I.

EXAMEN PRIMAR IN CLINICA

1. Acuzele:
2. Istoricul afectiunii actuale:
3. Tratamente efectuate anterior:
4. Antecedente:
fiziologice
patologice (in ordine cronologica)
heredo-colaterale (arborele genealogic)
5. Anamneza epidemiologica:
6. Obisnuinte nocive:
7. Conditii de mediu:
locuinta:
locul de munca:
8. Rezultatele investigatiilor efectuate anterior:
9. Alte mentiuni:

II. EXAMEN SOMATO-VISCERAL OBIECTIV

1. STAREA GENERALA:
Constituitie: normostenica, astenica, hiperstenica;
inaltimea ____ cm, greutate ____ kg, T ____ °C
Stare de nutritie:
Tegumente si mucoase:
Palpatia ganglionilor limfatici:
Muschii si sistemul osteo-articular:
2. APARATUL RESPIRATOR:
Frecventa respiratiei ____ r/min
Respiratie:
Auscultativ:
3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:
TA ____ mm Hg; Ps ____ b/min
Zgomotele cardiace:
Examenul membrelor inferioare:
Caracteristica pulsatiei areterelor periferice( artera radiala, carotida, temporala, femurala, poplitee, tibiala
posterioara, pedioasa):
Auscultatia vaselor (carotide, vertebrale):
4. APARATUL DIGESTIV
Abdomenul:
Ficatul:
Splina:
5. APARATUL URO-GENITAL
SIMPTOME:
PALPARE:
Functiile organelor pelviene:
6. DIAGNOSTICUL SI MENTIUNI SPECIALE IN EXAMENUL SOMATO-VISCERAL:

III. EXAMENUL NEUROLOGIC

1. Scari si gradari de evaluare: GCS O__ M__ V__ =__ p.
Starea de constiinta: clara.
2. NERVII CRANIENI:
N. OLFACTIV: intact.
N. OPTIC: Examenul (comentariul medicului curant): Visus OD__OS__ corijabil necorijabil. Câmp vizual
(normal, hemianopsie binazala, bitemporala, tip cadran D S, scotom, ingustare concentrica). Vedere cromatica:
obisnuita, tulburata
F.O: normal, edem papilar, congestie venoasa, staza papilara, atrofie (primara, secundara) OD OS.
NN. OCULOMOTORI (III, IV, VI): fante palpebrale: egale, pupile: egale, OD Ø __mm OS Ø __ mm;
fotoreactie: directa prompta, asociata prompta; pozitia globilor oculari: pe linia medie; devieri orizontale,
exoftalm, enoftalm; diplopie: abs.; pareza vazului: abs.
Concluzie: absenta suferintei de nerv III, IV, VI.
N. TRIGEMEN: Sensitiv: normal, palpatia punctelor de emergenta Walleix: incizura supraorbitala, foramen
infraorbitalis, foramen mentalis obisnuita. Motor (mm. masticatori): relief, putere obisnuita.
Reflex cornean si conjunctival: D = S normal.
N. FACIAL: Expresia ridurilor flrontale normala. Ptoza palpebrala inferioara absenta. Semnul Bell: abs. Plica
nazo-labiala normala. Coltul gurii nivel egal. Hiperlacrimatie, epifora, xeroftalmie abs. Normogeuzie.
Normoacuzie.
Concluzie: absenta parezei mimice
N. ACUSTICO-VESTIBULAR: acuitate auditiva normala, nistagmus absent,deviatia posturala (Romberg):
absenta.
NN. GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS: valul palatin (uvula) in stare de repaus pe linia mediana, la
contractie pe linia mediana, deglutitia pentru solide, lichide normala; limba in stare de repaus pe linia mediana,
la protruzie pe linia mediana, aspect normal . Articulatie: normala. Fonatie: normala. Reflexe: faringian, al
valului palatin, vomitiv: normal. Semnele automatismului oral: palmo-mentonier Marinescu-Radovici, labial, al
sugarului, nazo-labial, distans-oral, plins, ris spasmodic absente. Functia salivara: normala.
Concluzie: sindrom bulbar, pseudobulbar absent.
N. ACCESOR: pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana.
M. sternocleidomastoidian: normotonus.
M. trapezoid: relief normal, normotonus.
Rotatia (inclinatia) capului: inainte, inapoi la dreapta, la stânga in volum deplin.
Ridicarea umarului: in volum deplin.
Ridicarea mâinii mai sus de nivelul umarului: in volum deplin.
3. SENSIBILITATEA:
Normala.
Tulburata. Fel de dereglare: hipoestezie, anestezie, dizestezie, hiperestezie, hiperpatie, aloheirie, parestezie.
Tip de dereglare: periferic, segmentar, conductiv, cortical, functional.
4. MOTILITATEA
Atitudine de mers: normal.
Atitudini particulare al extremitatilor: mâna "in gât de lebada" (suferinta nervului radial) D S, mâna "in ghiara"
sau "grifa cubitala" (suferinta nervului ulnar) D S, mâna "simiana" (suferinta nervului median) D S, umar "in
epolet" (suferinta nervului circumflex) D S, membrul superior in "limba de clopot" (plexopatie brahiala totala)
D S, picior in pozitia "var-ecvina" (suferinta nervului sciatic popliteu extern) D S.
Ortostatiune: normala, scolioza D S, cifoza, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a
coloanei vertrebrale, aplatisare lombara, asimetrii.
Hiperchineze: abs.
Crize epileptice: abs.
Fasciculatii patologice: abs.
Forta musculara (5 - 0 puncte) miini D__ S__; picioare D__ S__.
Tonus muscular: extremitatile superioare normotonus, extremitatile inferioare normotonus.
Reflectivitate (normal - n, redus - r, absent - a, inviorat- in, exagerat- ex) (=, >, <)
humeroscapular D n S n D=S
bicipital D n S n D=S
tricipital D n S n D=S
stilo-radial D n S n D=S
abdominal D n S n D=S
cremaster (la necesitate) D S D S
sfincter anal extern (la necesitate) D S D S
rotulian D n S n D=S
achilian D n S n D=S
plantar D n S n D=S
Reflexe patologice: absente.
5. FUNCTII CEREBELOASE
proba indice-nas: normala;
proba nas-ciocanas: normala;
proba calcii-genunchi: normala;
Romberg: stabil.
6. MANEVRE DE ELONGATIE
negative.
7. SEMNE MENINGIENE
negative.
8. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panica: neaga.
Dermografism: abs. Semnul Chvostek negativ. Manifestari vasomotorii abs.
Tulburari secretorii si trofice: abs.
9. FUNCTII SFINCTERIENE: normale.
10. FUNCTII CORTICALE CEREBRALE:
Nealterate. Tulburari ale vorbirii: absente. Psihic: orientare in timp si spatiu pastrata; memorie pastrata; emotii
echilibrate. Somnul: normal.
IV. EXAMENUL LOCAL:
V. DIAGNOSTICUL TOPIC (argumentare):
VI. DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV (argumentare):
VII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL cu:

VIII. PLANUL DE INVESTIGATII:

IX. PLANUL DE TRATAMENT:

medic curant

sef sectie

TESTUL SCREENING
PENTRU DETERMINAREA PREZENTEI SI GRADULUI DE AFAZIE

Fiti amabil(a) si notati observatiile Dv. in fiecare categorie. Aceasta informatie trebuie sa fie utilizata pentru
informarea membrilor echipei despre prezentarea pacientului, in calitate de un element de documentatie
medicala, pentru inregistrarea starii actuale a pacientului cu scopul de utilizare ulterioara ca un etalon pentru
evaluarea obiectiva a dinamicii in cazul studiat.

__________________________________________________________
_________________________________________|_Internare_|_ExternarIntelegerea vorbirii:
|
_________________________________________|_______________
Instructiuni de1 pas: |
_________________________________________|_______________
Instructiuni de 2 pasi: |
_________________________________________|_______________
Instructiuni de 3 pasi: |
_________________________________________|_______________
Intrebari cu raspuns de tipul Da/Nu: |
_________________________________________|_______________
Citirea cuvintelor izolate: |
_________________________________________|_______________
Citirea frazelor scurte: | _________________________________________|
_______________
Citirea materialului mai complicat: | _________________________________________|
_______________
Exprimare: |
_________________________________________|_______________
Utilizarea constructiilor verbale de tipul Da/Nu: |
_________________________________________|_______________
Numire: |
_________________________________________|_______________
Lexica obisnuita (utilizat frecvent): |
_________________________________________|_______________
Lexica neobisnuita (utilizat rar): |
_________________________________________|_______________
Descrierea unui desen: |
_________________________________________|_______________
Transcriere/copiere: |
_________________________________________|_______________
Observatii in timpul conversatiei: |
_________________________________________|_______________

TESTAREA SCREENING A DEGLUTITIEI

Se completeaza in primele 24 ore dupa internarea in clinica.

1. Pacientul este in stare de veghe sau poate fi trezit? Reactioneaza la adresare?

DA NU
2. Pacientul poate fi asezat? Poate controla pozitia capului?
DA NU

Daca un raspuns este NU - stopati testarea

Efectuati evaluari repetate fiecare 24 ore. Conveniti asupra alimentarii si hidratatiei cu medicul.

3. Pacientul poate tusi daca este rugat?

DA NU
4. Pacientul poate controla saliva (la timp sa o inghita, si sa nu permita scurgerea din gura)?
DA NU
5. Pacientul poate linge buzele?
DA NU
6. Pacientul poate respira liber?
DA NU

Daca raspunsurile la intrebarile 3-6 sunt pozitive - testati in continuare

Daca un raspuns este negativ - cereti consultatia specialistului.
7. Cum este vocea pacientului - umeda sau ragusita?
Da - cereti consultatia specialistului Nu - continuati testarea

A completat:

Data Timpul min