You are on page 1of 1

LOGO

KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor :

Dasar : 1. DIPA Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Satker 024.05.08 Program
Pencegahan dan pengendalian Penyakit Nomor SP DIPA-
024.05.3.059008/2017 Tanggal 07 Desember 2016

MEMERINTAHKAN

Kepada :

1 Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

2 Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Untuk :

Tempat :

Tanggal :

Kode Kegiatan : 2060.505.055.A.524113

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : 2017

KEPALA……………….

_________________________
NIP.

You might also like