Sistema integrado de gestiones

Seguimiento Documental Madres Gestantes

CÓDIGO: GTN-F02 FECHA DE APROBACIÓN: 22/01/2018 VERSIÓN: 02 PÁGINA: 1/ 2

CDI UDS NOMBRE MUNICIPIO FECHA DE REGISTRO

NOMBRE DEL DOCENTE COBERTURA
CONVENCIONES
S: SISBEN EPS: Régimen Contributivo EPSS: Régimen Subsidiado CV: Control Vacunación NSG: Número Semanas de Gestación H: Hemograma VIH: Prueba Elisa CC: Citología Cervical
E1T: Ecografía Primer Trimestre E2T: Ecografía Segundo Trimestre E3T: Ecografía Tercer Trimestre RN: Remisión Nutricional
EN LAS CASILLAS… PRIORIDAD y VALORACIONES, se registra: 1: Si existe el documento actualizado; 0: No existe el documento actualizado; GESTIÓN y COMPROMISO, se registra: La acción realizada y observaciones generales.

NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE PRIORIDAD VALORACIONES

POLIZA
NÚMERO DE N° FECHA DE FECHA GESTIÓN Y ENTIDAD EPS
N° IDENTIDAD TELEFONO ULTIMA PROXIMA COMPROMISO ó EPSS
APELLIDOS NOMBRES S EPS EPSS CV NSG H VIH CC E1T E2T E3T
CITA CITA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Firma del responsable del diligenciamiento: _________________________________ Firma del Profesional de Apoyo en Salud y Nutrición: _____________________________________

Calle 15 N° 3E-71 Caobos - Teléfono: 5711926

NIT: 807000358-9 - gerencia@corpocescolombia.org
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