© © ~N alo n> oo | ees N° 646.387 Rawal 22 .923.333-0 RIQUELME SUAZO TANIA FECHA NACIMIENTO SEXO DIRECCION COMUNA TELEFONO PADRE MADRE PREVISION PERSONA CONTACTO 646.387 I 07/10/2007 FEMENINO HJLA EL PERAL : LOS ANGELES (jf) a 2 ABEL AMGELICA FONASA-A 3 Complejo ““AsistencialBS —seceranrencign am MBULATORIA N° 61227 Te) vomsne Gaol Ad (Webro: <7 UL 2 DIAGNOSTICO RUN. PACIENTES GES: SI/ NO RECETA CRONICOS : SI/NO N° MESES. RECETA MORBILIDAD, smentos y Forma Farmacéutica ssologla / Via Adm, coeced Medicamentos y Forma Farmacéuti Posolagia / Via Ack Seen Roti fee ode Ne oo FECHA FIRMAY TIMBRE DEL PROFESIONAL ag ot405 aS) “ Asistencial SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA EXAMEN AUDIOMETRICO Nombre: 7 OLA Auk casbarne Suag Bee ae Ocupacién: N° Ficha: See mal Gaz, Enviado por Dr. 4g3 x4 AOI” Audiémetro: Ambiente Audiometrsta: yo 125 250__500_750_ 1000 _1500_ 2000 000 4000 6000 8000 4 ° —}— norma 10 10 [a 2 a 2 20 20 8 49 2 7 0 Sm § 50 iB ) Sao - | pei a [cu 57 = ecole 2 70 coe a Ju i. 5 2 YN 2 % 100 100 110 110 dB. dB : ry Promedio: “i test | ter | or cca cro) | tn a Vianérea | O-O| x-x ViaAérea on. a SI Masked |AA\OO] Sin O Diapasones Respuesta] i Rinne Weber . aCe vaowea| < [> 25b 25> Via Osea esa | | ol 512 512 et ies %h de pérdida Auditiva 513-0528