Format 7.1 FP1 A. Formulir Pelacakan Kasus AFP Kabupatenikota: Propinsi Nomor EPID: Laporan dari : 1. RS: 3. Dokter praktek 2. Puskesmas: 4, Lainnya Tanggal laporan diterima ‘Tanggal pelacakan: |. Identitas Penderita Nama penderita Jenis kelamin: OL P Tanggal lahir: Umur: .......tahun; bulan; hari Alamat: RT: Rw: Kelurahanidesa: Kecamatan: Nama orang tua Ii, Riwayat Sakit Tanggal mulai sakit: ‘Tanggal mull tumput: Tanggal meninggal (bila penderita meninggal): Ya Tidak Sebelum dilaporkan lpakah penderta | Nama unit pelayanan berobat ke unit | Tanggal berobat pelayanan lain ? Diagnosis No. rekam medik: ‘Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)? Ya Tidak Tidak Jelas ‘Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)? Ya Tidak Tidak Jelas eee See ‘Apakah kelumpuhan disebabkan ruda Ya Tidak Tidak Jelas Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID Tl GejalarTanda Apakah penderita demam sebelum lumpuh? Ya Tidak Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba *Tungkaikanan | Ya Tidak Ya Tidak + Tungkai kiri Ya Tidak Ya Tidak + Lengan kanan Ya Tidak Ya Tidak * Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak * Lain-lain, sebutkan: Muka, leher,Format 7.2 IV. Riwayat Kontak NO. EPID: Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, Lokasi apakah penderita pernah bepergian? Ya Tanggal pergi Tidak Tidak tahu Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, apakah penderita pemah berkunjung ke | 1 Ya Tidak Tidak tahu rumah anak yang baru mendapat imunisasi polio? V. Status Imunisasi polio Imunisasi dumlah desis fo4x 2x 03x [4x [Belumpemah [Tak Tahu rutin Sumber ere KMSicatatan Jurim —( Ingatan responden PIN, Mop-up, ORI, | Jumlahdosis. [4x 12x 3x 4x (lS 6x Oe eote Belum pernah 0 Tak Tahu Sumber rae Catatan © Ingatan responden Tanggal imunisasi polio yang paling akhir: Tidak tahu VI. Pengumpulan spesimen Kabupaten/kota Propinsi Spesimen! _| Tanggal ambil Tanggal kirim Tanggal kirim Spesimen tI _| Tanggal ambit Tanggal kirim Tanggal kirim Tak diambil spesimen, alasan: Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan: Nama: Tanda tangan: Diagnosis Nama DSA /DSS/DRM/ Dr /Pemeriksa lain: No. Telp./ HP: ‘Tanda tangan: