79 7,5 60 0,46 Cc P s i 7 9 55 0,26 c P s j 75 10,5 45 0,05 c P s k 75 10,5 45 0,05 c P s 1 74 12 40 —0,05 c Pp s m 72 13 35 —0,26 c P s n 71 14,5 25 —0,36 c P s ° 71 14,5 25 —0,36 fe P Ss Pp 69 16,5 15 —0,57 D P s q 69 16,5 15 —0,57 D P s r 68 18 10 —0,67 D F U s 65 19 5 —0,98 F F U t 44 20 o 3,15 F F u Pautas de criterio 1. Aprobado-suspenso : el simbolo de evaluacién P (pass, aprobado) se asigna a todas las puntuaciones que igualan o rebasan la puntuacién minima prefijada, y el simbolo F (fail, suspenso) se aplica a las puntuaciones inferiores. Para el examen de que se trata, el claustro determiné que el minimo necesario para aprobar seria de 69 puntos. 2. Calificacién por letras : en este caso, el claustro acordé de antemano que 84 o mas puntos se considerarian como sobresaliente (outstand- ing, 0), de 69 a 83 satisfactorio (satisfactory, S), y 68 o menos deficiente (unsatisfactory, U). Es preciso que la pauta que se elija para enjuiciar la actuacién del alumno sea compatible con los fines que persigue el examen. En un examen de ingreso ideado para averiguar si un alumno « domina lo suficiente una o més asignaturas del plan de estudios de ciencias basicas », 0 « de Jas ciencias médicas basicas en conjunto », no seria 47apropiado aplicar una pauta imperativa. Es muy posible que ninguno de los alumnos esté lo bastante adelantado en todas las disciplinas para merecer el ingreso. La tinica norma sensata seria un criterio prefijado : una puntuacién minima para aprobar, fijada de antemano como evidencia de un minimo aceptable de dominio de las materias objeto del examen. Si la norma que se utilice para evaluar la puntua- cién del alumno no es compatible con el propésito del examen, el profesorado no podré adoptar decisiones acertadas. Fase 6: Eleccién de procedimientos para enjuiciar los exdmenes Ni aun los mejores examinadores experimentados logran preparar siempre un examen perfecto, un examen que refleje con exactitud las dotes del alumno. Por consiguiente, hay que establecer procedi- mientos para evaluar el examen en s{ antes de comunicar los resultados. Los sectores importantes de esa evaluacién son los siguientes. Idoneidad de las materias objeto del examen. Se revisaré el plan de examen para averiguar si éste abarca las asignaturas prefijadas y si establece categorias de un modo compatible con los fines del examen. Asimismo se revisar4 el material de examen para determinar si Ilena o no los requisitos exigidos en el plan. Lo mejor es efectuar tres andlisis antes de efectuar el examen con personas que estén lo bastante familiarizadas con el plan de estudios para enjuiciar la jdoneidad de su contenido (pero no las mismas personas que hayan fijado el plan de examen y los materiales de éste). Siempre que se descubran deficiencias, habr4 que mejorar el contenido del examen antes de efectuar éste. Claridad de las preguntas. Es importante también analizar las preguntas una por una, para ver si son claras. Ello se realiza no s6lo viendo su redaccién, sino también por el anilisis estadistico de las preguntas una vez realizado el examen. Por ejemplo, el autor de una pregunta de respuestas miiltiples puede opinar lo siguiente acerca de las cinco respuestas posibles : respuesta 1 — incorrecta, facilmente reconocible como tal ; respuesta 2 — correcta ; respuesta 3 — incorrecta, facilmente reconocible como tal; respuesta 4 — incorrecta, dificilmente distinguible de la correcta; y respuesta 5 — incorrecta, muy diffcilmente distinguible de la correcta. De esta descripcién se deduciria que muy pocos alumnos elegirén las respuestas 1 y 3, que una proporcién mayor elegir la 5, y que un ntmero todavia mayor de alumnos escoger4 las respuestas 2 (la correcta) y 4; los resultados reales podrén adoptar la forma que se 48indica en la linea A del Cuadro 4. En cambio, si se obtuviesen los resultados que indica la linea B, el autor podria sospechar que, o los alumnos no conocen la materia, o que hay alguna deficiencia — alguna ambigiiedad —en la pregunta misma. Toda pregunta que resulte ser ambigua en la revisién posterior al examen se suprimiré del cuerpo de éste antes de asignar la puntuacién final y los simbolos de evaluacién. CUADRO 4. ANALISIS DE LAS PREGUNTAS Respuesta 1 2 3 4 5 A. ‘fo de alumnos 2 58 4 25 un B. %o de alumnos 2 31 4 25 38 Coherencia de los resultados. Cabe emplear dos métodos generales para evaluar la coherencia: efectuar el examen repetidamente para ver si asigna puntuacién parecida a cada alumno cada vez (métodos de reensayo) ; y comparar partes del examen para ver si la puntuacién asignada a un alumno en una de las partes es parecida a la asignada en otras partes (métodos de coherencia interna). Por ejemplo, un examen de baja coherencia revelada por los métodos de coherencia interna pudiera tener varias preguntas en que muchos de los mejores alumnos (con alta puntuacién total) han fallado y que los alumnos peores (con baja puntuacién total) han contestado acertadamente. Se mejoraria ese examen suprimiendo tales preguntas antes de calcular la puntuacién final del alumno. Por ser importante que tanto los profesores como los estudiantes tengan confianza en las decisiones que se adoptan basdndose en un examen, es esencial que cada examen se evaltie adecuadamente. Todo examen que no Ilene las normas técnicas de idoneidad no puede servir de base racional para decidir acerca del rendimiento del alumno. Fase 7 : Comunicacién de los resultados La etapa final consiste en notificar los resultados a cuantas personas intervienen en las decisiones que se adoptan basdndose en ese examen. Qué ha de notificarse exactamente y a quién dependerd de los fines que el examen persiga. Por ejemplo, los resultados de un examen de ingreso, encaminado a evaluar cémo domina el alumno cinco materias y su capacidad para realizar tres procesos cognoscitivos, se enviarian al alumno y a su profesor-consejero, mostrando una pun- 49tuacién separada o un simbolo de evaluacién por cada asignatura y cada proceso cognoscitivo, o ambas cosas, Este conjunto de puntuaciones permitiria entonces al alumno y a su consejero darse cuenta de las deficiencias concretas que merezcan atenci6n especial. Por tratarse de un examen de ingreso no se anotaria observacién alguna en el expediente del alumno. En el caso de un examen para obtencién de titulo, a veces basta con notificar la puntuacién total del alumno y su simbolo de evaluacién correspondiente, ya que en este caso se trata por lo general de comprobar Ja competencia global y no los componentes concretos de la competencia. Esa informacién se comunicaria al alumno y al comité de profesores encargado de expedir el titulo, y pasaria a formar parte del expediente del alumno. En todo caso, es preciso que tanto el contenido de las comunica- ciones como las personas que reciban éstas sean compatibles con los fines que persigue el examen, para garantizar que se notifique en debida forma toda Ia informacién pertinente a todas las personas con derecho a conocerla (y sdlo a ellas). BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA En el presente trabajo se bosquejan las cuestiones fundamentales del uso de datos de examen por quienes hayan de deci pero no se dan explicaciones minuciosas de las técnicas necesarias para formular un plan de examen. Quienes deseen saber mds de esta materia pueden consultar los textos siguientes : Bloom, B. S. y cols. (1971) Handbook on formative and summative evaluation of student learning, Nueva York, McGraw Hill Ebel, R. L. (1965) Measuring educational achievement, Englewood Cliffs, N. J., Prentice-Hall Furst, E. J. (1958) Constructing evaluation instruments, Nueva York, McKay Miller, G. E. y cols. (1962) Teaching and learning in medical school, Cambridge, Mass., Harvard University Press Thorndike, R. L. ed. (1971) Educational measurement, 2a ed., Washington, D. C., American Council on Education 50DINAMICA DEL APRENDIZAJE EN GRUPO Shirley Perlmutter* El enorme aumento de los conocimientos producido en los tltimos 25 afios ha acarreado una gran ampliacién del contenido de las asignaturas que han de ensefiarse hoy dia en las facultades de medi- cina ; también se ha acelerado la demanda de médicos competentes. Las facultades de medicina adolecen a menudo de falta de personal y de exceso de trabajo ; sin embargo, los profesores se encuentran ante unos estudiantes que cada vez exigen con més insistencia que el contenido de la ensefianza dada en clase esté en relacién mas directa con las aptitudes necesarias para el ejercicio de la profesién. Los profesores de las actuales facultades de medicina se hallan frente a un dilema muy semejante al que se le presenté al aprendiz de brujo, cuyos esfuerzos para detener la subida de las aguas sdlo servian para que éstas subieran todavia mds. El propésito del presente trabajo es proponer un método mediante el cual los profesores encargados de formar a los profesionales de la salud puedan verse liberados de la carga que parecen imponerles el crecimiento ininterrumpido del volumen de conocimientos y las mayores aspiraciones de los estu- diantes. Para conseguir este objetivo, es preciso examinar primero algunos de los supuestos en que se vienen basando tradicionalmente las practicas seguidas por los profesores, a fin de estar en condiciones de estudiar otros métodos de posible aplicacién. COMPORTAMIENTO TRADICIONAL DEL PROFESOR Tradicionalmente, el comportamiento de los profesores de las facultades de medicina se ha caracterizado por el ejercicio de un alto grado de supervisién y direccién de los alumnos, actitud sin duda basada en los supuestos de que 1) si se deja a los estudiantes abando- 2 Gantro para sl Desarvolle dela Ensofiansa, Escuela de Medicina de Ia Universidad de Ilinois, Chicago, Ill, Estados Unidos de América. 51nados a sus propios recursos se mostrarén apdticos o incluso reacios ante la tarea de aprender ; 2) los alumnos no saben lo que necesitan para alcanzar eficazmente los objetivos necesarios en materia de competencia profesional, y 3) los profesores tienen los conocimientos requeridos para determinar la naturaleza y el alcance de las asignaturas que han de dominarse. Por eso, suele considerarse que incumbe a los profesores incitar a los alumnos al estudio y dirigirles, supervisar su actuacién e influir en su comportamiento de la manera necesaria para conseguir los objetivos docentes. Los profesores se consideran a si mismos y son considerados por sus alumnos como los expertos encargados de presentar el material diddctico y de decidir en qué medida lo han Iegado a dominar los estudiantes. Dada la falta de tiempo y el constante aumento de datos, los profesores pocas veces se ven estimulados 0 tienen pocas ocasiones para aminorar el ritmo de los cursos y examinar con més detenimiento las consecuencias que tienen para el aprendizaje esas practicas docentes. Si bien este método tradicional de ensefiar es sin duda alguna un medio eficaz de transmitir una abundante cantidad de informacién a un gran ndmero de alumnos, cabe preguntarse si éstos llegan a captar verdaderamente los conocimientos que se les pretende inculcar. Es asimismo evidente que en esa forma de instruccién los estudiantes dependen de unos expertos encargados de dirigirlos en vez de ser capaces de proseguir por si mismos un aprendizaje tan largo como la vida. Los estudiantes Ilegan asi a creer que toda competencia radica verdaderamente en sus profesores y que los resultados han de ser juzgados con arreglo a unas pautas de conocimiento establecidas por los propios profesores. No es de sorprender, por lo tanto, que preocupe especialmente a los estudiantes el juicio que su comportamiento merezca a los profesores y que insistan en la necesidad de que se les dirija, se les asignen tareas concretas y se les diga si realizan o no esas tareas debidamente. Asimismo se comprende que, cuando se ven privados del apoyo y de la direccién exteriores a que estén acostumbrados, experimenten una ansiedad considerable, cuando no una franca hostilidad. Ademds, esos fenémenos ocurren en una atmésfera que se describe siempre como impersonal y carente del elemento importante de una estrecha relacién, deseada tanto por los alumnos como por los profesores. UNA NUEVA FORMA DE DOCENCIA Como cada vez es més evidente que no puede seguirse ensefiando a los estudiantes todo lo que necesitan aprender, es necesario enfocar las actividades pedagégicas hacia la ensefianza a los estudiantes de 52cémo aprender y cémo actuar con independencia, ser capaces de dirigirse a si mismos y estar preparados para hacer frente a un medio en continua evolucién. Se ha dicho que si se puede dar a un estudiante la preparacién requerida para que sepa aprender eficazmente por si solo, no har4 falta saturarle de toda la informacién que sea capaz de retener antes de que emprenda una tarea nueva. Deber4 tener la capacidad de aprender cualquier cosa que necesite saber. En todo caso, deber4 crear por si mismo esa capacidad, tanto si se le prepara para ello como en caso contrario, pues ninguna leccién le capacitar4 para afrontar cada contingencia, cada circunstancia de la vida y del trabajo que se le presenten fuera de las aulas. Para ensefiar a los estudiantes a aprender por su cuenta, ser4 preciso basarse en una serie de postulados relativos a los estudiantes y al proceso de aprendizaje que ser4n diferentes de los supuestos antes decritos. Se da por sentado: 1) que cada estudiante inicia su fase de aprendizaje con un deseo sincero de aprender y una capacidad de aceptar la responsabilidad de su propio aprendizaje ; 2) que dispone de recursos no empleados todavia a los que puede recurrir para determinar sus propias necesidades de aprendizaje, decubrir las posibles fuentes de adquisicién de conocimientos en el medio en que viva y colaborar con los profesores en la determinacién del contenido de la cuestiones que haya de aprender ; 3) que el aprendizaje ser4 r4pido y tendré sentido cuando el alumno se dé cuenta de que la asigna- tura ensefiada es pertinente para sus propésitos, y 4) que uno de los métodos mas eficaces de favorecer el proceso de aprendizaje consiste en incitar a los estudiantes a confrontar con la ensefianza tecibida los problemas prdcticos del tipo de los que habr4 de afrontar en el mundo real. Un instrumento adecuado para estimular esta capacidad de aprender por si mismo es el grupo reducido, La idea de reducir el numero de alumnos de una clase para mejorar la calidad de la ensefianza no es nueva. Se ha propuesto muchas veces con la esperanza de que Ja disminucién del némero de alumnos favorezca las relaciones entre estudiantes y profesores, permita al alumno retrafdo o timido participar més libremente y permita a todos los alumnos intervenir de un modo més activo en la clase. Pero, la esperanza de que una reduccién del numero de estudiantes de una clase dé lugar a esos cambios no esta respaldada por la realidad. La comunicacién unilateral del profesor a los alumnos puede existir en un grupo pequefio igual que en otro mayor y a menudo asi ocurre. Si se quiere sacar todo el Partido posible de la actuacién con un grupo pequefio (de 10 a 20 alumnos) hay que modificar el comportamiento docente tradicional Para tener en cuenta los supuestos antes sefialados en lo que respecta 53a los estudiantes y al aprendizaje. Para poder instaurar con buen éxito esta nueva forma de ensefianza, el profesor debe saber cuales son las dimensiones del trabajo en grupo, cudles son las fases de organizacién de los grupos y cémo debe actuar él a fin de favorecer la constituci6n del grupo y conseguir los objetivos limitados fijados al grupo. EL PROCESO DEL GRUPO Para evitar cualquier error de interpretacién, ha de observarse en primer lugar que no se pretende que el debate en grupo se desarrolle al azar, sino que verse sobre un contenido previamente fijado. Aun asi, cualquiera que sea ese contenido, deberd establecerse en todos los grupos un proceso de operaciones — una forma de trabajo en comin que repercute en gran medida sobre la calidad del producto — y una serie de relaciones, es decir unas modalidades de relacién entre los participantes que afectan al cardcter de la experiencia. Tanto si el profesor se da cuenta de su existencia como en caso contrario, estos factores intervienen, ya sea para facilitar o para obstaculizar el logro de los objetivos perseguidos. Es el profesor quien ha de procurar que predomine la primera de estas posibilidades sobre la segunda. Si el profesor acepta este método, atribuira especial importancia a 1) la intensidad de la participacién individual ; 2) la forma en que los miembros del grupo intentan influenciarse mutuamente ; 3) la manera de tomar decisiones de grupo; 4) la manera de subdividir el grupo en otros mds pequefios y 5) la forma de expresién de las opiniones. En todos los grupos, cualesquiera que sean el propdésito con que se hayan constituido o las caracteristicas de sus participantes, el proceso pasa por seis etapas generales : 1) La etapa primera, consistente en conocerse unos a otros, se caracteriza por una relacién cortés y superficial entre los miembros del grupo. Aun cuando éstos se conozcan ya o incluso aunque hayan trabajado juntos, la formacién de un grupo nuevo crea un ambiente con el que no estén familiarizados y dentro del cual tienen que entablar otras relaciones. 2) Durante la etapa segunda, en que los miembros del grupo se preguntan qué estén haciendo en el grupo, se pasa por una fase de ambigiiedad, de carencia de direccién o de propésito. Los miembros del grupo se sienten frustrados, encolerizados, confusos e impacientes. 3) De esta fase de desorden, se pasa en la tercera etapa a un afdn 54de poder y de influencia. Los miembros que integran el grupo empie- zan a esforzarse por crear un orden nacido de lo que era una confusién intolerable. En este momento es cuando empiezan a establecerse unas normas de trabajo del grupo y empiezan a sentirse comprome- tidos sus miembros. 4) En la cuarta etapa, en que cada uno se pregunta lo que puede hacer para colaborar, se produce la cohesién del grupo. Se determinan los recursos naturales y surgen los lideres naturales ; los miembros del grupo deliberan acerca de quién haré cada cosa y cudndo se realizaré la tarea sefialada al grupo. 5) La quinta etapa se caracteriza por un sentimiento de satisfaccién por lo logrado. Gracias al trabajo desarrollado durante la cuarta etapa, los miembros del grupo pueden colaborar, ejecutar y Mevar a cabo su tarea. Si se forma un grupo con el fin de llevar a cabo mas de una tarea, cada vez que se termine una y se proponga otra, el grupo volver4 a reconstituirse pasando por un nuevo ciclo de cinco etapas idénticas. Aunque esta segunda vez la etapa consistente en conocerse puede ser menos obvia, no por ello deja de producirse. Una nueva tarea suele suscitar la necesidad de diferentes recursos y comportamientos, que no hacfan falta para la tarea anterior. De este modo, a medida que surgen nuevas tareas, los miembros del grupo deben Megar a conocerse unos a otros de nuevas maneras. 6) Por ultimo, la sexta etapa, la de terminacién, se produce cuando los miembros del grupo admiten que en un momento determinado la existencia del grupo legard a su fin y los participantes se dispersar4n. Durante esta ultima etapa (por ejemplo, la ultima semana de un grupo de trabajo de cuatro semanas de duracién o el tltimo mes de un afio académico) los miembros del grupo empiezan a desligarse de él y a reducir su participacién y su interés por los resultados obtenidos por el mismo. En esta etapa, puede dedicarse algin tiempo a repasar los acontecimientos registrados durante la existencia del grupo en un intento de resumir los trabajos y de poner fin a la experiencia. Una de las funciones del modelo que se acaba de exponer es proporcionar una perspectiva de ciertos fendmenos ciclicos inherentes al trabajo en grupo. Por ejemplo, un sentimiento de libertad y una impresién de desorganizacién sucede con frecuencia al dnimo opti- mista que va asociado al sentimiento de satisfaccién por lo logrado que se manifiesta en la quinta etapa. Esta reaparicién de la desorgani- zaciOn se interpreta a menudo como indicio de un mal funcionamiento del grupo, cuando en realidad se trata de un fenémeno natural que se produce durante la vida de cualquier grupo. En el modelo se 55subrayan también tanto el hecho de que las etapas son sucesivas como la importancia de cada una de ellas. Incluso el periodo de ambigiiedad y de caos de la segunda etapa es util. Si los participantes en el grupo son capaces de soportar cierto grado de frustracién y de incertidumbre y se abstienen de organizar prematuramente el grupo (tercera etapa), suscitaran mds ocasiones de emprender tareas encaminadas a resolver los problemas y susceptibles de resultar innovadoras y creadoras. DIRECCION EFICAZ DE UN GRUPO PEQUENO En un grupo pequefio como el que se propone, el mejor profesor serd el que escuche més que hable, pregunte mas que conteste, presida sin imponerse a los demés y estimule a los otros en vez de ocupar el primer plano. En semejantes condiciones, el compromiso de aprender, asumido personalmente por cada miembro del grupo, es libre y es algo compartido por todos ; tanto los alumnos como el profesor pueden conseguir una retroaccién de datos ; se puede esta- blecer entre los estudiantes y entre éstos y el profesor una comuni- cacién personal reciproca, y la evaluaci6n de los trabajos puede resultar inmediata, continua y multidimensional para cada miembro del grupo, para sus compaiieros y para el profesor. Para ayudar a los lectores a adquirir algunas nociones concretas de la forma en que cabe traducir estos principios en medidas prdcticas, se describe a continuacién una sucesién de hechos que sirven para mostrar cémo puede un profesor facilitar la creacién de un clima propicio al aprendizaje autodirigido y auténomo en el seno de un grupo pequefio : 1) El profesor empieza con una descripcién de los fines que se propone alcanzar presentando una visién de conjunto del programa, explicando cuél es el contenido de las materias que habrén de aprenderse y proponiendo un plan de actividad. En ese momento puede también presentarse a otros miembros del personal docente que vengan a reforzar el grupo o puede indicarse de algin otro modo cual es ese personal adicional. 2) Una vez terminada esta introduccién general, se pide a los estudiantes que describan sus objetivos. Estas aspiraciones se examinan conjuntamente con arreglo a una relacién de los problemas planteados por las distintas necesidades de los alumnos. 3) El profesor y los alumnos comparan después los objetivos generales del programa con estas necesidades individuales y toman nota de las semejanzas y de las diferencias. 564) Las necesidades sefialadas tanto por los profesores como por los estudiantes se traducen en objetivos concretos y se enumeran por orden de prioridad. 5) A continuacién, el profesor y los alumnos determinan de comin acuerdo los objetivos que parece razonable poder lograr durante la ejecucién del programa. Es importante que esas cinco actividades se emprendan desde los comienzos, con objeto de establecer como norma un didlogo activo entre los estudiantes, y entre éstos y sus profesores. En esas cinco etapas se da por sentado que, aunque los profesores hayan fijado una serie de objetivos generales y una estrategia docente para lograr sus fines, el programa ofrecerd la flexibilidad necesaria para que sea posible tener en cuenta la participacién de los estudiantes. Esto no significa que sean los estudiantes quienes determinen lo que haya de ensefiarse sino, por ejemplo, que haya oportunidades para dar en un momento dado mds importancia a un tema que a otro, para incluir una cuestién afin que no estaba inicialmente prevista o para eliminar algo que ya se habia aprendido. Merece sefialarse también que las cinco etapas corresponden a las cinco fases de desarrollo del grupo. La presentacién de los profesores y la descripcién de los objetivos, teniendo en cuenta la expresién por los estudiantes de las necesidades de aprendizaje de cada uno de ellos y de sus aspiraciones, es para los profesores y los alumnos un modo de empezar a conocerse unos a otros (I). La expresién de los intereses y necesidades de cada uno en lo que respecta al aprendizaje es a menudo complicada y difusa, por lo que tanto los alumnos como los profesores pueden experimentar un sentimiento de confusién (II) y sentirse abrumados (g cémo ser4 posible hacer todo esto ?). Al comparar los objetivos de los estudiantes con los de los profesores y al clasificarlos por el orden de su importancia aparente, se consigue crear un orden (III) donde habia en un principio confusién. Por iltimo, la negociacidn (IV) para una declaracién conjunta de finalidades entrafia tambien necesariamente la colaboracién (V). Esta sucesién de actos, que suele Ilevar de dos a tres horas, ilustra los pasos indispensables para crear un grupo de aprendizaje en cola- boraci6n. Este lapso de tiempo podr4 parecer excesivo en una clase que se celebre sélo durante una hora tres veces por semana en un trimestre, pero el tiempo consagrado al principio a esta actividad reportar4 grandes beneficios al traducirse después en un aprendizaje mis rapido y sélido. Pero no todos los grupos pequefios pueden permitirse el lujo de dedicar un largo periodo al trabajo de todos los participantes juntos ; es posible que algunos miembros del grupo sélo acudan a una reunién S7y de breve duracién. Sin embargo, incluso en un curso de una sola hora, un profesor experto puede poner en prdctica algunos de los principios que se han citado como contribuciones esenciales a un trabajo productivo en grupo y al logro del objetivo a largo plazo consistente en estimular el aprendizaje auténomo, respaldado por los recursos de cada uno. En el cuadro que acompajia a este texto se da un ejemplo de esta clase de esfuerzos, ejemplo que fue ideado y ensayado por uno de los participantes en un reciente programa de formacién de profesores. Una de las tareas primordiales de un profesor que intente adaptar los métodos del aprendizaje en grupo reducido a unos ambientes en los que el contenido de la ensefianza sea relativamente estable es imaginar un modo de interesar activamente a los alumnos por el proceso de aprendizaje. Incluso cuando ni el tiempo ni el contenido permitan que el grupo pase por las cinco etapas sefialadas, el modelo que se expone puede resultar de utilidad para descubrir de qué modo pueden encauzarse las actividades docentes a fin de suscitar la parti- cipacién maxima de los estudiantes. Por ejemplo, en el ejercicio sobre biodegradacién (véase el cuadro que acompajia) el profesor empezara por la etapa segunda. Una vez asumido por el profesor el papel de autoridad con el propésito de dirigir a los estudiantes repecto a un tema concreto, la etapa 2 no planted problemas para el conjunto del grupo ni para los subgrupos mds pequefios. El verdadero trabajo en grupo se inicié con la etapa 3, al dividirse la clase en trios, a cada uno de los cuales se pidié que designara a un relator. Las etapas 1 y 2 transcurrieron entonces rapidamente al empezar a conocerse entre si los miembros del grupo por el modo que cada uno tenia de realizar la tarea que se le habfa asignado y al esforzarse por averiguar si todavia quedaba algt punto confuso en cuanto a la tarea asignada. En la etapa 3, el principal esfuerzo tuvo por objeto identificar los recursos disponibles dentro del grupo para poder adelantar en las etapas 4 y 5 hacia la terminacién de la tarea. Esta fase se repitis después al formarse grupos de seis para la segunda tarea. La etapa 6, la de terminacién, ocurrié cuando los grupos volvieron a reunirse formando una clase entera para el resumen final y la distribucién del cuadro sindptico. De todos modos, en todas las etapas se dio sobre todo importancia a los alumnos y a la responsabilidad que les incumbia de aprender y no al profesor ni a la oportunidad que tenia de instruir. ‘CONCLUSION La autonomia de cada alumno en la forma para dirigir y efectuar el aprendizaje por su cuenta es un objetivo general de importancia 58BIODEGRADACION — EJERCICIO EN PEQUENO GRUPO2 15 min. 20 min. 10 min. Objetivos : Al cabo de una sesién de 1 hora, los estudiantes habran de ser capaces de: 1. Conocer la justificacién de los sistemas modernos de evacuacién de aguas residuales. 2. Predecir los efectos en la ecologia de un gran lago de la descarga de una gran cantidad de aguas residuales sin tratar o parcialmente tratadas. 3. Predecir los posibles efectos en la salud de una colecti- vidad de la descarga en los rios cercanos de una gran cantidad de aguas residuales sin tratar o parcialmente tratadas. 4. Evaluar los datos sobre la demanda bioquimica de oxi- geno de una muestra dada de agua. 1. Introduccién El profesor presenta el tema y da un esquema general para la hora de la clase. 2. La clase se subdivide en grupos de 3. Se distribuyen notas sobre el lago Erie (« Muerte de un lago ») y sobre brotes de enfermedades gastrointestinales. Tareas - enumerar las enfermedades transmitidas por las aguas residuales ; - comprender el concepto de demanda bioquf- mica de oxigeno. Se vuelve a reunir todo el grupo y un miembro de cada trio resume las deliberaciones correspondientes a la fase 2. 2 4. Se da una breve explicacién, ilustrada con medios visua- les, seguida de un debate sobre el tratamiento de las aguas residuales. 5. La clase se subdivide en dos grupos de 6. Se distribuyen notas sobre la demanda bioquimica de oxigeno. Tarea - comprender las pruebas e interpretar su signi- ficado. 6. Se vuelve a reunir todo e! grupo. Se hace un resumen final y se distribuye un cuadro sindptico de la sesion. " Reproducido con autorizacién del Dr. Adrian Lee, Departamento de Microbiologia Médica, Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva Gales del Sur, Sydney, Australia. 59en cualquier programa de ensefianza médica, pero ello no significa que ni siquiera los mds enérgicos defensores de esta actitud aboguen por una situacién andrquica en la que cada estudiante haga lo que quiera, del mismo modo que tampoco puede admitirse que cada profesor haga sélo lo que quiera, sin tener en cuenta a los demas. Hay un lugar adecuado para las clases teéricas y la disciplina, para que los alumnos escuchen y los profesores hablen pero, si se quiere sacar el mayor partido posible del aprendizaje individual, los miembros del profesorado han de estar dispuestos a aprovechar los principios enumerados en este trabajo, tanto si tienen pocos como muchos alumnos. Esta tarea resultar4, por supuesto, més dificil cuando los alumnos sean muchos, pero el profesor que estime fundamentalmente validos los supuestos en que se basa este método, hallara el modo de incorporar esos principios a la ensefianza donde quiera que enseiie. Ei subdividir una clase numerosa para que grupos mds pequefios puedan consagrarse, aunque sea brevemente a un proceso activo de aprendizaje, podra parecer una pérdida de tiempo muy valioso, pero s6lo si se estima que la funcién del profesor es la de ser una fuente de informacién mas bien que Ja de facilitar el aprendizaje. En la medida en que inciten a los estudiantes a hallar en sus compafieros una parte del estimulo y de la orientacién que en la ensefianza clasica sélo pueden dar los profesores, crearén un grupo cada vez mas amplio que podra seguir prestandose ayuda mutua para aprender de un modo independiente dentro y fuera del aula. Y eso es lo que les ocurriré durante el resto de la carrera profesional. BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA Rogers, C. R. (1969) Freedom to learn, Columbus, Ohio, Merrill, cap. 8, pag. 169 Harrison, R. y Hopkins, R. (1971) The design of cross-cultural training: an alternate to the university model. En: Kolb y cols. ed., Organizational Psychology : a book of readings, Englewood Cliffs, N. J. Prentice Hall Bradford, L. (1962) The teaching-learning transaction. En: Bennis y cols. ed., The planning of change, New York, Holt, Rinehart & Winston Gardner, J. (1963) Self-renewal: the individual and the innovative society, New York, Harper & Row Miles, M. B. (1964) On temporary systems. En: Miles M. B. ed., Innovation in education, New York, Columbia University Teachers’ College Ward, B. (1966) Development : the irreversible revolution. En: van Zile Hyde H., ed., Manpower for the world’s health, Washington, D. C., Association of American Medical Colleges 60Cartwright, D. (1963) Achieving change in people: some applications of group social psychology of education, Boston, Massachusetts, Allyn & Bacon Anderson, R. C. (1963) Learning in discussions : a résumé of the authoritarian democratic studies. En: Charters, W. W. y Gage N. L., ed., Readings in the social psychology of education, Boston, Massachusetts, Ally & Bacon 61