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Investigación y análisis de accidentes de trabajo,

incidentes e incidentes con daño a la propiedad

ARL
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

INTRODUCCIÓN OBJETIVOS CONCEPTOS MARCO LEGAL MARCO TEÓRICO

Consolidación de las medidas Política para el reporte, investigación y análisis de


(réplicas y lecciones aprendidas) los accidentes de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad
Verificación de resultados
Procedimiento para el reporte de
Implementación de las acciones incidente y accidente de trabajo

Procedimiento para la investigación y análisis de


accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con
Definición del plan de acción: con daño a la propiedad, etapas de la investigación
responsable y tiempo de ejecución

Ejemplo

Formatos de Investigación Investigación y Análisis


Indicadores
y Análisis de Accidentes de Incidentes
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

INTRODUCCIÓN

La mejora continua permite a las organizaciones optimizar sus


procesos, esta representa el compromiso con el conocimiento, la
calidad, la seguridad y salud en el trabajo y la productividad.

Los accidentes que ocurren en las Empresas, no solo provocan


lesiones a las personas, sino también pérdidas en la organización, Este documento tiene como propósito unificar los criterios
traducidas en daños en los bienes materiales, gastos administrativos teóricos y metodológicos que orienten la investigación y análisis
no presupuestados o daños en el ambiente, por ello la determinación de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la
de las condiciones en que el hombre desarrolla el trabajo, es propiedad, en las empresas afiliadas a ARL AXA COLPATRIA,
fundamental para la identificación de los factores que causan los facilitando la identificación de las causas básicas y las
accidentes, permitiendo establecer planes de manejo preventivo necesidades no solo del Sistema de Gestión de Seguridad y
para el control de los sucesos no deseados, logrando mantener las Salud en el trabajo sino de toda la organización, es decir desde
óptimas condiciones de vida de los trabajadores y por lo tanto la el LIDERAZGO hasta las medidas de GESTIÓN DEL RIESGO.
productividad y competitividad empresarial.
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con daño a la propiedad

Objetivos específicos

OBJETIVOS Definir y unificar la metodología de investigación y análisis de los accidentes


de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad, teniendo en
Objetivo general cuenta las directrices contenidas en la resolución 1401 de mayo de 2007.

Establecer la metodología de ARL AXA COLPATRIA Establecer responsabilidades en los procesos de reporte, investigación y
para la investigación de accidentes de trabajo, análisis de accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la
incidentes e incidentes con daño a la propiedad, que propiedad.
permita identificar las causas, hechos y situaciones
que los han generado y establecer recomendaciones Implementar el proceso de investigación y análisis de los accidentes
de medidas correctivas y preventivas, encaminadas de trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad, como una
a eliminar o minimizar condiciones de riesgo para así herramienta para el COPASST y la Empresa en la implementación de
evitar su recurrencia. medidas preventivas y de control necesarias de las causas.

Estructurar un procedimiento de análisis de causas y consecuencias de


los accidentes de trabajo, incidentes e incidente con daño a la propiedad,
que permita la medición en la implementación de las medidas (preventivas
y correctivas) propuestas.

Establecer indicadores de proceso y resultado de las medidas (preventivas


y correctivas) propuestas.
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con daño a la propiedad

CONCEPTOS

Accidente de trabajo ( Ley 1562 de 2012, art 3)

Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga


por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o También se considerará como accidente de trabajo el
psiquiátrica, una invalidez o la muerte. ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque
el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.
la ejecución de órdenes del empleador, o contratante durante la
ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y De igual forma se considera accidente de trabajo el que
horas de trabajo. se produzca por la ejecución de actividades recreativas,
deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca representación del empleador o de la empresa usuaria
durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios
su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el temporales que se encuentren en misión.
transporte lo suministre el empleador.

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Accidente de trabajo

Otras definiciones:

“Un accidente es un proceso de eventos paralelos simultáneos


que conducen a un daño”. Saari 1996.

Un acontecimiento no deseado que produce daño a las personas,


daño a la propiedad o “Pérdidas en el proceso productivo”. Control
Total de pérdidas.

“Incidente. Evento (s) relacionado (s) con el trabajo, en el (los) que


ocurrió o pudo haber ocurrido lesión o enfermedad independiente
de su severidad o víctima mortal” OHSAS 18000.

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Accidente grave (resolución 1401 de 2007, artículo 3)

Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier


segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia,
peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico;
quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de
mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones
severas de columna vertebral con compromiso de médula
espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el
campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
Incidente (resolución 1401 de 2007, artículo 3)

Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con


este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que
hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o
se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los
procesos.

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Incidente con daño a la propiedad

Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con


este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo
personas involucradas sin que sufrieran lesiones, pero SI se
presentarán daños a la propiedad o pérdida en los procesos.

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Investigación de accidentes de trabajo,


incidente e incidente con daño a la propiedad

Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas,


hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia
de los accidentes de trabajo, incidentes e incidentes con daño
a la propiedad, que se realiza con el objeto de prevenir su
repetición, mediante el control de los riesgos que los produjeron.
Cuando el accidentado sea un trabajador en misión,
un trabajador asociado a un organismo de trabajo
asociado o cooperativo o un trabajador independiente, la
responsabilidad de la investigación será tanto de la empresa
de servicios temporales como de la empresa usuaria; de la
empresa beneficiaria del servicio del trabajador asociado
y del contratante, según sea el caso. En el concepto
técnico se deberá indicar el correctivo que le corresponde
implementar a cada una. Artículo 8. Res 1401 de 2007.

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Equipo investigador

Es un grupo o equipo de personas que conforma el empleador


o su delegado, para que realice la investigación de todos los
incidentes y accidentes de trabajo que ocurran en la empresa. Causas de los accidentes
Debe estar integrado como mínimo por el jefe inmediato o
supervisor del trabajador accidentado o del área donde ocurrió
el incidente, un representante del COPASST o el vigía de SST y el Son todas las condiciones que en determinadas circunstancias
encargado del desarrollo del Sistema de Gestión de Seguridad forman parte de una secuencia de eventos que dan como
y Salud en el trabajo (SG-SST). Cuando la empresa no tenga la resultado un incidente o accidente de trabajo. Están dadas por
estructura anterior, deberá conformar un equipo investigador las llamadas causas básicas y las causas inmediatas.
integrado por trabajadores capacitados para tal fin.

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CAUSAS INMEDIATAS
Por lo general son fácilmente observables por el investigador,
se hacen sentir. Están presentes en el hombre, los equipos, las
máquinas, las herramientas, los materiales o en las condiciones
ambientales. Se clasifican en actos inseguros y condiciones
inseguras.

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Actos inseguros

Es un comportamiento del trabajador que podría dar paso a


la ocurrencia de un accidente o incidente. Normalmente es el
incumplimiento de un procedimiento de seguridad aceptado,
que permite que se produzca un accidente.

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Condiciones peligrosas

Es una circunstancia física peligrosa en un puesto de trabajo


que podría dar paso a la ocurrencia de un accidente, incidente
con daños a la propiedad e incidente.

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a la propiedad

CAUSAS BÁSICAS
Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;
razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
inseguras; factores que una vez identificados permiten un control
administrativo significativo. Se les conoce como las causas
raíz o contribuyentes del suceso. Estas incluyen elementos
administrativos generales.

Pueden ser dadas por factores personales o del trabajo.

Factores personales
Son las causas que se generan a partir de las características
de la persona, explican por qué la gente no actúa como debe.

Factores de trabajo
Son todas aquellas condiciones propias del diseño, construcción
o mantenimiento de los sistemas y procesos, así como de
la tecnología utilizada para realizar el trabajo, que permite la
aparición de las condiciones inseguras. Explican porqué existen
o se crean estas.

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MARCO LEGAL

DECRETO 1072 DE 2015


Por el cual se dictan disposiciones para la implementación del Sistema
de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST).

RESOLUCIÓN 00156 DE 2005


Por la cual se adoptan los formatos de informe de accidente de trabajo
y de enfermedad laboral y se dictan otras disposiciones.

RESOLUCIÓN 1401 DE 2007


Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y accidentes
de trabajo.
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MARCO TEÓRICO

Pirámide de accidentalidad
Sin embargo todo no termina acá, antes de los incidentes queda
La teoría de la pirámide de la accidentalidad desarrollada por un piso más en la pirámide de la accidentalidad y este está
Frank Bird Jr. y Frank Hernández, dice que por cada accidente constituido por los actos y condiciones inseguras, cuya cuantía
grave hubo 10 accidentes serios, 30 leves y 600 incidentes; no es fácil de determinar, ya que no existe un parámetro general
si se compara la proporción de incidentes que hubieran podido para la creación u ocurrencia de los mismos y para que se
ocasionar lesiones a la personas y/o daños a la propiedad, genere un incidente o accidente puede haber uno o varios actos y
con aquellos que realmente los ocasionaron, se ve claramente condiciones inseguras. Esto quiere decir que reduciendo la base
cómo la observación y el análisis de los incidentes pueden de la pirámide se logrará reducir la altura de la misma, pudiendo
ser utilizados para evitar o controlar los accidentes. impedir así que se den accidentes graves y hasta inclusive poder
eliminar los serios.

Para ello, es indispensable que todo empleado de la empresa


comprenda que actuar preventivamente consiste en observar los
actos y condiciones inseguras, para poder corregirlos y así reducir
las posibilidades de que se dé un accidente.

Fuente: FRANK BIRD Jr. Y FRANK HERNÁNDEZ COMPAÑÍA DE SEGUROS NORTEAMERICANA (1.753.498., 297 COMPAÑÍAS 1.750.000 TRAB.
3 MIL, MILLONES H/H) - AÑO 1969
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Secuencia causal de los accidentes


La metodología que se presenta en el siguiente documento está
basada en la teoría de causalidad de los accidentes de trabajo
propuesta por Bird y Germain, que maneja la multicausalidad
en el desencadenamiento de un evento, considerando como
determinantes a las llamadas CAUSAS INMEDIATAS, donde
se contemplan las condiciones subestándar o inseguras y
los actos subestándar o inseguros y a las llamadas CAUSAS
BÁSICAS que considera como tal a los factores personales,
los factores del trabajo, y la falta de controles administrativos.
En esta teoría el término lesión utilizado para denominar la
consecuencia de un accidente se ha cambiado por el término
PÉRDIDA, el cual incluye daño a las personas, daños materiales
(propiedad) y daños ambientales. Esta metodología ha sido
utilizada y divulgada mundialmente por el Instituto Internacional
de Control de Pérdidas (ILCI).

En el siguiente diagrama se esquematiza la relación entre los


factores desencadenantes del evento indeseado.

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IMPLEMENTACIÓN PLAN DE ACCIÓN CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS EVENTO PÉRDIDA

1. Accidente de
trabajo
1. Implementar 1. Tareas para 1. Factores 1. Actos Personas
realizar personales inseguros 2. Incidente Propiedad
2. Verificar
2. Lecciones 2. Factores de 2. Condiciones Proceso
1. Incidente
3. Consolidar aprendidas trabajo peligrosas Medio ambiente
con daño a
la propiedad

Investigación de accidentes de
trabajo, incidente e incidente Equipo investigador
con daño a la propiedad

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CAP - Do
CAP-Do es la mejora en el ciclo dentro de la TPM. No es nada
más que una secuencia de acciones para la búsqueda de
la mejora de los resultados mediante la eliminación de los
problemas. Se desarrolla en siete pasos.

Las etapas de la CAP-Do

Check: El ciclo comienza con la definición del problema, a


través de su identificación y detalle. Muchas iniciativas de
mejora van a ninguna parte como personas buscan resolver
los problemas sin entender primero el problema. Do: ejecutar lo que estaba previsto. Es muy importante en
esta etapa de la verificación del efecto causa. Las acciones
Análisis: El siguiente paso es analizar el problema para correctivas deben ser implementadas en serie, siendo
que sus causas se pueden determinar. Hay tres niveles de verificada la eficacia de cada acción correctiva. El último paso
causas: lo inmediato, básico y de gestión. La capacidad de esta fase es la consolidación de los resultados mediante
de eliminar el problema está directamente relacionada con la introducción de las actividades de rutina necesarias para
la capacidad de identificación de las causas de gestión mantener la condición óptima para prevenir la recurrencia
(también conocida como causa de la raíz). del problema.
Plan: lo que hay que hacer. Una vez identificadas las causas,
debemos determinar las acciones correctivas necesarias
para bloquear el tiempo, los problemas y la prevención de
su recurrencia.
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POLÍTICA PARA EL REPORTE, INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS


DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO, INCIDENTES
E INCIDENTES CON DAÑO A LA PROPIEDAD

En el contexto de mejora continua, es importante que el proceso


de investigación y análisis de accidentes, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad, se apoye en una política que especifique
claramente la importancia de investigar este tipo de eventos, defina
los responsables, los recursos y las prioridades de intervención.
Es necesario que las empresas tengan definido que ante un
La política debe especificar:
accidente, incidente o incidente con alto potencial de pérdida, la
prioridad la tiene la investigación respecto a cualquier otro tipo de
1. Procedimientos que incluyan criterios claros para el control de
trabajo, esto con el fin de enviar un mensaje de coherencia sobre
la situación.
la seguridad y la salud de las personas, además de permitir que
2. La aplicación de los primeros auxilios.
la información sea oportuna y evitar que se pierdan evidencias
3. La identificación de las fuentes del accidente.
importantes para la definición de las causas reales y por ende la
4. La recolección y conservación de las evidencias.
toma de acciones tanto correctivas como preventivas.
5. A quién informar de cada accidente, incidente o incidente con
alto potencial de pérdida.
6. En qué tiempo hacer las acciones correctivas y preventivas
según la gravedad del riesgo, entre otros aspectos.
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Procedimiento para el reporte


de accidente de trabajo

Cualquier accidente de trabajo, incidente e incidente con daño a la


propiedad deberá ser reportado inmediatamente al supervisor y/o
jefe de área, quien dará seguidamente aviso al encargado de SST en
la empresa. El procedimiento para el reporte debe estar divulgado a Jefe de área y/o supervisor
todos los trabajadores de la organización.
Recibir la notificación del incidente / accidente de trabajo.
Responsabilidades Notificar inmediatamente el incidente / accidente al
encargado de SG - SST de la empresa.
Trabajador Coordinar la prestación de primeros auxilios, en el sitio del
accidente.
Reportar a su jefe inmediato todos los incidentes y accidentes que Diligenciar el formato de reporte de incidente de trabajo
se presenten. con el encargado de SG - SST de la empresa y el trabajador
Si existe lesión aceptar los primeros auxilios que se puedan accidentado, en lo posible.
suministrar en el lugar del accidente. Participar en la investigación de los incidentes y/o accidentes
Si se requiere atención médica, trasladarse a la unidad de atención de trabajo de los trabajadores de su área.
médica que corresponda.
Asistir a los controles según lo ordenado por el médico tratante.
Ser parte activa en la investigación del accidente.
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Coordinador de Seguridad y salud en el Trabajo

Comunicarse con la línea 018000 de la ARL AXA COLPATRIA.


Coordinar el traslado inmediato del trabajador accidentado a la IPS
seleccionada para que reciba atención médica de urgencia.
Diligenciar el formato de reporte de incidente / accidente de
trabajo de acuerdo con la normatividad vigente, con el trabajador
que sufrió el accidente de trabajo en lo posible; y el jefe de área
y/o supervisor.
Notificar el accidente a la ARL AXA COLPATRIA dentro de los dos (2)
días hábiles siguientes a la ocurrencia del accidente.
Integrar el equipo investigador de acuerdo con las características
del incidente / accidente.

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¡RECORDEMOS!

Cuando el comité de investigaciones de la empresa realice


investigación de incidente o accidente de trabajo debe tener en
cuenta:

Diligenciar el formato de investigación que contiene los


lineamientos establecidos en la Resolución 1401 de 2007, con
las entrevistas respectivas y la visita al área donde sucedió el
accidente.
El coordinador del SG - SST en la empresa, junto con las directivas
Utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la de la misma, deben planear los recursos, elementos, bienes y
Administradora de Riesgos Laborales AXA COLPATRIA, cuando servicios necesarios para implementar las medidas correctivas
como consecuencia del accidente de trabajo se produzca el que resulten de la investigación, a fin de evitar la ocurrencia de
fallecimiento del trabajador. eventos similares, las cuales deberán ser parte del cronograma
de actividades del SG-SST, incluyendo responsables y tiempo de
Contar con un profesional con licencia en SST, propio o contratado, ejecución.
y con el personal de la empresa encargado del diseño de normas,
procesos y/o mantenimiento, cuando se realice la investigación
de un accidente grave o que produzca la muerte.

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¡RECORDEMOS!

Remitir a la ARL AXA COLPATRIA, dentro de los quince (15) días


siguientes a la ocurrencia del evento, el informe de investigación
del accidente de trabajo mortal y de los accidentes graves, los
cuales deberán estar firmados por el representante legal de la
Empresa o su delegado.

Implementar las medidas y acciones correctivas que, como El coordinador del SG - SST de la empresa y el COPASST,
producto de la investigación, recomiende el equipo investigador, deben hacer seguimiento a las medidas correctivas sugeridas y
el COPASST o vigía de SST; las autoridades administrativas mantener archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas
laborales, así como la Administradora de Riesgos Laborales a la de los correctivos implementados, los cuales deberán estar a
que se encuentre afiliado el empleador, la empresa de servicios disposición del Ministerio de la Protección Social cuando este
temporales, los trabajadores independientes o los organismos los requiera.
de trabajo asociado y cooperativo, según sea el caso.

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ACTIVIDAD

Objetivo

Conocer cómo realizamos hoy la investigación de Accidentes de


Trabajo, incidentes e incidentes con daño a la propiedad.

1. Describir los pasos para realizar las investigaciones.

2. Socializar.

3. ¿Qué nos falta?

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Acciones preliminares
Determinar el agente de la lesión: Presión atmosférica, animales,
productos animales, movimientos del cuerpo, cajas, barriles,
Identificación del trabajador lesionado o del incidente reportado.
edificios, estructuras, sustancias químicas, artículos de vidrio,
Análisis completo del formato de reporte único de accidente de
escaleras, etc.
trabajo:
Análisis de los datos de sitio del accidente.
La investigación debe ser realizada lo más pronto posible luego
Análisis de la naturaleza de la lesión en la persona (amputación
de la ocurrencia del accidente o incidente, ello garantizará que
de……, fractura….., herida en…., asfixia, quemadura en…,
los datos obtenidos se ajusten con más fidelidad a la situación
contusión, esguince, choque eléctrico, lesiones múltiples,
existente en el momento del accidente. Debe realizarse en el
envenenamiento, etc.), determinar la lesión exacta que sufrió
sitio o área del accidente.
el trabajador.
Parte del cuerpo afectada: Cabeza, manos, cuello, etc.
Acordonar el área si es necesario.
Agente del accidente: máquinas, aparatos, herramientas, etc.,
incluir tipo, marca, modelo, velocidades, tamaños, formas,
dimensiones.
Mecanismo del accidente.
Descripción del accidente.
Existencia o no de testigos, para proceder a citarlos.

Concretar el EVENTO ocurrido: caída de altura, caída a


nivel, contacto con….., golpeado por……., contacto con
sustancia…….., atrapado por partes de maquinaria, golpeado
contra, golpeado por, fricción o raspadura, sobreesfuerzo,
contacto con temperaturas extremas, accidente de vehículos,
etc. Página 4 de 4
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Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuándo,
en términos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Consolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas)
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
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Esquema del modelo


Realizar el análisis de las condiciones reales X
de trabajo en las
Planeación delque ocurrióRealizar
proceso el evento
la investigación
Establecimiento de
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas
Es una etapa básica y de una importancia fundamental para
garantizar una correcta investigación, ya que una "toma de datos"
exhaustiva y correcta
Realizarnos daráderespuesta a las preguntas: ¿Qué
el análisis
Realizar el análisis de Definición del plan de
ocurrió? y ¿Cómolasocurrió?,
condiciones¿Dónde
reales se encontraba el trabajador?,
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
¿Qué actividad estaba realizando?, ¿Para qué estaba
ocurrió el evento
realizando
de trabajo tiempos
la actividad?
Implementación
de las acciones
5M 5M
Para obtener la citada información hay que tener
(Método, Máquina,
presentes
(Método, Máquina,
las Entrevistar individualmente, siempre que sea posible,
siguientes recomendaciones:
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra, al accidentado. Es la persona que podrá facilitar la
Medio ambiente) Medio ambiente) información más fiel y real sobre el accidente.
Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación Verificación
de resultados
técnica del accidente5W+1hpersigue identificar "causas", nunca Entrevistar así mismo, por separado, a los testigos
GAP de las condiciones
responsables. (Qué, Quién, Cuando, entérminos de las 5'M
directos, mandos y cuantas personas puedan aportar
Dónde, Cuál, Cómo)
Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos datos del accidente.
Conbsolidación de las
concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. medidas (réplicas y
Evitar hacer juicios de valor durante la "toma de datos". Realizar la investigación del accidente siempre
lecciones aprendidas en el
Los mismos Entender
seríancómoprematuros
ocurrió y podrían 5 ¿por condicionar
qué? sitio.
el evento
desfavorablemente el desarrollo de la investigación.
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
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con daño a la propiedad

Esquema
Dado lo delactividades
anterior, las modelo que a continuación se mencionan
permitirán identificar las CAUSAS INMEDIATAS que generaron
el evento. Para recoger
Planeación las evidencias se sugiere emplear el
del proceso Establecimiento
d. Descripción de
del principio de operación por parte de los testigos
Realizar la investigación
método de las 5'M o Método,
de investigación y Máquina, Material,
y análisis del eventoMano de obra y
medidas preventivas y
(si los hubo)
Aseguramiento
de cómo se estaba realizando la tarea al momento
análisis del evento correctivas
Medio Ambiente, este último entendido desde las condiciones de de ocurrido el evento (No describir cómo se debe realizar),
seguridad del lugar de trabajo. incluye si se hacía uso de ayudas mecánicas y en caso de ser
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de requerido,
Definicióndel conductor
del plan de del equipo o vehículo involucrado.
MÉTODO: Con la intención
las condicionesdereales
conocer qué tarea se estaba
las condiciones ideales e. Descripción por parte
acción, responsables y del Jefe inmediato de cómo se planeó la
de trabajo en las que
realizando y cómo se estaba llevando
ocurrió el evento
a cabo. Se propone que
de trabajo la tiempos
tarea (si es rutinaria o es no rutinaria). Anexar el instructivo o
recolección de la información tenga en cuenta: procedimiento de la tarea y el permiso de trabajo si lo hubo.
Implementación
a. Descripción del principio de operación por parte del accidentado, f. Cómo se dio la instrucción, explicación, de las acciones
entrenamiento al
5M 5M
es decir, describir(Método,
cómoMáquina,
se estaba realizando la Máquina,
(Método, tarea al trabajador, si fue verbal, se debe tomar evidencia escrita del
momento de ocurrido
Material, el
Manoevento
de obra,(No describir cómoMano
Material, sededebe
obra,
jefe inmediato.
Medio ambiente) Medio ambiente)
realizar) incluye si se hacía uso de ayudas mecánicas.
Verificación
b. Descripción del principio de operación por parte del Jefe de resultados
inmediato del accidentado, 5W+1h es decir, describir cómo se debe
GAP de las condiciones
realizar la tarea (No debe apoyarse
(Qué, Quién, Cuando, en documentos
entérminospara hacer
de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
esta descripción, debe escribir lo que recuerde) incluye si se
Conbsolidación de las
hacía uso de ayudas mecánicas. medidas (réplicas y
c. Descripción del principio de operación por parte del técnico de lecciones aprendidas
mantenimiento (siEntender
aplica) cómo ocurrió
encargado del equipo/ herramienta
5 ¿por qué? o
el evento
área donde ocurrió el evento, es decir, describir cómo de debe
realizar la tarea (No debe apoyarse en documentos para hacer Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
esta descripción, debe escribir lo que recuerde) incluye si se de Prevención
hacía uso de ayudas mecánicas.
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
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con daño a la propiedad

Esquema del modelo


MÁQUINA: Incluye la descripción de las condiciones de operación
de la máquina o herramienta,
Planeación del proceso el principio de funcionamiento de las Establecimiento de
Realizar la investigación
mismas, datos de mantenimiento,
de investigación y averías, fallas
y análisis del e intervenciones,
evento
medidas preventivas y Aseguramiento
análisis del evento correctivas
así como el detalle de las condiciones de operación requeridas
por el proceso. De igual manera se incluyen elementos como
escaleras, vehículos,Realizar
ayudas mecánicas,
el análisis de montacargas, elevadores,
Realizar el análisis de Definición del plan de
estibadoras. Para obtener evidencias
las condiciones reales objetivas se propone que:
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
a. El trabajador describa el principio de funcionamiento de la Implementación
máquina/herramienta o utensilio que generó el accidente, es de las acciones
5M 5M
decir, detallar cómo es elMáquina,
(Método, funcionamiento del mismo. Ejemplo:
(Método, Máquina,
Al accionar la palanca de mando,
Material, Mano de obra, el elevador asciende
Material, Mano dehacia
obra, d. El responsable de mantenimiento describa las condiciones de
Medio ambiente) Medio ambiente)
la parte superior de la tolva y allí deposita el material; otro operación al momento del evento, de la máquina/herramienta
ejemplo: al expandir la escalera tipo tijera, esta expande el o elemento que generó el accidente, esVerificación
decir, detallar cómo es
de resultados
seguro de cada lado y5W+1h evita que haya un cierre no controlado. el estado de funcionamiento del mismo, teniendo en cuenta
b. El Jefe inmediato describaCuando,
GAP de las condiciones
el principio de funcionamiento los sistemas eléctricos, mecánicos, neumáticos, hidráulicos,
entérminos de lasde
5'Mla
(Qué, Quién,
Dónde, Cuál, Cómo)
máquina/herramienta o elemento que generó el accidente, es según el caso.
decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo. e. Se debe tomar evidencia de la condición
Conbsolidaciónde la máquina/
de las
medidas (réplicas y
c. El responsable de mantenimiento describa el principio de herramienta o utensilio que generólecciones
el evento, incluye tomar
aprendidas
funcionamiento Entender cómo ocurrió
de la máquina/herramienta o elemento
5 ¿por qué? que
evidencias de los demás elementos del lugar. Se deben tener
el evento en cuenta, si aplican, los datos de temperatura, presión,
generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento
del mismo, teniendo en cuenta los sistemas eléctricos, volumen, ubicación, peso, humedad.
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
mecánicos, neumáticos, hidráulicos, según el caso. de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas
MATERIAL: Se refiere a la descripción de las condiciones físicas de
los elementos que hacen parte del proceso. Incluyen las materias
primas y materiales.Realizar
Para obtener
el análisis evidencias
de objetivas se propone
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
que tenga en cuenta:de trabajo en las que las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
a. La descripción de las condiciones de operación por parte del Implementación
accidentado, de las materias
5M primas y materiales al5Mmomento de las acciones
de ocurrido el evento.
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
b. La descripción de las condiciones de operación por parte del Verificación
Jefe Inmediato, de las materias primas y materiales al momento de resultados
de realizar la labor. 5W+1h GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
c. La descripción de las condiciones de operación por parte del Conbsolidación de las
responsable de mantenimiento (si aplica), de las materias medidas (réplicas y
primas y materiales al momento de realizar la labor. lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
MANO DE OBRA: Son todas
análisis del evento aquellas evidencias
y análisis del eventoque
se recogen correctivas
del trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe
de mantenimiento, entre otros. Tiene en cuenta los registros de
entrenamiento y capacitación así como
Realizar el análisis de su respectiva evaluación.
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
Se propone tener en decuenta:
trabajo en las que
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
a. El trabajador debe describir los elementos de protección Implementación
personal que utilizaba en5Mel momento de ocurrir el evento.
5M
de las acciones
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
b. El trabajador debe Medio
describir qué peligros
ambiente)
identificó en el área
Medio ambiente)
de trabajo y al momento de realizar la labor.
e. El jefe inmediato debe describir quédeVerificación
peligros
resultados
identificó en el
c. El trabajador debe describir
5W+1h qué medidas tuvo en cuenta para área de trabajo y al momento de realizar la labor y cómo los
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
disminuir el nivel de riesgo de dichos peligros.
entérminos de las 5'M comunicó al trabajador.
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
d. El trabajador debe describir los sistemas de seguridad del f. El jefe inmediato debe describir qué medidas
medidas (réplicastuvo
y en cuenta
equipo/herramienta o vehículo que emplea para realizar la para disminuir el nivel de riesgo delecciones
dichosaprendidas
peligros y cómo los
Entender cómo ocurrió comunicó al trabajador.
actividad. el evento
5 ¿por qué?

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso


Realizar la investigación
Establecimiento de X
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas
MEDIO AMBIENTE: Incluye las condiciones del medio ambiente
del lugar de trabajo, desde la presencia de humedad, gases,
iluminación o calor, identificadas
Realizar el análisisen
de la investigación del evento.
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
a. La descripción dedeocurrió
trabajo en las que
las condiciones
el evento
del medio ambiente
de trabajo de tiempos
trabajo por parte del accidentado, debe detallar si al momento
Implementación
de realizar la actividad había presencia de humedad, o un de las acciones
5M 5M
disolvente o cualquier otra sustancia (gas, líquido,
(Método, Máquina,
humo)
(Método, Máquina,
en
el piso o área deMaterial,
trabajoManoaldemomento
obra, de ocurrido el evento,
Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio
de igual manera debe describir (si aplica) si en el área de ambiente)

trabajo se estaba realizando otra actividad ( de mantenimiento, Verificación


de resultados
instalación, reparación,5W+1h
pintura o construcción) por parte de
GAP de las condiciones
otros trabajadores.
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
c. La descripción de las condiciones de operación por parte del
b. La descripción de las condiciones del medio ambiente de trabajo responsable de mantenimiento Conbsolidación
(si aplica) deallasmomento de
medidas (réplicas y
por parte del Jefe Inmediato teniendo en cuenta lo detallado realizar la labor, igualmente teniendo en cuenta
lecciones aprendidaslo anterior.
anteriormente. Entender cómo ocurrió 5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

5W+1H ¿Qué?, ¿Quién?, ¿Cuándo?, ¿Dónde?, ¿Cuál? y ¿Cómo?


Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
El evento se describe
de trabajo como
en las que un fenómenode quetrabajopasa
de un tiempos
ocurrió el evento
estado normal a un estado anormal, por ende, es necesario
Implementación
entender desde el fenómeno físico que lo originó hasta cómo de las acciones
se manifiesta en 5Mla afectación a la persona
(Método, Máquina,
o5Ma la propiedad.
(Método, Máquina,
Para lograrMaterial,
este Mano
entendimiento
de obra, se propone
Material,utilizar el formato
Mano de obra,
de 5W+1H (por Medio sus iniciales en inglés Medio
ambiente) de: ¿Qué?,
ambiente) ¿Quién?,
¿Cuándo?, ¿Dónde?, ¿Cuál? y ¿Cómo?). Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
¿Qué?: Detallar el Cuando,
(Qué, Quién, mecanismo del accidente, por ejemplo;
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
sobreesfuerzo físico, caída a diferente nivel, choque,
atropellamiento, atrapamiento. Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
Descripción del evento reales
las condiciones
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
¿Dónde?: En qué parte específica de la máquina, herramienta, Implementación
material o lugar 5M de trabajo se presenta el5Mmecanismo del de las acciones
accidente. Ejemplo: En la parte superior(Método,
(Método, Máquina, de la Máquina,
tolva, cuando el
accidente Material,
ocurreMano
en deuna máquina; si Material,
obra, es conMano unadeherramienta
obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
como la pulidora, puede ser, en el espacio entre el disco y
Verificación
la carcasa. Con un vehículo, entre la parte trasera izquierda de resultados
del vehículo y la pared del muelle. SiGAP
5W+1h el decaso es locativo, al
las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
descender por la escalera y apoyarse en el 4 peldaño.
o
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Descripción del evento Implementación
de las acciones
5M 5M
¿Cuándo?: En quéMáquina,
(Método, momento de la actividad
(Método, se presenta el
Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
mecanismo del accidente, ejemplo: El atrapamiento
Medio ambiente) Medio ambiente)
ocurre al
realizar el cargue de la materia prima en la tolva... El choque Verificación
ocurre al momento de girar o hacer el cruce. de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento

Descripción del evento Implementación


de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
¿Quién? (Se refiere
Material, a la(s) persona(s)
Mano de obra, involucrada(s)
Material, Mano de obra, en
el accidente): Responder Nombre y cargo
Medio ambiente) Medio del trabajador
ambiente)
o trabajadores. Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
Descripción del evento de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
¿Cuál?: Material,
Tendencia deobra,
Mano de ocurrencia delMaterial,
mecanismo
Mano de obra,
del evento,Medio
ejemplo: Una vez al mes, una
ambiente) Mediovez a la
ambiente)
semana. Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

Realizar el análisis de
X
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
Descripción del evento
5M 5M
de las acciones
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
¿Cómo?: Cómo se origina
Medio ambiente)
el mecanismo del accidente,
Medio ambiente)
cómo la situación difiere de lo normal. Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

X
Causas inmediatas del evento
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
Hasta este momento se ha
ocurrió el evento recopilado la información
de trabajo tiempos
correspondiente a las causas reales de operación y del Implementación
sitio de trabajo que dieron origen al evento, con esta de las acciones
5M 5M
información y(Método,
apoyándose
Máquina, en los descriptores
(Método, de Actos
Máquina,
Inseguros yMaterial,
Condiciones Peligrosas que
Mano de obra, se relacionan
Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
en la tabla de causas básicas e inmediatas.
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
Lista de causas inmediatas
Dónde, Cuál, Cómo)
entérminos de las 5'M

Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

MÉTODO: Se propone que para la recolección de la información


Realizar el análisis de
en este aspecto, selastenga en cuenta:
condiciones reales
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
a. La matriz de identificación de peligros del proceso, donde se
detallen los peligros de la actividad y se evidencien las medidas Implementación
de las acciones
para su control. 5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
e. Permiso de trabajo asociado a la tarea, si aplica el caso.
b. Los estándares, ATS,
MedioARO´s y procedimientos Medio
ambiente) para ambiente)
realizar la
tarea. f. Datos estadísticos de accidentes e incidentes
Verificación del área donde
ocurrió el evento. de resultados
5W+1h
c. Diagrama de flujo(Qué,
del Quién,
proceso, donde se evidencie
Cuando,
GAP de la
lassecuencia
condiciones
entérminos de las 5'M
de pasos del mismo y donde
Dónde, se evidencie el flujo de materiales
Cuál, Cómo) g. Si aplica, las MSDS de las sustancias involucradas en el evento
y ayudas mecánicas utilizadas. y las presentes en el puesto de trabajo.
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
d. Documento donde se evidencie
Entender cómo ocurrió la forma en que se planea la h. PON, procedimientos operativos normalizados.
5 ¿por qué?
tarea ya sea rutinariaeloevento
no rutinaria.
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Investigación de las condiciones
de investigación y ideales
Realizar de operación
la investigación
medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

MÁQUINA: Para obtener evidencias objetivas se propone que:


Realizar el análisis de
a. Se cuente con las la descripción
condiciones reales de las condiciones básicas de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones ideales acción, responsables y
seguridad de lade máquina/herramienta
trabajo en las que o área de detrabajo
trabajo donde tiempos
ocurrió el evento
ocurrió el evento.
Implementación
de las acciones
b. Descripción del plan de 5M mantenimiento del equipo/herramienta
5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
o área de trabajo
Material,donde
Mano deocurrió
obra, el evento, es decir,
Material, describir
Mano de obra,
si el mantenimiento es preventivo, correctivo,
Medio ambiente) Mediocuáles
ambiente)son la
averías más frecuentes, el mantenimiento del sistema eléctrico, Verificación
de resultados
mecánico, neumático, hidráulico.
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
c. Catálogo del fabricante
Dónde, Cuál,del producto,
Cómo) máquina/herramienta.
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
d. Descripción de los sistemas de seguridad de la máquina/ lecciones aprendidas
herramienta, Entender
es decir,cómoparos
ocurrió de emergencia, dispositivos de
5 ¿por qué?
seguridad. el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
Investigación decondiciones
las reales
las condiciones ideales las
de condiciones
operación ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
MATERIAL: Corresponde a la descripción de las condiciones Implementación
básicas de seguridad, según el fabricante o personal de de las acciones
5M 5M
mantenimiento,(Método,
que deben
Máquina,tener los materiales
(Método,empleados
Máquina, en la
actividad. Ej:Material,
Si sonManocajas, describir, el material
de obra, dedefabricación,
Material, Mano obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
apile máx., estado de las mismas, peso.
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

Investigación de las condiciones ideales de operación


Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
MANO DE OBRA: Corresponde a
de trabajo en las que
todos los elementos
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo tiempos
(conocimientos,ocurrió
habilidades)
el evento que debecumplir la persona para
realizar la actividad, se sugiere tener en cuenta: Implementación
de las acciones
5M 5M
a. Matriz de formación del trabajador con su(Método,
(Método, Máquina, seguimiento.
Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
b. Evaluaciones de la formación o capacitación que ha recibido Verificación
el trabajador. de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
c. Concepto deDónde,
aptitud
Cuál, médica.
Cómo)
entérminos de las 5'M

Conbsolidación de las
d. Matriz de EPP de puesto de trabajo. medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
X
análisis del evento correctivas
Investigación de las condiciones ideales de operación
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
MEDIO AMBIENTE: Incluye
las condiciones las condiciones
reales del medio ambiente
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
del lugar de trabajo, es decir desde la presencia
ocurrió el evento
de humedad,
de trabajo tiempos
gases, iluminación o calor en las que se debería realizar la tarea,
Implementación
según estándares. de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Indagar en normas y reglamentos
Material, Mano de obra, la descripción deMano
Material, las condiciones
de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
del medio ambiente de trabajo, debe detallar si al momento de
realizar la actividad había presencia de humedad, o un disolvente Verificación
de resultados
o cualquier otra sustancia
5W+1h (gas, líquido, humo) en el piso o área
GAP de las condiciones
de trabajo al momento deCuando,
(Qué, Quién, ocurrido el evento,entérminos
de igualdemanera
las 5'M debe
Dónde, Cuál, Cómo)
describir (si aplica) si en el área de trabajo se estaba realizando
Conbsolidación de las
otra actividad ( de mantenimiento, instalación, reparación, pintura medidas (réplicas y
o construcción) por parte de otros trabajadores. lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

GAP de las condiciones en términos


Realizar el análisis de de 5'M X
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
Las causas básicas,
ocurrió else obtienen
evento a través dede trabajo
los siguientes tiempos
pasos: Implementación
de las acciones
5M 5M
Comparando (Método, Máquina, de las 5'M de
las evidencias la INVESTIGACIÓN
(Método, Máquina,
DE LAS CONDICIONES
Material, Mano deREALES
obra, DE OPERACIÓN con
Material, Mano las 5´M
de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
de la INVESTIGACIÓN DE LAS CONDICIONES IDEALES DE
Verificación
OPERACIÓN, allí podemos visualizar cuáles son los aspectos de resultados
de cada una de 5W+1hlas 5´M que se dejaron de cumplir según
(Qué, Quién, Cuando,
GAP de las condiciones
los estándares establecidos. Para ellos entérminos
se recomienda Ver formato
de las 5'Mhacer
Dónde, Cuál, Cómo)
uso del formato.
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso


Causas básicas del evento
de investigación y
Realizar la investigación
Establecimiento de
medidas preventivas y Aseguramiento
X
y análisis del evento
análisis del evento correctivas
El conocer las "causas" del accidente, permitirá diseñar e
implantar medidas correctivas para su control. En esta etapa de
Realizar el análisis de
la investigación
las se busca reales
condiciones tener respuesta a la pregunta
Realizar el análisis ¿por
de qué Definición del plan de
las condiciones ideales acción, responsables y
ocurrió? de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento

En la determinación de causas se deben considerar los siguientes Implementación


de las acciones
criterios: 5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Se deben tomar
Medio los descriptores
ambiente) de Factores
y Personales
Medio ambiente)
Factores de Trabajo que se relacionan en la tabla de causas Verificación
de resultados
básicas e inmediatas.
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Solo pueden aceptarse como causas las que
Las causas deben ser siempre
Dónde, Cuál, Cómo) agentes, hechos o circunstancias se deducen de hechos probados y nunca las
realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que el que se apoyan en meras Conbsolidación
suposiciones. de lasDe lo
medidas (réplicas y
investigador supone que debían o podían haber existido. contrario, no se puede garantizar la eficacia
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué? de las medidas preventivas que se implanten.
el evento
Lista de causas básicas
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso


Realizar la investigación
Establecimiento de X
Definición del plan de acción,
de investigación y
análisis del evento
y análisis del evento
medidas preventivas y
correctivas
Aseguramiento

responsables y tiempos
Realizar el análisis de
El objetivolasúltimo de toda
condiciones reales investigación de accidentes de trabajo,
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones ideales acción, responsables y
incidente dee trabajo
incidente con daño a la propiedad
en las que
de trabajo
es diseñar e tiempos
ocurrió el evento
implementar medidas para CONTROLAR las causas que lo
propiciaron, a fin de evitar su repetición. Implementación
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Para concretar
Material,las actividades
Mano de obra, que asegurarán quedeelobra,
Material, Mano evento no se
vuelva a presentar, es importante asignar
Medio ambiente) responsable a cada
un ambiente)
Medio
una de estas, con un tiempo definido para su implementación y Verificación
de resultados
un seguimiento.
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento Ver formato
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Implementación X
de investigaciónde
y las acciones, verificación de resultados y consolidación de
Planeación del proceso Establecimiento de
Realizar la investigación
medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
las medidas
análisis (propuestas
del evento de mejoramiento, réplicas y lecciones aprendidas)
correctivas

Realizar
El seguimiento a las el análisispropuestas
acciones de para controlar las
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
causas identificadas constituye
de trabajo en las quela parte más importante de
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo tiempos
una investigación y debe
ocurrió elser responsabilidad del encargado
evento
de SST, teniendo en cuenta lo que se concretó para ello en la Implementación
investigación. de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Esta actividad debe Medio
ser ambiente)
realizada mensualmente y ambiente)
Medio se debe
presentar un estado de su cumplimiento al COPASST, al igual Verificación
que comunicar a todo el personal acerca de su progreso. Por otro lado la materialización de las delecciones
resultados aprendidas en
5W+1h
GAP de las condiciones réplicas para otros procesos, se considera la culminación real de
(Qué, Quién, Cuando,
Esta revisión brindaDónde,
oportunidades
Cuál, Cómo) significativas para evaluar
entérminos de las 5'M la presente propuesta.
la minuciosidad de una investigación y la suficiencia de los Conbsolidación de las
controles recomendados. Para ello se propone emplear el modelo de Lecciones
medidas (réplicas y Aprendidas,
leccionesde
propuestas de mejoramiento y el modelo aprendidas
seguimiento a las
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué? réplicas realizadas.
Ir a actividad
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y
análisis del evento
y análisis del evento
medidas preventivas y
correctivas
Aseguramiento
X
Actividad: ¡...para recordar...!
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
La investigaciónderealizada se debe remitir
trabajo en las que
a las
la condiciones
ARL AXA COLPATRIA,
ideales acción, responsables y
dentro de los ______________________ de trabajo
a la ocurrencia de un tiempos
ocurrió el evento
evento grave o mortal. Implementación
de las acciones
5M 5M
La ARL AXA COLPATRIA, en un tiempo ______________________
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
______________________, evaluará, complementará
Medio ambiente) Medio ambiente)
y emitirá
______________completando las acciones de prevención que debe Verificación
implementar el aportante. de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
La investigaciónDónde,
de Cuál,
los Cómo)
accidentes mortales ocurridos
entérminos de las 5'M en la
empresa deberá ser remitida por la ARL AXA COLPATRIA, a ______ Conbsolidación de las
_________________________________________________________ medidas (réplicas y
____________________________________________, para que esta lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
adelante la correspondiente 5 ¿por qué? laboral.
investigación administrativa
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Indicadores

Es importante establecer y calcular indicadores de control y Índice de frecuencia de accidente de trabajo:


seguimiento del impacto de las acciones tomadas.
Número de accidentes del período
X 100
HHT
Indicadores de accidentalidad
Las horas hombre trabajadas (HHT) corresponden a las horas de
La tendencia de la accidentalidad por períodos y áreas de trabajo, exposición y se calculan así:
se obtiene a través de tasas, índices de frecuencia, índices de
severidad, porcentaje de accidentes con días perdidos. HHT = (T * HTD * DTM) + NHE – NHA

Donde,
Tasa de Accidentalidad en el año = T = Número promedio de trabajadores en el período.
Número de accidentes HTD = Número de horas trabajadas al día.
X 100 DTM = Días trabajados en el mes.
Número promedio de trabajadores NHE = Tiempo suplementario trabajado en el mes
(incluyendo horas extras).
Tasa de Accidentalidad en el año = NHA = Número de horas de ausentismo durante el mes.

Número de accidentes en el período


X 100
Número promedio de trabajadores

Página 1 de 4
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

La Norma Icontec NTC 3701, determina que K= 240.000 si


la jornada es 48 horas/semana, producto del resultado de
considerar:

El resultado se interpreta como el número de accidentes de trabajo


ocurridos durante el último año por cada 100 trabajadores.

Índice de Frecuencia de Accidentes de Trabajo Incapacitantes


Índice de Severidad de los Accidentes de Trabajo
No. de Accidentes con Incapacidad Número de días perdidos y cargados
IFI AT xK
Total Horas Hombre Trabajadas por accidente de trabajo en el período
IS AT xK
HHT
El resultado se interpreta como el número de Accidentes de
trabajo con incapacidad ocurridos durante el período por cada
Días cargados corresponde a los equivalentes según los
100 trabajadores.
porcentajes de pérdida de capacidad laboral (Norma ANZI Z 16).
Índice de Frecuencia de Incidentes de Trabajo
Expresa el número de días perdidos y cargados por los accidentes
durante un período, con relación al total de horas hombre
No. de Incidentes del período trabajadas durante el mismo período.
IF Incidentes xK
HHT

El resultado se interpreta como el número de incidentes de trabajo


ocurridos durante el último año por cada 100 trabajadores. Página 2 de 4
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Proporción de Accidentes de Trabajo con Incapacidad

No. de AT con incapacidad en el año Proporción de letalidad de accidentes de Trabajo


% IFI AT X 100%
Na total de AT año
No. de AT mortales en el año
Letalidad AT X 100
Expresa la relación porcentual existente entre los accidentes de Na total de AT año
trabajo con incapacidad y el total de accidentes de la empresa.
Expresa la relación porcentual de accidentes de Trabajo mortales
Índice de Lesiones Incapacitantes de Accidente de Trabajo ocurridos en un período en relación con el número total de
accidentes de Trabajo ocurridos en el mismo período.
IFI x ISAT
ILI AT La Empresa en los primeros cinco (5) días del mes en curso
1000 realizará la aplicación de los índices anteriormente descritos
del mes inmediatamente anterior, los cuales serán analizados y
Expresa la relación entre los índices de frecuencia y severidad comparados con los datos acumulados del año y con respecto al
de accidentes de trabajo con incapacidad. Es un índice global, mismo período en el año anterior.
no tiene unidades. Su utilidad radica en la comparabilidad entre
diferentes secciones de la misma empresa, con diferentes
empresas, o con el sector económico al que pertenece.

Página 3 de 4
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Indicadores de proceso

Para determinar los indicadores propios del proceso de


investigación de los incidentes y accidentes de trabajo, se
utilizará:

Proporción de Accidentes e Incidentes investigados

% AT Nº AT investigados en un período de tiempo


X 100
investigados Nº AT reportados en el mismo período

Nº Incidentes investigados
% Incidentes en un período de tiempo
X 100
investigados = Nº Incidentes reportados
en el mismo período

Proporción de Acciones Preventivas y Correctivas (ACP)


realizadas
Nº ACP realizadas en un período de tiempo
% de ACP = X 100
Nº ACP reportados en el mismo período

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Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuándo,
en términos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Consolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas)
Entender cómo ocurrió
5 ¿Por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

Ejemplo para explicar la metodología


Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
Evento
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
El día viernes 3 de julio a las 2:30 p.m., José Herrera, mensajero de la Distribuidora EL OLIMPO, se
Implementación
desplazaba de las acciones
5M en la bicicleta de la empresa5M a entregar un domicilio, al intentar frenar se estrelló con un carro
que(Método,
estaba estacionado esperando
Máquina, que
(Método, cambiará la luz del semáforo. Según José la bicicleta no frenó.
Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Luego de la atención médica, José tuvo 5 días de incapacidad y el diagnóstico fue EsguinceVerificación
de 2° grado
en la articulación de la muñeca de la mano izquierda. de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
X
análisis del evento correctivas

Ocurrido el evento y realizadas las actividades preliminares, analizamos las condiciones reales de trabajo
que dieron lugar a la ocurrencia del mismo, para ello empleamos los criterios establecidos en las 5'M.
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
José
Entender cómo ocurrió
el evento
5 ¿por qué? Manuel Arturo
El accidentado Jefe inmediato Persona de de
Análisis mantenimiento
causalidad
de laPlan
empresa
Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas
Método
Describo la manera cómo
Realizarrealizaba
el análisismi
de Describo la manera cómo se planeó la Definición
jornada deldeplan
trabajo Describo la manera cómo se debe
Realizar el análisis de de
labor, es decir, detallo
lasqué actividades
condiciones reales de José, realizar la labor, es decir, detallo
las es decir, detallo
condiciones ideales qué actividadesacción,
debería realizar yel
responsables
hice desde el momento de trabajo
en en
quelas salí
que qué actividades se deben realizar
día del accidente,
de trabajosi es posible, los tiempos tiempos
o recorridos,
ocurrió el evento para llevar a cabo la tarea.
de la empresa hasta el momento del también describo cómo se dio la instrucción, explicación
accidente. y entrenamiento a José; si fue verbal, debo dar evidencia Implementación
de las acciones
5M escrita de la instrucción
5M que le dí.
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

José Manuel Arturo


Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas
Máquina
Realizar el análisis de
Describo, si es posible, la manera
las condiciones realesen Describo laanálisis
Realizar el manerade en que funciona la del plan Describo
Definición de la manera en que funciona la bicicleta,
las condiciones ideales acción,
bicicleta, es decir, especificando las partes responsables y
detallando las partes y sistemas de seguridad,
que funciona la bicicleta. Señalando
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
las partes y sistemasocurrió
deel seguridad
evento y sistemas de seguridad; también describo ruedas, frenos, luces; también describo las
como ruedas, frenos, luces. el estado en que quedó la bicicleta luego condiciones en las que se encontraba la bicicleta
Implementación
del accidente, debo detallar el estado de los antes del evento, esdedecir, detallo el estado de
las acciones
5M 5M
(Método, Máquina,
frenos delanteros y traseros, el eje de las
(Método, Máquina,
los sistemas de seguridad, ruedas, frenos, luces.
Material, Mano de obra, ruedas, los rayos de
Material, Mano de obra, los aros, posición del
Medio ambiente) sillín,Medio
posición del manubrio.
ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
José
Causas inmediatas Causas básicas
Manuel Arturo
de Prevención

del evento del evento


Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas
Material
Realizarcómo
Describo la manera el análisis de
transportaba Describo
Realizar la manera
el análisis de como transportaba Describo
Definición del plan de la manera como transportaba el
las condiciones reales
el domicilio que iba a entregar, es laselcondiciones
domicilio que iba a entregar, es decir,
ideales domicilio
acción, responsables y que iba a entregar, es decir, si era
de trabajo en las que
decir, si era un sobre,
ocurriódónde lo llevaba,
el evento
si era un sobre, dónde lo llevaba, en tiempos un sobre, dónde lo llevaba, en una tula, bolsa.
de trabajo
en una tula, bolsa. Si era una caja, una tula, bolsa. Si era una caja, cuánto Si era una caja, cuánto pesaba la caja, en
pesaba la caja, en qué parte de la Implementación
cuánto pesaba la caja, en qué parte qué parte de la bicicleta de
lo las
llevaba, cómo iba
acciones
5M
de la bicicleta lo llevaba, cómo iba bicicleta
5Mlo llevaba, cómo iba asegurada asegurada a la bicicleta.
(Método,
asegurada a la bicicleta Máquina,
al momento (Método, Máquina,
a la bicicleta.
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
del accidente. Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
José
Causas inmediatas Causas básicas
Manuel Arturo
de Prevención

del evento del evento


Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas
Mano de obra
Realizar el análisis de
Describo cuáles sonreales Realizar el análisis
los Elementos de Protección de EPP
Personal Definición
Describodel plan de son los Elementos de Protección
cuáles
las condiciones
las condiciones ideales acción, responsables y
que estaba utilizando
de trabajo al momento de realizar la labor, también
en las que Personal EPP que José estaba utilizando al momento
de trabajo tiempos
describoocurrió
cuálesel evento
fueron los peligros que noté en la bicicleta de realizar la labor, también describo cuáles fueron
antes de utilizarla, a quién reporté dichas condiciones y qué los peligros que notó en la bicicleta antes de
Implementación
acciones tomé para controlar dichos peligros. utilizarla y qué acciones tomé para controlar dichos
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina, peligros.
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas

Causas inmediatas
José
Causas básicas
Manuel de Prevención

del evento del evento


Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
X
análisis del evento correctivas
Medio ambiente
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
Describo
de trabajolas condiciones
en las que de la vía condiciones
las al momento ideales
del acción, responsables y
Describo la manera cómo se encontró la vía al momento
de trabajo tiempos
accidente,
ocurrió eles decir, si llovía, si estaba de frente a los
evento del accidente, es decir, si llovía, si José estaba de frente
rayos solares al momento de montar la bicicleta, el piso a los rayos solares al momento de montar laImplementación
bicicleta, el
de la calle presentaba huecos, si estaba realizando de las acciones
piso de la calle presentaba huecos, si estaba realizando
5M 5M
alguna reparación, si había o no estoperolas en la vía. alguna reparación, si había o no estoperolas en la vía.
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas

Causas inmediatas
José
Causas básicas
Manuel de Prevención

del evento del evento


Esquema del modelo

Actividad X
Planeación del proceso Establecimiento de
Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento ANÁLISIS 5W + 1H correctivas

¿Qué?: Detallar el mecanismo del accidente y el agente del mismo, por ejemplo; caída a diferente
nivel del andamio, choque
Realizar con estantería,
el análisis de atropellamiento con moto, atrapamiento con troquel, Colisión en bicicleta.
Realizar el análisis de Definición del plan de
golpe en la rodilla del pie derecho
las condiciones reales con empeine pie izquierdo de otro jugador.
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos Parte trasera del lado derecho de vehículo,
¿Dónde?: En quéocurrió
parte elespecífica
evento
de la máquina, herramienta, material o lugar de trabajo se
estacionado en el costado izquierdo de la
presenta el mecanismo del accidente. Implementación
vía. de las acciones
5M 5M En el momento en que el trabajador intentó
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
¿Cuándo?: En Material,
qué momento de la actividad
Mano de obra,
se presenta el mecanismo
Material, Mano de obra,
del accidente. detenerse y esperar el cambio de luz del
Medio ambiente) Medio ambiente) semáforo.
¿Quién? (Se refiere a la(s) persona(s) involucrada(s) en el accidente): Verificación
José Herrera, mensajero.de resultados
Responder nombre y cargo del trabajador o trabajadores.
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
¿Cuál?: Tendencia de ocurrencia del
Dónde, Cuál, Cómo)
mecanismoentérminos
del evento,
de ejemplo,
las 5'M una vez al mes, una vez a Eventos de la misma naturaleza ocurren 5
la semana. veces por mes.
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
¿Cómo?: Cómo se origina el mecanismo del accidente, cómo la situación difiere de lo normal. Los frenos de la bicicleta no responden.
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Análisis de causalidad


Plan Único de Medidas
El día viernes 03 de julio a las 2:30 pm, José Herrera, mensajero de la Distribuidora EL OLIMPO, se desplazaba en la de Prevención
bicicleta de la empresa
Causas inmediatas Causas básicas
a entregar un domicilio, al intentar detenerse para esperar el cambio de luz del semáforo los frenos no responden y se estrelló con el costado
del evento del evento
derecho de la parte trasera de un vehículo que estaba estacionado al costado izquierdo de la vía, el evento ocurre 5 veces por mes. 
Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas
X
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
Descripción del
ocurrió el evento
evento
Implementación
El día viernes 03 de julio a las 2:30 pm, José Herrera, mensajero de la distribuidora EL OLIMPO, se
de las acciones
5M 5M
desplazaba
(Método,en la bicicleta de la empresa
Máquina, a entregar un domicilio, al intentar detenerse para esperar el
(Método, Máquina,
cambio de luz
Material, del
Mano de semáforo
obra, los frenos no
Material, responden
Mano de obra, y colisionó con el costado derecho de la parte trasera
Medio ambiente) Medio ambiente)
de un vehículo que estaba estacionado al costado izquierdo de la vía. El evento ocurre 5 veces por mes.
Verificación
de resultados
Nota: Estos datos se pueden complementar
5W+1h según el evento.
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
Máquina
Análisis de las condiciones
Se cuenta con la descripción de las condiciones básicas de
ideales
Planeación desdeRealizar
del proceso las 5'M la investigación
Establecimiento
seguridad de
de la bicicleta, esta información se puede obtener del
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
análisis del evento
y análisis del evento catálogo correctivas
del fabricante.
Método
Descripción del plan de mantenimiento de la bicicleta, es decir,
El equipo investigador
Realizar debe solicitar
el análisis de la información relacionada describir si del
el plan
mantenimiento es preventivo, correctivo, cuáles
Realizar el análisis de Definición de
con la realización las
decondiciones
la tarea,reales
es decir: las condiciones ideales son acción,
la averías másy frecuentes, el mantenimiento del sistema
responsables
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento mecánico.
a. La matriz de identificación de peligros del proceso, donde se Implementación
detallen los peligros de la actividad y se evidencien las medidas Catálogo del fabricante del producto,dede la bicicleta.
las acciones
5M 5M
para su control. (Método, Máquina, (Método, Máquina,
b. Los estándares, ATS,Mano
Material, ARO´s y procedimientos
de obra, para
Material, Manorealizar
de obra, la
Descripción de los sistemas de seguridad de la bicicleta, es decir,
Medio ambiente) Medio ambiente)
tarea. frenos, ajuste de los ejes, ajuste deVerificación
los pasadores o tornillos,
c. Diagrama de flujo del proceso, donde se evidencie la secuencia vida útil de las guayas, los frenos, ladecoraza de las llantas.
resultados
de pasos del mismo 5W+1h y donde se evidencie el flujo de materiales
GAP de las condiciones
y ayudas mecánicas utilizadas.
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo) Material
d. Documento donde se evidencie la forma en que se planea la
Conbsolidación de las
tarea ya sea rutinaria o no rutinaria. El equipo investigador debe contar con los (réplicas
medidas manuales y o documentos
e. Permiso de trabajo asociado a la tarea, si aplica el caso. donde se mencione y detalle la lecciones
maneraaprendidas
de transportar los
Entender cómo ocurrió
f. Datos estadísticos de accidentes e incidentes5del
el evento
¿por área
qué? donde domicilios, características, pesos, modo de asegurar.
ocurrió el evento.
g. Si aplican las MSDS de las sustancias involucradas en el evento Análisis de causalidad

y las presentes en el puesto de trabajo. Actividad: hacer que los participantes


Plan Único de Medidas
de Prevención
h. PON, procedimientos
Causas operativos
inmediatas normalizados.Causas básicas describan cómo lo harían.
del evento del evento
Esquema del modelo
X
Análisis de las condiciones
Planeación del proceso Establecimiento de
ideales Realizar
de investigación y desde las 5'M
la investigación
y análisis del evento
medidas preventivas y Aseguramiento
análisis del evento correctivas

Mano de obra
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
El equipo investigador debe contar con:las
las condiciones reales
condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
a. Matriz de formación del trabajador con su seguimiento.
Implementación
b. Evaluaciones de la formación o capacitación que ha recibido el de las acciones
5M 5M
trabajador.(Método, Máquina, (Método, Máquina,
c. Concepto de aptitud
Material, Mano de médica.
obra, Material, Mano de obra,
d. Matriz de EPP de puesto de trabajo. Medio ambiente)
Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
Medio ambiente
(Qué, Quién, Cuando,
GAP de las condiciones
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Indagar en normas y reglamentos la descripción de las condiciones Conbsolidación de las
del medio ambiente de trabajo, debe detallar si al momento de medidas (réplicas y
realizar la actividad había presencia de humedad, o un disolvente lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
o cualquier otraelsustancia
evento (gas, líquido, humo) en el piso o área
5 ¿por qué?

de trabajo al momento de ocurrido el evento, de igual manera debe


Análisis de causalidad
describir (si aplica) si en el área de trabajo se estaba realizando Plan Único de Medidas
otra actividad (de mantenimiento, instalación, reparación, pintura de Prevención
Causas
o construcción) porinmediatas Causas básicas
parte de otros trabajadores.
del evento del evento
Esquema del modelo

Como se mencionó,
Planeación del procesolas causas básicas, se obtienen comparando las evidencias
Realizar la investigación
Establecimientodedelas 5´M de la INVESTIGACIÓN
de investigación y
DE LAS CONDICIONES REALES DEdelOPERACIÓN con las 5´M de la INVESTIGACIÓN DEy LAS CONDICIONES
medidas preventivas IDEALES
Aseguramiento
y análisis evento
análisis del evento correctivas
DE OPERACÍON, allí podemos visualizar cuáles son los aspectos de cada una de las 5´M que se dejaron de
cumplir según los estándares establecidos; para nuestro ejemplo algunos GAP se pueden presentar así:
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que COMPARACIÓN DE EVIDENCIAS DE LAS 5’M tiempos
de trabajo
ocurrió el evento
Descripción del evento: Fecha de análisis:Implementación
de las acciones
ASPECTO 5M CONDICIÓN IDEAL 5M CONDICIÓN REAL GAP (DIFERENCIA)
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
1. La persona debe
Material, Mano de obra, realizar
Material, inspección
Mano de obra,
Medio ambiente) visual y mecánicaMedio a la ambiente)
bicicleta,
1. No se realiza inspección a la bicicleta
verificando la cadena de arrastre, 1. El trabajador no realiza inspección Verificación
Método: Se registran en esta las causas por parte del trabajador antes de iniciar
accionando los frenos antes de iniciar pre operacional a la bicicleta. de resultados
relacionadas con la forma de operar la jornada.
su recorrido. 2. No se evidencia coherencia entre el
el equipo/herramienta y el 5W+1h
método de GAP de las condiciones 2. El procedimiento de trabajo para el
trabajo. (Qué, Quién, Cuando,2. El procedimiento de trabajo para el modo de realizar la tarea por parte del
despacho, ruta y entrega del domicilio no
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo) despacho, ruta y entrega del domicilio Jefe y el accidentado.
es conocido por todos los trabajadores.
debe ser conocido por todos los
trabajadores. Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
Máquina: Se agrupan aquellas lecciones aprendidas
La bicicleta presentó deterioro en las
relacionadas con la Entender
transformación de
cómo ocurrió
5 ¿por qué? guayas de los frenos delanteros ya
las materias primas como las máquinas La bicicleta debe cumplir con las
el evento No se garantizó las condiciones básicas
que tenía 3 alambres sin asegurar y
y herramientas empleadas, efecto condiciones básicas de seguridad para de seguridad en los frenos, según el
en los frenos traseros está no estaba Análisis de causalidad
de las acciones de mantenimiento, su uso, según fabricante. fabricante.
asegurada a la mordaza que acciona Plan Único de Medidas
obsolescencia de los equipos, cantidad
las zapatas. de Prevención
de herramientas.
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo

Planeación del proceso


Realizar la investigación
Establecimiento de X
de investigación y COMPARACIÓN DE EVIDENCIAS DE LAS 5’M preventivas y
medidas Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas
Descripción del evento: Fecha de análisis:

ASPECTO
Realizar el análisis de CONDICIÓN IDEAL
Realizar el análisis de
CONDICIÓN REAL
Definición del plan de
GAP (DIFERENCIA)
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
Mano de Obra: Porde
ejemplo, falta
trabajo en las que
de trabajo tiempos El trabajador no conoce los
de experiencia delocurrió el eventoSe debe garantizar que el trabajador
personal,
El trabajador no reportó las condiciones mecanismos por los cuales se
salario, grado de entrenamiento, reporte las condiciones de riesgo Implementación
peligrosas de la bicicleta. notifican las condiciones peligrosas
creatividad, motivación, pericia, de su área de trabajo. de las acciones
en la empresa.
habilidad, estado de ánimo,5M
etc. 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material: CausasMaterial,
que generan
Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente)
el problema desde las materias Medio ambiente)
Las mercancías para entrega, no La mercancía que se iba a entregar
primas empleadas. Por ejemplo: Verificación
deben generar peligros para su garantizaba el cumplimiento de las de resultados
causas debidas a la variación N/A
5W+1h transporte y manipulación y deben normas establecidas para su transporte
del contenido mineral, pH, tipo GAP
(Qué,proveedor, cumplir estándares
Quién, Cuando, dedeseguridad.
las condicionesy manipulación.
de materia prima, entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
empaque, transporte etc.
Medio Ambiente: Se incluyen Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
en este grupo aquellas causas
Las condiciones de la vía en el momento lecciones aprendidas
que pueden venirEntender
de factores Las condiciones de la vía deben
cómo ocurrió
externos como contaminación, garantizar seguridad5 ¿por qué?el del accidente, garantizaban seguridad
para N/A
el evento para el trabajador, ya que el semáforo
temperatura del medio ambiente, usuario.
funcionaba adecuadamente.
altura de la ciudad, humedad, Análisis de causalidad
ambiente laboral, etc. Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
Determinación de causas inmediatas

Planeación del proceso Para determinar las causas inmediatas


Establecimiento de del evento, es decir, las condiciones
Realizar la investigación
de investigación y
y análisis del evento
peligrosas y actos inseguros,
medidasse sugierey tener en cuenta Aseguramiento
preventivas la tabla de causalidad
análisis del evento correctivas
de accidentes.

Realizar el análisis de
Para el ejemplo visto podemos considerar como condiciones peligrosas:
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que No comprobación del estado de las
máquinas, herramientas, equipos o
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
medios auxiliares antes de su utilización, ya que se hizo uso de la bicicleta
Implementación
sin verificar el estado de los sistemas de seguridad de
,como los frenos.
las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Mantenimiento
Material, Mano de obra, preventivo inexistente o inadecuado o falta de realización
Medio ambiente) de las revisiones periódicas obligatorias, ya que no se mantuvieron las
Medio ambiente)
especificaciones de recambio de la guaya de los frenos ,en cuanto al
Verificación
de resultados
5W+1h
tiempo para reemplazarlos.
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo) Como actos inseguros podemos considerar:
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
Incumplimiento de normas de seguridad establecidas: yaaprendidas
lecciones que la
persona
5 ¿por no
qué?circuló por el costado derecho de la vía, a una distancia no mayor a un
Entender cómo ocurrió
el evento
metro de la acera u orilla.
Análisis de causalidad
Transportar objetos que disminuyan su visibilidad oÚnico
Plan de Medidas
lo incomoden en la
de Prevención
Causas inmediatas conducción.
Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
Este es un ejemplo de la descripción de las condiciones básicas de la bicicleta y los sistemas de seguridad

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
Este es un ejemplo de la descripción de las condiciones básicas de la bicicleta y los sistemas de seguridad X
Planeación del proceso
Asiento: Establecimiento de Tren delantero:
de investigación y Cuadro:
Realizar la investigación
Sillín medidas preventivas y Aseguramiento
Tubo
análisis del evento
y análisis del evento
superior correctivas
Manubrio
Tija Telescopio
Tubo inferior
Tubo de asiento Amortiguador
Realizar el análisis de
Vaina superior Realizar el análisis de Definición del plan de
Frenos delanteros
las condiciones reales
Vaina
de trabajo inferior
en las que
las condiciones ideales acción, responsables y Tijera
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
Frenos traseros 5M 5M
de las acciones
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Piñones o Material, Mano de obra,
casette Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
Cambio trasero de resultados
Rueda:
5W+1h Válvula
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M Buje
Dónde, Cuál, Cómo)
Llanta
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y Cubierta
lecciones aprendidas Rayos
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
Cambio delantero el evento

Análisis de causalidad
Cadena Plan Único de Medidas
Pedal de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
Estrellas o platos del evento del evento Biela
Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
X
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas
Análisis 5 ¿por qué?

Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo
X
Determinacion de causas básicas
Planeación del proceso Establecimiento de
Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
Para determinar
análisislas causas
básicas del evento, es decir, los factores
del evento correctivas
personales y factores de trabajo, se sugiere tener en cuenta la tabla
de causalidad de accidentes.
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
Para el ejemplo visto podemos
de trabajo considerar comocondiciones
en las que
las Factoresidealesde Trabajo: acción, responsables y
de trabajo tiempos
ocurrió el evento

Ajuste/reparación/mantenimiento. Implementación
de las acciones
5M 5M
Inspección y/o control Máquina,
(Método, deficiente. (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Deficiencias en las adquisiciones: Fallas en las especificaciones Verificación
o requisiciones de compra, al no tener disponibles los manuales de resultados
5W+1h
del proveedor traducidos al español.
(Qué, Quién, Cuando,
GAP de las condiciones
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Desarrollo inadecuado de estándares para: Estándares, Conbsolidación de las
procedimientos y reglas. medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
Como Factores Personales
el eventopodemos considerar:

Análisis de causalidad
Adiestramiento inicial inadecuado. Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
Adiestramiento actualizado
del evento deficiente. del evento
Esquema del modelo
A continuación se deben plasmar en un cronograma las actividades y las soluciones propuestas que resultaron del análisis
X
de 5 ¿por qué? para cada GAP de las 5´M. El siguiente es un modelo propuesto de cronograma.
Planeación del proceso Establecimiento de
Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
Planeación dedelacciones
análisis evento correctivas

Descripción del evento: El día viernes 03 de julio a las 2:30 pm, José Herrera, mensajero de la distribuidora EL OLIMPO,
se desplazaba en la
Realizar bicicleta
el análisis de de la empresa a entregar un domicilio, al intentar detenerse para esperar el cambio de luz
Realizar el análisis de Definición del plan de
del semáforolaslos frenosreales
condiciones no responden ylascolisionó con el costado derecho
condiciones ideales
de la parte trasera de un vehículo que estaba
acción, responsables y
de trabajo en las que
estacionado al ocurrió
costado izquierdo de la vía. Eldeevento
el evento
trabajo ocurre 5 veces por mes.tiempos

Implementación
DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
ACTIVIDADES A REALIZAR RESPONSABLE Mes
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Sem 1 2 3 4
Verificación
1. Establecer dentro del proceso de de resultados
Planeado X
compras la solicitud de5W+1h
los manuales GAP
Dir. Compras de las condiciones
(Qué, Quién,
en idioma español para todos Cuando,los
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
equipos, herramientas y repuestos Ejecutado X
Conbsolidación de las
2. Ajustar el procedimiento de Planeado X medidas (réplicas y
identificación de peligros para que lecciones aprendidas
Dir. SST 
involucre al personal de mantenimiento
Entender cómo ocurrió
y las actividades de inspección. 5 ¿porEjecutado
qué?
el evento

3. Definir un plan de entrenamiento para Planeado X Análisis de causalidad


Dir. Producción,
que el trabajador realice inspección Plan Único de Medidas
Dir. SST
rutinaria de la bicicleta. Ejecutado de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Esquema del modelo

X
Planeación del proceso Establecimiento de
Por último deseinvestigación
deben realizar
y tres actividades
Realizar la investigación claves para garantizar el aseguramiento de las medidas implementadas, desde
medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
el seguimiento
análisis a
della implementación de las acciones preventivas y correctivas,
evento la verificación de los resultados a través de los
correctivas
indicadores asociados como el de No accidentes. Por último la consolidación de las medidas, por medio de la administración de
las réplicas surgidas y las lecciones aprendidas. (se propone el modelo de lección aprendida).
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento Idea Lugar donde se reaplicará la mejora Fecha de reaplicación
Responsable de
No. Tema Seguimiento
Descripción de la mejora Equipo/ laImplementación
reaplicación
Proceso Etapa Prog. Real de las acciones
5M a reaplicar 5M Personas
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Plan de entrenamiento
Medio ambiente) Medio ambiente)
para que el trabajador Verificación
realice inspección rutinaria deDir.
resultados
Entrenamiento Logística Todas 80 personas 20 nov. SST 10 ago.
de la bicicleta en las
5W+1h
sedes
(Qué, Quién, de Cali, Medellín y GAP de las condiciones
Cuando,
entérminos de las 5'M
Barranquilla.
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
Mantenimiento el evento 5 ¿por qué?

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
X Esquema del modelo
Registro visual del antes Registro visual
Lección aprendida del después

¿Qué pasó?: Descripción del accidente de trabajo, incidente


Planeación del proceso Establecimiento de
o incidentedecon daño ayla propiedad.
investigación
Realizar laSe utiliza la información
investigación
medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
del 5'W+1H.análisis del evento correctivas

Registro visual Realizar


(foto, eldibujo, plano)
análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones reales
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Implementación
de las acciones
5M 5M
(Método, Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Actividad: los participantes
deben hacer LUP. Verificación
de resultados
5W+1h
¿Por qué pasó?:(Qué, Describir las causas básicas
Quién, Cuando,
GAP de las (factores
condiciones
Fecha: __________________________________________
entérminos de las 5'M
personales y de trabajo) queCómo)
Dónde, Cuál, originaron el accidente de trabajo,
incidente o incidente con daño a la propiedad. Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
Con el anterior ejercicio se mostró la aplicación
lecciones aprendidasde cada
¿Qué se aprendió?: Describir
Entender qué comportamientos
cómo ocurrió y acciones
5 ¿por qué? una de las herramientas de análisis que se emplean en
se deben realizar paraelevitar
evento que las causas básicas (factores
el mismo, de igual manera, se ilustró cómo el ciclo de
personales y de trabajo) que originaron el accidente de trabajo, Análisis
mejora se cierra para asegurar que el de causalidadde análisis
proceso
incidente o incidente con daño a la propiedad se vuelvan a Plan Único de Medidas
del evento tenga los resultados esperados.
de Prevención
presentar. Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Investigación y análisis de incidentes

Tal como se mencionó en la parte Teórica, la Gestión sobre los


Incidentes, es de suma importancia para evitar la ocurrencia de
los accidentes de trabajo.

Pensando en crear cultura de reporte de incidentes, se propone


que el proceso de investigación y análisis de los mismos, esté
precedido por una herramienta que facilite el conocimiento de la
ocurrencia de los mismos. La herramienta que se propone es el
formato de reporte de Incidentes (actos inseguros).

Dado el nivel de reporte de incidentes que tenga la organización,


se propone que sea el COPASST quien sea el que analice dichos
eventos de manera consolidada o uno a uno. Cualquiera que sea
el momento para realizar el respectivo análisis se debe hacer Fuente: FRANK BIRD Jr. Y FRANK HERNÁNDEZ COMPAÑÍA DE SEGUROS NORTEAMERICANA (1.753.498., 297 COMPAÑÍAS 1.750.000 TRAB.
3 MIL, MILLONES H/H) - AÑO 1969

uso del formato propuesto para tal fin.


Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Jefe inmediato /
Responsable del Jefe inmediato / Dir.
Brigadista Coordinador SST Trabajador proceso Observaciones
contratista, externo o
visitante
Formato de reporte Si el jefe inmediato está
Inicio del incidente ausente se debe notificar al
propuesto
brigadista o representante
Reporte del de COPASST o encargado
Ocurrencia Notificar el incidente Notificar al
del incidente del centro de trabajo para
incidente jefe inmediato
las personas en misión (gran
superficie).
Identificar acciones
inmediatas de control La notificación al jefe
¿Existe inmediato si hubo pérdidas
No
lesión o daño materiales.
funcional? Constituir equipo
de investigación Evidencias de
apoyo para Información El equipo de investigación
Evidencias de análisis de (porque-porque, incluye: Jefe inmediato,
investigación incidente 5W+1h)
Si Coordinador, Testigos evento,
Realizar delegado COPASST.
Accidente de Trabajo investigación y Validar plan de acción
Verificar efectividad análisis de causas
de control de riesgo del incidente
Acciones
para evitar
recurrencia El plan de acción incluye:
Establecer plan No ¿Se aprueba
¿Riesgo No Actividades, responsable,
de acción plan de
controlado? tiempos, recursos requeridos
acción?
y mecanismos de verificación.
A
Si A
Si Ejecutar plan de acción
Fin Ajustar plan de acción

Gestión de incidentes - diagrama de flujo


Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Bibliografía

1. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1401 de mayo 14 de 2007.

2. JIMÉNEZ, Esteban. Análisis de causalidad de Accidentes. AXA COLPATRIA ARL.

3. BOCANUMENT, Luís. Análisis de las Causas de los Accidentes de Trabajo, enfoque Socio técnico. Cartilla Instituto de Seguros Sociales.
Seccional Antioquia. 1993.

4. RUBIO ROMERO Juan Carlos. Gestión de la prevención de riesgos laborales OSHAS 18001- directrices OIT y otros modelos. Ediciones Díaz
de Santos, Madrid Barcelona. 2002.

5. NIETO ZAPATA, Oscar. Indicadores de impacto para los programas de Salud Ocupacional. Documento XIV Congreso de Medicina del Trabajo,
Higiene y Seguridad Industrial. Bogotá.

6. CONSEJO COLOMBIANO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL. Manual de estadísticas de accidentes de trabajo. Norma ANSI Z.16-1.

7. http://www.advanced-eng.com.br/
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

X
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
Realizar el las condiciones
análisis de las reales
condiciones ideales de trabajo
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
Nuevamente se utiliza la información que se recolecte desde las Implementación
5´M o Método, Máquina, 5M
Material, Mano de obra y Medio
5M
Ambiente, de las acciones
pero a diferencia de las
(Método, primeras evidencias(Método,
Máquina, recolectadas,
Máquina, estas
evidencias son aquellas que se deben implementar ydecumplir
Material, Mano de obra, Material, Mano obra, en
Medio ambiente) Medio ambiente)
las actividades de la empresa.
Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
Conbsolidación de las
medidas (réplicas y
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso Establecimiento de


Realizar la investigación
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas

5 ¿Por qué? X
Realizar el análisis de
Realizar el análisis de Definición del plan de
Luego de determinar realesentre las condiciones reales VS las
los GAP
las condiciones
las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
condiciones ideales, procedemos a realizar eldeanálisis
ocurrió el evento
trabajo de cada tiempos
uno de los GAP. Apoyado en la herramienta ¿Por qué, por qué? Ya
Implementación
que esta es una técnica de análisis utilizada para la resolución de de las acciones
5M 5M
problemas que (Método,
consiste en realizar sucesivamente
Máquina,
la pregunta
(Método, Máquina,
"¿por qué?" hasta obtener
Material, la CAUSA RAÍZMaterial,
Mano de obra, DEL PROBLEMA,
Mano de obra, con
Medio ambiente)
el objeto de poder tomar las acciones necesarias para Medio ambiente)
erradicarla
y solucionar el problema. Verificación
de resultados
5W+1h
GAP de las condiciones
Normalmente (Qué,
los Quién,
5 Por qué, pueden ser
Cuando, conducidos por un
entérminos de las 5'M
Dónde, Cuál, Cómo)
camino único, en este momento es cuando se utiliza la técnica
Conbsolidación de las
para analizar eventos de baja complejidad (eventos de bajo Ver formato medidas (réplicas y
o mediano potencial) y para la investigación de Accidentes e lecciones aprendidas
Incidentes deEntender
alta complejidad
cómo ocurrió (eventos de 5alto potencial de
¿por qué?
el evento
riesgo) debe seleccionar el Camino múltiple.
Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento
Investigación y análisis de accidentes
de trabajo, incidentes e incidentes
con daño a la propiedad

Esquema del modelo

Planeación del proceso


Realizar la investigación
Establecimiento de X
de investigación y medidas preventivas y Aseguramiento
y análisis del evento
análisis del evento correctivas
Establecimiento de las medidas preventivas y correctivas

EstabilidadRealizar
de laelmedida:
análisis de su protección no debe desaparecer ni
Realizar el análisis de Definición del plan de
las condiciones
disminuir con el paso reales
del tiempo. las condiciones ideales acción, responsables y
de trabajo en las que
de trabajo tiempos
ocurrió el evento
No desplazamiento del riesgo: la medida de protección para la Implementación
eliminación de un5Mriesgo en un puesto de trabajo5M
no debe crear de las acciones
otros riesgos en ese
(Método, o en otros puestos.
Máquina, (Método, Máquina,
Material, Mano de obra, Material, Mano de obra,
Medio ambiente) Medio ambiente)
Alcance: se debe buscar que la medida resuelva el mayor
Costo para la empresa: entreVerificación
medidas que
número de problemas presentes y, a su vez, que beneficie al de resultados
mayor número de trabajadores potencialmente
5W+1h afectados. garanticen un nivel equivalente de eficacia
GAP de las condiciones
(Qué, Quién, Cuando,
entérminos de las 5'M preventiva, es obvio que se implantará
Dónde, Cuál, Cómo)
Costo para el trabajador: se debe evitar que las medidas a tomar aquella de costo menor, pero nunca el
Conbsolidación de las
lleven consigo un aumento de las molestias para el trabajador ya factor costo irá en menoscabo de la eficacia
medidas (réplicas y
que, de ser así, pueden resultar poco eficaces. preventiva de la medida a tomar.
lecciones aprendidas
Entender cómo ocurrió
5 ¿por qué?
el evento

Análisis de causalidad
Plan Único de Medidas
de Prevención
Causas inmediatas Causas básicas
del evento del evento

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