FORMAT STATUS PSIKIATRI

Ganggaun Anxietas YTT (F41.9)

I. RIWAYAT PSKIATRI

1.1 Data Identifikasi

Nama : Tn.A

Umur : 21 Tahun

Alamat : jl. Kandea 3 lr 1 No 10 D

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Status perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Angkut sayur mayur

1.2 Keluhan utama :

Gelisah dan susah tidur

1.3 Riwayat Gangguan Sekarang :

Pasien datang ke RS. Pelamonia pada tanggal 2 desember 2016 dengan

keluhan batuk, diare, demam tinggi, pasien di rawat di ruang perawatan sakura dari

tanggal 2 dan sampai sekarang pasien masih diare dan batuk, sebelumnya pasien

pernah berobat ke dokter umum dengan keluhan demam tinggi dan batuk. Hari

pertama pasien masuk ke RS. Pelamonia, pasien merasa gelisah dan sulit tidur pada

malam hari, karena kedinginan dari kipas angin. Pada tanggal 5 Desember 2016

pasien di bawa di poliklinik jiwa, untuk dilakukan periksaan lanjutan. Akhir- akhir

ini pasien merasa gelisah pada siang hari, dan sulit tidur pada siang hari. Pada saat

1
 pasien tutup mata, dan ingin tertidur pasien selalu merasakan ada sepupunya atau

saudaranya yang datang untuk menjenguknya namun ternyata pada pasien

membuka mata tidak ada orang. Dua hari terakhir ini pasien merasakan sakit kepala

selain itu pasien mengeluh berat badannya menurun dan memikirkan apa

sebenarnya penyakitnya.

Hendaya / disfungsi

 Hendaya sosial (baik)

 Hendaya pekerjaan (baik)

 Hendaya penggunaan waktu senggang (Baik)

1.4 Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat penyakit dahulu

 Tidak ada

b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

 Merokok (-)

 Trauma (+)

 Alkohol (-)

 Napza (-)

c. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya

Tidak ada gangguan psikiarik sebelumnya.

1.5 Riwayat pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal, cukup bulan, dan ditolong oleh bidan.

2
b. Masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

c. Masa kanak pertengahan (Usia 3-11 tahun)

 Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

 Bermain dengan semua teman-temannya baik laki-laki maupun perempuan

 Bisa membedakan mainan untuk anak perempuan atau pun untuk laki-laki

 Mudah bergaul dengan teman-teman sebayanya.

d. Riwayat anak akhir (Pubertas s/d remaja)

 Pasien tamat SD dan melanjutkan ke tingkat SMP kemudian lanjut ke SMA

dan Masuk kuliah.

e. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pekerjaan

Dalam sehari-hari pasien bekerja sebagai angkutan sayur mayur.

2. Riwayat Pernikahan dan Kehidupan Sexual

Pasien belum menikah

3. Riwayat Pendidikan

SD, SMP, dan SMA selesai dengan nilai yang cukup baik.Setelah lulus

SMA pasien melanjutkan ke kuliah.

4. Riwayat Agama

Menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya (Agama

Islam).

5. Riwayat aktivitas Sosial

 Pasien cukup baik dan ramah dengan tetangga

3
  Mudah bergaul dengan siapa saja.

6. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya.

7. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah berkasus

8. Riwayat Keluarga

- Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara (laki-laki, perempuan,

laki-laki ♂, ♀, ♂).

- Tidak terdapat riwayat keluarga

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (PSIKIATRI)

2.1 Gambaran Umum

1. Penampilan

Tampak seorang laki-laki perawakan kurus, berambut pendek mengenakan

kaos lengan pendek, celana pendek, postur wajah sesuai dengan umur.

Perawatan diri baik.

2. Kesadaran

Kuantitas :GCS 15 (E4 M6 V5)

Kualitas :Baik (tidak terdapat gangguan kesadaran)

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien tampak gelisah

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis, bicara spontan dan lancar.

4
2.2 Keadaan Afektif

1) Mood : gelisah

2) Afek : appropiate

3) Keserasian : serasi

4) Empati : dapat dirabarasakan

2.3 karakteristik gaya bicara : gaya bicara pasien spontan dan lancar.

2.4 Gangguan Persepsi :

1) Halusinasi : Tidak ada

2) Ilusi : Tidak ada

3) Depersonalisasi : Tidak ada

4) Derealisasi : Tidak ada

2.5.1 Pikiran

1) Bentuk Pikir : realistik

2) Arus pikiran : relevan

3) Isi pikiran

a. Preokupasi : tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : tidak ada

2.6 Fungsi Intelektual (kognitif)

1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan

2) Orientasi :

a. Waktu : baik

b. Tempat : baik

c. Orang : baik

5
 3) Daya ingat :

a. Jangka panjang : baik

b. Jangka sedang : baik

c. Jangka Pendek : baik

d. Jangka Segera : baik

4) Konsentrasi dan perhatian : tidak terganggu

5) Kemampuan visuospasial : baik

6) Pikiran Abstrak : tidak terganggu

2.7 Pengendalian Impuls : tidak terganggu

2.8 Tilikan : Derajat 6 (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan)

2.9 Realibilitas : Tidak dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

a. Status Internus :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80/mnt

Pernapasan : 20x/mnt

Suhu : 360C

b. Status Neurologis :

GCS 15 (E4M6V5)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien laki-laki dirawat di ruang Sakura RS Tk. II Pelamonia.

Pasien memakai baju kaos lengan pendek dan celana pendek. Perawakan kurus,

dan wajah sesuai usia. Berdasarkan anamnesis pasien mengeluh demam tinggi,

6
 batuk kering, diare, gelisah dan susah tidur. Pasien tidak merokok, dan riwayat

NAPZA (-).

Kesadaran secara kuantitas GCS 15 (composmentis) dan secara kualitas

baik. Pasien tampak tenang dan kooperatif saat autoanamnesis. Keadaan afektif

pasien dalam hal ini mood gelisah, afek appropiate, keserasian serasi, empati

dapat dirabarasakan. Gaya bicara spontan dan lancar. Fungsi intelektual tidak

terganggu. Gangguan persepsi tidak ditemukan. Bentuk pikir realistik, Arus pikir

relevan. Tidak ada gangguan isi pikir. Pengendalian impulsnya baik. Pasien sadar

bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan. Taraf tidak dapat dipercaya.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental

didapatkan gejala klinik bermakna, yaitu keluhan susah tidur, dan gelisah,

sehingga menimbulkan distress (penderitaan) dan disability dalam kehidupan

sehari-hari sehingga dapat disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya berat

dalam menilai realita sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non-

psikotik.

Berdasarkan autoananamnesis dan penilaian status mental, yaitu

ditemukan gangguan berupa gelisah dan susah tidur sehingga digolongkan

gangguan Anxietas. Gangguan Anxietas yang dialami pasien tidak

memenuhi pedoman diagnostik pada gangguan anxietas fobik, gangguan

7
 anxietas menyeluruh, gangguan anxietas dan depresif sehingga digolongkan

ke dalam gangguan anxietas ytt

Aksis II : Tidak ada cirri kepribadian yang khas

Aksis III : Suspek TB paru + Diare kronik

Aksis IV : tidak ada

Aksis V : GAF 50-41 gejala berat, disabilitas berat

VI. PROGNOSIS

Dubia et bonam

VII. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka :

 Diazepam 2 mg,1x1

Psikoterapi :

 Ventilasi :

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati

dan keinginannya sehingga pasien merasa lega

 Konseling

Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara

menghadapinya serta memotivasi pasien agar meminum obat secara

teratur.

VIII. PEMBAHSAAN DAN TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan anxietas fobik dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang

jelas ( dari luar individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadian ini

8
tidak membahayakan. Kondisi lain ( dari diri individu itu sendiri) seperti

perasaan takut akan adanya penyakit (nosofobia) dan ketakutan akan

perubahanbentuk badan ( dismorfobia ) yang tak realistic dimasukkan dalam

klasifikasi 45.2 ( gangguan hipokondrik)

Sebagai akibatnya, objek atau situasi tersebut dihindari atau dihadapi

dengan rasa terancam. Secara subjektif, fisiologik dan tampilan perilaku,

anixetas fobik tidak berbeda dari anxietas yang lain dan dapat dalam bentuk

yang ringan sampai yang berat (serangan panic).

Anxietas fobik seringkali berbarengan (coexist) dengan depresi . suatu

episode depresi sering kali memperburuk keadaan anxietas fobik yang sudah

ada sebelumnya. Beberapa episode depresif dapat disertasi anixetas fobik

yang temporer, sebaliknya afek depresif seringkali menyertai berbagai fobia,

khususnya agrofobia. Pembuatan diagnosis tergantung dari mana yang jelas-

jelas timbul lebih dahulu dan mana yang lebih dominan pada saat

pemeriksaan.

Gangguan anxietas lainnya. Manifestasi anxietas merupakan gejala utama

dan tidak terbatas (not restricted) pada situasi lingkungan tertentu saja. Dapat

disertai gejala-gejala depresif dan obsesif, bahkan beberapa unsure dari

anxietas fobik, asal saja jelas bersifat sekunder atau ringan.

Gangguan panic(anixetas paroksimal episodic). Gangguan panic baru

ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan

anxietas fobik (F40.-).untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya

9
 beberapa kali serangan anxietas berat ( severe attacks of autonomic anxiety)

dalam masa kira-kira satu bulan:

a. Pada keadaan – keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada

bahaya;

b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga

sebeblumnya (unpredictable situations);

c. Dengan keadaan yang relative bebas dari gejala-gejala anxietas pada

periode di antara serangan-serangan panic (meskipun demikian,

umumnya dapat terjadi juga “anxietas antisipatorik”, yaitu anxietas yang

terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan

terjadi).

Gangguan cemas menyeluruh. Penderita harus menunjukkan anxietas

sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa

minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada

keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya :free floating” atau

“mengambang”). Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsure-unsur

berikut:

a. Kecemassan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk,

sulit konsentrasi, dsb)

b. Ketegangan motorik ( gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai);

dan

c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-

debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)

10
 Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk

ditenangkan (reassurance) serta keluhan- keluhan somatic berulang yang

menonjol.adanya gejala-gejala lainnya yang sifatnya sementara ( untuk beberapa

hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan

Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi criteria lengkap dari

episode depreif (F32.-) gangguan anxietas fobik ( F40,-) gangguan panic (F41,))

atau gangguan obsesif-kompulsif(F42,-)

Gangguan campuran anxietas dan depresi. Terdapat gejala-gejala anxietas

maupun depresi, di mana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala

yang cukup berat untuk menegakakan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas,

beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus,

disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan. Bila ditemukan anxietas

berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori

gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik. Bila ditemukan

sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-

masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan

didiagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal

hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus

diutamakan. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan yang jelas, maka harus

digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.

Gangguan Anxietas Campuran lainnya. Memenuhi criteria gangguan

anxietas menyeluruh (F41.1) dan juga menunjukkan ( meskipun hanya dalam

jangka pendek) ciri- cirri yang menonjol dari kategori gangguan F40-F49, akan

11
 tetapi tidak memenuhi kriterianya secara lengkap. Bila gejala-gejala yang

memenuhi criteria kelompok gangguan ini terjadi dalam kaitan dengan

perubahan atau stress kehidupan yang bermakna, maka dimasukkan dalam

kategori F43.2, gangguan penyesuaian.

Gangguan anxietas YTT.

Gangguan Anxietas yang dialami pasien tidak memenuhi pedoman

diagnostic pada gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas menyeluruh,

gangguan anxietas dan depresif sehingga digolongkan ke dalam gangguan

anxietas YTT.

AUTOANAMNESIS

Berikut ini merupakan kutipan hasil anamnesis antara dokter muda (DM) dan
pasien (P) yang dilakukan di poli jiwa RS Tk. II Pelamonia.
DM : “Assalamualaikum, selamat siang?”
P : “Waalaaikum salam dok”
DM : “Bagaimana kabarnya pak?”
P : “Baik dok”
DM : “Perkenalkan nama saya irma”
P : “Iye”
DM : “Maaf siapa nama ta?”
P : “ Angga Pratama ”
DM : ”boleh saya Tanya-tanya
P : “Iye silahkan”
DM : ”Angga, sakit apa ki?”
P : ”diare, demam tinggi, batuk”
DM : ” Batuk ta, batuk kering atau berdahak?”
P : ”batuk kering”
DM : ”apa yang kita rasakan? Bagus ji tidur ta?

12
P : “gelisah k dok, tidak bisa k tidur”
DM : ”kenapa gelisah?”
P : ” dingin sekali di sini kurasa, tidak bisa k saya pakai kipas”
DM : ” ada lagi lagi keluhan ta yang lain?”
P : “tidak ada ji dok”
DM ; ”berapa orang ki bersaudara?”
P : “tiga orang dok”
DM : ”kita anak ke berapa?”
P : ”anak pertama, dari 3 bersaudara”
DM : ”sebelumnya pernah sakit begini?”
P : “Tidak dok”
DM : ” merokok ki angga?”
P : ”Tidak dok,”
DM : ”Suka ki konsumsi obat-obatan sama alkohol?”
P : ” tidak dok tidak pernah k”
DM : ”jujur ki angga?”
P : ”iye dok jujurma ini”
DM : ”gelisah ta, ada hal yang lainnya kita pikirkan”
P : ”tidak ji dok.
DM : ”ada lg yang kita rasakan sekarang?
P :” tidak ji dok, tapi beberapa hari ini susah k tidur siang.
DM :”kenapa ki susah tidur siang, ada yang kita pikirkan?
P :”kalau ku tutup mata ku mau tidur siang, kayak ku rasa ada sepupu atau
saudaraku yang datang jengguk k, tapi ternyata ku buka mata ku tidak ada orang.
DM :”ada lagi sakit ta yang lain kita rasakan?
P :”dua hari bekangan ini sakit kepalaku dok.
DM :”kenapa sakit kepala ta?
P :” tidak ku tahu juga dok.
DM :”apa yang kita pikirkan sekarang?
P :”ku pikir ini penyakit ku dok, tidak ku tahu apa sebenarnya ini penyakit ku dok.
DM :”turun berat badan ta ini selama sakit?

13
P : iye dok, waktu lalu 45, sekarang 40.
DM :”oh iye, makasihna angga?
P :” iye dok sama-sama.

14
ALLOANAMNESIS

DM : Assalamu Alaikum bu?,

IP : Walaikum Salam Dok

DM : Perkenalkan, nama saya irma, dokter muda yang bertugas di bagian jiwa ini,

mungkin bisa saya tanya-tanya sedikit?

IP : iya dok

DM : siapa nama ta bu?

IP : santi

DM : apanya angga?

IP : mamanya

DM : sakit apaki angga bu ?

IP : batuk, diare, demam tinggi.

DM : apa pekerjaannya angg?

IP : antar sayur ke supermarket, dan kuliah ki juga malam.

DM : bu merokok ki angga?

IP : tidak ji nak.

DM : Suka ki angga konsumsi obat-obatan?

IP : tidak pernah

DM : suka ki minum alkohol’?

IP : tidak ji juga.

IP : tidak tahu k juga itu na kalau keluar ki sama temannya. Kalau di rumah sama

lingkungan sekitar rumah tidak ji.

DM : pernah angga sakitbegini sebelumnya?

15
IP : tidak pernah, ini baru pertama kali.

DM : bagaimana angga di rumah bu?

IP : maksudnya na?

DM : baeji orangnya penurut atau bagaimana?

IP : baik sekali nak, penurut ki itu angga, rajin ki juga.

DM : nda ada masalahnya angaa? Atau ada yang angga cerita ke kita?

IP : tidak ada ji dok. Bae skali ini anak ku.

DM : oh iye, makasih bu dii

IP : iye dok, sama –sama.

16