Diarrea

La diarrea denota deposiciones anormalmente frecuentes y liquidas. Según la OMS, existen

dos definiciones validas, la primera dice que corresponde a la eliminación de heces liquidas
y semi liquidas, con una frecuencia mayor a igual a 3 en 24 horas, la segunda definición
corresponde a una sola deposición con moco, pus o sangre.

En el caso de la diarrea aguda, vamos a encontrar un aumento en la frecuencia (mayor o
igual a 3 veces en 24 hras), disminución en la consistencia, cantidad mayor a 200gr en 24
horas, va a estar asociada a otros síntomas, dura menos de 14 días y está asociada a una
agresión de la mucosa gastrointestinal.

Clasificaciones:
• Según la duración
o Aguda: menor a 14 días.
o Persistente: mayor a 14 pero menor a 30 días.
o Crónica: mayor a 30 días.
• Según la etiología
o Infecciosa.
o No infecciosa.
• Según síndromes clínicos
o Sd diarreico coleriforme.
o Sd diarreico disenterico.
• Según la fisiopatología
o Osmótica.
o Secretora.
o Alteración de la motilidad.
o Inflamatoria.

Por lo general, al tracto gastrointestinal llegan unos 7 litros de líquido, de los cuales solo
100-200 mL serán eliminados por las heces. Cuando hay una diarrea, por cualquier
fisiopatología, va a aumentar la cantidad de agua en las heces. La mayor cantidad de agua
se absorbe en yeyuno (3-5 L), luego en ileon (2-4 L), y finalmente en colon se absorbe 1 L.

Diarrea Osmótica
Hay una alteración entre la relación sustrato/enzima, lo que aumenta la osmolaridad a nivel
del tracto GI, y va a hacer que salga agua del enterocito, aumentando el volumen,
produciendo dilatación GI y motilidad secundaria. Como consecuencia, aumenta la
velocidad del tránsito GI y disminuye el tiempo de contacto con la mucosa, lo que disminuye
la absorción.
Es característico que este tipo de diarrea cede con el ayuno, porque en este caso no se ve
alterada la relación sustrato/enzima. El GAP fecal es la diferencia entre la osmolaridad fecal
teórica (290 MOsm) y la osmolaridad real medida en deposición.

GAP = 290- 2(Na+ + K+)
Lo normal es que el GAP sea menor a 100, usualmente incluso menor a 50. Por lo general,
en la diarrea osmótica encontramos un GAP fecal aumentado.
Las posibles causas de la diarrea osmótica pueden ser solutos no absorbidos como laxantes,
carencia de enzimas como disacaridasas, enfermedades de la mucosa del intestino delgado
como enfermedad celiaca o gastroenteritis, insuficiencias pancreáticas, malabsorción de
sales biliares, y algunos fármacos.

Diarrea secretora
Es el resultado de una disminución de la capacidad absortiva, o de un aumento de secreción
intestinal, entonces, lo que encontramos es que el enterocito está fallando.
Puede ser causada por laxantes, diuréticos, suplementos tiroideos, toxinas bacterianas,
origen hormonal, control nervioso defectuoso, diarrea por ácidos biliares, inflamación de la
mucosa.

Diarrea inflamatoria
Aquí encontramos lesión del epitelio, con desestructuración de la disposición de los
diferentes niveles de la barrera intestinal, y habrá una exudación de sustancias como moco
o sangre.
Las principales causas son infecciosas (E.Coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersina
enterocolítica, Entamoeba histolítica, Giardia, cryptosporidium, cyclospora, rotavirus,
agente Norwalk); enfermedad inflamatoria intestinal (Enf. De Crohn, rectocolitos ulcerosa,
colitis isquimica); y gastroenteritis eosinofilica.

Cuadrito para ver las principales diferencias entre la diarrea inflamatoria y la no
inflamatoria.

Diarrea motora
Ocurre por un aumento de la motilidad intestinal que reduce el tiempo de contacto del
contenido intestinal con la mucosa.
La motilidad primaria puede verse aumentada por stress, adrenalina, PIV (péptido
intestinal vaso activo) y la sustancia P. Cuando hay una disminución de la absorción de agua
y electrolitos va a haber una dilatación intestinal secundaria, eso hace que aumente la
velocidad de tránsito, disminuye el contacto con la mucosa, lo que lleva a una disminución
de la absorción y una consecuente diarrea.
Las principales causas son trastornos intestinales funcionales como el Sd de intestino
irritable, endocrinopatías como hipertiroidismo y Dm, y algunas situaciones como stress,
ansiedad o dolor.

Esta imagen está buena para tenerla como resumen, algo importante que hay que destacar
es que la única diarrea que cede con el ayuno es la osmótica.

Otro cuadrito bueno, ojo que la chica dijo que lo iba a preguntar



Abordaje del paciente con diarrea aguda

Algo importante es realizar un adecuado planteamiento diagnóstico, con el fin de
determinar un algoritmo decisional. La anamnesis siempre va a ser lo más importante en
estos casos, sirviendo como punto de partida para orientar el resto de las exploraciones.

En la anamnesis siempre hay que preguntar la duración, cuando comenzó, si varia con las
comidas, si presenta fiebre, viajes previos, ingestión de agua de pozo o alimentos (hepatitis
A), dieta, características de las heces para identificar si es inflamatoria o no inflamatoria,
uso de ATB, inmunosuppresion, y uso de alcohol.

Al examen físico el paciente puede estar normal, o presentar signos de ortostatismo, dolor
y distensión. En el caso de la diarrea aguda infecciosa se pueden encontrar manifestaciones
extraintestinales con las cuales podremos asociar ciertos patógenos que se detallan en el
cuadrito.

Si el paciente está toxemico, con una evolucion prolongada, con sangre en heces y
dshidratado, lo que hay que hacer es reponer loquidos y electrolitos. Evaluar con estudios
de laboratorio como hemograma completo, electrolitos, y pruebas fecales (examen de
heces seriado, coprocultivo). Si con todo eso no se logra encontrar la etiologia, se hace un
analisis del contenido duodenal, ver si hay presencia de leucocitos fecales, medir
osmolaridad de agua fecal, y se pueden hacer pruebas serologicas especificas. Tambien se
pueden hacer estudios imagenologicos y una endoscopia digestiva inferior.

Diarrea cronica

La presentacion de la diarrea cronica puede ser desde que el niño nace, entonces, puede
ser congenita o adquirida; puede ser progresiva, donde tenemos que ver si el patron es
continuo o intermitente; hay que ver como son las caracteristicas de las heces,
determinando si es de tipo secretora, osmotica, inflamatoria o esteatorreica; por lo general
en la diarrea cronica el paciente va a tener perdida de peso, dolor abdominal y tenesmo;
generalmente la diarrea cronica esta relacionada con la ingesta; puede tener enfermedades
sistemicas asociadas; y siempre es importante preguntar si el paciente esta consumiendo
farmacos, cirugias, etc.

En el examen fisico general hay que ver como está el balance hidrico y el estado nutricional,
buscar manifestaciones mucocutaneas, ver si hay adenopatias, determinar si hay
hepatomegalia, masas, tumores, distension, ascitis, hay que realizar examen anorrectal, en
las extremidades buscar edema y artritis.

Los principales hallazgos que pueden orientar a la etiologia de la diarrea se detallan en el
cuadrito.

Obviamente en una diarrea cronica tenemos que pedir examenes de laboratorio; una
hematologia completa para ver si hay leucocitosis, quimica sanguinea, serologia de
enfermedades, pruebas funcionales hepaticas; hay que ver el peso de las heces, el pH
(poquito menos de 7 hasta 7,5) para ver si hay malabsorcion de carbohidratos o acidos
biliares. Si hay esteatorrea podriamos pensar en una pancreatitis cronica. Si los leucocitos
estan elevados probablemente es producto de una enfermedad inflamatoria.

En una diarrea secretora lo que debemos hacer es tratar primero que todo la infeccion, hay
que descartar que no sea una enfermedad estructural, eso se hace con una Rx de abdomen
y con una endoscopia digestiva inferior.
Todo paciente con diarrea cronica que no se logra determinar la etiologia, se le debe realizar
una endoscopia digestiva inferior y tomar 10 biopsias cada 10 cm.
Tambien se puede realizar TC de abdomen.

En la diarrea osmotica hay que analizar la materia fecal porque siempre va a tener un mayor
peso. Si el pH esta bajo hay malabsorcion de carbohidratos. Hay que analizar la dieta y ver
si hay excresion de Mg++ por abuso de laxantes.
En la diarrea inflamatoria tambien es importante descartar enfermedades estructurales y
descartar infecciones.

La esteatorrea ocurre por una mala digestion luminal de carbohidratos, proteinas y
principalmente de grasas. Generalmente se da una hidrólisis deficiente por deficit
enzimatico por neoplasia o insuficiencia pancreatica, inactivacion de la lipasa, o una mezcla
inapropiada. Otras causas pueden ser por alteracion de solubilizacion de las grasas, lo que
puede ocurrir por sintesis defectuosa, enfermedad hepatocelular, obstruccion biliar, deficit
de liberacion de colecistoquinina, inactivacion de sales biliares o perdida de sales biliares.
En la fase mucosal de la esteatorrea puede haber una enfermedad primaria o un defecto
en el enterocito. Una enfermedad primaria puede afectar de manera difusa y extensa tood
el enterocito, lo que no permite la absorcion de ningun alimento, en cambio, en los defectos
de los enterocitos podemos encontrar alteracion de la hidrólisis, alteracion del transporte
o alteracion del procesado epitelial.
El tercer nivel corresponde a la fase de remocion, que es cuando cuando los nutrientes
pasan por el enterocito pero hay una alteracion linfatica, por linfoma, virus Epstein Barr,
etc, lo cual no permite una buena circulacion linfatica; o tambien podria haber una
alteracion vascular como una vasculitis o una ateromatosis generalizada.
En el abordaje del paciente con esteatorrea tenemos varias pruebas; tenemos un sudan
cualitativo y cuantitativo, el sudan nos permite la deteccion cualitativa de la grasa neutra
(trigliceridos no hidrolisados), acidos grasos, grasa parcial o totalmente hidrolisada en una
muestra de heces mediante la coloracion con sudan y microscopia antes y despues de la
acidificacion; el resultado es negativo cuando hay menos de 100 gotas de grasa entre 1-4
micras, es positivo con esteatorrea leve cuando es mayor a 100 gotas entre 1-8 micras, y
positivo con esteatorrea franca cuando es mayor a 100 gotas entre 6-75 micras. El metodo
de Van Kamer se utiliza para medir esteatorrea en niños y consiste en dar una dieta alta en
grasa por 5 dias, se recogen las heces en 3 dias y se mide el peso y las grasas, el valor normal
en adultos es hasta 5gr en 24 horas.
Hay que evaluar la integridad de la mucosa, medir pH fecal (si aumenta es una alteracion
de carbohidratos y si disminuye es de acidos grasos), se hace el test de D-Xilosa que consiste
en colocar una solucion al 5% de xilosa, 10mg x kg de peso, se toma una muestra de sangre
a los 60 min, debe tener una concentracion superior a 25 mg. La orina eliminada en 5 horas
debe contener entre 16 a 33% de la dosis administrada. Si eso no es asi es porque hay una
alteracion en la integridad de la mucosa. Tambien se hace el test de tolerancia a disacaridos,
que valora la actividad de la lactasa, midiendo la elevacion de la glicemia cada 20-30 min
durante 2 horas tras la toma de 50-100 gr de lactosa, se considera normal una elevacion de
20gg/dL sobre la cifra basal. La prueba de aire aspirado consiste en que tras la toma de 50gr
de lactosa diluidos en 250ml de agua se miden los valores de hidrogeno a los 30, 60 y 90
minutos, un aumento por encima de 20 partes por millon sobre el valor basal se considera
una prueba positiva indicadora de malabsorcion de lactosa.
Pruebas complementarias cuando las anteriores son negativas, para paciente que puede
tener un esprue celiaco; hay que solicitar 4 antigenos (antiendomisio IgA, IgA
antitransglutaminasa tisular, IgA antigliadina, IgG antigliadina). Las gliadinas son las
principales proteinas de almacenamiento de trigo denominadas colectivamente gluten.
Otras pruebas complementarias son radiografia de abdomen, transito intestinal y colon por
enema, TAC abdominal.
Podemos realizar una endoscopia digestiva superior convencional para la toma de biopsia
de duodeno, importante para Dx de enfermedad celiaca, linfoma, enteritis eosinofilica,
amiloidosis y abetalipoproteinemia.
Se puede hacer una enteroscopia, una capsula endoscopica, sigmoidoscopia y
colonoscopia.


Diarrea asociada a antibioticos

La diarrea es un efecto secundario que aparece con una fecuencia que oscila entre 2-20%
de los pacientes tratados con antimicrobianos. Esta frecuencia depende del tipo de
antimicrobiano utilizado, de la via de administracion, y de la duracion del tratamiento.
La diarrea puede darse por selección o sobrecrecimiento de bacterias enteropatógenas;
por supresion de la flora endogena intestinal que altera el metabolismo de los acidos
biliares y de los carbohidratos no absorbidos; o por efecto directo farmocologico de los
antibioticos sobre el intestino.

La clindamicina es el antibiotico que mas frecuentemente causa este tipo de diarrea, le
sigue la ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas y fluoroquinolonas; en menor frecuencia,
otras penicilinas, sulfonamidas, trimetoprima, sulfametoxazol y macrolidos.

La aparicion de diarrea asociada a antibioticos se presenta entre 5-25% de los pacientes, y
podemos dividirla en dos clases.

• Diarrea asociada a C. difficile: Corresponde al 20-30%, aunque en la literatura se
dice que esta sub-diagnosticada, por lo tanto, el porcentaje debería ser más alto.
Otros patógenos que podría producir este tipo de diarrea son C. perfringes,
Klebsiella, Candida y Salmonella. Alteraciones inducidas en el metabolismo luminal
de carbohidratos y sales biliares como efecto de la alteración de la población
bacteriana intestinal, efectos tóxicos y/o alérgicos sobre la mucosa intestinal,
acciones farmacológicas sobre la motilidad del tubo digestivo y origen infeccioso.
La diarrea es leve a moderada, se presenta durante el curso de la terapia
antibiótica, se asocia a la dosis empleada del respectivo fármaco, es de curso
benigno y cede al suspender el medicamento.

• Diarrea simple asociada a antibióticos.


Los factores implicados en la aparición de la diarrea son infección por C. difficile,
sobrecrecimiento de otros enteripatogenos, alteración del metabolismo de carbohidratos
y ácidos biliares, y efecto directo de los antibióticos sobre la motilidad.
Entonces, dijimos que el C. difficile está implicado en un alto porcentaje de diarreas
asociadas a antibióticos, y además es responsable de la colitis seudomembranosa. Solo se
encuentra en un 20-30% de las muestras de heces. Produce dos enterotoxinas (toxina A y
citotoxina B) que actúan de manera sinérgica para producir destrucción de las células de la
mucosa colonica. El tratamiento antibiótico promueve el crecimiento de estas cepas (por
alteración de la flora intestinal responsable de la supresión fisiológica del sobrecrecimiento
de C. difficile) y, además, favorece la transmisión nosocomial entre los pacientes. Esto
explica que, mientras que C. difficile se aísla en heces en sólo el 5% de los adultos sanos, en
pacientes hospitalizados la tasa de infección o colonización supera, en algunas series, el
50%.
En el caso de sobrecrecimiento de otros enteropatogenos, C. perfringes produce una
enterotoxina responsable de la diarrea por alteracion de la mucosa; la Klebsiella produce
colitis hemorragica segmentaria en pacientes tratados con penicilina, y produce una
citotoxina; la Candida aparece como levadura en el examen de heces, y en ese momento
hay que pedir un cultivo.
Con respecto a la alteracion en el metabolismo de carbohidratos y acidos biliares, los
carbohidratos no absorbidos llegan al intestino grueso donde deberian ser metabolizados
por la flora microbiana, si esa flora está alterada, el metabolismo tambien se vera alterado,
entonces, tendremos carbohidratos y acidos biliares conjugados que no serán absorbidos.
Los acidos biliares primarios (Ac. Colico y quenodesoxicolico) tienen un efecto protector
sobre la mucosa, y necesitan de bacterias anaerobias para desconjugarse y pasar a ser
acidos biliares secundarios (Ac. Desoxicolico y litocolico). Los carbohidratos, gracias a la
flora colonica pasan a ser acidos grasos de cadena corta, y puedens er absorbidos por la
mucosa del colon junto con agua y electrolitos, pero si no tenemos bacterias colonicas
tendremos una alteracion funcional de la mucosa, baja la concentracion de acidos grasos, y
eso produce diarrea.
Finalmente, los antimicrobianos pueden tener un efecto directo sobre la motilidad, donde
podemos tener alteraciones morfologicas en las vellosidades intestinales, ya que los
antibioticos tienen efecto directo citopatico sobre la vellosidad, aplanandola y
dosminuyendo la absorcion.

Diarrea asociada a C. difficile

Es la diarrea producida por las toxinas del C. difficile, que es un bacilo gram positivo
anaerobio estricto, formador de esporas. La diarrea asociada a C. difficile (DACD) es
fundamentalmente una infeccion nasocomial y constituye la primera causa de diarrea que
se presenta en un paciente hospitalizado, su incidencia varia entre 0,6 y 2,1% del total de
pacientes hospitalizados, con una mortalidad de 1-5%, y se ha detectado la presencia de C.
difficile en mas del 25% de los pacientes adultos internados en un hospital general, pero
solo 1/3 de ellos desarrollan diarrea, los otros se convierten en portadores asintomaticos.

En la patogenia del C. difficile encontramos que hay una asociacion de enfermedades
inmunosupresoras y la terapia antibiotica, lo que produce alteracion de la flora colonica, al
colonizar el instestino grueso, el C. difficile libera sus dos enterotoxinas, la colitis a traves
de la inactivacion de la RHO GTPasa produce perdida de la funcion de la barrera intestinal,
las esporas del C. difficile son resistentes a la acides gastrica, germinan en su forma
vegetativa en el instestino delgado y posteriormente pasan al intestino grueso. La toxina A
produce una inflamacion del intestino y secrecion de fluidos, mientras que la toxina B
produce daño celular, siendo su presencia mas frecuente. La formacion de
seudomembranas se debe a la alteracion del epitelio intestinal, lo que favorece la migracion
de neutrofilos al lumen y formacion de seudomembranas que contienen detritus celulares.

Histologicamente, la colitis seudomembranosa se clasifica en tres tipos; el tipo I
corresponde a un epitelio irregular, donde hay presencia de exhudado fibrinoso y
neutrofilos dentro del lumen del colon, en la tipo II hay lesion eruptiva desde un foco de
ulceracion epitelial, y en la tipo III encontramos necrosis epitelial difusa y ulceracion de la
superficie, con formacion de seudomembranas.

Factores de riesgo para desarrollar DACD son el uso reciente de antibioticos que alteran la
flora intestinal normal, incluso hasta 10 semanas despues de suspenderlos, edad mayor a
65 años, hospitalizacion reciente, alguna comorbilidad, estados de inmunosupresion,
paciente portador de enfermedad inflamatoria intestinal como colitis ulcerosa,
principalmente porque en estas enfermedades esta alterada la flora intestinal y porque
estos pacientes usan inmunosupresores, procedimientos que alteran la flora comensal
intestinal, como la colocacion de sondas o enemas, supresion del acido gastrico, uso de
inhibidores de bomba de protones.

La DACD presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que van desde una
diarrea leve, hasta una colitis intensa con desarrollo de un megacolon toxico y
complicaciones intraabdominales y sistémicas que pueden llevar a la muerte. En un tercio
de los casos, la diarrea se inicia después de que haber concluido la terapia antibiótica y, a
veces, alejado de ella hasta por un par de meses. Las deposiciones son abundantes, acuosas
o mucosas, pueden contener sangre y se acompañan de dolor abdominal, fiebre y
compromiso del estado general. En casos más prolongados o intensos puede aparecer
deshidratación, e hipoproteinemia (por colopatía perdedora de proteínas). Unos pocos
casos evolucionan en forma fulminante con pancolitis, hemorragia o megacolon tóxico, con
todas sus consecuencias. El compromiso colónico es de grado variable. En la mayoría de los
casos existe una colitis de aspecto inespecífico. En la colitis pseudomembranosa la mucosa
se encuentra enrojecida y con la presencia de placas elevadas amarillentas de 3 a 9 mm,
que pueden unirse. Habitualmente existe afección rectosigmoídea, pero hasta un tercio de
los pacientes presentan la lesión sólo en el colon derecho.

La clasificacion según la severidad de la infeccion va desde leve a moderado, cuando el
paciente presenta menos de 5 deposiciones al dia y leucocitos<15.000 mm3; severa cuando
hay una diarrea profusa de mas de 6 deposiciones al dia, leucocitos>15.000 mm3, dolor
abdominal (no abdomen agudo), hipoalbuminemia< 3gr/dL; y severa cuando hay
hipotension, fiebre> 38,5ºC, ileo, compromiso de conciencia, leucocitos> 35.000 mm3 o <
2.000 mm3, lactato> 2.2 mmol/lt, o cualquier evidencia de falla organica.
El diagnostico se debe plantear en personas en tratamientos antibióticos actuales o
recientes, aunque también puede aparecer este cuadro en condiciones tales como la
terapia con antineoplásicos. Debe sospecharse en todo paciente hospitalizado que inicie un
cuadro diarreico. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, los exámenes de laboratorio y
a veces, en el estudio EDI del colon. En los exámenes generales se puede encontrar: anemia,
leucocitosis, aumento de la creatinina, elevación de VSG. En los casos que se sospeche
compromiso de colon derecho se debe realizar EDI una colonoscopia larga. Se sugiere
efectuar exploración endoscópica si no hay disponibilidad de los exámenes en deposiciones.

Entre los exámenes de laboratorio tenemos el inmunoensayo enzimático para detectar las
toxinas A y , el problema es que la sensibilidad no supera el 60%. En algunos laboratorios se
intenta complementar con pruebas para detectar antígenos del C. difficile. En los últimos
años se ha estado realizando PCR para la detección de toxinas, y es el método de elección
en los centros que tienen acceso al él, dado que es fácil, rápido, sensible y especifico.
Estos exámenes se deben realizar en heces liquidas, por eso es que muchos pacientes
quedan sub diagnosticados, porque iniciaron con diarrea, pero luego no tienen
deposiciones liquidas.
Los cultivos celulares no se recomiendan como diagnostico porque requieren de cultivos
anaerobios, lo que hace dificultoso el estudio, y no hace falta solicitar exámenes de
laboratorio confirmatorios para erradicación porque, aunque se resuelva el cuadro clínico,
las toxinas pueden permaneces por semanas.

El tratamiento incluye la suspensión del antibiótico que provoco el problema; en cuadros
leves y moderados se puede dejar metronidazol VO durante 10 días; en cuadros severos se
deja vancomicina oral por 14 días; en casos graves o complicados se recomienda
vancomicina oral por 14 días con o sin metronidazol I.V, si esto fracasa, se debe plantear
tratamiento quirúrgico; en caso de contraindicación al uso de metronidazol como en el
embarazo, se debe usar vancomicina.

La cirugía Es una terapia de excepción en los pacientes con DACD y sólo se plantea en
aquellos casos graves que no responden a la terapia médica, (Ej. desarrollo de megacolon
tóxico, signos de perforación intestinal, colitis fulminante, shock refractario con lactato
elevado), sugiriéndose en estos pacientes la colectomía total con ileostomía terminal.

El transplante de microbiota fecal fue reportado por primera vez en 1958 y actualmente
surge como un procedimiento aceptado, seguro y eficaz para la CACD recurrente. Los
efectos adversos descritos son mínimos (fiebre post procedimiento, dolor abdominal).
Este procedimiento terapéutico se basa en la normalización de la microbiota del paciente
afectado por transferencia directa de un donante sano, lo que provee de un mecanismo
efectivo de defensa contra el CD infectante.
Se ha utilizado como vía de administración del TMF, la colonoscopía – enema y por vía alta
(sonda nasogástrica o nasoyeyunal). Sería más útil y cómodo para el paciente, la
administración por colonoscopía