Management of

Acute Pain
ANLS 2012
 Definition Pain
“An unpleasant sensory and emotional
experience associated with actual or
potential tissue damage or described
in term of such damage”

International Association for

the Study of Pain,(IASP), 1986
 Diagram Nyeri
(Farrar.J.T)
Physical state environment

nociceptor Reflex action

Perception
Response

Memory & Affect/mood

expectation Actions

Symptoms &
Evaluation
signs

Painful : Non-Painful :
Haddox, 1990; Mariano, 2001

pain
Psychological

b a
Nociceptive
 VISUAL ANALOG SCALE (VAS)

NUMERIC PAIN RATING SCALE (NPRS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

BERDASARKAN INTENSITAS NYERI
(Numeric Pain Rating Scale)
INTENSITAS NPRS

NYERI RINGAN 1-3

NYERI SEDANG 4-7

NYERI BERAT 7 - 10
 Kausa Sindroma Nyeri
• Post-operative Pain
• Traumatic injury-related Pain
• Burn Pain
• Acute Herpes Pain
• Acute Pain in Obstetrics
• Sickle Cell Pain
• Cancer-related Pain
 Kausa Sindroma Nyeri .. 2
• Headache
– Musculoskeletal : muscle tension
– Vascular : migraine, aneurysm
– Complex : compound headache
• Musculoskeletal Pain (back pain)
• Ischemic Pain
• Chest Pain
– Angina/ischemia
– Esophagitis/reflux
– Pleuritic pain : effusion, pneumonia, inflammation
 Kausa Sindroma Nyeri .. 3
• Abdominal Pain
– Acute exacerbation of Pancreatitis
– Acute abdomen : perforation, obstruction,
aneurysm dissection/rupture
– Renal colic
• Neurogenic Pain
– Herniated disk
– Nerve compression
 Klasifikasi Sindroma Nyeri

Pathophysiology Duration

Acute Chronic

Nociceptive mixed Neuropathic idiopatik

Somatic Visceral Peripheral Central

-superficial -Acute : < 3-6 months, mostly nociceptive
-deep -Chronic : > 3-6 months, mostly neuropathic
 Klasifikasi Nyeri
• Nyeri sederhana/fisiologik
nyeri timbul oleh berbagai stimuli yang tidak
menimbulkan kerusakan jaringan
• Nyeri patologis/klinis
1. nyeri inflamasi (nyeri akut/nyeri nosiseptik)
nyeri timbul oleh berbagai stimuli yang me-
nimbulkan kerusakan jaringan.
2. nyeri neuropatik : nyeri krn lesi primer atau
disfungsi sistem saraf perifer atau sentral
3. nyeri idiopatik/psikogenik : nyeri yg kausanya
tidak jelas
 Klasifikasi Patofisiologi

Neuropathic Pain Nociceptive Pain

Mixed Pain
Pain initiated or caused by a Pain caused by injury to
Pain with
primary lesion or dysfunction body tissues
neuropathic and
in the nervous system (musculoskeletal,
nociceptive
(either peripheral or cutaneous or visceral)2
components
central nervous system)1

Examples
Peripheral Examples Examples
• Postherpetic neuralgia
• Trigeminal neuralgia • Low back pain with • Pain due to inflammation
• Diabetic peripheral neuropathy radiculopathy • Limb pain after a fracture
• Postsurgical neuropathy • Cervical radiculopathy • Joint pain in osteoarthritis
• Posttraumatic neuropathy • Cancer pain • Postoperative visceral pain
Central • Carpal tunnel syndrom
• Poststroke pain Common descriptors2
Common descriptors2 • Aching
• Burning • Sharp
• Tingling • Throbbing
• Hypersensitivity to touch or cold
1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
 LBP & Lumbal Radiculopati
karena HNP (mixed Pain)

Activation of peripheral nociceptors –

cause of nociceptive pain component
Disc herniation

Lumbar
vertebra

Compression and inflammation of nerve root –

cause of neuropathic pain component
 Jenis-jenis Serabut Saraf
Fiber type Function Ø fiber Conduction Hypoxia Pressure LA
(mm) velocity (m/s)
Aα Propriception 12-20 70-120 ++ +++ +
somatic motor
Aβ Touch, pressure 2-12 30-70
Aγ Motor to muscle 3-6 15-30
spindle
Aδ Pain,cold, touch 2-5 12-30
B Preganglionic <3 3-15 +++ ++ +
otonomic
C dorsal root Pain, temperature 0.4-1.2 0.5-2 ++ ++ +++
mechanoreception,
reflex response
C Postganglionic 0.3-1.3 0.7-2.3
simpatetik sympathetic

A and B fibers are myelinated, C : fibers unmyelinated, LA : local anesthetic

+: least susceptible, ++ : intermediated susceptibility, +++ : most susceptible
 Sensory Afferent Neurons
1. Large myelinated Aβ fibers, very fast conduction velocity,
respond to innocuous stimuli.
2. Small myelinated Aδ & C unmyelinated fibers, have slow
conduction velocity, respond to noxious stimuli

Large A
fibers

Dorsal root
ganglion Dorsal Horn
A
Small
fibers
C Peripheral sensory
Nerve fibers
 Mekanisme Rasa Nyeri
Dapat dibagi menjadi 4 tahap yaitu :
1. Tranduksi : proses timbulnya aktivitas listrik krn
stimulasi noksius pd reseptor “nerve ending”
2. Transmisi : menjalarnya impul nyeri dr nosiseptor
aferen primer(NAP) ke kornu dorsalis med spinalis
3. Persepsi : Impul rasa nyeri diterima talamus kmd
diproyeksikan ke kortek somatosensorik & kortek
asosiasi timbul kesadaran rasa nyeri
 Mekanisme Rasa Nyeri .. 2
4. Modulasi : aktivitas selektif sel saraf untuk meng-
hambat transmisi rasa nyeri via serabut saraf A δ,
medula spinalis, medula oblongata & midbrain.
Ada 2 teori modulasi,
a. Gate control hypothese - modulasi nyeri saraf asenden
yaitu jika serat saraf C di aktivasi terjadi inhibisi inter-
neuron pintu nyeri akan terbuka, jika serat saraf Aδ di
aktivasi terjadi eksitasi interneuron pintu nyeri akan
tertutup
b. Sistem opioid endogen - modulasi nyeri saraf desenden
berasal dari :
a. Midbrain : periaquaduct gray-
(a)
matter (PAG) mengandung μ
reseptor yg dpt mengaktivasi
opioid endogen.
b. Medula oblongata, di :
midbrain
- nucleus raphe magnus (NRM)
melepas serotonin.
- NPRG (nucl reticularis para (b)
giganto cellularis) melepas
noradrenalin med.obl (b)
c. Cornu dorsalis Med spinalis,
dapat menghambat trasmisi
nosiseptor. (c)
Rasa nyeri ↓ atau menghilang.
med.spin
 Mekanisme Rasa Nyeri
Iskemik, Spasme Kortek
Cedera, dll 1 A myelin/fast Talamus
C unmyelin/slow

Nosiseptor Cornu
NAP 3 4
free nerve 2 dorsalis
ending
Substanse P GABA, Glycine
Adenosine
Platelet - serotonin
Bombesin
Histamine Mass cell - histamin
Cholecystokinin
K*, bradikinin
1. Transduksi Dynorphin
Prostaglandin
2. Transmisi Enkephalin
5-HT
3. Persepsi Neuropeptide-Y
4. Modulasi
 Mekanisme Rasa Nyeri
Painful stimulus 1: cedera jaringan merang-
sang pembentukan prosta-
glandin sensitivitas no-
Pain-sensitive tissue
siseptor ↑ (pain)

Prostaglandin 2: Nosiseptor melepas

1 Substance P Blood vessel substance P  pemb drh
Mast cell
melebar & dilepas media-
Histamine tor inflamasi yi Bradykinin
(redness and heat)
Bradykinin

Substance P
2 3: Substance P juga me-
3 rangsang degranulasi mass
cells, dilepas zat histamin
Nociceptor (swelling)
 Gejala klinik
Nyeri Nosiseptif Akut
• Onset mendadak
• kualitasnya tajam, tertikam, tertusuk
• Lokalisasi
• Self-limiting
• mungkin ada manifestasi fisiologis dgn berbagai
sistem organ yg lain.
• Response Autonom: palpitasi, ↑tekanan darah,
berkeringat , etc
• Biasanya kausa jelas
• Dipengaruhi keadaan fisiologis
 Karakteristik
Nyeri Somatik Dalam
• kualitas nyeri : tumpul dan sakit
• kurang terlokalisir dibanding nyeri superfisial
• berhubungan dgn hiperalgesia kutaneus,
allodinia, lemas, reflek otot spasme , hiper-
aktivitas simpatis.
 Tatalaksana Nyeri Akut
• Tujuan : mencegah nyeri akut menjadi kronik
– Terapi nyeri akut harus adekuat
– Cegah “yellow flags”
• Terapi
– Kausal : merawat luka, reposisi dan fiksasi fraktur,
operasi.
– Farmakologik : analgetik opioid, non-opioid,
analgetik ajuvan (AED, antidepresan, dll)
– Non Farmakologik : terapi fisik, psikologis, dll
 Cegah Nyeri Akut Jadi Kronik

Acute Chronic
(nociceptive) (neuropathic)

-Terapi adekuat
Biological Biological
-Cegah Yellow Flag function (-)
function (+)

disadvantage
Avoid
tissue damage
Physical Psychological
*impairment *triad :
Advantage *disablity
*health Pain
*well being
Sleep Mood

> Dysfunction  ↓QoL

> Socioeconomic loss
 Tatalaksana Sindroma Nyeri
Kausal :
• Medis
– Antibiotika
– Kemoterapi
– radioterapi
• Surgical
– Perawatan luka
– Operasi/mengangkat tumor
– Fiksasi/operasi fraktur
 Tatalaksana Sindroma Nyeri .. 2
• Terapi farmakologik :
– Analgetik non opioid
– Analgetik opioid
– Antikonvulsan
– antidepresan
• Terapi non-farmakologik :
– neurostimulasi (TENS),
– psikologis (kognitif behavior, relaksi, hipnosis).
• Terapi invasif/operasi
– Perawatan luka
– Fiksasi/operasi fraktur
Prinsip Terapi Nyeri Akut & Berat
Beri analgesik dosis maksimal
 Alur Terapi Nyeri Kronik
(WHO ANALGESIC LADDER 1996)

Freedom from pain

Opioid for moderate to severe pain Step 3

+/- Adjuvant
Persisting Pain

Opioid for mild to moderate pain Step 2

+/- Non opioid , +/- Adjuvant

Persisting Pain
Step 1
Non opioid +/- Adjuvant
 Farmako Terapi Nyeri Inflamasi
NYERI RINGAN
FARMAKOTERAPI TINGKAT I
Nama Obat Dosis Jadwal
Aspirin 325-650 mg, mak 4 g/hr 4 jam sekali
Asetaminofen 325-650mg 4-6 jam sekali
FARMAKOTERAPI TINGKAT II
Ibuprofen 200mg 4-6 jam sekali
Sodium Naproxen Awal 440mg, selanjutnya 220mg 8-12 jam sekali
Ketoprofen 12,5mg 4-6jam sekali
 Farmako Terapi Nyeri Inflamasi .. 2
NYERI SEDANG
FARMAKOTERAPI TINGKAT III
Nama Obat Dosis Jadwal
Asetaminofen 4 jam sekali
Ibuprofen Penyesuaian dosisi misal 4-6 jam sekali
Aspirin 1000mg
Sodium naproxen 8-12 jam sekali
Ketoprofen 4-6 jam sekali
FARMAKOTERAPI TINGKAT IV
Jika terapi tk. III, OAINS yg dipilih dapat diganti, pilihan OAINS ke-2 sebaiknya dr
kelompok kimia yg berbeda (lihat tabel analgesik non-opioid yg sering digunakan
FARMAKOTERAPI TINGKAT V
Opioid (misal : codein)
FARMAKOTERAPI TINGKAT VI
Tramadol 50-100mg 4-6 jam
 Farmako Terapi Nyeri Inflamasi .. 3
NYERI BERAT
FARMAKOTERAPI TINGKAT VII
Nama Obat Indikasi Mekanisme
Morfin Bila th/ non-narkotik tdk efektif dan 4 jam sekali
terdapat riwayat th/ narkotik untuk
nyeri
Campuran agonis - Blok aktivasi
antagonis pentazosin komponen mμ
komplek reseptor
Agonis parsial idem
 Analgetik Non Opioid yang
Paling Sering Digunakan
Nama Obat Dosis Jadwal
Aspirin 325-1000mg 4-6 jam sekali
Kalium diklofenak 50-200 mg 8 jam sekali
Natrium diklofenak 50 mg 8 jam sekali
Ibuprofen 200-800 mg 4-8 jam sekali
indometasin 25-50 mg 8-12 jam sekali
Ketoprofen 25-75 mg 6-12 jam sekali
Asam Mefenamat 250 mg 6 jam sekali
naproxen 250-500 mg 12 jam sekali
 Analgetik Non Opioid yang
Paling Sering Digunakan .. 2
Nama Obat Dosis Jadwal
Piroxicam 10-20 mg 12-24 jam sekali
Tenoxsicam 20-40 mg 24 jam sekali
Meloxicam 75 mg 24 jam sekali
Celecoxib 100 mg 12 jam sekali
Nimesulfid 100 mg 12 jam sekali
Ketoralax 10-30 mg 4-6 jam sekali
Asetaminofen 500 mg 6-8 jam sekali
Tramadol 50-100 mg 8 jam sekali
 Analgesik Opioid
Jenis Obat Pot Equal-analgesic Keterangan
Oral parenteral
Morphine 30mg 10mg Long acting oral 8-12 jam yg dpt diberikan
rektal, hati-hati pd pts CRF dpt myoclonus
hydromorphone 7.5mg 1.5mg Opioid poten, bisa utk pts disfungsi renal
Oxycodone 20mg - Long acting diberikan o/rectal/8-12jam
Methadone 5mg ** Waktu paruh >24jam, penyesuaian dosis
harus hati2, diberikan 6-8 jam utk th/
nyeri, dipakai utk nyeri neuropatik, ratio
equal analgesik berubah dg dosis morphin
oral >100mg, konsul spesialis

Derby, 1998 American Pain Society, Principles of Analgesic Use in the

Treatment of Acute Pain and Cancer Pai, 5th edition, 2003
 Analgesik Opioid .. 2
Jenis Obat Pot Equal-analgesic Keterangan
Oral parenteral
Levorphanol 4mg 2mg Poten opioid dgn bbrp aktivitas NMDA
antagonis
Meperidine 300mg 75mg Metabolisme normoperidine, stimulan CNS,
dpt menimbulkan kejang pd pts dgn gagal
ginjal.
Fentanyl *** - 100mcg Short-acting, bisa patch transdermal dan
buccal
Codein 200mg 130mg 5-10% ras kaukusia tdk bisa merubah codein
ke morphin, SE nausea dan konstipasi > dp
opioid lain, efek narkose pd pts gagal ginjal
Hydrocodone 30mg - Sering dikombinasi dgn analgesik non-
opioid,
Derby, 1998 American Pain Society, Principles of Analgesic Use in the
Treatment of Acute Pain and Cancer Pai, 5th edition, 2003
 Non Farmakologi
1.Physical treatment
- Heat: diathermy, ultrasonic.
- Cold: compress, ice massage, vapo-coolant spray.
- Massage
- Exercise
- Ortosis.
- TENS, accupuncture.
2. Psychological therapy
Relaxation, biofeedback, education, hypnosis.
SCS - equipment
Spinal Cord Stimulator
 Kesimpulan
1. Nyeri akut adalah respon fisiologis atas
stimulasi noksius (mengancam/merusak
jaringan atau tubuh).
2. Persepsi nyeri bersifat individual, dasar
mekanisme fisiologisnya sangat komplek
3. Tatalaksana nyeri kronik/neuropatik ber-
sifat multidisiplin meliputi terapi farmasi
non farmasi, dan terapi bedah.
 Nyeri Nosiseptive (Akut)

• Nyeri akut: mekanisme

tubuh utk melindungi &
mencegah, supaya jaring-
an yang cedera tdk ber-
tambah parah, jaringan
tsb dibatasi kemampuan
gerak/mobilitasnya.
• Waktu berkisar 1-3 bulan
• Th/ jika tidak adekuat 
CHRONIC PAIN

www.physiologyonline.org