SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ricky Priyandani Sugiyantoro

Tempat Tanggal Lahir : Bangkalan/ 07-01-1995
Jenis Kelamin : Laki – laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : --
Alamat : Kmp. Mangkain Rt/Rw. 03.02 Desa. Pesanggrahan
Kec. Kwanyar Kab. Bangkalan MADURA

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut diatas memang benar-benar penduduk Kmp.
Mangkain Rt/Rw. 03.02 Desa. Pesanggrahan Kec. Kwanyar Kab. Bangkalan dan benar bahwa belum
pernah menikah.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan POLITEKNIK PELAYARAN
SURABAYA.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan dikeluarkan dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kwanyar, 13 Maret 2018

Kepala Desa

KHOIRUL ANAM. S.H