PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK

DEMAM REMATIK DAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK

1. Pengertian (Definisi) 1. Demam rematik (DR)

adalah sindrom klinik akibat infeksi kuman Streptococcus beta
hemolyticus grup A, dengan satu atau lebih gejala mayor yaitu
poliartritis migrans akut, karditis, korea minor, nodul subkutan atau
eritema marginatum.
2. Demam Rematik Akut (DRA)
adalah istilah untuk penderita demam rematik yang terbukti dengan
tanda radang akut.
3. Demam Rematik Inaktif
adalah istilah untuk penderita dengan riwayat demam rematik tetapi
tanpa terbukti tanda radang akut.
4. Penyakit Jantung Rematik (PJR)
adalah kelainan jantung yang ditemukan pada DRA atau kelainan
jantung yang merupakan gejala sisa (sekuele) dari DR.

2. Anamnesis 1. Demam, nyeri pada persendian yang berpindah pindah, tanda- tanda
peradangan pada sendi (merah, panas, nyeri dan fungsilaesia).
2. Adanya gerakan-gerakan cepat, bilateral tanpa tujuan dan sukar
dikendalikan.
3. Pucat, malaise, cepat lelah, dan gejala lain seperti epistaksis dan
nyeri perut.
4. Riwayat sakit tenggorokan 1-5 minggu (rata-rata 3 minggu) sebelum
timbul gejala
5. Riwayat demam rematik pada waktu lampau.
6. Riwayat keluarga dengan demam rematik

3. Pemeriksaan Fisik 1. Poliartritis migrans

Biasanya menyerang sendi-sendi besar seperti sendi lutut,
pergelangan kaki, siku, dan pergelangan tangan. Sendi yang terkena
menunjukkan gejala peradangan yang jelas seperti bengkak, merah,
panas sekitar sendi, nyeri dan terjadi gangguan fungsi sendi. Artritis
reumatik bersifat asimetris dan berpindah-pindah. Kelainan ini
ditemukan pada sekitar 70% pasien DRA.
2. Karditis
Karditis merupakan gejala mayor terpenting, karena hanya karditis
yang dapat meninggalkan gejala sisa, terutama kerusakan katup
jantung.
Seorang penderita demam reumatik dikatakan menderita karditis bila
ditemukan satu atau lebih tanda-tanda berikut:
a. Bunyi jantung melemah
b. Adanya bising sistolik, mid diastolik di apeks atau bising diastolik
di basal jantung
c. Perubahan bising misalnya dari derajat I menjadi derajat II.
 d. Takikardia / irama derap
e. Kardiomegali

Pemeriksaan Fisik f. Perikarditis

(Lanjutan) g. Gagal jantung kongestif tanpa sebab lain.

Tabel 2. Pembagian Karditis menurut Decourt

Karditis Ringan Karditis Sedang Karditis Berat

Takikardi, murmur Tanda-tanda karditis Ditandai dengan

ringan pada area ringan, bising jantung gejala sebelumnya
mitral, jantung yang yang lebih jelas pada ditambah gagal
normal, EKG normal area mitral dan aorta, jantung kongestif
aritmia, kardiomegali,
hipertropi atrium kiri
dan ventrikel kiri.

3. Korea Sydenham
Gerakan-gerakan cepat, bilateral, tanpa tujuan dan sukar
dikendalikan. Seringkali disertai dengan kelemahan otot dan
gangguan emosional. Semua otot terkena, tetapi yang mencolok
adalah otot wajah dan ekstremitas.
4. Eritema marginatum
Kelainan kulit berupa bercak merah muda, berbentuk bulat, lesi
berdiameter sekitar 2,5 cm, bagian tengahnya pucat, sedang bagian
tepinya berbatas tegas, tanpa indurasi, tidak gatal, paling sering
ditemukan pada batang tubuh dan tungkai proksimal.
5. Nodul subkutan
Terletak di bawah kulit, keras, tidak sakit, mudah digerakkan dan
berukuran 3-10 mm. Lokasinya sekitar ekstensor sendi siku, lutut,
pergelangan kaki dan tangan, daerah oksipital, serta di atas
prosesus vertebra torakalis dan lumbalis.

4. Kriteria Diagnosis Diagnosis demam rematik ditegakkan berdasarkan Kriteria WHO

tahun 2003 (berdasarkan revisi kriteria Jones)

Tabel 1. Kriteria WHO Tahun 2002-2003 untuk Diagnosis Demam Rematik

dan Penyakit Jantung Rematik (berdasarkan Revisi Kriteria Jones)

Kategori Diagnostik Kriteria

 Demam rematik serangan  Dua mayor atau satu mayor dan

pertama dua minor ditambah dengan bukti
infeksi SGA sebelumnya
 Demam rematik serangan  Dua mayor atau satu mayor dan
rekuren tanpa PJR dua minor ditambah dengan bukti
infeksi SGA sebelumnya
 Demam rematik serangan  Dua minor ditambah dengan bukti
rekuren dengan PJR infeksi SGA sebelumnya
 Korea Sydenham  Tidak diperlukan kriteria mayor
lainnya atau bukti infeksi SGA
 PJR (stenosis mitral murni atau  Tidak diperlukan kriteria lainnya
 kombinasi dengan insufisiensi untuk mendiagnosis sebagai PJR
mitral dan/atau gangguan katup
aorta)

Sumber: WHO, 2004

Kriteria Diagnosis
(Lanjutan) Manifestasi Mayor Manifestasi Minor
- Karditis  Klinis:
- Poliartritis migrans - Artralgia
- Korea - Demam
- Eritema marginatum  Laboratorium:
- Nodulus subkutan - Peningkatan reaktan fase akut
yaitu: LED dan atau CRP yang
meningkat
- Interval PR yang memanjang

Diagnosis demam rematik ditegakkan bila terdapat 2 manifestasi mayor

atau 1 manifestasi mayor ditambah 2 manifestasi minor dan didukung
bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya yaitu kultur apus
tenggorok yang positif atau kenaikan titer antibodi streptokokus (ASTO)
>200.

Langkah diagnosis
Tegakkan diagnosis DR berdasarkan kriteria WHO tahun 2003
 Tetapkan aktif atau inaktif
 Tetapkan ada karditis atau tidak
 Tetapkan ada kelainan pada katup jantung atau tidak
 Jika tidak ada tanda-tanda DR aktif dan penyebab lain kelainan
pada katup jantung dapat disingkirkan dianggap PJR
Tetapkan status hemodinamik jantung: dekompensasi kordis atau tidak

5. Diagnosis Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik (ICD-10 : I09.8)

6. Diagnosis Banding 1. Juvenile rheumatoid arthritis

2. SLE, artritis reaktif, artritis infeksius
3. Artritis akut karena virus (rubella, parvovirus, hepatitis B, herpes,
enterovirus)

7. Pemeriksaan 1. Laboratorium: ASTO dan kultur apus tenggorokan

Penunjang 2. EKG
3. Ekokardiografi

8. Terapi 1. Antibiotika
a. Untuk Eradikasi:
Benzatin penisilin.G:
BB ≤27 kg = 600.000-900.000 unit
BB ≥27 kg = 1,2 juta unit
Bila tidak ada, dapat diberikan Prokain Penisilin 50.000 Iµ/kgBB
selama 10 hari.
 Alternatif lain:
Penisilin V (oral) : BB ≤27 kg 2-3 x 250 mg
BB >27 kg 2-3 x 500 mg
Amoksisilin (oral): 50 mg/kgBB/hari, dosis tunggal (maks. 1 g)
selama 10 hari
Terapi (Lanjutan)  Bila alergi terhadap penisilin dapat digunakan:
- Sefalosporin spektrum sempit: sefaleksin, sefadroksil
- Klindamisin: 20 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis (dosis maks. 1,8
g/hari) selama 10 hari
- Azitromisin: 12 mg/kgBB/hari, dosis tunggal (dosis maks. 500
mg) selama 5 hari
- Klaritromisin: 15 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis (maks. 250
mg/kali) selama 10 hari
- Eritromisin: 40 mg/kgBB/hari dibagi 2-4 kali sehari (dosis
maksimum 1 g/hari) selama 10 hari
b. Untuk profilaksis sekunder:
 Benzatin penisilin G:
BB ≤27 kg = 600.000 unit
setiap 3 atau 4 minggu, i.m
BB >27 kg = 1,2 juta unit
 Alternatif lain:
- Penisilin V : 2 x 250 mg, oral
- Sulfadiazin : BB ≤27 kg 500 mg sekali sehari
BB >27 kg 1000 mg sekali sehari
Bila alergi terhadap Penisilin dan Sulfadiazin dapat diberikan:
- Eritromisin
- Klaritromisin
- Azitromisin

Tabel 2. Lama pemberian antibiotika profilaksis sekunder:

Kategori
Demam rematik dengan karditis dan
penyakit jantung residual (kelainan
katup persisten)
Demam rematik dengan karditis
tetapi tanpa penyakit jantung residual 21 tahun
(tanpa kelainan katup)
Demam rematik tanpa karditis
Lama pemberian setelah
serangan terakhir
Selama 10 tahun atau sampai usia
40 tahun, pada beberapa kondisi
(risiko tinggi terjadi rekuren) dapat
seumur hidup
Selama 10 tahun atau sampai usia
Selama 5 tahun atau sampai usia 21
tahun

2. Obat Anti Inflamasi: diberikan untuk DRA atau PJR yang rekuren
Tabel 3. Rekomendasi penggunaan anti inflamasi
Karditis Karditis Karditis
Hanya Artritis
Ringan Sedang Berat

Prednison - - 2-4 mgg* 2-6 mgg*

Aspirin a. 100 mg/kgBB/ 3-4 mgg** 6-8 mgg 2-4 bln
hr dalam 4-6
dosis (2 mgg)
b. Kemudian
dosis dikurangi
menjadi 60
mg/kg/ hari (4-
6 mgg)
 Terapi (Lanjutan) Dosis : Prednison 2 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis
Aspirin 100 mg/kgBB/hari dibagi 4-6 dosis
* Dosis Prednison di tappering (dimulai pada minggu ketiga) dan
Aspirin dimulai minggu ketiga kemudian di tappering.
** Aspirin dapat dikurangi menjadi 60 mg/kgBB setelah 2 minggu
pengobatan

3. Istirahat (lihat tabel 3)

Tabel 4 Petunjuk tirah baring dan ambulasi
Hanya Karditis Karditis Karditis
Artritis Ringan Sedang Berat
Tirah baring 1-2 3-4 4-6 Selama
minggu minggu minggu masih
terdapat
gagal jantung
kongestif

Ambulasi bertahap 1-2 3-4 4-6 2-3 bulan

(boleh rawat jalan minggu minggu minggu
bila tidak mendapat
steroid)

4. Penanganan gagal jantung kongestif sesuai tatalaksana gagal

jantung kongestif
5. Tatalaksana Korea Sydenham’s:
a. Kurangi aktivitas fisik dan stres
b. Untuk kasus berat dapat digunakan:
- Fenobarbital: 15-30 mg setiap 6-8 jam atau
- Haloperidol dimulai dengan dosis 0,5 mg dan ditingkatkan
setiap 8 jam sampai 2 mg
6. Pasien dengan gejala sisa berupa PJR, memerlukan tatalaksana
tersendiri (akan dirujuk) tergantung pada berat ringannya penyakit,
berupa:
a. Tindakan dilatasi balloon perkutan (balloon mitral valvulotomy)
untuk mitral stenosis
b. Tindakan operasi katup jantung berupa valvuloplasti atau
penggantian katup.

9. Edukasi 1. Mengurangi aktivitas fisik dan stress.

2. Menjelaskan tentang lama pemberian antibiotik profilaksis sekunder
(Tabel 3) dan efek samping pengobatan.
3. Menjelaskan perlunya menjaga personal higiene, terutama
kebersihan gigi dan mulut untuk mencegah terjadinya infective
endocarditis.
4. Menjelaskan prognosis penyakit.

10. Prognosis Tergantung ada tidaknya kerusakan jantung permanen;

Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
11. Tingkat evidens I / II

12. Tingkat A
Rekomendasi

13. Penelaah Kritis Subdivisi Kardiologi Departemen IKA RSMH Palembang

14. Indikator Medis 1. Gagal jantung telah teratasi.

2. Jadwal tirah baring dan terapi steroid telah selesai.

15. Target 1. Eradikasi streptokokus pada tenggorokan dan profilaksis sekunder

dengan antibiotika.
2. Mengurangi dan mengatasi kecacatan pada katup jantung.
3. Mengurangi dan mencegah komplikasi

16. Kepustakaan 1. Park, MK 2008, Pediatric cardiology for practitioners, 5th edition.
Mosby Elsevier, Texas.
2. World Health Organization 2004, WHO technical report series:
rheumatic fever and rheumatic heart disease, Geneva.
3. Working Group on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Cardiology
2008, Consensus guidelines on pediatric acute rheumatic fever and
rheumatic heart disease, Indian Pediatrics, vol. 45, pp. 565-573.
4. National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of
Australia and New Zealand 2006, Diagnosis and management of
acute rheumatic fever and rheumatic heart disease in Australia: an
evidence-based review, National Heart Foundation of Australia.
5. Sastroasmoro, S & Madiyono, B 1994, Buku ajar kardiologi anak,
Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta.
6. Madiyono, B, Rahayuningsih, SE & Sukardi, R 2005, Penanganan
penyakit jantung pada bayi dan anak, UKK Kardiologi IDAI, Jakarta.