SENARAI SEMAK PERMOHONAN PINDAAN PERAKUAN KELULUSAN ATAU LESEN

KEMUDAHAN PUSAT HEMODIALISIS SWASTA

(PINDAAN PERKONGSIAN KEPADA PERTUBUHAN PERBADANAN TANPA TUKAR

HAKMILIK)

Nama Premis : _________________________________________________________

Alamat Premis : _________________________________________________________

_________________________________________________________

No. Telefon : _________________________________________________________

1. Surat permohonan untuk permohonan pindaan perkongsian kepada pertubuhan

perbadanan yang jelas

2. Surat kuasa ASAL (bagi orang yang diberi kuasa dan ditandatangani oleh sekurang-
kurangnya 51% daripada ahli pertubuhan/pertubuhan perbadanan/perkongsian)

3. Dokumen konstituen yang diperakui sah bagi Pertubuhan Perbadanan –

• Borang 8 atau 9, Akta Syarikat 1965 (Perakuan Pemerbadanan Syarikat
Sendirian – Perakuan Pendaftaran dengan Suruhanjaya Syarikat Malaysia
(SSM))
• Borang 24, Akta Syarikat 1965 (Penyata Kewangan Syarikat)
• Borang 44, Akta Syarikat 1965 (Alamat Syarikat)
• Borang 49, Akta Syarikat 1965 (Nama Ahli Lembaga Pengarah)
• Memorandum and Articles of Association pertubuhan perbadanan tersebut

4. Fi pemprosesan dalam bentuk kiriman wang (money order) atau draf bank (bank draft)
(wang tunai atau cek persendirian TIDAK DITERIMA) dibayar atas nama Ketua
Setiausaha Kementerian Kesihatan Malaysia bernilai RM300.00

5. Perakuan kelulusan atau lesen kemudahan ASAL untuk dipinda (jika telah dikeluarkan)

Tarikh Terima : ____________________________________________________

Pegawai Proses :____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________
Senarai Semak Permohonan Pindaan Kelulusan/Lesen PHS (Pindaan Perkongsian Kepada Pertubuhan Perbadanan) Januari 2014 1/1