PREGLEDNI CLANAK / REVIEW ARTICLE UDK: 616.8958 Shizofrenija: sindromoloski pristup Dragana Surlan, Dragan Ravanié ‘ins a psa, le cerear“raqujeve’ Kanye Paya Cine. (eal Cre apyove, rogue, Serle PRIMLJEN J RECIVED 20.05 2012, PRIHVACEN / ACCEPTED 50.08.2012, APSTRAKT Shizofienija predstavja grupu hronignih_psihotignih mentalnih poremeéaja multifaktorijalne geneze, koju na fenomenoloskom planu karakteribu narulavanje testa re- alnosti i pojava niza simptoma dezorganizacije psihickih funkcija i ponaéanja, Multifaktorijalna etiopatologija ove bolesti se odnosi na organski, psihodinamski i socijalni mo- ‘ment razboljevanja, ali se ne move sa sigumoscu reti sta je to Sto wrrokuje razvoj bolesti. Decenijama unazad, nauéno istrazivacki rad je usmeren na etiopatogenetski razigite kategorije koje se tigu genetske labilnost, asociranosti sa neurotransmiterskim poreme¢ajima, neurorazvojnim, neu rodegenerativnim i drugim pretpostavijenim etioloskim faktorima, Konglomerat simptoma shizofrenije je takav da ga je tetko izdvojiti iz sindromolotkog pristupa pa se ovo oboljenje ne moze razmatrati kao unitaran klinigki entitt. Kijuéne red: shizofienija; shizofrenija,katatonas shizo- frenija, paranoidna:sindrom: Klasifikacija, Schizophrenia: A Syndrome Approach ‘ABSTRACT Schizophrenia represents a group of chronic psychotic mental disorders with multi- factorial causes, whose fun- damental characteristics are a distortion of reality and the appearance of many symptoms related to psychological function and behavior. The multi~factorial etiopathology of this illness is related to the organic, psychodynamic and social moment of the start of the illness, but we cannot be certain what, initiates it. In past decades and up to the present day, scientific research has been focused on the etiopathogenesis of different categories, which are related to genetic liability, an association with neuro-transmitted disorders, neuro-development, neuro-degeneration and other presumed etiopathological factors. The conglomerate symptoms of schizophrenia are symptoms, which we cannot separate from the Syndrome approach; therefore this iliness cannot be discussed as a unique clinical entity Key words: schizophrenia; schizophrenia, catatonic; schizophrenia, paranoid; syndrome; classification, \oresPONDENCUA/ CORRESPONDENCE Dra rua Krk ass Mec Kai Sia 30, 4000 Ki Te OSES Ema sayaoncon ns Sian MPC Cc Ce Waginac na nna 3 O00 apa Se Pane “EI SOG Ea eat PONS Med € 2012 / PONS Med J 2012;9(3):103-109 trana / page 103PREGLEDNI CLANAK / REVIEW ARTICLE Shizofrenija kao sindrom / Shizophrenia as a syndrome Naziv shizoftenija (SCH, na engl. schizophrenia) coxinosi se na “rascep duse’, a potiée od gréke reéi "shizo™ to oznagava rascep i "fren’- dda, Shizofrenija predstav- ja grupu hronignih psihotignih mentalnihporemeéaja multifaktorijaine geneze, koju na fenomenoloskom plana karakteribu naruSavanje testa realnost i pojava niza simp- toma dezorganizacije psihickih funkcija i ponaanja.' Sama definicija shizofrenije implicira postojanje kompleksne i fenomenoloski heterogene kategorie. Dihotomije unutar shizofrenog poremeéaja stare su koliko i sam koncept entiteta. Krajem 19. i poéetkom 20, veka, Emil Krepelin je prvi postavio hipotezu o unitarnom Minickom entitetu kojiima razlcite faze, ali predstavlja jd nu bolest sa prirodnim uzrokom i predvidivim, losim isho- dom. Termin "shizofrenija” prvi put uvodi Svajearski psi hijatar Eugen Blojler (1885-1939), Za razliku od Krepelina Koji govorio unitarnom Klinigkom entitetu, Blojler govori o sgrupi shizofienija? ‘Zbog relativno visoke prevalencije (od 0,5 do 3%), specifignosti simptoma, poremeéaja a ponaianju kao i hronignog toka bolesti epidemioloski znaéaj shizofrenije je veliki Shizofrenija obigno podinje izmedu 15 i 45 godina starosti aretko se javlja pre desete i poste pedesete godine Jivota, Najveéi bro} muskaraca oboli izmedu 15 125 godina, a dene izmedu 25 1 35 godina starost. Rizik oboljevanja od shizofrenije izm0si 0.86%. ETIOPATOGENEZA SHIZOFRENIJE Shizofvenija ima multifaktorijalnu etiopatologiju koja se ‘dinosina organski (biolo8ki), psihodinamski i socijalni mo: ‘ment razboljevanja, ali se ne move sa sigumnodéu reéi sta je to Sto uzrokuje razvoj bolest. Decenijama unazad, nautno istrazivacki rad je usmeren na etiopatogenetski razigite kategorije koje se tity genetske labilnosti, asociranosti sa neurotransmiterskim poremeéajima, neurorazvojnim, neu- rodegenerativnim i drugim pretpostavijenim etioloskim faktorima, Ono ito se izdvaja u novijim istrazivanjima su neurotransmiterske turbulencije koje daju simptome w ok viru radligitih sindroma shizofrene bolesti** Tako bi eksces dopaminergicke transmisije u mozgu wzrokovao nastanak psihotiénih simptoma. Moguée objasnjenje je da je dopaminergiéka aktivnost redukovana u prefrontalnom korteksu i dragim Kortikalnim regijama ito za posledicu ima poremeéa} kognicije i drugih nega tivnih simptoma (anhedonija i nedostatak motivacije), a da je poveéana u subkortikalnim i limbizkim strukturama Sto ‘se manifestuje pozitivnim simptomima (sumanute ideje i hhalucinacije). Obzirom da prefrontalni korteks regulige sub- Kortikalnu i limbitku dopaminergicku transmisiju mode se zakijueiti da primarni kortikalni deficit protavodi sekundar- ‘no pojaéanje subkortikalnog i limbizkog dopamina."* Pretpostavija se da noradrenergicki mehanizmi igraju prevashodno modulatornu ulogu u patogenesi SCH. Ona se pre svega odnosi na promene u procesu obrade infor- rmacija, Hiperaktivnost na nivou sistema locusa ceruleus-a poveéava budnost i aktivira padnju wz istovremeno pre- plavijivanje nedovoljno diskriminisanim stimulusima, Ho vodi ka neadekvatnoj obradi, ometanju kognicije i patoloskoj ideaciji, Informacije iz unutrainje sredine or- ‘ganizma se takode neadekvatno interpretiraju sto daje os- nova za pogre’nu procenu telesnost, dozivljaj unutraénjih promena i dale patoloske interpretacij. Treba naglasiti da postoje évrste fankcionalne interakcije dopaminergi¢kog i noradrenergi¢kog sistema. Postoji hipoteza i 0 hipoak- tivnosti noradrenergitkih struktura w centrima nagrade 'u morgu sa posledignom anhedonijom, gubitkom moti- vacije i odteéenjem cilju usmerenog ponatanja. Snidena noradrenergitka aktivnost poveruje se sa negativnim sin- dromom u SCH Najbolje prouéena uloga serotonina je u modulacii dopaminergizke neurotransmisie. Tako je pokazano da serotonin inhibira dopaminergicku. neurotransmisiju. w nucleus acumbens-u i strijatumu preko presinaptigkih heteroreceptora na dopaminergickim neuronima, Otuda Di promene ravnoteze dopaminergigkog i serotonergickog sistema mogle da objasne razliku izmedu poritivnog (pre- vaga dopaminergije) i negativnog sindroma (prevaga sero- tonergije, hipersenzibilizacija postsinaptigkih SHT2 recep- tora)? Pretpostavija se da je u bolestiporemeéen balans izmedu dopaminergicke i holinergicke transmisije u korist holinergieke na nivou centralnih struktura, Ovaj porast us- lovljava pojavu hipoproduktivnog, negativnog sindroma, ok je slabljenje u veri sa egzacerbacijom pozitivne simp- tomatologije. Svakako se ova holinergicka disfunkcija javlja 1 okviru promenjenog balansa drugih sistema neurotrans- misije (noradrenergiékih, dopaminergickih)."* Kod akutne shizofrenije sa pretezno pozitivnim simp- tomima postoji deficit gabergitke transmisije, dok kod hronignih SCH pacijenata sa preteino negativnim simpto- ‘mima postoji povetana gabergicka aktivnast sa opadanjem dopaminergijes* Glutamat je najznaéajniji ekscitatorni neurotransmiter ‘odnosno najzastupljenija aminokiselina u CNS-u. U funk- cionalnom smislu glataminergi¢ki i doparninergicki sistem su u antagonizmu. Ekscitotoksignost koja je uslovljena nes- visishodnom aktivacijom glutamatnih receptora u fazama 104 strana / pagePREGLEDNI CLANAK / REVIEW ARTICLE Shizofrenija kao sindrom / Shizophrenia as a syndrome funkcionalne diferenciacije CNS-a mogla bi da uzrokuje degenerativne promene grapacija neurona i na taj naéin da pripremi mogue teren za razvoj SCH poremeéaja. Moguée da je glutamat okidaé nekroze ekscitotoksiénim mehaniz- mom i kasnije w Tehnikama neurovizualizacije potvrdene su organske promene koje idu u prilog sindromolosko) Kategorizaciji entiteta. Kompjuterizovanom tomogratijom morga obole- lih od shizofrenije, Zesto se registraju kako protirene lat- eralne komore tako i prosirena trea komora, uz redukeiju korteksa. Magnetnom reronancom wogena je obostrana redukeija volumena hipokampusa, parahipokampalnog gi- rusa i amigdalnog kompleksa. Nivo redukcije hipokampusa je u direktnoj korelaciji sa tezinom Klinigke slike odnosno sa poritivnim simptomima SCH.' Merenje cerebralnog kkrvotoka pomoeu SPECT (na engl. Single-photon emission computed tomography) dobijeni su kontradiktorni rezul- {ati, Primeéena je hipoftontalnost odnosno smanjenje pro- toka krvi i metabolizma glukoze, kao i smanjenje metabi- lizma fosfolipida u frontalnom reznju koji koreliraju kako sa negativnim simptomima shizofrenije tako i sa duzinom trajanja bolesti. Kod indiferentnih, neaktivnih i autistiénih pacijenata primecen je najvi8i stepen hipofrontalnosti, dok je kod kognitivno odtegenih pacijenat uogen najvisistepen protoka ito u poscentralnim regijama’ EVOLUCIJA KONCEPTA DIHOTOMIJE POZITIVNO-NEGATIVNOG SUBTIPA Jo8 je 1889. g. ohn Huglings Jackson prvi primenio kon- cept poritivno-negativne dihotomije, Po Jacksonovom hi- jerarhijskom evolucionom modelu, negativni simptomi su. prouzrokovani difuznim ili generalizovanim gubitkom nor~ malnih funkeifa, au hijerarhijskom smislu, organizaciono vikih koji proistigu iz destrukeije mozdanog tkiva, Pozitivni simptomi nastaju kao rezultat disolucije visih mozdanih funkeija, kao i resolucije na evoluciono nize nivoe mozdane organizacije, Fenomeni nideg nivoa funkcionisanja "probi jaju” se bez. censure i fine obrade najvi8ih moidanih struk- turas Crow TJ. i saradnici su predlodili podelu SCH na dva sindroma koji se biohemijski razlikuju: SCH tip I kojt po- drazumeva pozitivnu, produktivnu formu kod koje post- oji centralna dopaminergicka hiperfunkcija, a karakterisu je poritivni simptomi kao sto su halucinacije, sumanute ideje i poreme¢aj misljenja po formi, Ovaj oblik SCH ima akutni poéetak, povoljnu prognom, povoljno reaguje na neuroleptigku terapiju, a u likvoru su povigene vrednosti HVA (na homovanilc acid). SCH tip I je negativna ili ne- produktivna forma kod koje je smanjena produkcija dopa- ‘mina, a karakteri8u je negativni simptomi kao sto su alogija, atimija, anhedonija, socijalno povlagenje, abulija i apatij, Ovaj oblik SCH ima postepen pozetak i nepovoljan ishod Joie reaguje na primenu neuroleptika. Kod ovog tipa su uuogene i strukturne abnormalnosti mozga (prosirene later- alne komore i dilatacija kortikalnih fisura, kao i sulkusa), a foru su pronadene nie vrednosti HVA.* Nensi Andreasen izvodi jednu od prvi revizija Crow- ove postavke i uvodi skale za procenu pozitivnog sindroma (SAPS, na engl. Scale for the Assessment of Positive Symp- toms) i negativnog sindroma (SANS, na engl. Scale for the Assessment of Negative Symptoms). Na osnova klinigkih simptoma SCH simptome rasporedjuje wtridimenzije. Tako pozitivne simptome deli u dve dimenzije: 1) psihotiénost (sumamute ideje i halucinacije; 2) dezorganizacija (dezor- ganizovan govor, bizarno ponaianje i neadekvatan afekt), Treéu dimenziju predstavijaju negativni simptomi (abulija, alogija, anergija i anhedonija). Kod jednog bolesnika ove di- :menzije mogu da se jave zajedno, odnosno da se preklapaju, bog éega se ne mogu koristiti za konstruisanje podtipova bolesti, vee samo za razumevanje neurobioloske osnove.®? Kay S.R, ukazuje na to da je pozitivno-negativna di tinkcija validna, ai nedovoljna da predstavi svu kompleks- nost SCH bolesti, Primenom PANS skale (skala za procenu pozitivnog. i negativnog sindroma), ovaja autor iste éetiri dimenzije SCH: poritivni sindrom, negativni sindrom, ekscitacija i depresivnost. Pozitivni sindrom se sastojao samo od sumanutih ideja i halucinacija, dok je dezorgani- ovano mitljenje bilo deo odvojenog, ali slabijeg Klastera kognitivnost. Kay je razvio piramidalni model u kome ova dva navedena sindroma €ine fundamentalne dimenzije psihopatologije. Interakeijom pozitivnog i negativnog sin- roma se objainjava hebefreni podtip SCH, interakcijom poritivno-depresivno paranoidni tip SCH, a interkeijom nnegativno-depresivno se objainjava katatoni tip SCH. Na ta nagin Kay-ov ‘piramidni model” pravi jasmu razliku izmed- ju sindroma i tipologije.s” Carpenter WT, je dao znaéajan doprinos w analizi negativnog sindroma, Ovo se posebno odnosi na diferen- cijaciju primarnih od sekundarnih, ili izvedenih negativnih simptoma Da bi negativni simptomi bili Korisni za studije shizofrenije moraju biti direktna manifestacija specifiénog psihopatoloskog procesa u shizofreniji, Ovo ne zahteva da je patoloski proces jedinstven za shizofreniju, veé da je jergrovna karakteristika u shizofreniji kako bi SCH_mo- sla da se razlikuje od drugih psihotiénih procesa. Kriteri- jumi za deficitarni sindrom su: A. Najmanje dva od est negativnih simptoma moraju biti prisutni: 1) restrikeija ili zaravnjen afekat; 2) anhedonijas 3) siromastvo govora: 4) gubitak interesovanja; 5) smanjeni oseéaj za nameru i odlukus; 6) smanjenje socijalnih motiva. B. Kombinacija PONS Med ¢ 2012 / PONS Med J 2012; strana / page 105PREGLEDNI CLANAK / REVIEW ARTICLE Shizofrenija kao sindrom / Shizophrenia as a syndrome Prikaz suéaja: Pacijentkinja stara 27 godina, razvedena, majka jed nog deteta, hospitalizovana je u stanju katatonog stupora Tokom boravka na odeljenju le#i nepomigno w krevetu sa uukogenim pogledom. I7raz lica odaje veliku napetost zbox halucinatornih dofivijavanja, Ne odgovara na postavijena pitanja, opire se pasivnim pokretima, odbija hramu i lekove, Po primeni parenteralne antipsihotigne terapije, pacijent- kinja postepeno ialazi iz stupora. Pozinje da sedi u krevetu, prihvata hranu, a kasnije sama potinje da odlazi do toaleta, Nakon irlaska iz stupora referi8e 0 postojanju imperativnih halucinacija za vreme stupora Nediferencirana shizofrenija Nediferencirana shizoftenija se odlikuje Kli :manifestacijama podtipova koji se jednim imenom navivaju nediferencirana shizoftenija.* Postshizofrena depresija Kod postshizofiena depresije dominira depresiv no raspolozenje, dok se poztivni i negativni simptomi od:2avaju, ali nisu dominantni. Kod ovog podtipa shizo. frenije postoj visok rik od suicida? Reridualna shizofrenija Reridualna shizofrenija se karakteriée zaostatkom po jedinih simptoma "protutnjale” shizofrene epizode koji se nazivaju rezidue, Drugim retima, ovo su ublazeni simptomi shizofrenije koji su u okviru hronignog stadijuma razwoja shizofrenije izgubili intezitet Klinigkog ispoljavanja. Ako se jave halucinacije i sumanute ideje, kao i drugi pozitivni simptomi, oni ne utigu zna¢ajno na ponasanje i kommunikac~ iju sa okolinom jer se emocionalno reagovanje na njih od je osiromasenjem afektivne sfere. PonaSanje bolesnika sa rezidualnom shizofrenijom nije u velikoj meri poremeéeno, Upadiivo je za okolinu, ali je bitnije ne remeti pa se zato ponaSanje bolesnika tolerige u drustvu, Ovakvom bolesniku je omoguéeno vece drustveno uéeSée, kako u komunikacii, {ako iu obavjanju jednostaynih postova." Jednostavna shizofrenija (Simplex forma) Jednostavna shizofrenija ima postepen, podlmukao poéetak u periodu adolescencije. Ova bolest e progresivnog toka i uzrokuje osiromasenje i propadanje (opustosenje) lignosti i zato se smatra jednim od najtezih oblika shizo- frenije. U klinickoj slici preovladuju negativni simptomi, ok se poritivni simptomi se pojavfuju ali nisu za¢ajno izradeni. Progresija bolesti velo brzo izaziva afektivnu tupost i atimiju (nivelisan afekt), gubitak vitalnih dinamizama, ‘odnosno razvija se atimohormigni sindrom koji je 28 ova} oblik shizofrenije najkarakteristiénij, Shizofreni bolesnik je prazan, bezvoljan, nema nikakvog interesovanja, ne vodi raguna o svojim osnovnim potrebama i gotovo potpuno se povladt iz spoljainjeg sveta, i ne komuniciraju ni sa svojim nablizima.? Druga shizofrenija (shizofrenija Alia) Druga shizofrenija je oblik shizofrenije koji pre svega ‘odnosi na tay. "cenestopatsku shizofreniju” koju karakterisu cenestetigke halucinacije poverane sa sumanutim idejama uticaja, vrlo bizarnih sadrZaja, na telo i pojedine organe bolesnika, Nekada je ovo toliko izrazeno da mnogi klinigari ‘ovaj oblik shizofrenije narivaju "hudilofiitkog proganjanja" Ova) oblik shizofrenije odnosi se ina shizofreniju koja se ja ja kod oligofrenih osoba, a naziva se “Propfshizofrenija’, a ‘oalikuje je kombinacija mentalne retardacije i shizofrenij, uz retku pojavu halucinacija’ DIJAGNOZA SHIZOFRENIJE Dijagnoza shizofrenije se postavlja na osnovu DSM-4 i MKB-10 dijagnostickih kriterijuma.” Prema MKB-10, keiterjumi za dijagnostikovanje shizofienije su: a) nam- ‘etanje ili oduzimanje misti, eho i emitovanje mislsb) suma- nnutost kontrole,uticaja i pasivnosti koja se jasno odnosi na telo ii pokrete tela, specifiéne misli,akeije ii senzacije; ¢) halucinacije u obliku glasova koje komentarisu bolesniko- vo ponatanje (razgovaraju medusobno o bolesniku) razni oblici halucinacija'u vida glasova koji dolaze iz. nekog dela tela; d) trajne bizarne sumanutosti koje se namecu ili koje nisu u skladu sa bolesnikovim intelektom i obrazovanjem, nemogué politigki, nauéni, ili religiozni identitet, nat- pritodne sposobnosti i moéi (npr. kontrola vremena, komu- nikacija sa vanzemaljcima...); €) perzistentne halucinacije, bilo kojeg tipa, kada su pragene prolaznim sumanutostima bez emocionalnog odgovora ili kada su halucinacije per- manentno prisutne nedeljama i mesecima; f) disocirano risljenje, dezorganizovan govor i neologizmis g) katatono ponatanje (izrazita ukogenost tela, odravanje neprirod- nog polofaja) ili irazita urbudenost; h) negativni simp- tomi u vidu apatij, siromaitva govora, zaravnjenog afekta ili neadekvatnog emocionalnog odgovora koji obitno uz- 108 strana / pagePREGLEDNI CLANAK / REVIEW ARTICLE Shizofrenija kao sindrom / Shizophrenia as a syndrome rokuju socijalno povlagene ipad socjalnog funkeionisanjas {) maéajna i trajna promena ponaéanja u smislu gubitka interesovanja, bescilinosti, zaokupljenosti samim sobom i socijalnog povlacenja, Za dijagnozu shizofrenije potreban je minimalno jedan simptom od a) do d) ili najmanje va simptoma od e) do i), 4 ovi simptomi morgju biti prisutni dovelino dugo (mini rmalno jedan mesec)." DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA ‘SHIZOFRENIJE Diferencijalno dijagnosticki treba razlikovati: 1) shizo- freniju simplex od shizoidnog poremeéajaliénosti;2) akutna shizofremu epizodu, akutni i prolazni psihotigni poremeéa { psihopatolosku reakeiju prilagodavanja; 3) adolescentnu kerizw i incipijentnu shizofteniju; 4) katatoni stupor od di- socijativnog, depresivnog i stupor organske geneze; 5) s zoafektivmu formu shizofrenije od manignodepresivne psi hoze; 6) paranoidnu shizofreniju od sumanute psihoze; 7) pfropf shizofrenije i demencije* TERAPIJA SHIZOFRENIJE Legenje shizofienije je vrlo kompleksno, a zasniva se na integrativnom terapijskom pristupu, Centralno mesto u ter- apiji zauzimaju antipsihotici. Neki od klasignih antipsiho- tika (proizvedeni od 50.-70. godina prodlog veka) sui dalje 1 upotrebi: hlorpromazin, levomepromazin, promazin, ftufenazin, haloperidol i drugi. Ove lekove karakterige vrlo jak afinitet i blokada dopaminergickih, noradrenergickih i holinergigkih receptora. Antipsihotigno delovanje se zasni- vvana blokadi dopaminskih D2 receptora ito je u veri sa ter- apijskim, al isa brojnim nezeljenim dejstvima. U prvoj li jitretmana shizofrenog poremeéaja danas se korsteatipigni antipsihotici: Klozapin, risperidon, olanzapin, kvetiapin, aripriprazol, riprasidon, sertindol, Ovi lekovi imaju manje neleljenih efekata jer je njihova neurotransmiterska ak- tivmost izbalansirana tako da deluju polivalentno tj. na vite neurotransmiterskih sistema a naroéito na dopaminergicki D2 receptorski system, kao i na serotonergicki SHT2 re- ceptorski sistem. Razlozi kori8éenja velikog broja atipiénih antipsihotika su kako zbog sindrimoloskog pristupa koji je aktuelan tako i zbog neurotransmiterskih turbulencija koje daju simptome u okviru navedenih sindroma koje pokuSavamo da iskontroliemo polivelantnim tretmanom. Uporedo sa farmakoterapijom primenjuju se i metode indi vidualne i grupne psihoterapije, kao i razne psthosocijalne intervencije."""* Na osnova svega navedenog moze se zakluciti da je onglomerat simptoma shizofrenije takav da ga je tetko ir Avojiti iz sindromoloskog pristupa pa se ovo oboljenje ne ‘mode razmatrati kao unitaran Klinigki entitt LITERATURA: 1. __JaSovie-Gasié M, Damjanovié A. Terapijske smer- nice za leéenje shizofrenije. Srpsko Lekarsko Drustvo, Beograd 2008. 2. Kaliganin P. Klinigka psihijatija, Beograd 2003 3. Ravanié D. Shizorenija, shizotipshi poremets) soremeéa sa sumanutoieu, U. Ured. Duke Dejanovi S. Ps Dijatrja: Medicinskt fakultet Universteta u Kragujeveu 2011; 2357 4. Paunovié VR, Babinski T: Bioloska psihijatrija: Mole- keularna osnova mentainih procesa, Medicinski fakultet Beo- grad 1995. 5. _ Timotijevié I, Stefanovié L, Shizoftentja: vodié za di agnostiku, Beograd 2003. 6. asovie-Gasic M.Depresije u_shizofienijiBeograd 1997. 7. Crow TT, Positive and neyative symptoms and the role of dopamine, British Journal of Pshyiatry 1985; 137:383-6. 8. Crow]. A current view of the type II syndrome: Age of onset, intellectual impairment, and the meaning of structur- al changes in the brain. British Journal of Pshyiatry 19895 155: 15-20. 9. Andreasen NC, Olsen S. Negative vs positive schizo- phrenia: definition and reliability. Arch Gen Psychiatry 1982; 59:789.94, 10, KaySR, Fisebein A, Opler LA. The positive and nega tive syndrome scale (PANS) for schizophrenia, Schizophr Bull 1987; 13:261-76. 11, Carpenter WT, Buchanan RW, Kirkpatrick B. The concept of the negative symptoms in schizophrenia, In: gre- den Je, Tandon R, (Eds). Negative schizophrenic symptom: Batortsiclogy and clinica implication. American Pechiatric Dress Ine, Washington 1991; 3-20, 12, _Lidale PE. The symptoms of chronic schizophrenia. A re-examination of the positive-negative dichotomy". Br J Psy: chiatry 1987; 151:145-51 13, Stahl $M. StahI's Essential Psychopharmacology: Neuroscientiic Basis and Practical Applications. 3th edition, New York: Cambridge University 2008 14, Jakovljevié M. Savremena farmakoterapija shizo- frenije: od neurobiologije do potpune reintegracije. Medicin- ska naklada, Pro-Mente Zagreb 2001 15, ICD-X, Klasifikacija_mentalnihporemeéaja i poremeéaja ponafanja. Zavod za udzbenike inastavna sredstva beograd 1992, 16, Marié J. Klinitka psihijatrija. Megraf-Beograd 2008. 17. Ravanic DB, Djukic-Dejanovic $M, Janjic V. etal. BE fectiveness of clozapine, haloperidol and chlorpromazine in schizofrenia during a five-year period. Arquivos De Neuro- psihijatria 2009; 67:195-202. 18, _Ravanic DB, Pantovic MM, Milovanovie DR. et al Long-term efficacy of electroconvulsive therapy combined with different antipsichotic drugs in previously resistant shizo- Phrenia, Psychiatr Danub 2008; 21: 179-86, PONS Med ¢ 2012 / PONS Med J 2012; strana / page 109