3 EL LABORATORIO DE PATOLOGIA ‘Gustavo Matute Turizo ? Martha Luz Jaramillo RESUMEN Segxin el Cédigo Sanitario Nacional, Articulo 516, literal H, todos los especimenes qui- rirgicos obtenidos con fines terapéuticos 0 de diagnéstico deben ser sometidos a estudio anatomopatolégico. Una serie de pasos son importantes para que las muestras sean tomadas y remitidas ade- cuadamente al laboratorio de patologia para su procesamiento y estudio. Un buen resumen de historia clinica debe acompafiar a cada espécimen quirdxgico, para que el médico patdlogo correlacione con los hallazgos anatomopatolégicos y establezca un diagnéstico adecuado o haga las sugerencias indicadas, Palabras clave: Biopsia, solicitud de estudio anatomopatolégico, fijador, descripcién macroscépica, descripcién microscépica, diagnéstico anatomopatolégico. ABSTRACT According to the National Sanitary Code, all surgical specimens obtained with therapeutic or diagnostic purposes, must be subjected to pathology study. Médico Patélago Clinica Sagrado Corazin. Docente Facultad de Medicina, U.PB., Escuela de Fisoteragia, Fundaciin Maria Cano, Medellin. Colombia, S.A. 2 Médica Patdloga Clinica del Prado. Medellin. Colombia. S.A MEDICINAUPB.MEDELLIN (COLOMBIA), 17(1): 29 - 42 ABR.1998_ 29A series of steps are important so that the specimens be obtained and sent adequately to the pathology lab for their processing and study. ‘A good medical history summary must also accompany each specimen, so that the pathologist may correlate with the pathology findings and therefore establish an adequate diagnosis or make valuable suggestions. Key Words: Biopsy, macroscopic description, microscopic description, fixative, pathology diagnosis 30, MEDICINAU®B, MEDELLIN (COLOMBIA), 17(1): 29 - 42, ABR.1998Generalidades Todo hospital o clinica que cuente dentro de su plan de cargos con especialistas del 4rea quirtirgica, debe contemplar el recur- so del médico patdlogo, con el fin de ga- rantizar oportunidad en el procesamiento yestudio del material quinirgico obtei de cada acto operatorio. Segiin el Cédigo Sanitario Nacional, Arti- culo 516, literal H, todos los especimenes quintirgicos obtenidos con fines terapéuti- cos 0 de diagnéstico deben ser sometidos a examen anatomopatoldgico (1). El mé- dico debe remitir al laboratorio de patolo- gia para su estudio todos los especimenes quinirgicos obtenidos, por muy “normal © libre de malignidad” que le parezca, te- niendo en cuenta que es el médico patdlogo quien debe establecer el diagndstico anatomopatol6gico definitive. El laboratorio de patologfa no debe con- cebirse como un recinto aislado dentro de las instituciones de salud, sino que debe estar anexo a las éreas quirtirgicas, para fa- cilitar que el clinico pueda observar y estu- diar las piezas quirdrgicas obtenidas. Esto facilita la comunicacién con el cirujano, como ocurre en la biopsia por congelacién, en donde el patdlogo idealmente deberia participar en la toma de la muestra y de esta manera tener una visién mas directa del aspecto y localizacién de la lesién. (2, 3) Cuando en el hospital no se cuenta con el recurso del patdlogo y se hace necesario la remisin a otro lugar para su estudio, debe existir por parte del personal del drea qui- riirgica un conocimiento minimo para que el espécimen quirirgico sea manejado y remitido adecuadamente al laboratorio de “MEDICINA UPB. MEDELLIN (COLOMBIA), 17(1): 29 - 42 patologia, Esta informacién debe ser im- partida por el médico responsable del pro- cedimiento, sobre el que en primera ins- tancia recaerd la responsabilidad, en caso de que el material no haya sido enviado para estudio o que éste hubiese sido defi- Giente por fallas en la remisién. La creacién de los primeros departamen- tos de patologia fue gestada por los ciruja- nos que vieron la necesidad del estudio anatomopatolégico, previo a la realizacién de grandes procedimientos quirtirgicos. Joseph Colt Bloodgood fue el primer patélogo americano entrenado (2) y en Colombia el Dr, Alfredo Correa Henao. La biopsia quirtirgica, como elemento esencial en el diagnéstico, fue introducida por cirujanos de la universidad de Berlin, en 1870, y en 1889 es contemplado en Ale- mania el diagnéstico microscépico previo a procedimientos quirtirgicos extensos. (2) Biopsia Es la muestra de tejido obtenida de un ser vivo, para su estudio por parte del médi- co patélogo. De cualquier érgano se pue- de tomar una biopsia y ésta puede ser rea- lizada en algunos casos sin ningiin tipo de anestesia, como ocurre cuando se hace tuna biopsia con aguja, en otras se requie- re de anestesia local como es el caso de la biopsia de piel, la cual se realiza con bistu- rf 0 “punch” y en otros casos se requiere de la anestesia general, como ocurre al efectuar una biopsia de pancreas, cerebro o higado. Segtin el tipo de procedimiento realizado, las biopsias pueden ser: ABR1998. 31Biopsia incisional: (Fig.1) do se obtiene sdlo una por lesin. Es el tipo de biopsia més co- min. Es utilizada en el estudio de procesos inflamatorios y iilceras de piel; es, ademés, Ja que se practica cuando existe sospecha de maligni- dad en una lesién, antes de realizar un procedimiento quirtirgico exten- so (4). La biopsia incisional es obtenida con bisturi, “punch” (sacabocado), gastroscopio, rectosigmoidoscopio, broncoscopio, con agua fina (biopsia aspiracién con aguja fina -BACAF-) con aguja cortante (tru-cut). Gene- ralmente sdlo se requiere de aneste~ | BIOPSIES ISIONAL FIGURA1 ‘MEDICINA UBB, MEDELLIN (COLOMBIA), 17(1): 29 - 42 sia local y excepcionalmente de anes- tesia general, como cuando se prac tica biopsia de médula ésea en nifios. Biopsia escisional: (Fig.1) Cuando dentro de la muestra obtenida para el estudio se incl ye la totalidad de la lesién que motivé el procedimiento, éste se denomina escisién biopsia. Es de utilidad cuando se estudian tu- mores de piel y de tejidos blandos. En caso de sospecha clinica de ma- lignidad, deben existir margenes de reseccin amplios, los cuales deben ser sefialados con algiin material de sutura para facilitar la orientacién del espécimen quirtirgico por parte del patélogo en el momento del proce- AHOPSIN INCISIONAL | ABR.1998,so y de esta manera poder informar si existe © no compromiso de los mirgenes de resecci6n, (2, 4) Biopsia por congelacién: Cuando se requiere de un diagnéstico intraoperatorio répido, se toma una muestra de tefido para ser enviada in- mediatamente al laboratorio, sin nin- gtin fijador, la cual es congelada con CO2, con nitrégeno Kquido o en un criostato (compartimiento refrigera- do, en el cual esté incluido el instru- mento para corte del material - micrétomo -); se obtienen cortes del tejido congelado, para tefiirlos con coloracién répida de Hematoxilina- Eosina o azul de metileno y ser inter- pretados por el médico patdlogo. Este tipo de estudio esté justificado cuando el resultado puede alterar el rambo del procedimiento quirtirgi- co; tiene su principal utilidad para precisar Ia presencia 0 no de malig- nidad en una neoplasia, con el fin de realizar procedimientos quirirgicos amplios o para evaluar el compromi- so tumoral maligno en los mérgenes de reseccién; es también titil en la busqueda de células ganglionares en Ja aganglionosis del colon, para pro- ceder a la anastomosis de los extre- ‘mos con presencia de neuronas via- bles. Si se desea practicar biopsia por con- gelacién, se debe informar previa- ‘mente al patdlogo para contar con su disponibilidad y, si es necesario, que acuda a la sala de cirugia, con el fin de seleccionar el rea para la toma de la muestra. (2, 3, 4) MEDICINAUPB. MEDELLIN (COLOMBIA), 17(1): 29 - 42. Es de trascendencia el manejo ade- cuado de la muestra por parte del ci- rujano, no utilizando pinzas o instru- mentos que compriman o deterioren el tejido, y por parte del patdlogo, en el momento del procesamiento macroscépico; ce igual manera, es importante que el histoteendlogo dis- ponga del conocimiento y de los ele- mentos adecuados para ef manejo del tejido en el proceso de la inclusién y cortes en el micrétomo, para asi lo- grar preparados histoldgicos de dp- tima calidad que permitan un diag- néstico certero. Obtencién y remisién de la muestra Una serie de requerimientos son importan- tes para la toma y remisin de la muestra al laboratorio con el fin de facilitar el estudio y diagndstico por parte del patdlogo. Las muestras son obtenidas por los médi- cos clinicos y ocasionalmente por el paté- logo. Sila biopsia es pequefia, se introduce en el fijador inmediatamente es obtenida; en el caso de pequefios fragmentos de mucosa, como el tracto gastrointestinal, se recomienda adherirlos a papel de filtro para facilitar su manipulacién y que no se ad- hieran a las paredes o tapa del recipiente. Cuando son érganos completos o partes de &tos, el cirujano debe realizar algunos pro- cedimientos sencillos pero importantes en el proceso de fijacién, que redundan en la calidad de los preparados histoldgicos. Asi, por ejemplo, para drganos sblidos (Fig. 2) como el higado, pancreas y bazo, el ciruja- no debe hacer incisiones paralelas cada I - 2 centimetros, sin cortar del todo el érgano, para no perder las relaciones anatémicas; el rifién debe ser seccionado en dos mitades a ABR.1998, 33FIGURA2 ONGENUS SOE TINS, HISCENAS HELIS isteurn niet través de una linea de corte que, uniendo los dos polos desde la convexidad, pase por la médula y llegue hasta el hilio, dejando preservada la relacién de las estructuras de éste; para el caso del titero (Fig. 2), se corta en dos mitades en sentido anteroposterior, pasando través de la cavidad uterina, canal endocervical y orificio cervical 34 MEDICINAUPB.MEDELLIN (COLOMBIA), 17(1): 29 - 42 En las visceras huecas (Fig.2), como vesi- cula biliar y tracto gastrointestinal, el Srgano debe ser abierto teniendo en cuen- ta que el estémago se abre a través de la curvatura mayor en tanto que el intestino delgado y grueso, por el borde antimesentérico. (2, 3, 4, 5) ABR198.Solicitud de estudio anatomopatolégico (Anexo 1) EI estudio de una biopsia es una interconsulta dirigida por un médico ge- neral 0 especialista al médico patdlogo; éste requiere de una informacién minima, con- templada en el formato de solicitud de es- tudio anatomopatolégico que debe ser diligenciado en su totalidad por el médico que realizé el procedimiento. (5) Recipiente Puede ser una bolsa plistica, un frasco 0 tun tarro de boca ancha con tapa que per- mita introducir y extraer fécilmente la muestra, Es de tener en cuenta que los especimenes son moldeables en el momen- to en que se obtienen y pueden ser fécil- mente introducidos en recipientes de boca angosta, pero, una vez, se endurecen por la fijacidn, su extraccin se hace dificil, sien- do en muchos casos necesario romper el recipiente, lo que aumenta el riesgo de ac- cidente. Cada recipiente debe estar identificado con un rétulo que contenga la siguiente infor- macién: Nombre del paciente, historia clinica, muestra remitida, institucién (localidad) y médico remitente. (3, 5) Fijador Es la solucién en la que se introduce el es- pécimen para evitar los cambios liticos y preservar la morfologfa tisular, de tal ma- era que, al ser sometidos a una serie de procesos en el laboratorio y obtener los preparados histolégicos, los tejidos tengan. una gran similitud con su estado original. ‘MEDICINAU PB, MEDELLIN (COLOMBIA),17(1): 29 - 42 Es importante no congelar la biopsia antes de su fijacién ni después de la misma, de- bido a las alteraciones morfoldgicas que se presentan, las cuales pueden interferir con el diagnéstico. Para estudio histopato'Sgico convencional (Hematoxilina y Eosina), el fijador univer- sal es el formol al 10%, que se prepara agre- gando 9 partes de agua por una de formol comercial; éste viene al 30 - 40%, y, para efectos practicos, se toma como si se trata~ ra de formol al 100%. De esta manera, la solucién fijadora es de un pH dcido (infe- rior a 7.2), no dptima para estudios de inmunohistoguimica, por lo que se reco- mienda el uso de formol neutro o tamponado (pH entre 7.2 y 7.4) que per- mite unos mejores resultados, cuando se hace necesario el estudio de inmunohistoquimica. El formol neutro 0 tamponado al 10% se prepara asf: Formol comercial 100 cc. Agua destilada 900 c.c. Fosfato monobisico de sodio 4 grs. Fosfato dibisico de sodio 6.5 grs. El fijador penetra en los tejidos hasta 0.5 cms, en forma lenta (Imm/hora), por lo tanto el tiempo de fijacién no debe ser in- ferior a 18 horas; ademés, cuando se trata de masas voluminosas se debe proceder como en los érganos sélidos. Existen otros fijadores de accién més rpida, los cuales proporcionan un buen detalle morfoldgico y ayudan a la preser- ABR1998, 35,vacién de antigens tisulares; son algunos de ellos: el Bouin, Zenker y B-5. En tos casos se debe especificar en la solicitud de estudio anatomopatolégico el tipo de fijador utilizado, debido a que algunos de ellos endurecen demasiado el tejido. EI Bouin y el Zenker son ittiles en fijacién de biopsias renales y el B-5 es recomenda- do para la fijacién de ganglios linféticos. Fijador para estudio por microscopia electrénica: Glutaraldehido al 3% en una solucién amortiguadora (Buffer) 0.2 M. Los fragmentos deben ser pequefios: de 1 ~ 2 mm. El glutaraldehido se consigue en ampollas de 10 ml al 8% y se debe preser- var reftigerado a 4°C. Cuando se envian muestras para estudio de inmunofluorescencia deben ser remitidas, sin fijador, lo més pronto posible al labo- ratorio para su congelacién con nitrégeno Kiquido 0 en el criostato. (4, 5, 6) Procesamiento de la muestra dentro del laboratorio Una vez, la muestra llega al laboratorio, es sometida a una serie de pasos que tienen una duracién aproximada de 24 a 72 ho- ras, ast: 1, Identificacién del caso: El auxiliar responsable de la recepcién de mues- tras verifica que la solicitud de estu- dio anatomopatolégico esté acorde con la muestra remitida y su identifi- cacién en el recipiente, para proceder a matricularla con un mimero secuencial que generalmente consta de dos partes: la primera correspon- dea los dos tiltimos digitos del afio y 36 -MEDICINAUEB MEDELLN (COLOMBIA), 17): 29 - 42 la segunda al ntimero del espécimen que se ha procesado en ese afio. Descripeién macroscépica: Reali- zada por el médico patdlogo, quien debe confrontar la identificacién, re- visar los datos c‘e historia clinica y posteriormente proceder a hacer una descripcién ordenada, clara y preci- sa de los hallazgos perceptibles con la visidn, tacto y olfato. En la des- cripcién macroscépica debe quedar consignado el tipo de muestra, nit- mero de fragments, dimensiones, color, consistencia y olor, si éste es relevante. Se debe hacer especial én- fasis en las lesiones que motivaron el procedimiento quirirgico; en caso de tumores quisticos, se debe precisar la caracteristica de la super- ficie interna y externa, espesor de la pared, as{ como el aspecto del coi tenido. La descripcién macrosc pica es el tinico testimonio que que- da de lo recibido en el laboratorio y debe permitir al lector elaborarse una imagen de los aspectos caracteristi- cos de la muestra estudiada. Si exis te la disponibilidad de fotografia, debe realizarse en los casos impor- tantes, poco comunes o que puedan tener implicaciones medicolegales. 2,4) Procesamiento del tejido: (Fig.3). Después de la descripcién macroscé- pica y seleccién de muestras por par- te del patdlogo, los tejidos son some- tidos a una serie de pasos que, gene- ralmente, se realizan por las noches en un procesador automitico, asi: Fijacién, deshidratacién, aclara- miento, infiltracién en parafina, ABR1998,Posteriormente el material es inclui- do en bloques de parafina para el corte en el micrétomo. (4, 6) 4, Coloracién con Hematoxilina y Eosina: Es la coloracién de histoquimica rutinaria y la més utili- zada en todos los laboratorios de pa- | Rieu A> ‘Contes mrcnoscontens, FIGURA3 ‘MEDICINAULB. MEDELLIN (COLOMBIA), 17(1): 29-42 ABR.1998 37tologfa, fundamentada en el uso de la Hematoxilina y Eosina como co- Jorantes principales. Con esta coloracién se lleva a cabo el diagnéstico de la gran mayoria de las lesiones, tisulares y aun algunos microorganismos pueden ser visualizados; sin embargo, en ocasio- nes, se requieren otras técnicas de coloracin con el fin de optimizar el diagnéstico. Otras coloraciones de histoqui- mica (coloraciones especiales): En ‘ocasiones, despuds de estudiar los pre- parados histolégicos con Hemato- xilina y Eosina, hay situaciones clini- cas o histopatulégicas que obligan al patdlogo a realizar algunas colora- nes que no son de rutina, pero que su técnica y reactivos deben estar dis ponibles en el laboratorio para cuan- do se requieran. Con estas colora- ciones se pueden aclarar diagnésticos, ya que facilitan la visualizacién de hongos o bacterias, algunas sustan- cias 6 depésitos de las mismas y per- miten, ademés, ver con mayor clari- dad algunos componentes normales del tejido, como, por ejemplo, la membrana basal. Algunas de estas coloraciones son las siguientes: 1. Ziehl-Neelsen: Facilita la visualizacién de los bacilos dcido- alcohol resistentes. Es de utilidad en el diagnéstico de lepra y tuber- calosis. 2, Metenamina-Nitrato de plata de Grocott: Permite visualizar los hongos y en algunos casos hacer su clasificacién. Con esta técnica también se puede investigar la presencia de Pneumocystis Carinii. 3. Tricrémico o coloracién de Masson: Permite observar princi- palmente «1 contenido de colégeno. 4. PAS (Acido Peryédico de Schiff): Facilita apreciar el conte- nido de glucégeno y mucina, membrana basal y muchos de los, hongos. 5, Mucicarmin: De gran utilidad para evaluar el contenido democo de las células 0 en el intersticio. 6. Rojo Congo: Permite estudiar la presencia de amiloide, sustancia proteindcea que se deposita entre las células de-algunos tejidos y 6 ganos. (2, 4,6, 7) En algunos casos se depositan sus- tancias como melanina, lipofacsina, hemosiderina, pigmento malérico y formalina que pueden ser diferencia- das con algunas técnicas de histoquimica. El uso de formol neu- tro, evita el depésito de formalina Estudios especiales: Cuando hay di- ficultades diagnésticas y éstas no pue- den ser dilucidadas con la Hema- toxilina-Eosina y con las coloraciones especiales de histoquimica, se debe recurrir a otras ayudas diagnésticas siempre y cuando puedan ser titiles para el caso en estudio, como la inmunohistoquimica, microscopia electrénica y, si es posible, recurrir a las técnicas de biologia molecular donde existan estos recursos ‘MEDICINA UPB, MEDELLIN (COLOMBIA), 17(1): 29 - 42 ABR 19985.1, Inmunohistoguimica: Es una técnica novedosa, de gran utilidad en el estudio anatomopatolégico, fundamentada en la deteccién de antigenos tisulares especificos, uti- lizando anticuerpos unidos a un marcador visual (color) que, al ser aplicado a los cortes histolégicos, permite la visualizacidn de una re- accién colorimétrica que debe ser adecuadamente interpretada, para llegar a un diagnéstico. Esta téc- nica permite el diagnéstico de vi- rus, pardsitos y diferencia la estir- pe celular para clasificar las neoplasias. (6,7) 5.2. Microscopio electrénico: Es ‘una herramienta titil en la invest gacidn, en el diagnéstico de algu- nas enfermedades del rifién yen clestudio del sindrome de las cilias, inmeéviles. 5.3. Técnicas de biologia ‘molecular: El adelanto de la bio- logia molecular ha tenido su im- pacto en la implementacién de téc- nicas diagnésticas en patologia, fandamentadas en la identificacion de secuencias especificas de acidos, nucleicos, como la reaccidn en ca- dena de las polimerasas (PCR) y lahibridizacidn, entre otras, técni- cas que atin siguen relegadas al campo de la investigacidn y no a la actividad diagnéstica de rutina en los laboratorios de patolo- gfa.(7) 6, Descripcién microscépica: Es la narracién corta, precisa y comprensible de los hallazgos histoldgicos, sin entrar a detallar ‘MEDICINAUEB.MEDELLIN (COLOMBIA), 17(1): 29 - 42. filigranas que s6lo le interesan al patélogo como ayudas para afian- zat el diagndstico, pero que poco © nada le importan al clinico para el manejo del paciente. (4) 7. Diagnéstico anatomopatolé- gico: Es tal vez. la parte mds im- portante del informe para el mé- dico clinico, pero hay que tener en cuenta que el diagndstico se dedu- ce de los hallazgos macroscépicos, microscépicos y de la correlacién con los datos de la historia clinica; por ello, este tiltimo aspecto es importante para el patdlogo y para cl clinico; igualmente es importan- te leer en su totalidad el informe anatomopatoldgico antes de llegar al diagnéstico, para evaluar la co- rrespondencia entre lo descrito y el diagnéstico final. (2, 4) El diagnéstico debe contemplar dos aspec- tos: uno incluye: drgano, localizacién es- pecifica de la muestra en el drgano, proce- dimiento por medio del cual se obtiene la muestra. Ej: reseccién biopsia, curetaje, histerectomia vaginal, etc, Y el segundo que contempla el diagnéstico propiamen- te dicho, que debe estar acorde con alguno de los sistemas de codificacién de las enfer- medades. (3) El diagnéstico debe ser claro y preciso. En caso de no ser posible un diagnéstico defi- nitivo, se debe pasar descriptivo y hacer los comentarios pertinentes que ayuden al cli- nico a tomar una conducta que redunde en beneficio del paciente. Es el momento para comentar si el material enviado fue estudiado en su totalidad; aqui también €s importante anotar si la muestra es in- suficiente, es decir, el material enviado es ABR1998, 39de poca cantidad que hace imposible en, algunos casos, la obtencién de los prepa- rados histolégicos, debido a que Ia mues- tra se consume en el proceso; ademés, se debe agregar aqui si la muestra es inade- cuada, es decir, el material enviado no co- rresponde al drgano 0 localizacién de la lesién a investigar, asi por ejemplo cuando se desea investigar lepra y la muestra es su- perficial que sélo incluye epidermis y por- Cién superficial de la dermis, sin incluir el tejido subcuténeo. (5) Al final de cada informe se anota el cédigo del diagnéstico y si el bloque(s) es guardado(s) no. (3) El informe de anatomfa patolégica es ob- tenido por duplicado: una de las copias es cenviada a la unidad de salud, médico remi- tente 0 es entregada directamente al pacien- te; y la otra es almacenada en el archivo. ‘manual o sistematizado del laboratorio. Igualmente, se archivan todos los prepara- dos histolégicos, ademds los bloques de enfermedades malignas, infecciosas 0 ca- sos interesantes para futuras consultas o trabajos de investigacién. EI procesamiento y estudio de una muestra puede tardar en promedio en- 40 MEDICINAUEB MEDELLIN (COLOMBIA) 171): 29 42 tre 24 y 72 horas. Sin embargo, algu- nos casos requieren una mayor fijacion, descalcificacién (hueso) 0 coloraciones especiales, inmunohistoquimica o interconsultas internas 0 externas que re- tardan la emisién del resultado. Sin em- bargo, en todos estos casos se debe i formar al médico de la situacién, sien- do este un motivo mds para que en la solicitud del estudio anatomopa- toldgico se incluya el nombre del médi- co remitente. Después de esta revisién sobre la serie de pasos a que es sometida una muestra, des- de su obtencién hasta la emisién de un diagndstico anatomopatolégico, vale la pena resaltar que, si bien es cierto que el aporte del patdlogo en el engranaje del manejo médico del paciente pucde ser invaluable, también tiene grandes limitacio- nes que pueden depender del médico re- mitente, de aspectos relacionados con la muestra en s{ en todos sus aspectos y ob- viamente del patélogo mismo, Situaciones que deben ser conocidas por el clinico para que no se decepcione del patdlogo, cuan- do espera mucho de éste, y quien sdlo en su informe anatomopatoidgico le emite ‘material insuficiente! 0 inadecuadamente remitido! ABR.1988.ANEXO 1 SOLICITUD DE ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO Fecha de toma de la muestra Registro de Patologia N° Nombre Apalidos Edad Sexo Historia Clinica N° Procedencia (localidad, institucion) Muestra remitida Posicién de la lesion Tiempo de evolucién de la enfermedad Datos clinicos significativos Tratamientos previos HISTORIA MENSTRUAL PARA BIOPSIA DE ENDOMETRIO Fecha ultima menstruacion Ciclos Dia del ciclo EXAMEN ANATOMOPATOLOGICO PREVIO Referencia__ [Nombre laboratorio. Resultado ‘Operacion ejecutada Hallazgos operatorios Diagnéstico clinico Médico remitente Direccién y teléfono ‘MEDICINAUB MEDELLIN (COLOMBIA), 17(1): 29 - 42 ABR.1998 41REFERENCIAS 1 42 Ministerio de Salud, Cbdigo Sanitario Nacional Bogotd. 1979 Rosai, Juan. En: Ackerman. Surgical Pathology. 8° ed. Mosby-Year Book, Inc. St. Louis. 1995. V2. Marte T, Giistavo y Jaramillo V., Marta Luz. ‘Normas para el envio de muestras al aboratorio de patologia y su procesamiento. 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