fa3 BPJSKesehatan ed Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Semarapura, 25 Januari 2018 Nomor : 110/XI-02/0118 Lampiran _ : 1 (satu) berkas Hal : Klaim Non Kapitasi Yth, FKTP Kerja Sama BPJS Kesehatan Cabang Klungkung aie ‘Tempat Sehubungan dengan kelengkapan pengajuan klaim non kapitasi oleh FKTP serta merujuk pada Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pengelolaaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional, maka dapat kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut: 1. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 3 Tahun 2017 Pasal 8 Ayat (2) disebutkan Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan di FKTP adalah sebagai berikut: a. Kelengkapan administrasi umum terdiri atas: 1. Formulir pengajuan kiaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi kewenangan; 2, Kuitansi asli bermaterai cukup; dan 3, Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang (terlampir). b. Kelengkapan khusus yang terdiri atas: . 1. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga; dan . 2. Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing klaim {terlampir) 2.. Mengingat klaim yang telah diterima lengkap adalah klaim yang telah diverifikasi dan telah disepakati besaran nilai gantinya serta dilengkapi dengan print out Umpan Balik Verifikasi Pengajuan Klaim Tingkat Pertama, maka FKTP dapat BPJS Kesehatan Cabang Klungkung Jl. Gajah Mada No. 55a, Semarapura Telp. (0366) 22767 u Fax. [0366] 22767 Hot Line Service : 0812 3655 206 Email : kc-klungkungi@bpjs-kesehatan.go.idmelengkapi pengajuan klaim non kapitasi sesuai dengan format diatas (alur verifikasi dan umpan balik Pengajuan Klaim Tingkat Pertama terlampir). Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami mengucapkan terima kasih. 10/ku/PK.00 ‘Tembusan Kepada Yth. : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wilayah Bali Timur 2, Kepala Kantor Kabupaten BPJS Kesehatan Cabang Klungkung, 3. ArsipSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN NOMOR: Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP/NRPINo. Pegawai Jabatan Telah mengajukan klaim pelayanan kesehatan dengan rincian sebagai berikut: T a BULAN JUMLAH i JENIS REFAYANAN PELAYANAN | KASUS BIAYA Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut: 1. Dokumen — dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan kiaim pelayanan Kesehatan peserta JKN tersebut dengan lengkap dan benar dan siap diaudit sewaktu-waktu; 2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya. “Yang bertanda tangan