-26-

IV. PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

KELENGKAPAN
PERALATAN

NO JENIS PERALATAN

ADA TIDAK ADA

I. Set Pemeriksaan Umum
1. Anuskop 
2. Baki logam tempat alat steril bertutup 
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 
3.
refraksi
4. Buku Ishihara Tes 
Corong telinga/Speculum telinga ukuran 
5.
kecil, besar, sedang
6. Emesis basin /Nierbeken besar 
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 
8. Handle kaca laring 
9. Handle kaca nasopharing 
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 
11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 
12. Kaca pembesar untuk diagnostik 
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor 
13.
AC/DC
14. Lampu senter untuk periksa/pen light 
15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 
16. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 
17. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 
18. Opthalmoscope 
19. Otoscope 

20. Palu reflex 

21. Pelilit kapas/Cotton applicator


22. Skinfold calliper 
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet
23.
Chart) 
24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 
 - 27 -

KELENGKAPAN
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN

ADA TIDAK ADA

25. Spekulum hidung dewasa 
26. Sphygmomanometer untuk dewasa 
27. Stetoskop untuk dewasa 
Sudip lidah logam/spatula lidah logam
28.
panjang 12 cm 
Sudip lidah logam/spatula lidah logam
29.
panjang 16,5 cm 
30. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 
31. Termometer untuk dewasa 
32. Timbangan dewasa 
33. Tonometer Schiotz 

II. Bahan Habis Pakai


1. Alkohol


2. Povidone Iodine


3. Podofilin Tinctura 25%


4. Kapas


5. Kasa non steril


6. Kasa steril


7. Masker wajah


8. Sabun tangan atau antiseptic

9. Sarung tangan steril



10. Sarung tangan non steril


 - 28 -

KELENGKAPAN
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN

ADA TIDAK ADA

III. Perlengkapan
1. Bantal 
2. Baskom cuci tangan 
3. Kasur 
4. Lampu spiritus 
5. Lemari alat 
6. Meja instrumen 
7. Meteran tinggi badan 
8. Perlak 
9. Pispot 
10. Sarung bantal 
11. Seprei 
12. Sikat untuk membersihkan peralatan 
13. Stop Watch 
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
14.
dengan injakan pembuka penutup 

IV.Meubelair
1. Kursi Kerja 
2. Lemari arsip 
3. Meja tulis ½ biro 

V. Pencatatan dan Pelaporan


1. Buku register pelayanan

Formulir dan surat keterangan lain sesuai

2.
kebutuhan pelayanan yang diberikan 
3. Formulir Informed Consent


4. Formulir rujukan


5. Kertas resep
 - 29 -

KELENGKAPAN
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN

6. Surat Keterangan Sakit



7. Surat Keterangan Sehat

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

KELENGKAPAN
PERALATAN
No JENIS PERALATAN

TIDAK ADA
ADA
I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1. Baki logam tempat alat steril tertutup 
2. Collar Brace/Neck Collar anak 
3. Collar Brace/Neck Collar dewasa 
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran 
4.
kecil, besar, sedang
5. Doppler 
6. Dressing Forceps 
7. EKG* 
8. Emesis Basin/ Nierbeken besar 
9. Forceps Aligator 
10. Forceps Bayonet 
11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 
12. Gunting bedah standar, lengkung 
Gunting bedah standar, lengkung, ujung 
13.
tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung 
14.
tajam/tumpul
 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 
15.
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung 
16.
tumpul/tumpul