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ARL
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Ejemplo
INTRODUCCIÓN
Objetivos específicos
Establecer la metodología de ARL AXA COLPATRIA Establecer responsabilidades en los procesos de reporte, investigación y
para la investigación de accidentes de trabajo, análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la
incidentes e incidentes con daño a la propiedad, que propiedad.
permita identificar las causas, hechos y situaciones
que los han generado y establecer recomendaciones Implementar el proceso de investigación y análisis de los accidentes
de medidas correctivas y preventivas, encaminadas de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad, como una
a eliminar o minimizar condiciones de riesgo para así herramienta para el COPASST y la Empresa en la implementación de
evitar su recurrencia. medidas preventivas y de control necesarias de las causas.
CONCEPTOS
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Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Accidente de trabajo
Otras definiciones:
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Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
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de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
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con daño a la propiedad
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de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Equipo investigador
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con daño a la propiedad
CAUSAS INMEDIATAS
Por lo general son fácilmente observables por el investigador,
se hacen sentir. Están presentes en el hombre, los equipos, las
máquinas, las herramientas, los materiales o en las condiciones
ambientales. Se clasifican en actos inseguros y condiciones
inseguras.
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con daño a la propiedad
Actos inseguros
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con daño a la propiedad
Condiciones peligrosas
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de trabajo, e incidentes con daño
a la propiedad
CAUSAS BÁSICAS
Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;
razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
inseguras; factores que una vez identificados permiten un control
administrativo significativo. Se les conoce como las causas
raíz o contribuyentes del suceso. Estas incluyen elementos
administrativos generales.
Factores personales
Son las causas que se generan a partir de las características
de la persona, explican por qué la gente no actúa como debe.
Factores de trabajo
Son todas aquellas condiciones propias del diseño, construcción
o mantenimiento de los sistemas y procesos, así como de
la tecnología utilizada para realizar el trabajo, que permite la
aparición de las condiciones inseguras. Explican porqué existen
o se crean estas.
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con daño a la propiedad
MARCO LEGAL
MARCO TEÓRICO
Pirámide de accidentalidad
Sin embargo todo no termina acá, antes de los incidentes queda
La teoría de la pirámide de la accidentalidad desarrollada por un piso más en la pirámide de la accidentalidad y este está
Frank Bird Jr. y Frank Hernández, dice que por cada accidente constituido por los actos y condiciones inseguras, cuya cuantía
grave hubo 10 accidentes serios, 30 leves y 600 incidentes; no es fácil de determinar, ya que no existe un parámetro general
si se compara la proporción de incidentes que hubieran podido para la creación u ocurrencia de los mismos y para que se
ocasionar lesiones a la personas y/o daños a la propiedad, genere un incidente o accidente puede haber uno o varios actos y
con aquellos que realmente los ocasionaron, se ve claramente condiciones inseguras. Esto quiere decir que reduciendo la base
cómo la observación y el análisis de los incidentes pueden de la pirámide se logrará reducir la altura de la misma, pudiendo
ser utilizados para evitar o controlar los accidentes. impedir así que se den accidentes graves y hasta inclusive poder
eliminar los serios.
Fuente: FRANK BIRD Jr. Y FRANK HERNÁNDEZ COMPAÑÍA DE SEGUROS NORTEAMERICANA (1.753.498., 297 COMPAÑÍAS 1.750.000 TRAB.
3 MIL, MILLONES H/H) - AÑO 1969
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de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
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Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
1. Accidente de
trabajo
1. Implementar 1. Tareas para 1. Factores 1. Actos Personas
realizar personales inseguros 2. Incidente Propiedad
2. Verificar
2. Lecciones 2. Factores de 2. Condiciones Proceso
1. Incidente
3. Consolidar aprendidas trabajo peligrosas Medio ambiente
con daño a
la propiedad
Investigación de accidentes de
trabajo, incidente e incidente Equipo investigador
con daño a la propiedad
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con daño a la propiedad
CAP - Do
CAP-Do es la mejora en el ciclo dentro de la TPM. No es nada
más que una secuencia de acciones para la búsqueda de
la mejora de los resultados mediante la eliminación de los
problemas. Se desarrolla en siete pasos.
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de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
¡RECORDEMOS!
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de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
¡RECORDEMOS!
Implementar las medidas y acciones correctivas que, como El coordinador del SG - SST de la empresa y el COPASST,
producto de la investigación, recomiende el equipo investigador, deben hacer seguimiento a las medidas correctivas sugeridas y
el COPASST o vigía de SST; las autoridades administrativas mantener archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas
laborales, así como la Administradora de Riesgos Laborales a la de los correctivos implementados, los cuales deberán estar a
que se encuentre afiliado el empleador, la empresa de servicios disposición del Ministerio de la Protección Social cuando este
temporales, los trabajadores independientes o los organismos los requiera.
de trabajo asociado y cooperativo, según sea el caso.
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ACTIVIDAD
Objetivo
2. Socializar.
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de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Acciones preliminares
Determinar el agente de la lesión: Presión atmosférica, animales,
productos animales, movimientos del cuerpo, cajas, barriles,
Identificación del trabajador lesionado o del incidente reportado.
edificios, estructuras, sustancias químicas, artículos de vidrio,
Análisis completo del formato de reporte único de accidente de
escaleras, etc.
trabajo:
Análisis de los datos de sitio del accidente.
La investigación debe ser realizada lo más pronto posible luego
Análisis de la naturaleza de la lesión en la persona (amputación
de la ocurrencia del accidente o incidente, ello garantizará que
de……, fractura….., herida en…., asfixia, quemadura en…,
los datos obtenidos se ajusten con más fidelidad a la situación
contusión, esguince, choque eléctrico, lesiones múltiples,
existente en el momento del accidente. Debe realizarse en el
envenenamiento, etc.), determinar la lesión exacta que sufrió
sitio o área del accidente.
el trabajador.
Parte del cuerpo afectada: Cabeza, manos, cuello, etc.
Acordonar el área si es necesario.
Agente del accidente: máquinas, aparatos, herramientas, etc.,
incluir tipo, marca, modelo, velocidades, tamaños, formas,
dimensiones.
Mecanismo del accidente.
Descripción del accidente.
Existencia o no de testigos, para proceder a citarlos.
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuándo,
en términos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Consolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas)
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Esquema
Dado lo delactividades
anterior, las modelo que a continuación se mencionan
permitirán identificar las CAUSAS INMEDIATAS que generaron
el evento. Para recoger
Planeación las evidencias se sugiere emplear el
del proceso Establecimiento
d. Descripción de
del principio de operación por parte de los testigos
Realizar la investigación
método de las 5'M o Método,
de investigación y Máquina, Material,
y análisis del eventoMano de obra y
medidas preventivas y
(si los hubo)
Aseguramiento
de cómo se estaba realizando la tarea al momento
análisis del evento correctivas
Medio Ambiente, este último entendido desde las condiciones de de ocurrido el evento (No describir cómo se debe realizar),
seguridad del lugar de trabajo. incluye si se hacía uso de ayudas mecánicas y en caso de ser
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de requerido,
Definicióndel conductor
del plan de del equipo o vehículo involucrado.
MÉTODO: Con la intención
las condicionesdereales
conocer qué tarea se estaba
las condiciones ideales e. Descripción por parte
acción, responsables y del Jefe inmediato de cómo se planeó la
de trabajo en las que
realizando y cómo se estaba llevando
ocurrió el evento
a cabo. Se propone que
de trabajo la tiempos
tarea (si es rutinaria o es no rutinaria). Anexar el instructivo o
recolección de la información tenga en cuenta: procedimiento de la tarea y el permiso de trabajo si lo hubo.
Implementación
a. Descripción del principio de operación por parte del accidentado, f. Cómo se dio la instrucción, explicación, de las acciones
entrenamiento al
5M 5M
es decir, describir(Método,
cómoMáquina,
se estaba realizando la Máquina,
(Método, tarea al trabajador, si fue verbal, se debe tomar evidencia escrita del
momento de ocurrido
Material, el
Manoevento
de obra,(No describir cómoMano
Material, sededebe
obra,
jefe inmediato.
Medio ambiente) Medio ambiente)
realizar) incluye si se hacía uso de ayudas mecánicas.
Verificación
b. Descripción del principio de operación por parte del Jefe de resultados
inmediato del accidentado, 5W+1h es decir, describir cómo se debe
GAP de las condiciones
realizar la tarea (No debe apoyarse
(Qué, Quién, Cuando, en documentos
entérminospara hacer
de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
esta descripción, debe escribir lo que recuerde) incluye si se
Conbsolidación de las
hacía uso de ayudas mecánicas. medidas (réplicas y
c. Descripción del principio de operación por parte del técnico de lecciones aprendidas
mantenimiento (siEntender
aplica) cómo ocurrió
encargado del equipo/ herramienta
5 ¿por qué? o
el evento
área donde ocurrió el evento, es decir, describir cómo de debe
realizar la tarea (No debe apoyarse en documentos para hacer Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
esta descripción, debe escribir lo que recuerde) incluye si se de Prevención
hacía uso de ayudas mecánicas.
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
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de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
Descripción del evento reales
las condiciones
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
¿Dónde?: En qué parte específica de la máquina, herramienta, Implementación
material o lugar 5M de trabajo se presenta el5Mmecanismo del de las acciones
accidente. Ejemplo: En la parte superior(Método,
(Método, Máquina, de la Máquina,
tolva, cuando el
accidente Material,
ocurreMano
en deuna máquina; si Material,
obra, es conMano unadeherramienta
obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
como la pulidora, puede ser, en el espacio entre el disco y
Verificación
la carcasa. Con un vehículo, entre la parte trasera izquierda de resultados
del vehículo y la pared del muelle. SiGAP
5W+1h el decaso es locativo, al
las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
descender por la escalera y apoyarse en el 4 peldaño.
o
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Descripción del evento Implementación
de las acciones
5M 5M
¿Cuándo?: En quéMáquina,
(Método, momento de la actividad
(Método, se presenta el
Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
mecanismo del accidente, ejemplo: El atrapamiento
Medio ambiente) Medio ambiente)
ocurre al
realizar el cargue de la materia prima en la tolva... El choque Verificación
ocurre al momento de girar o hacer el cruce. de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
Descripción del evento de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
¿Cuál?: Material,
Tendencia deobra,
Mano de ocurrencia delMaterial,
mecanismo
Mano de obra,
del evento,Medio
ejemplo: Una vez al mes, una
ambiente) Mediovez a la
ambiente)
semana. Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Realizar el análisis de
X
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
Descripción del evento
5M 5M
de las acciones
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
¿Cómo?: Cómo se origina
Medio ambiente)
el mecanismo del accidente,
Medio ambiente)
cómo la situación difiere de lo normal. Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
X
Causas inmediatas del evento
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
Hasta este momento se ha
ocurrió el evento recopilado la información
de trabajo tiempos
correspondiente a las causas reales de operación y del Implementación
sitio de trabajo que dieron origen al evento, con esta de las acciones
5M 5M
información y(Método,
apoyándose
Máquina, en los descriptores
(Método, de Actos
Máquina,
Inseguros yMaterial,
Condiciones Peligrosas que
Mano de obra, se relacionan
Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
en la tabla de causas básicas e inmediatas.
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
Lista de causas inmediatas
Dónde, Cuál, Cómo)
entérminos de las 5'M
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
Investigación decondiciones
las reales
las condiciones ideales las
de condiciones
operación ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
MATERIAL: Corresponde a la descripción de las condiciones Implementación
básicas de seguridad, según el fabricante o personal de de las acciones
5M 5M
mantenimiento,(Método,
que deben
Máquina,tener los materiales
(Método,empleados
Máquina, en la
actividad. Ej:Material,
Si sonManocajas, describir, el material
de obra, dedefabricación,
Material, Mano obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
apile máx., estado de las mismas, peso.
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Conbsolidación de las
d. Matriz de EPP de puesto de trabajo. medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
responsables y tiempos
Realizar el análisis de
El objetivolasúltimo de toda
condiciones reales investigación de accidentes de trabajo,
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones ideales acción, responsables y
incidente dee trabajo
incidente con daño a la propiedad
en las que
de trabajo
es diseñar e tiempos
ocurrió el evento
implementar medidas para CONTROLAR las causas que lo
propiciaron, a fin de evitar su repetición. Implementación
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Para concretar
Material,las actividades
Mano de obra, que asegurarán quedeelobra,
Material, Mano evento no se
vuelva a presentar, es importante asignar
Medio ambiente) responsable a cada
un ambiente)
Medio
una de estas, con un tiempo definido para su implementación y Verificación
de resultados
un seguimiento.
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento Ver formato
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Implementación X
de investigaciónde
y las acciones, verificación de resultados y consolidación de
Planeación del proceso Establecimiento de
Realizar la investigación
medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
las medidas
análisis (propuestas
del evento de mejoramiento, réplicas y lecciones aprendidas)
correctivas
Realizar
El seguimiento a las el análisispropuestas
acciones de para controlar las
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
causas identificadas constituye
de trabajo en las quela parte más importante de
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo tiempos
una investigación y debe
ocurrió elser responsabilidad del encargado
evento
de SST, teniendo en cuenta lo que se concretó para ello en la Implementación
investigación. de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Esta actividad debe Medio
ser ambiente)
realizada mensualmente y ambiente)
Medio se debe
presentar un estado de su cumplimiento al COPASST, al igual Verificación
que comunicar a todo el personal acerca de su progreso. Por otro lado la materialización de las delecciones
resultados aprendidas en
5W+1h
GAP de las condiciones réplicas para otros procesos, se considera la culminación real de
(Qué, Quién, Cuando,
Esta revisión brindaDónde,
oportunidades
Cuál, Cómo) significativas para evaluar
entérminos de las 5'M la presente propuesta.
la minuciosidad de una investigación y la suficiencia de los Conbsolidación de las
controles recomendados. Para ello se propone emplear el modelo de Lecciones
medidas (réplicas y Aprendidas,
leccionesde
propuestas de mejoramiento y el modelo aprendidas
seguimiento a las
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué? réplicas realizadas.
Ir a actividad
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Indicadores
Donde,
Tasa de Accidentalidad en el año = T = Número promedio de trabajadores en el período.
Número de accidentes HTD = Número de horas trabajadas al día.
X 100 DTM = Días trabajados en el mes.
Número promedio de trabajadores NHE = Tiempo suplementario trabajado en el mes
(incluyendo horas extras).
Tasa de Accidentalidad en el año = NHA = Número de horas de ausentismo durante el mes.
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Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
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Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Indicadores de proceso
Nº Incidentes investigados
% Incidentes en un período de tiempo
X 100
investigados = Nº Incidentes reportados
en el mismo período
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Esquema del modelo
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuándo,
en términos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Consolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas)
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
Ocurrido el evento y realizadas las actividades preliminares, analizamos las condiciones reales de trabajo
que dieron lugar a la ocurrencia del mismo, para ello empleamos los criterios establecidos en las 5'M.
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
José
Entender cómo ocurrió
el evento
5 ¿por qué? Manuel Arturo
El accidentado Jefe inmediato Persona de de
Análisis mantenimiento
causalidad
de laPlan
empresa
Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
José
Causas inmediatas Causas básicas
Manuel Arturo
de Prevención
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
José
Causas inmediatas Causas básicas
Manuel Arturo
de Prevención
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
Causas inmediatas
José
Causas básicas
Manuel de Prevención
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
Causas inmediatas
José
Causas básicas
Manuel de Prevención
Actividad X
Planeación del proceso Establecimiento de
Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento ANÁLISIS 5W + 1H correctivas
¿Qué?: Detallar el mecanismo del accidente y el agente del mismo, por ejemplo; caída a diferente
nivel del andamio, choque
Realizar con estantería,
el análisis de atropellamiento con moto, atrapamiento con troquel, Colisión en bicicleta.
Realizar el análisis de Definición del plan de
golpe en la rodilla del pie derecho
las condiciones reales con empeine pie izquierdo de otro jugador.
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos Parte trasera del lado derecho de vehículo,
¿Dónde?: En quéocurrió
parte elespecífica
evento
de la máquina, herramienta, material o lugar de trabajo se
estacionado en el costado izquierdo de la
presenta el mecanismo del accidente. Implementación
vía. de las acciones
5M 5M En el momento en que el trabajador intentó
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
¿Cuándo?: En Material,
qué momento de la actividad
Mano de obra,
se presenta el mecanismo
Material, Mano de obra,
del accidente. detenerse y esperar el cambio de luz del
Medio ambiente) Medio ambiente) semáforo.
¿Quién? (Se refiere a la(s) persona(s) involucrada(s) en el accidente): Verificación
José Herrera, mensajero.de resultados
Responder nombre y cargo del trabajador o trabajadores.
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
¿Cuál?: Tendencia de ocurrencia del
Dónde, Cuál, Cómo)
mecanismoentérminos
del evento,
de ejemplo,
las 5'M una vez al mes, una vez a Eventos de la misma naturaleza ocurren 5
la semana. veces por mes.
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
¿Cómo?: Cómo se origina el mecanismo del accidente, cómo la situación difiere de lo normal. Los frenos de la bicicleta no responden.
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
Máquina
Análisis de las condiciones
Se cuenta con la descripción de las condiciones básicas de
ideales
Planeación desdeRealizar
del proceso las 5'M la investigación
Establecimiento
seguridad de
de la bicicleta, esta información se puede obtener del
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
análisis del evento
y análisis del evento catálogo correctivas
del fabricante.
Método
Descripción del plan de mantenimiento de la bicicleta, es decir,
El equipo investigador
Realizar debe solicitar
el análisis de la información relacionada describir si del
el plan
mantenimiento es preventivo, correctivo, cuáles
Realizar el análisis de Definición de
con la realización las
decondiciones
la tarea,reales
es decir: las condiciones ideales son acción,
la averías másy frecuentes, el mantenimiento del sistema
responsables
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento mecánico.
a. La matriz de identificación de peligros del proceso, donde se Implementación
detallen los peligros de la actividad y se evidencien las medidas Catálogo del fabricante del producto,dede la bicicleta.
las acciones
5M 5M
para su control. (Método, Máquina, (Método, Máquina,
b. Los estándares, ATS,Mano
Material, ARO´s y procedimientos
de obra, para
Material, Manorealizar
de obra, la
Descripción de los sistemas de seguridad de la bicicleta, es decir,
Medio ambiente) Medio ambiente)
tarea. frenos, ajuste de los ejes, ajuste deVerificación
los pasadores o tornillos,
c. Diagrama de flujo del proceso, donde se evidencie la secuencia vida útil de las guayas, los frenos, ladecoraza de las llantas.
resultados
de pasos del mismo 5W+1h y donde se evidencie el flujo de materiales
GAP de las condiciones
y ayudas mecánicas utilizadas.
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo) Material
d. Documento donde se evidencie la forma en que se planea la
Conbsolidación de las
tarea ya sea rutinaria o no rutinaria. El equipo investigador debe contar con los (réplicas
medidas manuales y o documentos
e. Permiso de trabajo asociado a la tarea, si aplica el caso. donde se mencione y detalle la lecciones
maneraaprendidas
de transportar los
Entender cómo ocurrió
f. Datos estadísticos de accidentes e incidentes5del
el evento
¿por área
qué? donde domicilios, características, pesos, modo de asegurar.
ocurrió el evento.
g. Si aplican las MSDS de las sustancias involucradas en el evento Análisis de causalidad
Mano de obra
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
El equipo investigador debe contar con:las
las condiciones reales
condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
a. Matriz de formación del trabajador con su seguimiento.
Implementación
b. Evaluaciones de la formación o capacitación que ha recibido el de las acciones
5M 5M
trabajador.(Método, Máquina, (Método, Máquina,
c. Concepto de aptitud
Material, Mano de médica.
obra, Material, Mano de obra,
d. Matriz de EPP de puesto de trabajo. Medio ambiente)
Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
Medio ambiente
(Qué, Quién, Cuando,
GAP de las condiciones
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Indagar en normas y reglamentos la descripción de las condiciones Conbsolidación de las
del medio ambiente de trabajo, debe detallar si al momento de medidas (réplicas y
realizar la actividad había presencia de humedad, o un disolvente lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
o cualquier otraelsustancia
evento (gas, líquido, humo) en el piso o área
5 ¿por qué?
Como se mencionó,
Planeación del procesolas causas básicas, se obtienen comparando las evidencias
Realizar la investigación
Establecimientodedelas 5´M de la INVESTIGACIÓN
de investigación y
DE LAS CONDICIONES REALES DEdelOPERACIÓN con las 5´M de la INVESTIGACIÓN DEy LAS CONDICIONES
medidas preventivas IDEALES
Aseguramiento
y análisis evento
análisis del evento correctivas
DE OPERACÍON, allí podemos visualizar cuáles son los aspectos de cada una de las 5´M que se dejaron de
cumplir según los estándares establecidos; para nuestro ejemplo algunos GAP se pueden presentar así:
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que COMPARACIÓN DE EVIDENCIAS DE LAS 5’M tiempos
de trabajo
ocurrió el evento
Descripción del evento: Fecha de análisis:Implementación
de las acciones
ASPECTO 5M CONDICIÓN IDEAL 5M CONDICIÓN REAL GAP (DIFERENCIA)
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
1. La persona debe
Material, Mano de obra, realizar
Material, inspección
Mano de obra,
Medio ambiente) visual y mecánicaMedio a la ambiente)
bicicleta,
1. No se realiza inspección a la bicicleta
verificando la cadena de arrastre, 1. El trabajador no realiza inspección Verificación
Método: Se registran en esta las causas por parte del trabajador antes de iniciar
accionando los frenos antes de iniciar pre operacional a la bicicleta. de resultados
relacionadas con la forma de operar la jornada.
su recorrido. 2. No se evidencia coherencia entre el
el equipo/herramienta y el 5W+1h
método de GAP de las condiciones 2. El procedimiento de trabajo para el
trabajo. (Qué, Quién, Cuando,2. El procedimiento de trabajo para el modo de realizar la tarea por parte del
despacho, ruta y entrega del domicilio no
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo) despacho, ruta y entrega del domicilio Jefe y el accidentado.
es conocido por todos los trabajadores.
debe ser conocido por todos los
trabajadores. Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
Máquina: Se agrupan aquellas lecciones aprendidas
La bicicleta presentó deterioro en las
relacionadas con la Entender
transformación de
cómo ocurrió
5 ¿por qué? guayas de los frenos delanteros ya
las materias primas como las máquinas La bicicleta debe cumplir con las
el evento No se garantizó las condiciones básicas
que tenía 3 alambres sin asegurar y
y herramientas empleadas, efecto condiciones básicas de seguridad para de seguridad en los frenos, según el
en los frenos traseros está no estaba Análisis de causalidad
de las acciones de mantenimiento, su uso, según fabricante. fabricante.
asegurada a la mordaza que acciona Plan Único de Medidas
obsolescencia de los equipos, cantidad
las zapatas. de Prevención
de herramientas.
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
ASPECTO
Realizar el análisis de CONDICIÓN IDEAL
Realizar el análisis de
CONDICIÓN REAL
Definición del plan de
GAP (DIFERENCIA)
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
Mano de Obra: Porde
ejemplo, falta
trabajo en las que
de trabajo tiempos El trabajador no conoce los
de experiencia delocurrió el eventoSe debe garantizar que el trabajador
personal,
El trabajador no reportó las condiciones mecanismos por los cuales se
salario, grado de entrenamiento, reporte las condiciones de riesgo Implementación
peligrosas de la bicicleta. notifican las condiciones peligrosas
creatividad, motivación, pericia, de su área de trabajo. de las acciones
en la empresa.
habilidad, estado de ánimo,5M
etc. 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material: CausasMaterial,
que generan
Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente)
el problema desde las materias Medio ambiente)
Las mercancías para entrega, no La mercancía que se iba a entregar
primas empleadas. Por ejemplo: Verificación
deben generar peligros para su garantizaba el cumplimiento de las de resultados
causas debidas a la variación N/A
5W+1h transporte y manipulación y deben normas establecidas para su transporte
del contenido mineral, pH, tipo GAP
(Qué,proveedor, cumplir estándares
Quién, Cuando, dedeseguridad.
las condicionesy manipulación.
de materia prima, entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
empaque, transporte etc.
Medio Ambiente: Se incluyen Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
en este grupo aquellas causas
Las condiciones de la vía en el momento lecciones aprendidas
que pueden venirEntender
de factores Las condiciones de la vía deben
cómo ocurrió
externos como contaminación, garantizar seguridad5 ¿por qué?el del accidente, garantizaban seguridad
para N/A
el evento para el trabajador, ya que el semáforo
temperatura del medio ambiente, usuario.
funcionaba adecuadamente.
altura de la ciudad, humedad, Análisis de causalidad
ambiente laboral, etc. Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
Determinación de causas inmediatas
Realizar el análisis de
Para el ejemplo visto podemos considerar como condiciones peligrosas:
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que No comprobación del estado de las
máquinas, herramientas, equipos o
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
medios auxiliares antes de su utilización, ya que se hizo uso de la bicicleta
Implementación
sin verificar el estado de los sistemas de seguridad de
,como los frenos.
las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Mantenimiento
Material, Mano de obra, preventivo inexistente o inadecuado o falta de realización
Medio ambiente) de las revisiones periódicas obligatorias, ya que no se mantuvieron las
Medio ambiente)
especificaciones de recambio de la guaya de los frenos ,en cuanto al
Verificación
de resultados
5W+1h
tiempo para reemplazarlos.
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo) Como actos inseguros podemos considerar:
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
Incumplimiento de normas de seguridad establecidas: yaaprendidas
lecciones que la
persona
5 ¿por no
qué?circuló por el costado derecho de la vía, a una distancia no mayor a un
Entender cómo ocurrió
el evento
metro de la acera u orilla.
Análisis de causalidad
Transportar objetos que disminuyan su visibilidad oÚnico
Plan de Medidas
lo incomoden en la
de Prevención
Causas inmediatas conducción.
Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
Este es un ejemplo de la descripción de las condiciones básicas de la bicicleta y los sistemas de seguridad
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
Este es un ejemplo de la descripción de las condiciones básicas de la bicicleta y los sistemas de seguridad X
Planeación del proceso
Asiento: Establecimiento de Tren delantero:
de investigación y Cuadro:
Realizar la investigación
Sillín medidas preventivas y Aseguramiento
Tubo
análisis del evento
y análisis del evento
superior correctivas
Manubrio
Tija Telescopio
Tubo inferior
Tubo de asiento Amortiguador
Realizar el análisis de
Vaina superior Realizar el análisis de Definición del plan de
Frenos delanteros
las condiciones reales
Vaina
de trabajo inferior
en las que
las condiciones ideales acción, responsables y Tijera
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
Frenos traseros 5M 5M
de las acciones
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Piñones o Material, Mano de obra,
casette Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
Cambio trasero de resultados
Rueda:
5W+1h Válvula
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M Buje
Dónde, Cuál, Cómo)
Llanta
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y Cubierta
lecciones aprendidas Rayos
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
Cambio delantero el evento
Análisis de causalidad
Cadena Plan Único de Medidas
Pedal de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
Estrellas o platos del evento del evento Biela
Esquema del modelo
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
X
Determinacion de causas básicas
Planeación del proceso Establecimiento de
Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
Para determinar
análisislas causas
básicas del evento, es decir, los factores
del evento correctivas
personales y factores de trabajo, se sugiere tener en cuenta la tabla
de causalidad de accidentes.
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
Para el ejemplo visto podemos
de trabajo considerar comocondiciones
en las que
las Factoresidealesde Trabajo: acción, responsables y
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Ajuste/reparación/mantenimiento. Implementación
de las acciones
5M 5M
Inspección y/o control Máquina,
(Método, deficiente. (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Deficiencias en las adquisiciones: Fallas en las especificaciones Verificación
o requisiciones de compra, al no tener disponibles los manuales de resultados
5W+1h
del proveedor traducidos al español.
(Qué, Quién, Cuando,
GAP de las condiciones
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Desarrollo inadecuado de estándares para: Estándares, Conbsolidación de las
procedimientos y reglas. medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
Como Factores Personales
el eventopodemos considerar:
Análisis de causalidad
Adiestramiento inicial inadecuado. Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
Adiestramiento actualizado
del evento deficiente. del evento
Esquema del modelo
A continuación se deben plasmar en un cronograma las actividades y las soluciones propuestas que resultaron del análisis
X
de 5 ¿por qué? para cada GAP de las 5´M. El siguiente es un modelo propuesto de cronograma.
Planeación del proceso Establecimiento de
Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
Planeación dedelacciones
análisis evento correctivas
Descripción del evento: El día viernes 03 de julio a las 2:30 pm, José Herrera, mensajero de la distribuidora EL OLIMPO,
se desplazaba en la
Realizar bicicleta
el análisis de de la empresa a entregar un domicilio, al intentar detenerse para esperar el cambio de luz
Realizar el análisis de Definición del plan de
del semáforolaslos frenosreales
condiciones no responden ylascolisionó con el costado derecho
condiciones ideales
de la parte trasera de un vehículo que estaba
acción, responsables y
de trabajo en las que
estacionado al ocurrió
costado izquierdo de la vía. Eldeevento
el evento
trabajo ocurre 5 veces por mes.tiempos
Implementación
DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
ACTIVIDADES A REALIZAR RESPONSABLE Mes
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Sem 1 2 3 4
Verificación
1. Establecer dentro del proceso de de resultados
Planeado X
compras la solicitud de5W+1h
los manuales GAP
Dir. Compras de las condiciones
(Qué, Quién,
en idioma español para todos Cuando,los
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
equipos, herramientas y repuestos Ejecutado X
Conbsolidación de las
2. Ajustar el procedimiento de Planeado X medidas (réplicas y
identificación de peligros para que lecciones aprendidas
Dir. SST
involucre al personal de mantenimiento
Entender cómo ocurrió
y las actividades de inspección. 5 ¿porEjecutado
qué?
el evento
X
Planeación del proceso Establecimiento de
Por último deseinvestigación
deben realizar
y tres actividades
Realizar la investigación claves para garantizar el aseguramiento de las medidas implementadas, desde
medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
el seguimiento
análisis a
della implementación de las acciones preventivas y correctivas,
evento la verificación de los resultados a través de los
correctivas
indicadores asociados como el de No accidentes. Por último la consolidación de las medidas, por medio de la administración de
las réplicas surgidas y las lecciones aprendidas. (se propone el modelo de lección aprendida).
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento Idea Lugar donde se reaplicará la mejora Fecha de reaplicación
Responsable de
No. Tema Seguimiento
Descripción de la mejora Equipo/ laImplementación
reaplicación
Proceso Etapa Prog. Real de las acciones
5M a reaplicar 5M Personas
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Plan de entrenamiento
Medio ambiente) Medio ambiente)
para que el trabajador Verificación
realice inspección rutinaria deDir.
resultados
Entrenamiento Logística Todas 80 personas 20 nov. SST 10 ago.
de la bicicleta en las
5W+1h
sedes
(Qué, Quién, de Cali, Medellín y GAP de las condiciones
Cuando,
entérminos de las 5'M
Barranquilla.
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
Mantenimiento el evento 5 ¿por qué?
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
X Esquema del modelo
Registro visual del antes Registro visual
Lección aprendida del después
Jefe inmediato /
Responsable del Jefe inmediato / Dir.
Brigadista Coordinador SST Trabajador proceso Observaciones
contratista, externo o
visitante
Formato de reporte Si el jefe inmediato está
Inicio del incidente ausente se debe notificar al
propuesto
brigadista o representante
Reporte del de COPASST o encargado
Ocurrencia Notificar el incidente Notificar al
del incidente del centro de trabajo para
incidente jefe inmediato
las personas en misión (gran
superficie).
Identificar acciones
inmediatas de control La notificación al jefe
¿Existe inmediato si hubo pérdidas
No
lesión o daño materiales.
funcional? Constituir equipo
de investigación Evidencias de
apoyo para Información El equipo de investigación
Evidencias de análisis de (porque-porque, incluye: Jefe inmediato,
investigación incidente 5W+1h)
Si Coordinador, Testigos evento,
Realizar delegado COPASST.
Accidente de Trabajo investigación y Validar plan de acción
Verificar efectividad análisis de causas
de control de riesgo del incidente
Acciones
para evitar
recurrencia El plan de acción incluye:
Establecer plan No ¿Se aprueba
¿Riesgo No Actividades, responsable,
de acción plan de
controlado? tiempos, recursos requeridos
acción?
y mecanismos de verificación.
A
Si A
Si Ejecutar plan de acción
Fin Ajustar plan de acción
Bibliografía
3. BOCANUMENT, Luís. Análisis de las Causas de los Accidentes de Trabajo, enfoque Socio técnico. Cartilla Instituto de Seguros Sociales.
Seccional Antioquia. 1993.
4. RUBIO ROMERO Juan Carlos. Gestión de la prevención de riesgos laborales OSHAS 18001- directrices OIT y otros modelos. Ediciones Díaz
de Santos, Madrid Barcelona. 2002.
5. NIETO ZAPATA, Oscar. Indicadores de impacto para los programas de Salud Ocupacional. Documento XIV Congreso de Medicina del Trabajo,
Higiene y Seguridad Industrial. Bogotá.
6. CONSEJO COLOMBIANO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL. Manual de estadísticas de accidentes de trabajo. Norma ANSI Z.16-1.
7. http://www.advanced-eng.com.br/
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
X
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
Realizar el las condiciones
análisis de las reales
condiciones ideales de trabajo
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Nuevamente se utiliza la información que se recolecte desde las Implementación
5´M o Método, Máquina, 5M
Material, Mano de obra y Medio
5M
Ambiente, de las acciones
pero a diferencia de las
(Método, primeras evidencias(Método,
Máquina, recolectadas,
Máquina, estas
evidencias son aquellas que se deben implementar ydecumplir
Material, Mano de obra, Material, Mano obra, en
Medio ambiente) Medio ambiente)
las actividades de la empresa.
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
5 ¿Por qué? X
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
Luego de determinar realesentre las condiciones reales VS las
los GAP
las condiciones
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
condiciones ideales, procedemos a realizar eldeanálisis
ocurrió el evento
trabajo de cada tiempos
uno de los GAP. Apoyado en la herramienta ¿Por qué, por qué? Ya
Implementación
que esta es una técnica de análisis utilizada para la resolución de de las acciones
5M 5M
problemas que (Método,
consiste en realizar sucesivamente
Máquina,
la pregunta
(Método, Máquina,
"¿por qué?" hasta obtener
Material, la CAUSA RAÍZMaterial,
Mano de obra, DEL PROBLEMA,
Mano de obra, con
Medio ambiente)
el objeto de poder tomar las acciones necesarias para Medio ambiente)
erradicarla
y solucionar el problema. Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
Normalmente (Qué,
los Quién,
5 Por qué, pueden ser
Cuando, conducidos por un
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
camino único, en este momento es cuando se utiliza la técnica
Conbsolidación de las
para analizar eventos de baja complejidad (eventos de bajo Ver formato medidas (réplicas y
o mediano potencial) y para la investigación de Accidentes e lecciones aprendidas
Incidentes deEntender
alta complejidad
cómo ocurrió (eventos de 5alto potencial de
¿por qué?
el evento
riesgo) debe seleccionar el Camino múltiple.
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
EstabilidadRealizar
de laelmedida:
análisis de su protección no debe desaparecer ni
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones
disminuir con el paso reales
del tiempo. las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
No desplazamiento del riesgo: la medida de protección para la Implementación
eliminación de un5Mriesgo en un puesto de trabajo5M
no debe crear de las acciones
otros riesgos en ese
(Método, o en otros puestos.
Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Alcance: se debe buscar que la medida resuelva el mayor
Costo para la empresa: entreVerificación
medidas que
número de problemas presentes y, a su vez, que beneficie al de resultados
mayor número de trabajadores potencialmente
5W+1h afectados. garanticen un nivel equivalente de eficacia
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M preventiva, es obvio que se implantará
Dónde, Cuál, Cómo)
Costo para el trabajador: se debe evitar que las medidas a tomar aquella de costo menor, pero nunca el
Conbsolidación de las
lleven consigo un aumento de las molestias para el trabajador ya factor costo irá en menoscabo de la eficacia
medidas (réplicas y
que, de ser así, pueden resultar poco eficaces. preventiva de la medida a tomar.
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento