1 Historia y marco conceptual de la salud publica A) LAHISTORIA El concepto moderno de salud publica emana y se elabora sumando aportaciones de muchos y st- cesivos momentos histéricos. Un repaso de las mi ‘mas puede explicar algunas desconcertantes part cularidades de esta ciencia y prictica, entre ellas su ificil delimitacién tedrica, obstaculo que es im- prescindible reconocer. Esta historia esté, sin em- bargo, repleta de interesantes aportaciones, mu- chas de ellas no suficientemente conocidas. A con- tinuacién se mencionardn las que adquieren signiti- cacién como claves més importantes. 1.1. Hacia la constitucién de una primera higiene cientifica en el pensamiento hipocrético y el mundo grecorromano antiguo Inicialmente, el ser humano, a falta de otras interpretaciones mas accesibles a su conocimiento, atribuy6 los misteriosos fenmenos que le sobreve- nian a causas sobrenaturales, limitandose a exp! caciones religiosas de los mismos. Asi ocurria en las culturas precientificas, pero ademas en cual- quier Epoca ha habido y hay hechos cuya raiz, liltima se escapa, por lo que recurrentemente se remiten a lo sobrenatural. Es el volumen del baga- ge de explicaciones naturales lo que hace que una cultura sea més cientifica. Es util saber las causas inmediatas de los fenémenos para mejor abordar efectos indeseados, entre ellos la enfermedad. De la enfermedad en la antigua Grecia se ocupa~ ban los «asklepiades», sujetos a la advocacién reli- giosa del mitico Esculapio, al que se atribuia una doble descendencia: Panacea e Hygieia. Era preci- samente ésta la inspiradora de la «higiene», practi- ca ala que dio nombre. Con el florecimiento del pensamiento filoséfico del siglo v a. C, se empezd a hacer algin esfuerzo para dar con las causas naturales de la enfermedad, Jo cual supuso un vuelco desde Ia interpretacién magica previa hacia el conocimiento cientifico. Se consolida este enfoque con Hipdcrates (circa 460° 377 aC) y su Escuela de Cos, que fructificé con el conjunto literario del Corpus Hippocraticum, que, tiempo después, en época posthelénica, fue encon- trado en la Magna Biblioteca de Alejandria. En él, el texto Peri aeron, hyaton, topon configura una explicacién sobre cémo el medio influye en la sa- lud. También de entonces es la teoria de los humo- res, segin la cual la enfermedad consiste en un desequilibrio de la organizacién del propio orga- nismo. En Grecia también, Diocles de Caristo for- mula principios de higiene individual. El Imperio Romano no va a aportar trascendenta- Jes novedades tedricas, Simplemente se asume el pen- samiento hipocratico, siendo Galeno (129-... a.C) su gran compilador y comentador. Pero las realiza- ciones materiales y praticas en el terreno de la salud piblica son dignas de mencidn: obras de infraestructura urbana, como la construccién de vias pablicas, sistemas de abastecimiento de agua a las ciudades (acueductos) y de descarte de aguas sucias y excretas (cloacas), centros de bafios publi- 60s (termas) ¢ instalaciones deportivas (gimnasios), ¥ control del abasto de alimentos. Otras grandes Ciudades de la antigiiedad habian dado importan- tes pasos en este sentido, pero en Roma y otras grandes ciudades del Imperio cobran magnifica ex- presién. Paralelamente es preconizada la higiene22 ] Manuel de medicina preventive y salud publice personal siguiendo prescripciones razonables, aun- que realmente sélo accesibles a los poderosos. Por esta elitista concepcidn, esta cultura higiénico-sani- taria quedé carente de espiritu social. 1.2. Derrumbamiento y recuperacién de la higiene en la Edad Media y el Renacimiento La caida del Imperio Romano en manos de los barbaros del norte, menos refinados, conllevé que se viniera abajo todo el logro racional en materia de cuidado corporal y urbano. La falta de asco Personal y el descuido del saneamiento, junto a la pobreza y el hambre, contribuyeron fuertemente a la expansion de las enfermedades, sobre todo las transmisibles. Hasta los aristécratas llegaron a su- frit condiciones mas precarias para la salud que las que padecian los antiguos esclavos, a quienes pro- curaban mantener sanos sus duefios siquiera para que tindiesen lo mejor posible. Con el paso del tiempo constituyeron un gran azote las enfermeda- des infectocontagiosas, con carécter endémico (le- pra) 0 en forma de terribles epidemias, como la de Ia peste, extendida cuando se llegaba al siglo xiv. En la Edad Media se perdié la idea de la perfec- cién corporal, pero la suplid la de la caridad cris- tiana. Partiendo de que todos los hombres son iguales a los ojos de Dios, el estar enfermo se consi- deraba la oportunidad para ejercer la virtud de la caridad («lo que hiciérais a uno de éstos, es como si a mi me lo hiciérais»), La creciente legién de lepro- 808, mendigos y apestados oftecia una buena oca- sién para tal practica. El marco inicial fueron las «enfermerias» de los primitivos monasterios. Mas adelante y aiin en manos de drdenes religiosas, se amplia a organizaciones mas amplias y especificas ¥y que toman el nombre de hospitales de «hospeda- lia» (hospitalidad). Algunos de ellos, como los laza- retos, se especializaron para la asistencia a lepro- sos, cumpliendo de paso la mision de recogida de seres a los que la sociedad expulsaba de su seno, permaneciendo alli aistados por Ia intuitiva idea de su contagiosidad. La actividad en enfermerias, hos- pitales y lazaretos estaba tan impregnada de buena voluntad como falta de ciencia, pues se habia per- dido la tradicién hipocratico-galénica. El pensamiento galénico pervivid relegado en el resto del Imperio Romano que se mantuvo durante a Edad Media, el Imperio Romano de Oriente. En sus eontactos con éste pasé a la cultura arabe, que ademis por su cuenta establecid hospitales. Entre los musulmanes fue cultivado e incluso mejorado por Averroes, Avicena y, en lo que a higiene se refiere, por el judio arabizado Maimonides (1135- 1204), Desde este medio se recuperé para el occi- dente europeo a través de los puntos de contacto entre el mundo arabe y cristiano de la Europa meridional. Uno de estos lugares de transferencia fue la Escuela de Salerno, que cobra relieve en los siglos x1 y x1, acaso inspirada por el monje conver- so Constantino el Africano, que traduce obras ga~ enicas en el Monasterio de Montecassino. De tal escuela surge el Regimen Sanitatis Salernitanum, obra en verso que fue, de entre las de contenido higiénico, la mas traducida y comentada de todos los tiempos. Otro enclave decisivo fue la Escucla de Traductores de Toledo, amparada en la época de Alfonso X el Sabio bajo la tolerancia con que los reyes castellanos de la época acogieron a judios y frabes. En esta escuela las obras arabes se vertie- ron al latin y de ahi a las lenguas romances. En su entorno hay que situar las obras médicas de Pedro Hispano y Gerardo de Cremona (s. x1). Desde estos focos la cultura galénica se fue ex- tendiendo hacia el resto de Europa, aprovechando diversas vias, la principal la del Camino de Santia- g0. Ademis, en los siglos xut y xiv aparecen las rimeras Universidades, donde se le presta buena acogida. Destaca la de Montpellier, dependiente del Reino de Aragon, y entre los autores del mo- mento el hispano-cataln Arnaldo de Vilanova (1240-1311), autor de tres Regiminia. Estas y otras Regiminia son compendios o instrucciones de higie- ne dictadas al modo galénico y dirigidas a potenta- dos que en realidad eran los inicos que disponian de los medios prescritos para cuidar de su salud. A finales del Medievo aterran las epidemias de peste que asolan el orbe, y se promueven conatos de cierta importancia para detenerlas. Asi, a inicios del siglo x1v, empezando en Venecia, se instaura la ‘ccuarentena» 0 medidas de control para evitar quelos barcos que arriban a los puertos importen estas, enfermedades que se piensa son transmisibles. Por entonces, en tanto la vida se va secularizando, apa- rece un sincretismo de la antigua cultura grecorro- mana y del cristianismo; en suma, un humanismo cristiano, Reyes y otros representantes del poder civil se van a ir haciendo cargo de la creacién de hospitales. ¥ las clases burguesas (menestrales) han. constituido sistemas de asistencia para uso propio, en caso de enfermedad o de necesidad en general, primero bajo advocacién religiosa (cofradias) y lue- g0 de orden civil (hermandades). Con la vuelta al empirismo clasico, ya en pleno Renacimiento, se presentan algunos avances en el terreno de lo tedrico. Por una parte multiples auto- res redactan nuevos Regiminia: Luigi Cornaro (1467-1565), Girolamo Mercuriale, Luis Lobera de Avila, Marsilio Ficino, Miguel Savoranola, Girola- no Manfredi, Francisco Nijiiez de Oria, Enrique Jorge Henriquez y Leonard Lessius. Aunque las condiciones de los trabajadores aiin no habrin de merecer la debida atencion, dada la herencia clasis- ta impresa en el galenismo, ya se ocuparin de su salud algunos autores de la época, aisladamente, centroeuropeos que se dedicarén particularmente de la mineria y labores derivadas: Ulrich Ellem- borg, Georg Agricola y Paracelso. Por otra parte, se elaboran las primeras teorias sistematicas sobre la epidemiologia de las infeccio- nes. A principios del siglo xv habia cambiado un tanto el espectro de éstas. Persiste Ia plaga de la peste, pero ha aparecido un nuevo mal, causante de notables estragos: la sifili. Conocida con otros va- rios nombres, presta su denominacién més definiti- va Girolamo Fracastoro (1478-1553), al describirla en el poema Syphilis, sive morbum gallicus. Este humanista es precisamente el autor de toda una teoria sobre el contagio, que constituye un notable avance cuando ain ha de pasar mucho tiempo hasta que se descubran los microbios como respon- sables del mismo. Habla de «semillas» y describe las varias formas como se propagan. Mas adelante, a principios del siglo xvut, Giovanni Lancisi (1654- 1720}, cuando se ocupa del paludismo, propugnaré otra interpretacion, la teoria miasmatica, que com- petira contra la contagionista a lo largo de casi dos siglos. Historia y marco conceptual de la salud publica | 23 1.3. Posiciones ilustradas en el nacimiento de la higiene publica La Tlustracién supone una nueva conciencia en Jo que a la salud se refiere. Puede abrirse el periodo con la obra singular, aparecida inicialmente en 1700, del_médico y humanista Bernadino Ramazzini (1633-1714), titulada De morbis artificium diatriba, primer estudio sistematico de medicina laboral que describe los riesgos que padecen los practicantes de os més modestos oficios de la época, habiendo ido el autor a investigar con rigor sus problemas labo- rales a pie de obra, conducta insdlita en Ia época. Su labor fue importante, pero aislada. ‘Sin embargo, otras signficaron el seguimiento de un derrotero en el que se entrecruza lo ideoldgico y lo cientifico y que aboca a la elaboracion de una doctrina sobre higiene piblica. Hasta entonces la higiene habia sido considerada como una cuestion «privadan, desconectada, salvo para cuestiones ex- cepcionales (la cuarentena) de la intervencion de los poderes, sélo proclives a prestar asistencia insti- tucionalizada a desvalidos (hospitales), a modo de accién caritativa. El cambio de perspectiva que se iba a producir tiene raices extramédicas. Una de las mas acusadas fue la asuncién de la ideologia «mercantilista» en el gobierno de los estados. Ya desde el siglo xvn, en Francia (J. Bodin) y en Ingla- terra, se alentaba la idea de que un reino cobraba fuerza si aumentaba la poblacién y ésta estaba Io suficientemente sana para defenderio en la guerra y trabajar en la paz. Se trataba de un puro pragma- tismo econémico afianzado en el creciente naciona- lismo, que en lo que respecta a la salud de los pueblos se manifest segin diferente estilo. En el Reino Unido dio impulso especial al predi camento el humanista, médico y hombre de nego- cios William Petty (1623-1687), que aconsejé me- didas para la mejor salud de la poblacién, por primera vez fundamentadas en minuciosos datos estadisticos. A la elaboracién de éstos se dedicd John Graunt, como primer estudioso de los regis- tros de defunciones, describiendo las formas de aparicion de éstas en su pais. Acompafiaron a éstos con propuestas de parecida indole, Nehemiah Grew, Samuel Hartlib, G. Winstanley, P. Corne lius, Plockoy, Mandeville y otros. Dada la debili-24 | Manuel de medicine preventive y salud puiblice dad de los poderes pitblicos de Inglaterra, al estar disgregados en el nivel municipal (parroquias, con- dados), ya en pleno siglo xvii les correspondié la iniciativa en la ejecucién de medidas a particulares, hombres de clase media, generalmente profesiona- les médicos o de otro tipo, que se constituyeron en filantropos persuadidos de su necesidad y estimula- dos por ideales religiosos (muchos de ellos cudque- ros y metodistas) que afianzaban la virtud en la accibn. John Coackley Lettsom y George Arm- strong instituyeron hospitales y otras fundaciones asistenciales. Otros se ocuparon de estudiar el esta- do sanitario de las cérceles y hospitales, como John Pringle (1707-1782) y J. Howard (1727-1790), Hubo quien dio a la luz ut6picas propuestas sobre Ia Organizacién de los servicios asistenciales, como Defoe y Bellers. Y ademis, a finales de siglo los trabajadores se organizaron para financiarse su asistencia en caso de enfermedad, naciendo un inci- piente mutualismo en forma de Friendly Societies. Derrotero muy diferente tomaron los pequefios estados centroeuropeos, donde cuajé la idea admi- nistrativa del cameralismo, que amparaba la exis- tencia de un gobierno muy intervencionista, aun- que fuese despdtico, que velase por la mejora de vida de la poblacion. Esta filosofia politica era la que mejor encajaba en el despotismo ilustrado de la época, propio de monarquias de fuerte autori- dad, que propugnaban un reformismo conducente al bienestar del pueblo, aun sin contar con el pue- blo y hasta a pesar del pueblo. Entre sus planes habia medidas en favor de la salud, que conforma- ron un cuerpo de doctrina que se denominé «poli- cia médica». El contenido administrativista de fon- do conté con miltiples aportaciones: a la formula- cién inicial de Melchior von Osse (1506-1556) se sumaron las posteriores de G. Obrecht, V. L. von Seckendorff, J. J. Becher, P. W. von Hérnigk, G. W. Leibnitz, Chr. Thomasius, Chr. Wolff, J. Chr. Dithmar, J. G. Darjes, J. H. G. von Justi y J. von Sormenfelds. En la tematica de la salud aporté el soporte estadistico J. P. Sussmich y se conté con la elaboracién médica de C. B. Behrens, Fr. Heister, J G. Sonneklab, A. C. Hemmer, J. G. Arnold, Ch. Liebing, A. W. Plaz, J. F. Zickert, W. Th. Rau, E. G. Baldinger, F. A. Mai, J. W. Baumer, J. P. Brink- mann, J. B. Erhard y J. H. Rahn. Otra version ilustrada fue la situada en el entor- no de los enciclopedistas franceses, que reclamaban hacer llegar al pueblo, con métodos pedagogicos, el convencimiento de que podria cuidar por si mismo, hasta rechazar cualquier intervencién de poderes sociales. Tiene su mayor exponente en J. J. Rous- seau (1712-1778) con su Discours sur V'énigallité des ‘hommes y El Emilio. Consecuentemente, en Fran- cia y otfos paises se produjeron miltiples obras de educacién sanitaria, como las de S. A. Tissot y B. Chr. Faust. No menos que los ingleses, fueron los franceses ilustrados prodigos en utopias que conte- nian sistemas sanitarios, escribiendo sobre el tema H. Comte de Boulainvilliers, Morelly, Louis S. Mercier (1740-1814) y Piarron de Chamousset (1717-1773). Por otro lado, la Tustracién ofrece indudables avances en la confeccién de instrumentos y la pro- duccién de descubrimientos que habrian de poner- se al servicio de la salud de los pueblos. Aunque ‘ain no se le vera tal utilidad, a finales del siglo xv Anton van Leewenhoeck habia construido el mi- croscopio, Un mayor realce inmediato tuvieron los logros en la lucha contra la importante endemia que era la viruela, Primero, a inicios del siglo xvi, Lady Wortley Montangue introduce la profilaxis por la inoculacin. Después descubre la vacuna Edward Jenner (1749-1823), por un proceder obser- vacional y luego experimental. Segin método epi- demiologico fueron descritas e identificadas las causas de enfermedades carenciales, como el escor- buto por J. Lind (1716-1794) y la pelagra por Gas- par Casal (1680-1759). Los ya citados Pringle y Howard y un colectivo de franceses encabezados por Ténon habian descrito con cierto rigor las con- diciones higiénicas de los hospitales. AA finales del siglo xvut e inicios del xx un hom- bre compendia el saber y el pensamiento ilustrado en higiene piblica, el centroeuropeo Johann Peter Frank (1745-1821), siempre al servicio de la politica de principes ilustrados, especialmente la de José TI de Austria, docente en Pavia y en otras Universida- des y ejecutor de la administracién sanitaria en la Lombardia. Se comprometié con sus ideas expues- tas en el discurso La miseria del pueblo, madre de todas las enfermedades y sistematizd todos los co- nocimientos en su magna Policia Médica. Por ellosufrié tanta persecucién como alcanzé éxitos, a la par que dio pie a notables reformas en la ensefian- za de las profesiones sanitarias (médicos, cirujanos y matronas), 1.4, Preocupacién médico-social, estadistica y epidemiologia en el entorno de la Revolucién Industrial Concluye el periodo ilustrado con Ia elaboracién ms préxima a una teoria y una praxis de la salud piblica para el momento, pero enseguida nuevos aconteceres de la historia social van a reclamar adicionales esfuerzos. A principios del siglo xix despega la industrializacion de los paises del occi- dente europeo, combinando maquinismo con el mais puro liberalismo econémico. En el juego de los poderes sociales se reemplaza el viejo feudalismo por un naciente capitalismo. Su consecuencia in- mediata es Ia creacin de unas especiales condicio- nes de trabajo en las nuevas factorias, para perjui- cio de los obreros: trabajo infantil y de la mujer ain gestante, largas jornadas, ausencia de descan- sos, lesiones y enfermedades por agresivos indus- triales. El hacinamiento y el pauperismo imperan en los suburbios. Una patologia sobreafiadida se cierne sobre las clases asalariadas, producto de ta- les condiciones de vida. Esta nueva forma de po- breza, con resultados de acortamiento de la vida, despierta la sensibilidad de reformistas sociales y profesionales médicos. El estudio de Ia situacion desde una vision médica espolea el nacimiento de la medicina del trabajo. Atras las aisladas aporta- ciones de Agricola y Ramazzini, es ahora definiti- vamente reclamada por los efectos de la industriali- zacién, con mayor inquietud social que nunca. Por Jas mismas razones se promueven reformas legisla- tivas, que logicamente se situan inicialmente en el entorno industrial y el urbano deteriorados. En el Reino Unido la accién es mas decidida, encabezada por el controvertido abogado y politi co Edwin Chadwick (1800-1890); aventajado disci pulo en el minoritario grupo del fildsofo utilitarista Bentham, es el artifice de una avanzada legislacion social briténica tan poco complaciente con los intereses particulares del burgués como con la desi- Historia y marco conceptual de la salud publica | 25 dia y propio abandono del obrero, en la que desta- ca una pionera ley de salud piblica impregnada de pragmatismo y orientada hacia la salubridad de tinte urbanistico, Aunque después pagado con el costracismo, este hombre riguroso espoled a un elenco de reformadores y médicos, como South- ‘wood Smith (1786-1861), Neil Arnott, H. Mayhew, P. Gaskell, J. Ph. Kay y E. H. Greenhow. C. Tur- ner Thackarh elabora un tratado sistemético de patologia laboral; en Edimburgo, W. H. Duncan implanta las ensefianzas sanitarias. Y en Londres el pretigioso cirujano John Simon se vuelca hacia el cjercicio de la sanidad piblica, dando arranque a toda una trayectoria de sanitarios. Forman estas personalidades lo que se llamé «movimiento sani- tarion, sin que sea dificil adjudicarles una herencia del pensamiento ilustrado filantrépico y un legado de estricta practica sanitaria, ambos de raiz anglo- sajona. Desde el mismo Chadwick y como si estu- viesen casi imperceptiblemente impulsados por sus predecesores Pitty y Graunt, una constante obse- sién es la de prestar refuerzo a sus observaciones y propuestas con el manejo y presentacion de esta- disticas. William Farr (1807-1883) fue el ilustre continuador de esta linea de trabajo, ocupandose de forma minuciosa durante largos aiios de la de- mografia sanitaria al hacerse cargo del Registro Civil inglés. ‘Algunos franceses de la época anduvieron pare- jos en el empefio de cuantificar los problemas de salud de fa poblacién e instalar la estadistica en el quehacer médico-social, de a mano de los avances matematicos alcanzados por Laplace, Poisson y J. Gavarret. Ese influjo tiene la obra de Louis René Villermé (1782-1863), Adolphe Quetelet (1796- 1874) y L. F. Benistoin de Chatéauneuf, que en el terreno de la pura demografia se cor con la de los Bertillon. De la mano de ellos se elaboran los indicadores sanitarios y se establece la teoria del homme moyen, base de la futura investigacion social y de algin’ modo germen del pensamiento positivista que esté a punto de hacer eclosion y segin el cual s6lo merece consideracion cientifica lo que es observable y medible. En tanto, un estu- dio de Jules R. Guérin (1801-1866) ha perfilado la definicién de «medicina social», Este dato es para- digmatico: la medicina social de la época romanti-26 / Manuel de medicina preventive y salud publica ca suplira y reorientara el concepto ilustrado de policia médica En el mundo germanico el nuevo sentir social tomard un aire aiin més radical que en el inglés, en torno a 1848, con la fugaz aparicién del movimien- to de «La Reforma Médica», protagonizada por Rudolf Virchow (1821-1902), Leubuscher (1821- 1861) y Salomén Neumann (1819-1908). A inicios del siglo x1x Estados Unidos se encuentra en unas condiciones de partida propias de un pais en ex- pansién, con grandes problemas por resolver. Acu- iados por las necesidades inmediatas, se despierta alli una visién muy pragmatica de la salud pablica, que se centra en el saneamiento y protagoniza Le- muel Shattuck (1793-1859), con una postura seme- jante a la de Chadwick La primera mitad del siglo xx se situard en la consideracién del estado social del proletariado y la repercusién del mismo sobre su salud. Un halito cientifico nuevo leva a la constatacin insistente de plantcamientos con datos bien objetivados. Aparte los informes profesionales, ¢s el primer fru- to una legislacion que ya se titula de salud publica © de sanidad piblica, segin la ocasién. La indus- trializacién no es el Unico reto sanitario del siglo xx. Este es también el siglo del célera. Desde 1831 por Europa pasan seis grandes pandemias que cau- san desolacién, muerte y terror no inferior a las medievales epidemias de peste. La conjuncién de condiciones geopoliticas y técnicas podrian expli- car por si solas la rapida expansién desde su inicial reducto endémico en Asia: son su vehiculo de transporte los movimientos masivos que permiten el barco de vapor y el ferrocarril, y su caldo de cultivo las frecuentes guerras coloniales. No falta- ron quienes se ocuparon de su epidemiologia, co- mo algunos de los autores citados y el espaiiol Mateo Seoane Sobral (1791-1870), que se prestigié cen la materia desde su exilio en Inglaterra. Alli John Snow (1813-1858) demostraria el mecanismo de transmisién por el agua por simple metodologia epidemioldgica aplicada a la epidemia de Londres sin que ain se supiese del agente causal. William Budd (1811-1880), en paralelo con Snow, describe la epidemiotogia de otra enfermedad infecciosa, la fiebre tifoidea. El cblera sera un acicate no menor que los otros referidos para que todos los provean de leyes de salud piblica a mediados de siglo (en Espafia se promulg6 en 1855), como for- ma de frenar ésta y otras epidemias, concentrindo- se en el saneamiento y en la sanidad exterior. Pero enseguida se ver que la accién de los paises de uertas adentro es insuficiente, por lo que se busca~ ra una estrategia supranacional. Como primer lo- agro se celebra en Paris en 1851 una Primera Confe- rencia Sanitaria Internacional, a la que seguirén otras, abocando un siglo después a la constitucion de la Organizacién Mundial de la Salud El célera se present6 como un nuevo azote infec- cioso, junto a la tisis, cuando ain no estaban re- sueltos los heredados del pasado. De hecho, pocas eran las medidas antiinfecciosas verdaderamente cficaces con las que se contaba: la vacuna de Jenner contra la viruela y las obras de saneamiento urba- no, més que empirica, intuitivamente legisladas; tanto fue asi que su principal propulsor, Chadwick, tenia una equivocada creencia en la teoria miasma- tica, Toda la iltima época ilustrada habia asistido @ una pugna entre ésta y la contagionista, deriva- das ambas de las posiciones de Lancisi y Fracasto- ro, respectivamente, A pesar de la acertada posi- ccién de algunos relevantes autores anglosajones, ya mediado el siglo 21x, el contagionismo situado en su punto adecuado de estudio, la fiebre puerperal en el medio hospitalario, ha de ser definitivamente demostrado por el obstetra austrohingaro L. Ph. Semmelweis (1818-1865), cuya tormentosa vida, en consonancia con el momento roméntico, quedara inmolada casi hasta la locura por defender un acer- tado criterio cientifico frente a sus contempordneos detentadores de la ciencia oficial. Con él se consa- ‘ra la antisepsia y algunos afios después, con Jo- seph Lister, (1827-1912) la asepsia, dos eslabones imprescindibles para la avanzada prictica asisten- cial hospitalaria, 1.5. Positivismo cientifico y politica In y desconcierto de la sanidad El pensamiento positivista que inaugura Augus- to Comte influira desde la segunda mitad del sigloxix en la ciencia hasta el punto de definirse ésta segiin una cada vez mas estricta subordinacion a los postulados de tal pensamiento, que se atiene a la ensefianza del hecho constatado y no a produc- tos de la mente humana que no se liguen a tal evidencia. Tal insistencia redundé en una produc- ci6n cientifica insospechada, que impregné total- mente el saber médico, hasta el extremo de dar con las durante tantos siglos misteriosas causas de la mayoria de las enfermedades. El rigor del procedi- miento enseguida exigié el estudio observacional y experimental en el estricto marco del laboratorio, alli donde los hechos podian ser analizados y des- pojados de elementos que encubriesen su oculta naturaleza. Asi, se fj6 a su adscripcin precisa lo que era patologia carencial. Asi, se pudo atribuir con exactitud la debida a cada téxico concreto, labor iniciada por Orfila. Asi, también, se quiso fijar el tributo que los disturbios organicos paga- ban a las perturbaciones materiales del medio am- biente, empeiio del higienista Max von Pettenkofer (1818-1901), ¥ todo ello iba seguido de los anhela- dos logros. Pero donde el éxito resulté en pocos afios espec- tacular fue en la definitiva definicién causal de las enfermedades infecciosas y parasitarias, y, acto se- guido, en la produccién de recursos para atajar su temible propagacién. Su definitivo impulso, tras los pasos de algunos pioneros como Casimir Davaine, es obra de Louis Pasteur (1822-1895) y Robert Koch (1843-1910), creadores de sendas escuelas nutridas de ilustres bacteriélogos en Francia y Alemania. Toda esta pléyade de investigadores con- solidarén el pensamiento etiopatogénico (identifica- cidn de una causa muy concreta para cada padeci- miento) como quintaesencia de un positivismo aplicado a la doctrina médica. Es mas, definiran las coordenadas esenciales de la inmunologia y resol- veran el problema de enfrentarse a cada infeccién con sueros y vacunas de eficacia probada, prescin- diendo de cualquier consideracién no aportada por su medio instrumental, el laboratorio. Incluso no s6lo frente a las bacterias, sino también contra los virus, que ain entonces se resistian a las técnicas de visualizacion, ofreceran bien validados medios profilacticos (vacuna de la rabia de Pasteur). En todo caso se llega a describir con firmeza el meca- Historia y marco conceptual de le salud publica | 27 nismo de transmisiOn de éstos, como hizo respecto a la fiebre amarilla en Cuba C. J. Finlay, y al poco demostraron J. Carroll, J. W. Lazear, W. Reed y A. Agramonte, Estos escriben una pagina apasionante de la historia de la humanidad al dejarse picar por os mosquitos que creian transmisores del virus para certificar su supuesto con el padecimiento de la enfermedad en su propia carne. A finales de siglo el positivismo y el pensamiento etiopatogénico han trascendido a ia prictica médi- ca y Ia medicina se ha hecho cientifico-natural, considerando con especial énfasis Io organico, 10 biologico. Lo bioldgico es lo mas tangible en la terreno de la percepcién de los hechos. De la mano de Charles Darwin, la interpretacién de la evolu- cién de las especies primero y del hombre después ¢s puramente biologicista, como lo seré la vision de Ja mejora genética humana de Galton y otros dar- winianos. Para entonces las pretensiones cientificas con base estadistica de la romantica medicina so- cial pueden parecer una tumultuosa veleidad mas cargada de voluntad que de logros, ¢ innecesaria- mente teftda de ideologia. Aquel sentido de lo so- cial es relegado como puro sentimentalismo. Inclu- so la naciente sociologia, concebida en las entraiias mismas del positivismo, cefiida al mero papel de descriptor de fendmenos, sélo esta en disposicion de aceptar del pasado el método estadistico. Con Herber Spencer llega, curiosa paradoja, a hacerse biotogicista e, incurriendo en Io que Ayala llama falacia naturalista» («do que se comprueba como hecho €s lo que debe ser», en sintesis), resucita el espectro del mas primitivo liberalismo individualis ta. Con ello, en el paso de siglo, ni la sociologia es permeable @ la cuestién social. En el curso de algu- nas décadas el materialismo presenta otra cara bien diferente de la mostrada por Marx y Engels. ‘Un proceso contemporaneo, cuya coincidencia con el pensamiento cientifico sera s6lo cronologica, va.a tener un impacto decisivo tanto sobre la cues- tidn social como sobre el cuidado de la salud de los como medida de mero pragma- tismo politico, sin casi poso ideolégico, mas bien para desideologizar la politica. Se trata de la apari- in de los seguros sociales. Por entonces amplios estratos de la sociedad, particularmente entre el proletariado y de forma acusada en el reciente esta-28 | Manuel de medicina preventive y salud publica do alemin, donde la irrupcién de la industrializa- cién habia sido abrupta, presentaban crudas situa- ciones de necesidad ante la invalidez, el accidente de trabajo, la vejez, el nacimiento de hijos (equiva- lente a bocas que alimentar) y la enfermedad, que se traducen en justas exigencias que encuentran lgico eco en el sindicalismo y el socialismo radical en auge. Este refuerza su aspiracion revolucionaria aspirando a la toma del poder y admite como alternativa transicional la organizacion de la asis- tencia al proletariado para aportarle mayor capa dad de resistencia frente a los poderes existentes. El Politico conservador prusiano Bismarck busca la ‘manera de evitar la convulsion social adelantindo- se a instituir la proteccién de las masas obreras, para ligar sus aspiraciones a los intereses del Esta- do. Para ello, a partir de 1883, en que crea el Seguro Social de enfermedad, va creando sistemas de proteccién social para los trabajadores. No obs- tante la primera hostilidad que mostraron liberales ¥ socialistas por razones diferentes, este tipo de revision social se va adoptando con gran rapidez or todos los paises industrializados. Incluso ten- dré sus valedores en liberales reformistas como Wi- liam Beveridge y socialistas moderados como los fabianos Sydney y Beatrice Webb, a pesar de las discrepancias que sobre su formulacién mantuvi on unos y otros en su primera implantacién brita- nica. Hay que destacar cémo dos tipos de logros sus- tanciales para la futura salud piblica arrancan de Ja misma época en el mas completo divorcio. Por un lado, la especificacién del origen y los concretos mecanismos de transmisin de las enfermedades infecciosas y parasitarias, asi como la invencién de procederes de prevencién auténticamente eficaces (desinfeccién, antisepsia, vacunas, sueros, los pri- meros quimioterdpicos), aspecto nada desdefiable dado que tales procesos habian sido la principal plaga que desvasté la poblacién de la humanidad a Jo largo de muchos siglos. Por otra parte, una politica social, generada ante la indiferencia de los médicos, principales agentes en la salud de la po- blacién en el momento, que habria de convulsionar no sélo su quehacer, sino todo el mecanismo de prestacién de cuidados a la salud de la poblacién y hasta la filosofia de la politica econémica de los paises. Y entre uno y otro progreso, cada uno redu- cido a un contexto y bien alejados entre si, no se trazaron principios de salud publica suficientes pa- ra dar digna continuidad a sus precedentes de hi- giene piblica y medicina social. Es més, ni para integrar en una higiene privada los constantes vances, con la sistematica de la dietética galénica. En el mundo académico la higiene y la sanidad poco a poco fueron aparténdose de toda vision operativa a gran escala para quedar simplemente al servicio del mayor esplendor del hallazgo de laboratorio. También es verdad que la comparti- mentacién de los saberes en boga no estaba por prestigiar las construcciones globalizadoras. 1.6. Nuevas tentativas y orientaciones en la consideracién social de la salud en las primeras décadas del siglo xx En las primeras décadas del siglo xx hay que ir sumando tendencias diversas, muchas desconecta- das en su evolucién, que replantean la cuestion social en relacién a la salud y la enfermedad. Es dificil prescindir de ellas para una organizacion actualizada del cuerpo doctrinal de la salud pabl a, y a algunas se les puede considerar de decisivo influjo, como Ia instituida en torno a las clisicas Escuelas de Salud Pablica promocionadas en Nor- teamérica. ‘Cuando se inicia et siglo, en los medios germini- cos, cuyos circulos académicos obedecen fielmente los postulados cientifico-naturales, surgen autores de cardcter contrapuesto a tal dogmatismo, aunque no relacionados entre sf. Tienen en comiin el desta- car cémo el enfermar esté relacionado con elemen- tos, para unos psicodinamicos, para otros sociales, no perceptibles desde las coordenadas del pensa- miento etiopatogénico dominante, La medicina de laboratorio no puede explicar por qué se dan espe- ciales formas de enfermar en grupos o tipos de personas expuestas a las mismas jinicas y concretas causas. En este disentimiento Sigmund Freud (1856-1934) ve que en el desarrollo de la enferme- dad mental se producen mecanismos del incons- iente de dificil percepcién, mediatizados por labiografia del paciente. A pesar de los rechazos, numerosos profesionales ¢ intelectuales se van a sumar a su método psicoanalitico, a veces con rein- terpretaciones personales: Adler, Jung, Groddeck, Ferenczi, Deustsch, Oswald Schwarz, ete. Desde la experiencia en patologia orginica, Ludolf von Krehl (1861-1937) apuntaré la insuficiencia del mé- todo cientifico-natural y revalorizara la importan- cia de los aspectos biogrificos personales en el enfermar, a lo que se adhieren varios discipulos en Heildelberg. Desde un andlisis més econdmico y social, Alfred Grotjahn (1869-1931) hard una exposicién de las relaciones entre salud y medio social en miiltiples trabajos y en su tratado Patologia social, confor- mando la rama cientifica que llama higiene social y no medicina social, para resaltar un proyecto mas ambicioso que el de los seguros sociales. Con una u otra de estas denominaciones se suman a esta linea F. Hueppe (1852-1938), Alfons Fisher, M. Masse y G. Tugendreich, Adolf Gottstein (1857-1947), Lud- wig Teleky y otros centroeuropeos. A inicios del siglo xx la salud piblica hard defi- nitiva aparicién en Estados Unidos en virtud de una serie de felices coincidencias. Habia alcanzado algin realce la obra de higienistas como Stephen Smith, W. T. Sedgwick (1855-1921) y Hermann M. Biggs (1859-1923). Ch. W. Chapin describiria la epidemiologia de las enfermedades transmisibles. C.E. A. Winslow definiré por vez primera en su acepcién actual lo que es Ia salud piblica (1920). Tras trabajar en la escuela alemana de Koch, retor- na a su pais el ilustre anatomopatélogo William Welch (1850-1934), muy decidido a impulsar la for- partir de su ubica- John Hopkins. Las fundaciones Rockefeller y Carneggie se muestran dispuestas a sustentar toda iniciativa en el tema, La primera de ellas se compromete al desarrollo de las, pretensiones de Welch, contando con la direccion de Flexner, y encargando a varios cientificos un proyecto que se plasma en el «Informe Welch-Ro- se», Consecutivamente asume la puesta en marcha de Escuelas de Salud Pablica, la primera en la isma Universidad John Hopkins, a la que siguen las de Yale, Columbia y Harward. Estas y otras escuelas aflorardn en otros puntos de la Unién, ¢ Historia y marco conceptual de la salud publice | 29 incluso en paises extranjeros (México, Sio Paulo, Zagreb), ensefiando salud piblica como materia con personalidad propia y con dimensi6n, a la par, pluridisciplinaria, Alli profesarén rigurosos epide- midlogos, como Wade Hampton Frost (1880- 1938), reformulador de la teoria epidemiolégica de las infecciones segiin modelos matematicos. En la escuela sociologica de Chicago E. W. Burgess y R. E, Park (1864-1944) tratan con una perspectiva sociolégica, la ecologia humana, bien fundamenta- da en las reacciones psicologicas. En los afios treinta el panorama norteamericano se hace atin mas rico y variado con Ia legada de elementos humanos de origen centroeuropeo, mu- chos de ellos judios fugados de la amenaza nazi que se ciemne sobre Alemania. Aparecen, junto a pensadores, los seguidores del psicoandlisis y los de la patologia social, contando entre estos F. Gold- mann, A. Korach, Miron Kantorowicz y el citado L. Teleky. Unos y otros iran a confluir con los autores autéctonos, incluidos los de las Escuelas de Salud Piblica, de las que seran muchos de ellos profesores. Sociélogos, higienistas y economistas confluyen en el legado de la «patoiogia social» y promueven medidas de reforma social. Las aporta- ciones en este sentido cobran mayor auge cuando en los afios treinta aparece la crisis econdmica y se muestra masivamente evidente la vinculacién entre pobreza y enfermedad. La epidemiologia se reformulara més ambiciosa~ mente, rebasando decididamente cl marco de la fectologia, reforzindose con las novedades de la estadistica y constituyéndose como el método fun- damental de conocimieto en salud piblica. Desde 1930 empieza a matematizarse, pero eludiendo planteamientos deterministas més en consonancia, con la teoria monocausal previa, y aprovechando en cambio el desarrollo de la teoria de las probabi- lidades, base de los métodos de inferencia causal. Esta resituacion habia venido propiciada por la introduccién dada a nuevos conceptos estadisticos por el colaborador de Galton, Karl Pearson (1857- 1936), matematico y genetista briténico, que fue maestro de epidemidlogos como R. Pearl y Major Greenwood (1888-1949). Este iltimo médico fue el primer profesor de Epidemiologia de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, inspi-30 / Manual de medicine preventive y salud publica rando a toda una generacibn de epidemiélogos bri- tanicos, bajo la disciplina del rigor probatorio, En- tre otros, es autor del trabajo Epidemics and crowd diseases (Londres, 1933). Otro discipulo de Pear- son, William Gosset, en 1908, publicé Ia distribu- ién estadistica conocida por su pseudénimo de Student. Gosset y Fisher, a partir de 1933, inaugu- Fan una nueva era en el estudio de las distribucio- nes muestrales. 1.7. Reformulaciones de mediados de siglo A partir de los afios cuarenta aparecen nuevas aportaciones de origen muy variado que hacen re- plantear el panorama de la salud piblica y crean algunas distorsiones entre pticas diversas. Socidlogos y economistas reinterpretan al aca- bar la segunda gran guerra, Ia «patologia social», promoviendo iniciativas de reforma social. Entre ellos destaca el economista inglés John Maynard Keynes, que, partiendo de principios neoliberales, propugna el bienestar a través del pleno empleo y. de medidas tuteladas por el Estado, que conforma- rn los principios de la Seguridad Social. Influira en el pensamiento administrativista de William Be- veridge, que seré el encargado de preparar en el Reino Unido todo un sistema de Seguridad Social de inminente implantacién. Ya el presidente de los Estados Unidos, Delano Roosevelt, habia sido sen- sible a estas consideraciones y habia promovido la primera ley titulada de Seguridad Social (Security Social Act, 1931), como decisién motivada por la catastrofe econémica del crack econdmico de 1930, que demostré cémo todo ciudadano puede verse impensadamente sumergido en el infortunio y la miseria. En los afios cuarenta, en plena guerra, Roosevelt y Churchill firman la Carta del Atlanti- co, que incluye el desiderétum de promover la se- guridad social en todos los paises. Concluida la conflagracién, Churchill la preparard para su pais, ‘mas seré un politico de otro signo, el laborista Aneurin Bevan, quien haya de dar el paso decisivo de la instauracién del National Health Service. ‘Como ciencia a la que importa la dimesién so- cial de la salud y dadas las implicaciones psicodi namicas que comporta dicha dimensién, no puede pasar desapercibido el enlace que en Estados Uni- dos establecen entre fisiologismo y psicologia, en su interpretacién psicoanalitica, los seguidores del fisi6logo W. B. Canon (1871-1945), que fundamen- ta cémo Io psiquico conlleva respuestas precisas del organismo, y que constituyen la escuela de la «patologia psicosomatican, entre los que cuentan F. G, Alexander (1891-1964), H. G. Wolff y H. F. Dunbar, Estos establecen mecanismos de integra- ci6n de los aspectos mentales y organicos del enfer- mar (patologia psicosomatica). Otro enlace se tien- de entre el psicoandlisis y la sociologia, por obra de pensadores de la escuela de Frankfurt, también afincados en Norteamérica, con Erich Fromm a la cabeza. Junto al psicoanilisis empez6 a ganar te- rreno el conductismo, con su principal valedor Watson, més en sintonia con el positivismo, hasta llegar al radicalismo de Skinner. La obra de Krelh, un tanto a contrapelo del positivismo imperante, aboca en la aportacion de Viktor von Weisicker (1886-1957), en Heildelberg, un tanto criptica, pero con un decidido influjo médico-antropologico. En el Reino Unido el eminente clinico Ryle se cupard de orientar una nueva medicina social des- de el Instituto de Medicina Social que crea en Oxford. En similar linea se mueve F. A. E. Crew (1946), en Bélgica el gran tedrico René Sand y en Yugoslavia Andrija Stampar, impulsor de un plan de sanidad piblica en su pais cuando estaba credn- dose éste. Sigerist, primero en Europa y luego en Estados Unidos, conecta en el contexto de la histo- riografia la salud piblica con las ciencias sociales. Su obra sera continuada por Rosen desde Nueva York y McKeown en Gran Bretafia. En tanto se muestra la produccién de los sociélogos funciona- listas norteamericanos, Parsons y Merton R. Strau- ss en 1957, en un breve ¢ histérico articulo, sefala dos orientaciones a la «sociologia médica: socio- logia de la medicina y sociologia en la medicina. La sociologia en la medicina cuenta luego con los bri- tanicos N. W. Susser y W. Watson y la sociologia de la medicina con el norteamericano R. M. Coe. Al acabar la guerra mundial los diversos paises se mueven hacia la creacién de la Organizacién Mundial de la Salud, sobre la revitalizacion de funciones de anteriores organizaciones sanitariassupranacionales. En el momento fundacional se en- contrarén como ejecutores los ya mencionados Stampar, Sand y Sigerist. Entre las preocupaciones més recientes que convulsionan la salud. piblica tenemos: la situacién de precariedad econdmica y social que deteriora masivamente la salud en el tercer mundo, el logro de una mayor eficiencia ante el creciente gasto generado por el despliegue tecno- lgico asistencial y la limitacién de recursos, la promocién de sistemas integradores asistenciales proximos a la poblacién general, la lucha contra los procesos de alta frecuencia y letalidad, la intro- duceién de un comportamiento higiénico a través de la educacién en salud de las poblaciones, la valoracién ética de nuevas técnicas que tanto puc- den resolver graves problemas como crear otros (bicética) y 1a alerta ante nuevas epidemias (SIDA). B) MARCO CONCEPTUAL DE LA SALUD PUBLICA 1.8. El concepto de salud publica La expresion «salud piblica» figuraba en anti- {guos textos, pero sélo en fechas recientes se identi- fica con un preciso concepto, particularmente a partir de que Winslow formulara el siguiente (1922): Salud piiblica es la ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar el bienestar y la eficiencia personal mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: 4a) el saneamiento del medio; 6) el control de las enfermedades transmisibles; c) la educacién de los individuos en higiene personal; d) la orga- nizacién de los servicios médicos y de enfer- meria, en orden al diagnéstico precoz y al tratamiento preventivo y curativo de las enfer- medades, y e) el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel adecua- do para la conservacién de Ia salud; organi- zando estos beneficios de tal modo que cada ‘ciudadano se encuentre en condiciones de go- zar de su derecho natural a la salud y a la longevidad. Historia y marco conceptual de ls salud publica | 31 Dado que hoy dia se concibe 1a salud como un logro que se plantea entre el individuo y su entor- no, y que se consigue junto a los demas (la colect vidad), la salud piblica se propone la adecuacion de ese medio y de la conducta de esa colectividad en beneficio de todos. Mas sucintamente, dice H. E. Hilleboe que es «la ciencia y el arte de aplicar los conocimientos y las habilidades de la medicina y las ciencias afines en un esfuerzo organizado de la comunidad para conservar y mejorar la salud de los grupos de individuos». De lo cual se derivan estos caracteres definitorios: 1, Es una préctica comunitaria y social. Reside en que solo el aunamiento de acciones suele ser capaz de elevar aficazmente el nivel de salud de todos, siempre y cuando se apoyen en conocimien- tos cientificos y se leven a cabo organizadamente. 2. Es globalizadora. Las acciones se ejercen so- bre las condiciones del entorno humano, con sus elementos fisicos y biol6gicos, sobre las relaciones establecidas por los propios seres humanos (medio social) y sobre el estado personal de cada uno de éstos. 3._ Es pluridisciplinaria. El tipo de medidas a adoptar son las aconsejadas por los avances no s6lo de la Medicina, sino también de otras ciencias, unas humanisticas como la Antropologia, Psicolo- ia, Sociologia y Economia, otras de incidencia sobre el medio, como la Microbiologia, la Ecolo; y la Ingenieria, y otras, finalmente, basicas, como la Matematica, la Fisica y la Quimica, Interesa a mil- tiples campos profesionales. 4, Y, ademés, interdisciplinaria, ya que los me- Jores logros no se consiguen por simple sumacién de aportaciones, sino cuando las mismas se conjun- tan en un cuerpo general de doctrina y de operati- vidad. El campo de la salud piblica en orden al alcance de sus objetivos se desglosa de esta manera: 1, Fomento de ta salud. Con ello se procura que las condiciones del propio individuo sean las épti- mas para alcanzar el mejor nivel de salud. Se habla de «promocién de la salud» en tanto se pretende32 / Manual de medicina preventiva y salud publica este objetivo a través de la actitud positiva y activa de las personas, a su vez, gracias a la més apropia- da educacién sanitaria, 2. Proteccién de salud. Menos ambiciosamente, se sitia en el control y reduccién de aquellos facto- res que atentan contra el mantenimiento de la sa- lud disponible. 3. Recuperacién de la salud. Se limita a retornat un aceptable grado de salud a aquellos a quienes la perdieron. 1.9. Otros conceptos del mismo contexto Al concepto de salud piblica se ha llegado histé- ricamente merced a las aportaciones de otros va- tios, que tuvieron diversa vigencia y que hay que Teconocer que no siempre, ni hoy dia, para todos los autores tienen la misma significacién. Conviene para cada uno decidir el tomar Ia més aceptable. 1, Higiene, Se refiere a la suma de medidas aconsejables para preservar la salud y evitar la enfermedad, segin criterio cientficamente demos- trado. Primero se establecié una higiene privada, en la época grecorromana, la antigua «dietaia», que en el renacimiento se llam6 «regiminia», a modo de chigiene personal» que se limita a las précticas que puede realizar el individuo en su medio més inti- mo. Posteriormente, en la Iustracién, aparece una higiene publica, cuando se indican las que han de ser ademas sostenidas y refrendadas por los pode- res del colectivo social. 2. Saneamiento. Se relaciona con el dominio, regulaci6n y control de los factores ambientales que pueden atentar contra el bienestar material y Ja supervivencia humana. Como realizacion apare- ce con el primer urbanismo y cobré notable desa- rrollo en las urbes del Imperio Romano, por lo que el término es de origen latino. Con la Revolucién Industrial las propuestas que entonces se llamaron de salud piblica se ceftian sobre todo al sanea- miento. 3. Sanidad. Més coincidente con la actual «sa- lud piiblica», supone la ejecutoria sobre el terreno de los aspectos mas téenicos que requieren de los esfuerzos organizados de la sociedad para evitar la enfermedad y mantener e, incluso, mejorar el nivel de bienestar. La mayor diferencia con la salud pi- blica estriba en que si bien a ésta le concierne mas la teoria y la doctrina, a la sanidad le corresponde el ejercicio de su practica. Se denomina, por ello, sanitario al profesional conocedor de ta salud pit- blica que vuelca su dedicacién en aplicarla. 4, Administracién sanitaria, La comunidad, interesada en la implantacién de medidas de salud piblica en su seno, impone sus principios estable- ciendo normas, que constituyen la legislacién sani- ‘aria, Para hacerlas cumplir se requieren medidas de buen gobierno que conforman la administracién Sanitaria, Aunque también se llama Administracién ‘Sanitaria (con mayisculas) al conjunto de organis- mos ¢ instituciones que se ocupan de tal tarea dentro del poder ejecutivo de la esfera del gobierno Piiblico. Estos se constituyen de forma mas deci- dida cuando en el mundo social se implanta el Estado moderno. 5. Salubridad. Situacién de salud y bienestar conseguida al estudiar y alcanzar las pertinentes condiciones personales y ambientales. 1.10. Introduccién al método en salud publica La salud piiblica emerge de un ideal o aspiracion humana mis que de la recortada aportacion espe- cifica de alguna ciencia positiva. Pretende aprove- cchar todas las ciencias y técnicas que sirvan a sus fines, y éstas pueden ser ciertamente variadas. A las, de los profesionales especialmente dedicados, sean ‘médicos y enfermeras, asi como expertos en higie- ne, epidemiologia, educa miento, muchas veces hay que afiadir otras como las de microbidlogos, sociélogos, pedagogos, juris- tas, psicdlogos, estadigrafos, urbanistas, veterina- rios, farmacéuticos, ingenieros, arquitectos, bidlo- 805, entomélogos 0 asistentes sociales. Dado talcaricter pluridisciplinario y la necesidad de contar con tareas muy diversas, se impone una practica ‘ordenada de acuerdo con un método racional. Partimos de la premisa de que el buen hacer reside en el bien conocer y de que desde el conoci- miento a la accién han de intervenir agentes varios. Estos suelen integrarse en equipos conectados entre si por lineas de dependencia de tipo informativo 0 de tipo operativo: en unos casos para describir & identificar problemas (registros de casos, laborato- rios) y en otros para aplicar soluciones o facilitar- las. En la practica sanitaria es clave la transmision interactiva de doble contenido: 1. Informacién. Antes de optar por el tipo de medidas a aplicar hay que saber sobre la realidad previa y debe clevarse tal conocimiento a los cen- tros de decisién, lo cual significa utilizar datos que hhan de ser registrados, ordenados, analizados y comunicados como fundamento cientifico de la si tuacién a tratar. El origen de tales datos est en tuna recogida expresa (encuestas sanitarias) o en una utilizacion de los que se confeccionaron con fines genéricos (certificaciones de defuncién, enfer- medades asistidas, etc) o de otra naturaleza (esta- disticas varias). El método cientifico que se ocupa de estas tareas de informacién con objetivo de sa- lud se denomina epidemiologia, 2. Ejecucién de medidas. Estas deben ser acor- des con 1a realidad antes evidenciada. Segin la indole y la trascendencia del problema a resolver, seran de dimensién y contenido diverso. a) En su repercusién mas amplia, a modo de proyeccién futura global de acciones sanitarias con estudio intensivo y extensivo de soluciones para una poblacién grande, disponemos de la planifica- cién sanitaria, 0 método para hacer planes con objetivos de salud. Estos planes conllevan la inten- cionalidad de modificar lo preexistente, 0 sea, de reformar. Su posibilitacién requiere amparar sus previsiones en una normativa aprobada en el seno de la comunidad (legislacién sanitaria) y encargar su ejecucién a Srganos especificos (Administracién Sanitaria). 4) De forma més rutinaria, hay medidas de aplicacién mas inmediata y menor impacto social, Historia y marco conceptual de le salud piblice | 33 CUADRO LI Esquema del método sanitario Taformacion Respuesta iveles Método (7 Planifcacion sanitaria Globaizador epidemioldgico \, Actuaciones eotidianas Parcelares mis parcelares, que no exigen ni pueden esperar una planificacién mas 0 menos integral, aunque se incluyan en su contexto, La salud piiblica se mueve dentro de un sistema (el sistema sanitario), con una genérica via de infor- macién y otra de salida de respuestas, en conso- nancia con lo que nos muestra aquélla. En el cua- dro 1.1 se quiere sintetizar el flujo interactuante que circula en un sistema sanitario, Como elemento integrador y cientifico de las aportaciones de dis- tinto signo hay que situar al profesional de salud. El sistema sanitario en todo caso esté sustentado en decisiones del cuerpo social, y no deja de operar como un subsistema dentro del sistema social. Am- pliando su campo de accion en salud piblica tam- bién importa el sistema social, en tanto que condi- ciona el producto que ¢s la salud. La salud piblica con estas referencias se conecta con la politica sani- taria. La salud piblica aproxima politica y ciencia, confluencia a veces conflictiva, que siempre se debe desear arménica. grafia Cos, R. M: Sociologia de la medina, Alianza Editorial, Ma iid, 1973 De La QuintaNa, P: Sociedad, cambio socal y problemas de sud, Real Academia Nacional de Medicina, Madrid, 1966. 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